por desempleo Prestación contributiva Protección Duración de la prestación Cuantía de la prestación Obligaciones de los trabajadores

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1 Anexo 1

2 Duración de la prestación La duración de la prestación por desempleo estará en función de los períodos de ocupación cotizados en un régimen que contemple esta contingencia en los últimos seis años anteriores a la situación legal de desempleo, o al momento en que cesó la obligación de cotizar o, en su caso, desde el nacimiento del derecho a la prestación por desempleo anterior, con arreglo a la siguiente escala: La duración de la prestación por desempleo, de los emigrantes retornados o de los liberados de prisión, se determinará en función de los períodos de ocupación cotizada, correspondientes a los seis años anteriores a la salida de España, o al ingreso en prisión, salvo que los trabajadores tengan cotizaciones efectuadas en el extranjero o en prisión. PERIODO COTIZADO (en días) DURACIÓN DE LA PRESTACIÓN (en días) PERIODO COTIZADO (en días) DURACIÓN DE LA PRESTACION (en días) Desde 360 hasta Desde 540 hasta Desde 720 hasta Desde 900 hasta Desde 1080 hasta Desde 1260 hasta Desde 1440 hasta Desde 1620 hasta Desde 1800 hasta Desde 1980 hasta A partir de Cuantía de la prestación Estará en función de la base reguladora que tenga el trabajador. La base reguladora diaria es la suma de las bases de cotización de los últimos 180 días cotizados a la Seguridad Social por la contingencia de desempleo (Base de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales) dividida entre 180. Los 180 primeros días de prestación se cobrará el 70% de la base reguladora y a partir del 181, el 50% de dicha base. Existe una cuantía mínima y máxima de la prestación que están en función del número de hijos y del Indicador Público de Renta de Efectos Múltiples (IPREM) existente cuando se inició la prestación. En ningún caso la cuantía de la prestación, podrá ser inferior al 80% del IPREM incrementado en 1/6, cuando el trabajador no tenga hijos a cargo, y al Obligaciones de los trabajadores Debe comunicar cualquier cambio en su situación (cambio de domicilio, baja médica, variación de número de hijos, desplazamiento al extranjero...). Suscribir y cumplir las exigencias del compromiso de actividad. Solicitar la baja en la prestación, cuando se produzcan situaciones de suspensión o extinción del derecho o se dejen de reunir los requisitos exigidos para su percepción. Si se coloca y el trabajo que realiza es a tiempo parcial, infórmese en su Oficina sobre la posibilidad de compatibilizar dicho trabajo con la percepción de la prestación. Tiene que acudir a su oficina en la fecha en que sea citado (ofertas de empleo, acciones formativas o de orientación...), debiendo devolver, en el plazo de 5 días, el justificante de haber comparecido, para cubrir las ofertas de empleo. Ha de renovar la demanda de empleo en la forma y fecha que se indique en la tarjeta de demanda de empleo. En caso de que dicho día sea festivo, se renovará el día laborable siguiente. Para más información: Servicio Público de Empleo Estatal %, cuando el trabajador tenga, al menos, un hijo a cargo. La cuantía de la prestación, nunca podrá ser superior al 175%, al 200%, o al 225% del IPREM, incrementado en 1/6, según se carezca de hijos, o se tenga 1 hijo, o 2 o más hijos, respectivamente. En el caso de desempleo por la pérdida de un trabajo a tiempo parcial, el importe mínimo o máximo estará en función del número de horas trabajadas. La prestación estará sujeta, en su caso, a descuentos de Seguridad Social y del I.R.P.F. La Entidad Gestora (Servicio Publico de Empleo Estatal o ISM) ingresará las cotizaciones a la Seguridad Social por contingencias comunes y, en los supuestos de suspensión o reducción de jornada por Expediente de Regulación de Empleo, ingresará la aportación del trabajador por todas las contingencias. Aceptar la colocación adecuada ofrecida por la Oficina del Servicio Público de Empleo o por la Agencia de Colocación sin fines lucrativos y participar en trabajos de colaboración social, programas de empleo, o en acciones de promoción, formación o reconversión profesionales. Participar en el Programa de sustitución de trabajadores en formación por trabajadores beneficiarios de prestacioanes por desempleo. siempre que el trabajo se considere una colocación adecuada. Reintegrar las prestaciones indebidamente percibidas. Buscar activamente empleo, participar en las acciones de mejora de la ocupabilidad que se determinen por el Servicio Público de Empleo, en su caso, dentro de un itinerario de inserción. Esta obligación tiene carácter voluntario durante los treinta primeros días de percepción de la prestación. RECUERDE: El hecho de incumplir las obligaciones anteriores conlleva la aplicación de las sanciones correspondientes. El falseamiento de datos para obtener fraudulentamente la prestación, supondrá una infracción muy grave, lo que dará lugar a la pérdida de la prestación y posible exclusión de la misma durante un año. Protección por desempleo Prestación contributiva

3 Instrucciones para cumplimentar la solicitud Requisitos para acceder a la prestación Si lo que solicita es la reanudación de la prestación o la compatibilidad con el trabajo a tiempo parcial y no han variado los hijos a su cargo o la compatibilidad con el contrato de apoyo a emprendedores, utilice el modelo de solicitud simplificada de prestaciones por desempleo. Señale con una (x) la casilla correspondiente al tipo de solicitud que desea realizar. Datos personales del solicitante Los datos de domicilio solamente deben cumplimentarse en el caso de que exista alguna variación con respecto a los que ya indicó en solicitudes anteriores. Consigne sus datos de identificación personal, domicilio habitual y, en su caso, país o paises donde ha trabajado, indicando los períodos trabajados. Domicilio a efectos de comunicaciones sólo debe indicarse cuando desee recibirlas en otro distinto al habitual. Datos de la entidad financiera Estos datos solamente deben cumplimentarse en el caso de que exista alguna variación con respecto a los que ya indicó en solicitudes anteriores. Si debe cumplimentarlos, indique todos los datos solicitados de la cuenta en la que desea recibir la prestación, debiendo ser titular de la misma. Datos de los hijos que conviven o están a cargo del solicitante Este apartado debe cumplimentarse siempre que se solicite el alta inicial de la prestación contributiva. Únicamente se cumplimentará este apartado cuando el solicitante tenga hijos a su cargo menores de 26 años, incluidos los acogidos, o mayores con discapacidad, siempre que convivan o dependan económicamente de aquel por tener rentas, de cualquier naturaleza, inferiores al Salario Mínimo Interprofesional excluidas dos pagas extraordinarias. Observaciones Si considera que algún dato importante para tramitar su solicitud no viene recogido en el impreso, debe indicarlo en este apartado con la mayor brevedