Fisiología, exploración y trastornos de la olfacción

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1 E A-10 Fisiología, exploración y trastornos de la olfacción P. Bonfils En los últimos años se han realizado progresos muy significativos en las neurociencias respecto a la comprensión de la fisiología del neuroepitelio olfatorio (es decir, en los fenómenos de transducción), pero también en el modo en el que el sistema nervioso percibe, analiza y reconoce las distintas moléculas odoríferas. La interacción entre el flujo aéreo nasal y el sistema olfatorio es compleja, lo que explica que sólo un pequeño porcentaje de pacientes experimente una mejoría de su olfato tras una cirugía anatómica nasal (septoplastia, turbinectomía). Las enfermedades del moco nasal pueden provocar hiposmia, sobre todo en la rinitis crónica alérgica. Las enfermedades olfatorias neurosensoriales tienen causas muy diversas. Las disosmias posriníticas, postraumáticas o relacionadas con una poliposis nasosinusal son las causas más frecuentes de las disosmias. Las enfermedades neurológicas del sistema olfatorio han adquirido un gran auge desde el descubrimiento de una prevalencia elevada de disosmias en la enfermedad de Alzheimer y en los trastornos parkinsonianos. El envejecimiento del sistema olfatorio afecta tanto a su porción periférica como a la central; podría ser la primera causa de disosmia en todo el mundo Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados. Palabras Clave: Olfacción; Neurona olfatoria primaria; Bulbo olfatorio; Olfatometría; Disosmia; Anosmia; Parosmia Plan Introducción 1 Fisiología del olfato 2 Aspectos filogenéticos del sistema olfatorio 2 Olor. Moléculas odoríferas 2 Transmisión de las moléculas odoríferas en las cavidades nasales: dispersión aérea 2 Paso a través del moco 2 Neuroepitelio olfatorio 2 Bulbo olfatorio 3 Fisiología olfatoria central 3 Exploración del olfato 4 Estímulo olfatorio 4 Método de presentación del estímulo olfatorio 4 Pruebas olfatorias subjetivas 4 Pruebas olfatorias objetivas 5 Clínica de los trastornos del olfato 6 Semiología 6 Olfato y anomalías anatómicas nasales 6 Olfato y enfermedades rinosinusales 6 Olfato y enfermedades neurosensoriales 7 Introducción Los animales pueden reconocer y discriminar un número considerable de señales químicas de su entorno. Esta propiedad desempeña una función esencial en su conducta y en su capacidad de supervivencia en un medio hostil, pero también en la gestión de sus emociones, la reproducción, la vida social (reconocimiento del clan, de la familia), así como en algunas regulaciones fisiológicas. La fisiología del sistema olfatorio se ha estudiado ampliamente en los últimos 30 años; el estudio de dos investigadores estadounidenses, Linda Buck y Richard Axel, fue recompensado con el premio Nobel de medicina y fisiología en La fisiología olfatoria es de las más apasionantes; la percepción de un olor pasa por numerosas etapas con propiedades distintas. Las enfermedades del sistema olfatorio presentan una variedad insospechada. Durante mucho tiempo han sido descuidadas por los médicos, incluso por el mundo otorrinolaringológico (ORL), pero en la actualidad son objeto de numerosísimas publicaciones que reflejan su complejidad. El tratamiento de estos trastornos sensoriales, que tienen una repercusión considerable sobre el psiquismo de los pacientes, pertenece al ámbito del ORL. 1

2 E A-10 Fisiología, exploración y trastornos de la olfacción Fisiología del olfato Aspectos filogenéticos del sistema olfatorio Nuestro entorno presenta abundantes señales físicas (como el sonido o la luz) y químicas. La necesaria interacción entre los animales y su medio obliga a ser capaz de captar y analizar estas señales. Por este motivo, el sistema nervioso del ser humano está dotado de interfases físicas y químicas con el mundo exterior. Entre las interfases físicas, los sistemas visual y auditivo desempeñan un papel esencial. También existen varias interfases químicas. El origen de la detección de una molécula se remonta a los procariotas. Este sistema nervioso de detección química ha evolucionado hacia cuatro modalidades: el sistema olfatorio principal (el órgano olfatorio) y accesorio (órgano vomeronasal), el sistema gustativo y el sistema trigeminal. Estos cuatro sistemas difieren en las propiedades de sus receptores, su neuroanatomía y los procesos de integración central. En este artículo sólo se hablará de los sistemas olfativos [1]. El órgano vomeronasal fue descrito por vez primera en 1813 por Jacobson. Se encuentra situado en la parte anterior del tabique. Transmite las informaciones al bulbo olfatorio accesorio. Desempeña un papel destacado en el análisis de la información relativa a la vida social y sexual (feromonas) del animal. En la parte inferior de la mucosa septal humana, a 2 cm del vestíbulo, se encuentra un pequeño divertículo que se asimila al órgano vomeronasal. En este divertículo no se ha identificado con claridad ningún axón, por lo que la existencia de un órgano vomeronasal funcional en el ser humano aún pertenece al ámbito especulativo [2]. En los mamíferos, el neuroepitelio olfatorio es el elemento central del sistema olfatorio principal. Es capaz de reconocer más de un millar de moléculas odoríferas. Transmite las informaciones al bulbo olfatorio principal. Éste es el único sistema olfatorio en el ser humano [1]. Olor. Moléculas odoríferas Un olor se define como una impresión especial que deriva de la acción de algunas sustancias químicas sobre el sistema olfatorio. El olor debe definirse como una «forma», en el sentido que emplean los psicólogos, es decir, una estructura cuyos elementos no pueden separarse sin modificar la identidad del conjunto. De este modo, los centenares de moléculas que componen un aroma de pan tostado producen este olor gracias a una proporción muy precisa de los distintos constituyentes. Si se modifica la concentración de uno sólo de estos constituyentes, el aroma de pan tostado cambia, e incluso se puede volver irreconocible [3]. Puede suponerse que cualquier sustancia química lo bastante volátil para alcanzar el neuroepitelio olfatorio y para la que exista un receptor específico debería poder estimular el órgano del olfato y provocar una sensación olfatoria. Para alcanzar el neuroepitelio, estas moléculas deben ser pequeñas (<300 Da) y poseer una hidrosolubilidad adecuada, con el fin de que puedan atravesar el moco [3]. El abanico olfatorio es especialmente amplio con las moléculas aromáticas y alifáticas [4]. Muchas moléculas pueden reunir estas condiciones; actualmente, sustancias se califican como odoríferas [3]. Transmisión de las moléculas odoríferas en las cavidades nasales: dispersión aérea Durante una inspiración, las moléculas odoríferas entran en la cavidad nasal. El porcentaje de aire nasal que pasa por la hendidura olfatoria se estima en alrededor del 10% de dicho aire. En la cavidad nasal, la relación entre el estímulo olfatorio y la respuesta neurofisiológica es compleja y depende de dos parámetros esenciales: las propiedades fisicoquímicas propias de las moléculas odoríferas y el flujo de aire nasal. De este modo, las moléculas odoríferas poco hidrosolubles tienen un comportamiento especial: cuanto más aumenta el flujo aéreo, más disminuye la respuesta neurofisiológica, pues a mayor flujo aéreo, menos tiempo pasa la molécula odorífera ante el neuroepitelio olfatorio y la probabilidad de que se absorba en el moco es menor, con lo que disminuye en mayor medida la probabilidad de interactuar con un receptor. Por el contrario, las moléculas odoríferas hidrosolubles tienen un comportamiento distinto: cuanto más aumenta el flujo aéreo, mayor es la respuesta neurofisiológica. Esto puede explicarse por la intensa absorción de estas moléculas por la mucosa respiratoria nasal, debido a su elevada hidrosolubilidad. Cuanto más aumenta el flujo aéreo, menos de estas moléculas corren el riesgo de absorberse por la mucosa nasal, lo que incrementa su probabilidad de llegar hasta el órgano olfatorio. Por tanto, las propiedades del transporte aéreo dependen poco de las características anatómicas nasales. Este hecho explica que los intentos de mejorar la función ventilatoria nasal (septoplastia, turbinectomía) no se asocien siempre a una mejoría del olfato [5-7]. Paso a través del moco Las moléculas odoríferas que llegan al neuroepitelio olfatorio deben atravesar la capa de moco. Las proteínas de unión de los olores, segregadas por las glándulas nasales, pueden facilitar el transporte de las moléculas menos hidrosolubles. Su ausencia puede provocar una disosmia [3]. El moco también tiene un papel significativo de «lavado» de la superficie del neuroepitelio para eliminar con rapidez las moléculas odoríferas presentes. Neuroepitelio olfatorio El órgano olfatorio recubre la cara inferior de la lámina cribosa del etmoides, pero también la parte alta del tabique y de la cara medial del cornete medio [8].Su superficie es de unos 370 mm 2 y disminuye de forma progresiva durante la vida. El grosor del neuroepitelio es de unos 500 µm. Consta de tres tipos de células: las neuronas olfatorias, las células de sostén y varios tipos de células basales, como las células progenitoras olfatorias. Las neuronas olfatorias primarias tienen una arquitectura bipolar, con un polo apical y otro basal. Existen unas neuronas por mm 2. Las neuronas olfatorias primarias son muy atípicas, con una vida que no supera los 2-3 meses, lo que obliga a una renovación constante a partir de las células basales. Las células gliales olfatorias forman la vaina de las neuronas olfatorias primarias [1, 9]. La dendrita nace del polo apical y termina en un abultamiento que presenta numerosos cilios, cuya longitud es de unos 200 µm. Los cilios baten en la capa inferior del moco y albergan los receptores moleculares. Linda Buck y Richard Axel fueron los primeros en demostrar que los receptores olfatorios forman parte de una amplia familia de receptores acoplados a las proteínas G (RAPG) [10]. Estos receptores son proteínas de pequeño tamaño ( aminoácidos). Su descubrimiento forma parte de la observación de que las moléculas odoríferas desencadenan la formación de segundos mensajeros conocidos por ser los que se observan en la cascada de transducción que se pone en marcha a nivel distal de los RAPG. Estos hallazgos les llevaron a identificar un número considerable de genes [4]. En 2004 recibieron el premio Nobel de medicina y de 2

3 Fisiología, exploración y trastornos de la olfacción E A R 2. G Medio intracelular A Moléculas Canal ATP AMPc Entrada iónica Despolarización celular Figura 1. Cascada de acontecimientos (del 1 al 4) relacionados con la fijación de una molécula odorífera en un receptor dendrítico de la neurona olfatoria primaria. ATP: adenosintrifosfato; AMPc: adenosinmonofosfato cíclico. fisiología por su trabajo. En el ser humano, el número de genes que intervienen es sólo de 350. Estas proteínas quimiorreceptoras presentan sitios receptores que tienen configuraciones distintas y poco específicas, de modo que una misma molécula odorífera siempre se reconoce por varios tipos de proteínas distintas. De este modo, cada receptor tiene una afinidad relativamente modesta por cada molécula odorífera. Este sistema de codificación está bien adaptado al número considerable de moléculas odoríferas. Así, en el ser humano, que sólo cuenta con 350 receptores distintos conocidos y que necesita utilizar alrededor de 10 receptores para discriminar una moléculas odorífera, existen casi 7 10 combinaciones [11] posibles de receptores, es decir, más que moléculas odoríferas por identificar. La neurona olfatoria primaria reúne las funciones de receptor del estímulo químico y también de transductor. La fijación de una molécula odorífera sobre un receptor induce una variación de la corriente intracelular. Cuando la molécula odorífera se fija al receptor, se produce una cascada de fenómenos en la neurona olfatoria primaria que provoca la despolarización de la membrana plasmática y la generación de un potencial de acción que se transmite por el axón hacia el bulbo olfatorio (Fig. 1) [3, 4]. El axón procedente del polo basal de la neurona olfatoria primaria no está mielinizado individualmente, sino que los axones se asocian en fascículos que constan de unas cien fibras envueltas por células gliales denominadas «células envolventes». Tales células guían permanentemente a los axones para que se renueven sin cesar con el fin de reinervar el bulbo de forma dirigida [3, 4]. Bulbo olfatorio El bulbo olfatorio es el primer relevo del sistema olfatorio y está formado por un conjunto de pequeñas estructuras denominadas «glomérulos». Existen alrededor de glomérulos por bulbo. En cada glomérulo se encuentran los axones de las neuronas olfatorias primarias que se ramifican, células mitrales e interneuronas (Fig. 2). Cada glomérulo tiene una posición determinada y constante en una persona a pesar de la renovación constante de las neuronas olfatorias primarias. Si se modifica el gen de un receptor periférico, esto hace variar la proyección del axón de esta neurona a nivel glomerular. La expresión del receptor desempeña un papel clave en la proyección de su axón a nivel glomerular. Todos los mensajes provenientes de los receptores olfatorios que expresan un receptor determinado convergen hacia el mismo glomérulo. De este modo, la imagen periférica de un olor se forma en el bulbo por el conjunto específico de los glomérulos que corresponden a los receptores de este olor. Esta organización tan especial permite la transformación de la detección periférica de los olores en un verdadero «mapa de activación» neuronal denominado mapa «odotópico». Este tipo de mapa podría verse alterado durante la renovación constante de las neuronas olfatorias primarias, pero el hecho de que una neurona olfatoria primaria sólo exprese un único alelo de gen receptor olfatorio garantiza su estabilidad. En el bulbo se crea un análisis espacial de la cartografía de activación periférica [3, 4]. La fuerte convergencia de numerosos axones estimulados de forma simultánea por la misma molécula odorífera sobre un número limitado de células mitrales permite una detección de las señales de muy baja intensidad. La célula granulosa es una interneurona especial que ejerce una inhibición durante la fase de espiración, lo que ralentiza la actividad de las células mitrales en la espiración. Fisiología olfatoria central Los axones de las células mitrales atraviesan de forma sucesiva el pedúnculo olfatorio y las bandeletas olfatorias. Las áreas primarias están dominadas por la corteza piriforme, donde los axones de las células mitrales terminan en la capa superficial. El área secundaria está Axones NOP Lámina cribosa Glomérulo Células periglomerulares Capa externa: axones NOP Capa glomerular Capa plexiforme externa Capa de células mitrales Capa plexiforme interna Capa de células granulosas Tracto olfatorio lateral Figura 2. Estructura del bulbo olfatorio incluidos los glomérulos. NOP: neurona olfatoria primaria. 3

4 E A-10 Fisiología, exploración y trastornos de la olfacción Bulbo olfatorio Núcleo del tracto olfatorio lateral Núcleo olfatorio anterior Tenia tecta ventral Corteza piriforme Tubérculo olfatorio Núcleo dorsomedial del tálamo Corteza entorrinal lateral Neocórtex Hipocampo Corteza periamigdalina Hipotálamo Figura 3. Neuroanatomía del sistema olfatorio central. constituida por la corteza entorrinal y recibe las proyecciones procedentes de las áreas primarias (Fig. 3). Estas conexiones centrales garantizan la percepción consciente del olor, su integración afectiva y su memorización [12-15]. Exploración del olfato El olfato puede explorarse de forma subjetiva u objetiva [16]. Esta exploración funcional del sistema olfatorio presenta dos problemas fundamentales: la especificidad del estímulo y las dificultades de obtener un estímulo calibrado. Estímulo olfatorio La especificidad del estímulo plantea un problema fundamental en la exploración funcional olfatoria. En las cavidades nasales existe un doble sistema sensorial (olfatorio) y sensitivo (trigeminal). La mayor parte de las moléculas odoríferas puede estimular a la vez ambos sistemas. Se han realizado numerosos estudios con el fin de identificar la parte de estimulación olfatoria y trigeminal de numerosas moléculas utilizadas en olfatometría [11, 17, 18] (Cuadro I). Método de presentación del estímulo olfatorio El método de presentación del estímulo olfatorio plantea problemas técnicos considerables. El problema consiste en estandarizar la cantidad de moléculas odoríferas que alcanzan el neuroepitelio olfatorio. Existen olfatómetros de dilución de aire, que permiten medir con precisión la concentración de moléculas odoríferas en el volumen de olfateo. Sin embargo, estos aparatos son caros y no se utilizan en la práctica clínica; se reservan a los laboratorios de investigación básica. La presentación de las moléculas olfatorias se realiza en la práctica clínica corriente con frascos que contienen la sustancia odorífera, con tiras perfumadas o con cápsulas que se pueden raspar para liberar el olor. Ninguna de estas técnicas permite medir con precisión la concentración de moléculas utilizada. El paciente debe inspirar durante la estimulación olfatoria. La percepción del olor puede hacerse por aspiración o por olfateo. La aspiración consiste en una inspiración intensa y breve; se utiliza para detectar un olor. El olfateo consiste en una inspiración lenta y prolongada. Se utiliza para identificar un olor. Ambos modos activan sistemas corticales distintos. Cuadro I. Acción olfativa y trigeminal (pacientes anósmicos) de las moléculas odoríferas. Molécula analizada Pacientes anósmicos %de detección Intensidad (/10) Pruebas olfatorias subjetivas Personas sanas %de detección Vanilina 0% 0 100% 4,2 Alcohol 7% 0,1 100% 4,4 feniletílico Eugenol 7% 0,1 100% 5,2 Geraniol 13% 0,6 100% 5,1 Octano 20% 0,3 100% 4,3 Citral 80% 2,9 100% 5,5 Alcanfor 93% 3,5 100% 6,0 Mentol 100% 6,1 100% 6,6 Tolueno 100% 7,9 100% 6,8 Benzaldehído 100% 7,7 100% 7,3 Acetona 100% 8,5 100% 7,9 Piridina 100% 8,5 100% 8,1 Intensidad (/10) En la segunda y tercera columnas se ofrecen los porcentajes de pacientes anósmicos que detectan la molécula odorífera definida en la primera columna, así como la intensidad subjetiva que perciben. En la cuarta y quinta columnas se muestran los porcentajes de personas con un olfato normal que detectan la molécula odorífera definida en la primera columna, así como la intensidad subjetiva que perciben. De este modo, para la vanilina, ningún paciente anósmico la detecta, mientras que el 100% de las personas sanas la percibe. La vanilina es una molécula que genera una estimulación puramente olfatoria. Por el contrario, en el caso de la piridina, el 100% de los pacientes anósmicos la detecta con una fuerte intensidad percibida (8,5/10), pero también el 100% de las personas sanas, con la misma intensidad. La piridina es una molécula que genera una estimulación puramente trigeminal. En cuanto a las otras moléculas, la estimulación es trigeminal y olfatoria. Las pruebas olfatorias subjetivas se utilizan en clínica. Requieren una participación activa del paciente y no pueden realizarse con fiabilidad antes de los 4-5 años de edad [19]. Estas pruebas permiten detectar una molécula odorífera por la determinación de un umbral olfatorio o bien identificar una molécula odorífera. El umbral de detección es la mínima concentración de una molécula odorífera que puede percibirse. En este contexto, la molécula no se identifica, sino que sólo se percibe. Pueden utilizarse varios métodos: el de los estímulos constantes, el de los límites, y el ascendentedescendente (revisión en [16] ). El método de identificación consiste en no limitar la prueba a la detección de «cualquier cosa», sino en apreciar la calidad de sensación. La técnica más sencilla 4

5 Fisiología, exploración y trastornos de la olfacción E A-10 Paso a la cavidad nasal Estímulo N1 Estímulo controlado Molécula odorífera Dilución con aire Vaciamiento controlado Vaciamiento del estímulo odorífero Figura 4. Esquema de funcionamiento del aparato de estimulación olfatoria. consiste en presentar al paciente dos olores para preguntarle si son idénticos o distintos (AA o AB). Las pruebas de identificación obligan a que el paciente «nombre» un olor. Es una tarea cognitiva que puede resultar difícil, lo que lleva a simplificar lo que debe hacer el paciente, proporcionándole una ayuda. De este modo, el paciente no debe «nombrar el olor», sino identificarlo asemejándolo a una imagen. En estas condiciones, las moléculas odoríferas utilizadas deben estar adaptadas a la cultura del paciente. Existen pruebas que permiten apreciar la percepción de la intensidad de un olor e incluso las posibilidades de memorización de los olores (revisión en [16] ). Pruebas olfatorias objetivas La exploración objetiva del sistema olfatorio no se utiliza en la práctica corriente. La calibración de un estímulo odorífero plantea una dificultad considerable cuando se desea obtener un registro electrofisiológico. Para registrar un potencial evocado, se debe sincronizar un número elevado de fibras nerviosas que vehiculan la información. Con el fin de sincronizar las fibras olfatorias con una estimulación química, se debe llegar a estimular el órgano olfatorio con una señal que tenga unas características precisas: duración breve y recubrimiento adecuado [20]. Los olores se aplican en la cavidad nasal mediante una pequeña cánula de 2-3 mm de diámetro, cuyo extremo se coloca a 1 cm por detrás de la válvula nasal. Un flujo constante de aire en la cavidad nasal permite evitar una estimulación mecánica y térmica trigeminal sincrónica con la estimulación olfatoria. Pueden enviarse dos tipos de flujo de aire a la cavidad nasal: un flujo que contenga un olor a una concentración calibrada (O) y un flujo sin olor que sirva de control (C). Durante el intervalo interestimulación, un sistema de vaciado permite «limpiar» la cavidad nasal del estímulo que acaba de enviarse. Un sistema de este tipo permite una estimulación cada 20 mseg aproximadamente. La concentración de olor en el estímulo odorífero se realiza por una dilución de las moléculas odoríferas en el aire. La Figura 4 representa un esquema de funcionamiento del aparato de estimulación. El flujo aéreo tiene una velocidad, humedad (>80% de humedad relativa) y temperatura (36 C) controladas. Este conjunto de sistema de estimulación está controlado por un programa informático que se acopla al programa de registro [21]. El electroolfatograma se registra con ayuda de un electrodo colocado en el neuroepitelio olfatorio. Representa la suma de los potenciales generados por las neuronas olfatorias primarias. Se trata de una técnica difícil, debido al acceso limitado al neuroepitelio olfatorio en el ser humano. Los potenciales evocados olfatorios (PEO) guardan una correlación directa con la activación neural olfatoria nv nv 500 mseg 500 mseg Estímulo Figura 5. Trazado de los potenciales olfatorios y trigeminales en una persona sana (A) y en un paciente con anosmia posrinítica (B). A. Trazo grueso, PEA olfatorio (fenil-etil-alcohol), trazo fino, PEA trigeminal (CO 2 ). B. Trazo grueso PEA trigeminal (CO 2 ), trazo fino: PEA olfatorio (feniletilalcohol). Trazados de P. Rombaux y A. Mouraux, servicio de ORL, Clínica St. Luc, Universidad de Lovaina, Bruselas. y/o trigeminal. Los estímulos utilizados suelen ser el alcohol feniletílico y el ácido sulfhídrico para la vía olfatoria, y el anhídrido carbónico (CO 2 ) para la vía trigeminal. El primer pico de los PEO tiene una latencia superior a los 250 mseg y se sigue de otros dos: un marcado pico negativo y un complejo positivo tardío. Estos picos suelen denominarse P1, N1 y P2. Se ha atribuido a cada pico un nombre que consta de una letra y un número. La letra indica la polaridad y el número su latencia (en mseg). Por tanto, los tres picos principales pueden denominarse P383, N484 y P649 (por referencia al PEO con estímulo de vanilina). Después de una estimulación olfatoria no puede registrarse ningún potencial precoz (Fig. 5). Los PEO pueden registrarse en todo el cuero cabelludo. Los sitios de registro consisten en tres electrodos mediales, con los electrodos de referencia en los lóbulos de la oreja. El espectro frecuencial de estos potenciales está comprendido entre 1 y 8 Hz,lo que obliga a utilizar parámetros de filtración y de muestreo especiales. El filtro pasabajos se sitúa entre 20 y 40 Hz, mientras que el pasaaltos se encuentra a 0,01 Hz. El número promediado es de 10-30, con un mínimo de 8. El estímulo olfatorio debe aplicarse de forma sincrónica con la inspiración del paciente o de modo independiente, pidiéndole que respire por la boca. Si el estímulo se aplica de forma sincrónica con la inspiración, se añade una respuesta electrofisiológica negativa al trazado de los PEO. Numerosos parámetros pueden modular la amplitud y la latencia de los PEO: la intensidad de estimulación, el intervalo interestímulo, la presencia de una estimulación trigeminal, la vigilancia del paciente, N1 P2 P2 A B 5

6 E A-10 Fisiología, exploración y trastornos de la olfacción su edad y el período del ciclo menstrual en las mujeres [22]. La utilidad clínica de los PEO es aún limitada por la complejidad de la técnica. Pueden realizarse pruebas de imagen funcionales cerebrales olfatorias: bien mediante tomografía por emisión de positrones o bien por resonancia magnética (RM) cerebral funcional. Estas técnicas exploran la actividad neural y el metabolismo relacionados con una estimulación odorífera. Su resolución temporal es baja, mientras que su resolución espacial es correcta. Es posible explorar la lateralización de la actividad cerebral durante una estimulación olfatoria en función de la actividad del paciente sometido a la prueba. Estas técnicas aún pertenecen al ámbito de la investigación y la definición de su utilidad clínica no se ha evaluado [23]. Clínica de los trastornos del olfato Semiología Existen dos tipos de disosmia [24-26]. Puede ser cuantitativa, en la que el paciente tiene una pérdida de olfato (hiposmia o anosmia) o la percepción de un olfato demasiado desarrollado (hiperosmia), o bien cualitativa. Existen tres tipos de disosmias cualitativas, cada una de las cuales orienta hacia un diagnóstico preciso, por lo que es esencial establecer un análisis semántico adecuado. Una disosmia cualitativa puede asociarse a una de tipo cuantitativo. La cacosmia es la percepción de un mal olor que existe en realidad en el interior del cuerpo del paciente. Este mal olor es permanente y puede percibirse por los allegados, sobre todo durante los contactos íntimos. Entre sus etiologías, predominan las sinusitis localizadas de la cara de origen dental, la aspergilosis sinusal, un mal estado dental, una amigdalitis crónica, una ocena y un cuadro de reflujo gastroesofágico. Por tanto, la cacosmia no es una «enfermedad del sistema olfativo», sino la percepción de un mal olor por un sistema olfativo intacto. La parosmia es la percepción de un mal olor, que a menudo se describe como un olor a caucho quemado, excremento, o fosa séptica, cuya característica esencial es que se desencadena por la percepción de una molécula odorífera que provoca habitualmente una sensación más bien agradable [9, 14]. Las moléculas odoríferas que causan la parosmia suelen proceder del asado de la carne o del pescado, pero también pueden originarse en el café, el chocolate o los cítricos. Como es evidente, cuando el paciente come uno de estos productos, la parosmia se complica con una parageusia, que limita la alimentación (a menudo de forma considerable) y suele provocar con rapidez una depresión. Aunque la cacosmia no es una «enfermedad del sistema olfativo», la parosmia indica la afectación del sistema nervioso olfativo. Sus dos etiologías principales son la disosmia posrinítica y los traumatismos craneales. La fantosmia, o alucinación olfatoria, es la percepción errónea de un olor: no existe ninguna molécula odorífera en el ambiente, pero el paciente percibe alguna. La fantosmia indica en la mayoría de las ocasiones un tumor cerebral desarrollado en la corteza olfatoria o una enfermedad psiquiátrica como la esquizofrenia. Olfato y anomalías anatómicas nasales No todos los pacientes que se han sometido a una cirugía con fines funcionales nasales (septoplastia, turbinectomía) mejoran en el aspecto olfativo [5, 27]. Sólo el 50% de los pacientes sometidos a una turbinectomía inferior con septoplastia mejora sus umbrales olfativos [28]. Actualmente no parece estar justificado proponer una septoplastia o una turbinectomía con la única indicación de mejorar el olfato. Olfato y enfermedades rinosinusales Las enfermedades nasosinusales son una causa frecuente de disosmia [6, 7]. En teoría, provocan disosmias de transmisión, es decir, derivadas de un mecanismo puramente mecánico, por el cual las moléculas odoríferas no pueden alcanzar el neuroepitelio olfatorio. No obstante, la afectación también puede deberse a una anomalía del moco (enfermedad de la difusión aérea) e incluso a una afectación del neuroepitelio (disosmia de percepción). Las disosmias de origen nasosinusal representan el 15-27% de las consultas en los centros del olfato [29]. En Francia, por ejemplo, en una consulta de ORL, esta proporción alcanza el 70% [26]. Las etiologías nasosinusales de disosmias son la poliposis nasosinusal, las sinusitis anteriores de la cara, las rinitis crónicas, los tumores nasosinusales y las secuelas quirúrgicas de las intervenciones ORL. La poliposis nasosinusal es la causa más habitual de disosmia de origen nasosinusal [30]. La frecuencia de las disosmias en la poliposis nasosinusal se estima entre el 10 y el 90% según los estudios [31, 32]. La eficacia de los corticoides en aerosol nasal sobre la disosmia de la poliposis se ha demostrado en varios estudios, pero el período de seguimiento suele ser inferior a 3 meses [6]. Se ha demostrado la eficacia del tratamiento médico que asocia una corticoterapia local y general sobre la disosmia, con datos de seguimiento de varios años [33].En varios estudios se ha demostrado la eficacia de un tratamiento quirúrgico sobre la disosmia de la poliposis nasosinusal [6]. De este modo, con un seguimiento de 7 años tras una cirugía etmoidal en pacientes anósmicos, el porcentaje de anósmicos era del 36%, el de los hipósmicos de alrededor del 80% y el 20% de los pacientes tenía un olfato normal [34]. En las sinusitis anteriores de la cara, la cacosmia es el síntoma principal e indica sobre todo un origen dental. Más de un 25% de los pacientes refiere cacosmia [31].El tratamiento, que en la mayoría de las ocasiones es quirúrgico, permite hacer desaparecer la cacosmia. La frecuencia de las hiposmias en la rinitis alérgica y no alérgica se estima en alrededor del 35% de los pacientes. La anosmia es poco habitual [31, 35, 36]. Los datos fisiopatológicos parecen indicar que esta disosmia se relaciona fundamentalmente con las alteraciones de la calidad del moco [37, 38], pero poco o nada con la obstrucción nasal propiamente dicha. Los tratamientos con corticoides locales y antihistamínicos son eficaces sobre este síntoma [39, 40]. El estesioneuroblastoma es un tumor infrecuente de la cavidad nasal, que se desarrolla a partir del neuroepitelio nasal [41-43]. Se asocia a hiposmia e incluso a anosmia, que puede ser el síntoma revelador de la enfermedad [44]. En la exploración fibroscópica se encuentra un tumor excrecente que proviene del techo etmoidal. En el 10% de los casos se encuentran adenopatías cervicales y metástasis (esencialmente pulmonares) desde el diagnóstico. El estudio radiográfico requiere una exploración mediante tomografía computarizada (TC) con inyección de contraste y una RM, que muestran signos de osteólisis de las estructuras anatómicas adyacentes, la masa tumoral y, a veces, de las calcificaciones. El tratamiento de los estesioneuroblastomas ha evolucionado de forma considerable en los últimos 30 años, y va desde la radioterapia aislada a la radioterapia asociada a una resección quirúrgica [7, 45]. El tratamiento quimioterapéutico se reserva en la mayoría de las ocasiones a las formas evolucionadas con metástasis viscerales o a los tumores inoperables [7, 46]. La tasa 6

7 Fisiología, exploración y trastornos de la olfacción E A-10 de supervivencia, tomando en conjunto todos los estadios, es de un 80-90% a los 5 años tras un tratamiento de cirugía y radioterapia. Las recidivas locales se estiman en un 30-50% y la frecuencia de las metástasis, en el 30%. Las disosmias secundarias a una laringectomía son hiposmias [47, 48] que pueden mejorarse mediante fístulas traqueoesofágicas [49]. El riesgo de disosmia grave se estima en un 1% tras una rinoplastia o una rinoseptoplastia. Olfato y enfermedades neurosensoriales Olfato y rinitis aguda [50] Generalidades y fisiopatología Las disosmias posriníticas representan la primera causa de pérdida del olfato en el mundo [29, 51]. En Estados Unidos, Henkin ha estimado la incidencia de los trastornos olfatorios tras una rinitis aguda a un paciente por cada 400 habitantes, lo que representaría personas en un país como Francia [52, 53]. La fisiopatología de las disosmias posriníticas no se conoce con detalle. En la actualidad, se considera (sin pruebas evidentes) que la disosmia se debería a la toxicidad directa de algunos virus o bacterias [54]. Las biopsias realizadas en los pacientes anósmicos tras una rinitis aguda han permitido descubrir lesiones graves de las neuronas olfatorias primarias, que se sustituyen por un epitelio respiratorio banal [55]. Datos clínicos El principal problema que se le plantea al médico ante una disosmia secundaria a una rinitis aguda es confirmar la relación exacta entre la rinitis aguda y la disosmia. Cualquier rinitis aguda se asocia a una anosmia [50] cuya causa esencial deriva de una obstrucción nasal banal debida al edema de la mucosa y a la presencia de secreciones en las cavidades nasales. Cuando las manifestaciones banales de esta rinitis aguda se atenúan, la obstrucción nasal y la rinorrea desaparecen, mientras que el olfato se normaliza. Esta normalización del olfato no se produce en algunos pacientes. En la mayor parte de los casos, la toma de conciencia de esta evolución infrecuente del olfato no es inmediata; el paciente consulta en la mayoría de los casos pasados 2-3 meses tras el episodio agudo. El diagnóstico se realiza mediante la anamnesis: la disosmia debe haber sido inmediatamente consecutiva a la infección nasal, sin que ninguna otra etiología haya podido interferir en este lapso de tiempo de varias semanas [56]. El principal diagnóstico diferencial es el de disosmia secundaria a una disfunción rinosinusal crónica. El episodio infeccioso nasal puede integrarse en el contexto de inflamaciones repetidas de las cavidades nasosinusales. En la anamnesis se busca la existencia de otros episodios idénticos, así como la presencia de síntomas banales y olvidados por el paciente. La exploración fibroscópica nasal y una TC facial permiten en ocasiones rectificar el diagnóstico y poner de manifiesto una enfermedad crónica subyacente. En la disosmia posrinítica, la exploración física y la TC deben ser normales. Los pacientes que tienen una disosmia posrinítica son sobre todo mujeres (62-70% de los casos), con un promedio de edad de años [29, 50]. La disosmia es una hiposmia (36-53%) o una anosmia (47-64% de los casos). Las parosmias son frecuentes (26-35% de los casos), a veces separadas por un período de varias semanas. Algunos pacientes refieren pérdida del gusto (30-34%) [50, 54]. Evolución de las disosmias posriníticas No existen tratamientos de las disosmias posriníticas. La corticoterapia oral no mejora el olfato en una disosmia posrinítica [57]. Se ha establecido un consenso sobre la ineficacia de los tratamientos médicos en esta enfermedad [56, 58, 59]. La evolución espontánea aún no se conoce con detalle. Se han publicado algunos casos de restitutio ad integrum del olfato [56]. La mayor parte de los autores piensan que la pérdida olfatoria residual 1 año tras la rinitis aguda es definitiva [29, 54, 59].No obstante, en varios estudios se ha demostrado que el olfato parece mejorar progresivamente con el tiempo incluso después del primer año [50]. Olfato y traumatismos craneales [60] Generalidades y epidemiología La prevalencia de las secuelas olfatorias después de un tratamiento craneal [61-63] se ha estudiado después de la segunda guerra mundial. Esta prevalencia varía del 4,2 al 7,5% [61-64]. La disosmia relacionada con un traumatismo craneal es una anosmia (60-70% de los casos) y en menos ocasiones una hiposmia grave (10%), moderada (7%) o leve (3%). Las parosmias son frecuentes (41% de los casos). La frecuencia de las anosmias está comprendida entre el 0 y el 15% en los traumatismos craneales leves (amnesia <1 h), entre el 15-20% en los traumatismos moderados (amnesia de menos de 24 h) y entre el 25-30% en los traumatismos graves (amnesia superior a 24 h) [62, 65]. Varía de forma sensible en función del sitio del golpe craneal. Los traumatismos occipitales se asocian a una anosmia en el 21% de los casos, y los frontales o temporales en el 4yel10%deloscasos, respectivamente [62]. Fisiopatología Existen tres mecanismos complementarios que pueden conducir a lesiones del sistema olfativo después de un traumatismo craneal: lesiones de los filetes nerviosos olfativos, lesiones nasosinusales y lesiones de los centros cerebrales olfativos. La afectación directa del neuroepitelio olfativo o de los filetes nerviosos olfativos es la lesión que se considera predominante en las anosmias postraumáticas [65, 66]. Estas afectaciones suelen deberse al cizallamiento de los filetes nerviosos olfativos que se debe a los desplazamientos considerables del encéfalo en el cráneo y, en menos ocasiones, a auténticas fracturas de la base de la fosa craneal anterior [67]. La prevalencia de las lesiones cerebrales olfativas observadas después de un traumatismo craneal es elevada: el 80% de lesiones bilaterales del bulbo olfativo [68]. Exploración física El ORL puede encontrarse con dos situaciones clínicas distintas. En el primer caso, el paciente traumatizado se ve en el contexto de urgencias, donde la pérdida de olfato suele ser accesoria respecto a los otros problemas relacionados con el traumatismo craneal. En el segundo caso, mucho más frecuente, el paciente consulta pasado un tiempo del accidente para buscar una solución terapéutica. La anamnesis del paciente debe permitir reconstituir la secuencia de los acontecimientos: traumatismo-disosmia. Debe observarse la evolución de la disosmia, la posible presencia de una parosmia, la naturaleza del traumatismo craneal, su intensidad, su dirección y los signos asociados [69]. Evolución de los trastornos del olfato postraumáticos En la mayor parte de los artículos, la disosmia postraumática se considera definitiva [2, 19, 36-38]. Sin embargo, varios autores han descrito una posibilidad de mejoría en el 8 30% de los casos en los 6 primeros meses posteriores al traumatismo craneal [61, 62, 64, 65]. 7

8 E A-10 Fisiología, exploración y trastornos de la olfacción Olfato y peritaje El peritaje de un paciente que refiere una disosmia postraumática pasa por tres etapas: confirmar la realidad de la disosmia, relacionar ésta con el traumatismo craneal y apreciar la repercusión personal y profesional del déficit olfativo. La exploración física y radiológica permite buscar los antecedentes que podrían explicar una disosmia previa al traumatismo craneal, sobre todo de origen nasosinusal. Se deben buscar los elementos que permitan relacionar la disosmia con dicho traumatismo. La exploración mediante TC craneofacial es de gran utilidad, pues permite buscar una lesión de las vías respiratorias nasales que podría explicar una disosmia obstructiva. Se debe explorar la hendidura olfativa con gran atención. Las lesiones de la base de la fosa craneal anterior o de los lóbulos frontales permiten pensar en un trastorno del olfato de tipo neurosensorial. La exploración funcional del olfato requiere la participación del paciente, lo que explica las limitaciones de esta valoración. El estudio del reflejo olfatopupilar se basa en la aparición de una miosis refleja de alrededor de medio segundo en respuesta a una estimulación olfativa pura en personas sanas. El estudio del reflejo olfatorrespiratorio se basa en la aparición de un bloqueo respiratorio por un mecanismo reflejo. Por último, puede realizarse un test de sinceridad con un estimulante trigeminal exclusivo, como el amoníaco o el ácido acético, que cualquier paciente anósmico debe «sentir». La discusión de imputabilidad debe tener en cuenta todos los elementos clínicos y radiológicos. Si existe una fractura facial grave, una intervención neuroquirúrgica con acceso a la base de la fosa craneal anterior, un trazo de fractura que recorra la lámina cribosa o un hematoma de los bulbos olfatorios, la imputabilidad parece considerable. La probabilidad de una disosmia es mayor si el traumatismo craneal ha sido violento y si el período de coma ha sido prolongado. El momento de estabilización del trastorno varía en función de la naturaleza del origen de la disosmia. En caso de afectación transmisiva secundaria a un traumatismo facial o craneal, es necesario esperar un período de 6 meses tras la intervención reparadora para juzgar el resultado. Si existe un trastorno de etiología neurosensorial, la probabilidad de recuperación es menor, pero suele observarse un período de 1 año. Pasado este tiempo, la recuperación funcional es improbable. El perjuicio se aprecia en función de la pérdida parcial o total del olfato, así como respecto a la presencia de parosmias. La repercusión psíquica es difícil de valorar. La presencia de una parosmia suele ser una discapacidad. La pérdida del gusto relacionada con el déficit olfativo también debe tenerse en cuenta. Una disosmia que aparezca en algunos profesionales (cocinero, pastelero, restaurador, perfumista, catador de vinos, vendedor de perfumería) puede motivar una reubicación laboral. El baremo de las secuelas ORL según el derecho común propone (si se admite la imputabilidad del trastorno) una tasa del 2-3% en caso de hiposmia y del 5% en caso de anosmia, con un aumento del 1-2% si existen fenómenos parósmicos [70]. Olfato y envejecimiento [71] En numerosos estudios se ha evaluado la relevancia de este envejecimiento, que afecta tanto a los umbrales olfativos, al rendimiento supraliminar como a la identificación y memorización de los olores [72-74]. Esta alteración de las propiedades olfativas afecta sobre todo a las personas mayores de 65 años. El rendimiento olfativo parece alcanzar un máximo entre los 30 y los 50 años, tras lo que declina en la segunda parte de la vida [75]. De este modo, el 75% de las personas mayores de 80 años presenta una anosmia o una intensa hiposmia, mientras que el 50% de las personas de años tiene un déficit olfativo considerable. Estas disminuciones olfativas afectan a todas las personas, con independencia de su raza, cultura y localización geográfica [76]. El inicio progresivo de los síntomas no suele alertar a las personas mayores, que se habitúan lentamente a este déficit. Sin embargo, las consecuencias son considerables y afectan tanto a su seguridad (explosiones de gas) como a su calidad de vida [77, 78]. La pérdida progresiva del olfato provoca trastornos nutricionales que pueden explicar la falta de motivación por la alimentación que se observa en los ancianos [79]. La fisiopatología de las disosmias relacionadas con el envejecimiento es compleja: el sistema olfativo puede alterarse tanto a nivel periférico como central. A medida que se envejece, más intensa es la sustitución del neuroepitelio por un epitelio respiratorio. Cada año desaparecen alrededor de 520 células mitrales del bulbo olfatorio. El volumen del bulbo olfativo disminuye 0,19 mm 3 cada año. El grosor de la capa glomerular, el tamaño de las células mitrales y su concentración por unidad de volumen disminuyen con la edad [80]. Olfato y tóxicos [81] Toxicidad química Los trastornos del olfato de origen tóxico representan alrededor del 2% de los pacientes con disosmia [29].El estudio de síntesis más completo sobre la toxicidad olfativa fue publicado por Amoore en 1986 [82].Enélse recoge una lista de 120 productos químicos potencialmente tóxicos sobre el sistema olfativo. Los procesos fisiopatológicos que provocan una disosmia de origen tóxico pueden implicar lesiones de las mucosas nasales que causen un trastorno olfativo de tipo obstructivo, lesiones neurosensoriales o bien lesiones centrales. La toxicidad olfativa de los productos industriales puede aparecer en dos circunstancias. La toxicidad puede ser aguda y escasa. La disosmia relacionada con una intoxicación crónica se instaura despacio, a lo largo de muchos años, y a veces es difícil establecer la relación causa-efecto. La toxicidad crónica olfativa más típica se ha descrito con los derivados del cadmio [83]. En la década de 1950, el 40% de los trabajadores de una factoría que fabricaba pilas alcalinas y manipulaba cadmio presentó una disosmia tras una duración de exposición media de 20 años [83]. Cerca de la mitad de los trabajadores anósmicos no eran conscientes de su trastorno olfativo. En la actualidad, con un mejor control de las tasas de cadmio inhalado, esta afectación del olfato ha disminuido en gran medida. De este modo, el 44% de las personas expuestas tiene una hiposmia moderada y el 13% una hiposmia grave [84].El personal expuesto a los derivados de productos del petróleo, en especial a los vapores de gasóleo, presenta una elevación significativa de sus umbrales olfativos para el n-butanol y los vapores de gasóleo, mientras que los umbrales olfativos para las otras moléculas odoríferas no varían [85]. A partir de estas concentraciones, se ha desarrollado el concepto de anosmia industrial: el único déficit afecta al olor del tóxico inhalado, mientras que la percepción de los otros olores sería normal [85]. Toxicidad física La única toxicidad física conocida sobre el sistema olfativo se debe a la irradiación craneofacial, que es capaz de provocar hiposmia [81, 86] o anosmia [87]. Los umbrales olfativos se afectan después de la irradiación. La recuperación del olfato es muy variable de una persona a otra, en la mayoría de los casos en los 2-3 meses posteriores al final de la radioterapia [81, 86, 87]. 8

9 Fisiología, exploración y trastornos de la olfacción E A-10 Toxicidad farmacológica [88] Las disosmias inducidas por una ingesta de medicamentos son una etiología excepcional y representan menos del 2% de los pacientes con disosmia [89]. Los casos descritos suelen ser aislados. Se han implicado numerosos fármacos [81, 88, 89]. Toxicidad de las drogas Los estudios dedicados al efecto del consumo de tabaco sobre la olfacción ofrecen resultados discordantes [90, 91]. Parece existir una correlación entre la puntuación olfativa y el número de paquetes-año. En una persona que haya fumado dos paquetes de cigarrillos al año, la recuperación de un olfato normal requiere el mismo tiempo que el período de tabaquismo [92].Enel ámbito experimental, la exposición breve al humo de cigarrillos provoca alteraciones del neuroepitelio olfativo [93]. Más de la mitad de los pacientes que consumen dosis altas de cocaína presenta una disminución del olfato [94]. Olfato y enfermedades neurológicas [95] Olfato y enfermedades neurodegenerativas [95] Los estudios iniciales referentes a la descripción del análisis de las disosmias en las enfermedades neurológicas degenerativas se realizaron en la enfermedad de Alzheimer y en la enfermedad de Parkinson, tras lo que se han descrito en un gran número de enfermedades neurodegenerativas: la corea de Huntington [96], el síndrome de Korsakoff [97], la enfermedad de Pick [98],la demencia compleja parkinsoniana de Guam [99] y la esclerosis lateral amiotrófica [100]. En la enfermedad de Alzheimer existe una disosmia que afecta tanto a las posibilidades de identificación y de reconocimiento de los olores como a los umbrales de detección [95, 101], aunque el 75% de los pacientes que tienen una enfermedad de Alzheimer estima que su olfato es normal [102]. La afectación del sistema olfativo es precoz en la enfermedad de Alzheimer. La pérdida del olfato se relaciona directamente con la gravedad de la demencia. En paralelo a los estudios clínicos, los estudios anatómicos han demostrado que existe una concentración específica de las lesiones histopatológicas de la enfermedad de Alzheimer en las estructuras olfativas [103]. En la enfermedad de Parkinson, la intensidad de los trastornos olfativos no parece estar relacionada con su evolución o su duración. No parece que el tratamiento antiparkinsoniano tenga efectos beneficiosos sobre el olfato [95, 104]. Olfato, tumores cerebrales y neurocirugía La frecuencia de los tumores cerebrales en los pacientes que consultan por una disosmia se estima en el 0,3% [29]. Una disosmia pocas veces es un signo revelador de un tumor cerebral, salvo en el caso del meningioma olfativo, cuyos signos clínicos se limitan durante mucho tiempo a una disosmia progresiva que conduce a la anosmia. La búsqueda de un tumor cerebral sólo debe ser sistemática ante un trastorno olfativo sin etiología evidente. Por tanto, las pruebas de imagen cerebrales no deben realizarse sistemáticamente ante cualquier disosmia, sino que deben limitarse a los pocos casos donde no se haya encontrado ninguna etiología evidente. Desde el punto de vista semiológico, cuando el tumor afecta a la base del lóbulo frontal, la anosmia suele ser aislada. Cuando la neoplasia es más voluminosa, puede detectarse un síndrome de Foster-Kennedy, que asocia anosmia, atrofia óptica del lado del tumor y una estasis papilar del lado opuesto. Cuando el tumor afecta a la Figura 6. Meningioma olfatorio. Resonancia magnética, corte coronal en secuencia potenciada en T1 (A) y en secuencia de densidad protónica (B). ínsula y al lóbulo temporal anterior, la disosmia más frecuente es cualitativa, representada por alucinaciones olfativas [105]. Los meningiomas son neoplasias extraparenquimatosas derivados de las células aracnoideas, que representan el 20% de los tumores cerebrales primarios. Son dos veces más frecuentes en las mujeres de años [106]. En la mayoría de las ocasiones es un tumor benigno que evoluciona lentamente, rechazando el cerebro sin invadirlo. En el 80% de los casos se localiza en el espacio supratentorial. Los meningiomas olfativos se implantan sobre la lámina cribosa del etmoides. El primer síntoma es una anosmia, que suele asociarse a cefaleas [107]. Después, tras varios años de evolución, aparece una demencia y trastornos visuales. Los meningiomas supraselares también pueden asociarse a una anosmia. No obstante, en los síntomas iniciales predomina una disminución progresiva de la visión y la anosmia bilateral sólo aparece en los pacientes que tienen tumores voluminosos [15]. La exploración con TC muestra el meningioma en forma de una lesión que es hiperdensa con más frecuencia que hipodensa, a menudo con zonas calcificadas. Tras la inyección de contraste, la captación de éste suele ser intensa, pero más o menos homogénea. La RM precisa mejor la localización extraaxial del tumor. En más del 50% de los casos existe un edema cerebral más o menos marcado sobre el tumor (Fig. 6). El tratamiento de los meningiomas es neuroquirúrgico. La radioterapia está indicada si la extirpación ha sido incompleta o imposible. Se están evaluando tratamientos hormonales [108]. En menos ocasiones, otros tumores pueden revelarse en forma de disosmia: los gliomas [109] y el astrocitoma [110]. La disosmia es una de las complicaciones clásicas de algunas intervenciones neuroquirúrgicas. Entre las numerosas vías de acceso utilizadas en neurocirugía, dos grandes tipos de intervenciones están considerados como capaces de alterar el sistema olfativo: las operaciones sobre la base de la fosa craneal anterior y las que se realizan sobre el lóbulo temporal [ ]. Olfato y epilepsia Los trastornos del olfato pueden representar una forma clínica de crisis comicial parcial. Las ilusiones olfatorias indican descargas de la corteza del uncus temporal y de la parte posterior de la corteza orbitofrontal [114, 115]. Síndrome de hipersensibilidad química múltiple El síndrome de hipersensibilidad química múltiple está marcado por una sintomatología profusa que aparece durante estimulaciones químicas ambientales diversas. Afecta sobre todo a personas que han recibido una educación superior y cuya edad está alrededor de la treintena. Los síntomas son de tipo neurológico (89% de los casos), respiratorios (67%) y digestivos (67%). A 9

10 . E A-10 Fisiología, exploración y trastornos de la olfacción veces son múltiples e intensos y aparecen con concentraciones bajas de los productos odoríferos, a menudo en el límite de su umbral de detección [116]. Disosmia y otras enfermedades neurológicas Se han descrito secuelas olfativas tras una meningitis bacteriana [117]. También se han notificado trastornos olfativos en pacientes durante las crisis de migraña. Se trata, sobre todo, de alucinaciones olfativas. Las estimulaciones olfativas también pueden provocar una crisis migrañosa [118, 119]. Disosmia y enfermedades psiquiátricas Los pacientes psiquiátricos pocas veces consultan por una disosmia (0,5% de las consultas por disosmia) [29]. No obstante, existen numerosas publicaciones que describen los trastornos olfativos en las enfermedades psiquiátricas, en especial en la esquizofrenia. Los pacientes esquizofrénicos tienen alucinaciones olfativas y déficit de identificación de los olores. Las alucinaciones olfativas son poco específicas de la esquizofrenia; se describen en el 35% de los esquizofrénicos, en el 19% de los pacientes con depresión y en el 29% de los que tienen un trastorno de la conducta alimentaria. En el contexto de las enfermedades psiquiátricas, los déficit de identificación de los olores son más específicos de la esquizofrenia [120, 121]. Olfato y enfermedades médicas generales [122] Disosmia y enfermedades hepáticas La prevalencia de las disosmias en los pacientes que tienen una hepatopatía es de alrededor del 27% [123]. Aunque la afectación en la hepatitis aguda parece ser infrecuente [124], la prevalencia es elevada en la cirrosis alcohólica [125]. Parece que un tratamiento con vitamina A puede mejorar la disosmia en esta última. Existiría una correlación neta entre la mejoría de las pruebas olfativas y la concentración sanguínea de vitamina A. No obstante, el mecanismo exacto del efecto positivo de la vitamina A sobre el estado olfativo de estos pacientes se desconoce [126]. Disosmia y enfermedades renales La insuficiencia renal se asocia a veces a una hiposmia. Existe una relación entre el grado de insuficiencia renal y los resultados de las pruebas olfativas [127].La hiposmia parece normalizarse después de un trasplante renal, mientras que la mejoría del rendimiento olfativo después de una sesión de diálisis es controvertida [128]. Disosmia y SIDA La frecuencia de los trastornos del gusto y del olfato en los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es elevada: el 70% de ellos refiere trastornos gustativos y/o del olfato. Mientras que los otros parámetros de la enfermedad se han controlado, la calidad de vida de los pacientes con VIH es peor en los pacientes que tienen un déficit olfativo y gustativo [129]. Disosmia y enfermedades hormonales La disosmia es frecuente en los pacientes con hipotiroidismo: 39% de alteraciones del olfato, 50% de alteraciones del gusto. El tratamiento hormonal mejora los resultados de las pruebas olfativas [130]. La elevada prevalencia de los trastornos del olfato en los pacientes con hipotiroidismo podría ser en parte responsable de la anorexia y de la falta de interés por la alimentación que suelen observarse en esta población. Se ha descrito una disosmia en los pacientes que padecen un seudohipoparatiroidismo [122]. Se han descrito trastornos del olfato tanto en pacientes que tienen una insuficiencia suprarrenal como en los Figura 7. Resonancia magnética. Aplasia de los bulbos olfatorios en un paciente que presenta una anosmia congénita aislada. que padecen una enfermedad de Cushing. No existen enfermedades olfativas asociadas a trastornos que induzcan un exceso de secreción de catecolaminas. En los pacientes con insuficiencia suprarrenal se ha observado una hipersensibilidad olfativa que desaparecía al administrarles prednisolona. Los umbrales olfativos son especialmente bajos, con un factor de 10-3 a10-8 veces menor respecto a las personas del grupo control [131].En una única publicación se describe una disosmia en los pacientes que tienen una enfermedad de Cushing. El déficit olfativo observado desaparece tras la curación de la enfermedad de Cushing [122]. Disosmia y diabetes Las pérdidas olfativas en los pacientes con diabetes parecen estar relacionadas con las manifestaciones macrovasculares diabéticas y podrían explicarse por los trastornos isquémicos que afectan al neuroepitelio olfativo [122, 132]. El síndrome de Wolfram asocia anosmia, diabetes juvenil, atrofia óptica, diabetes insípida e hipoacusia [132]. Disosmia y otras enfermedades Se han descrito casos de disosmia en la sarcoidosis [133], los timomas [134], la enfermedad de Horton [135], el síndrome de Sjögren [136] y la esclerodermia [122]. Anosmia congénita La anosmia congénita es una forma infrecuente de disosmia, que aparece aislada o asociada a otras anomalías genéticas, como una atresia de coanas, un síndrome CHARGE [19] o un síndrome de Kallmann [137]. En este contexto, la aportación de la RM (Fig. 7) es esencial, al permitir confirmar la agenesia de los bulbos olfatorios [138]. Bibliografìa [1] Lledo PM, Gheusi G, Vincent JD. Information processing in the mammalian olfactory system. Physiol Rev 2005;85: [2] Meredith M. Human vomeronasal organ function: a critical review of best and worst cases. Chem Senses 2001;26: [3] Lledo PM, Carleton A, Vincent D. Odeur et olfaction. J Soc Biol 2002;196: [4] Pernollet JC, Sanz G, Briand L. Les récepteurs des molécules odorantes et le codage olfactif. C R Biol 2006;329: [5] Hornung DE. 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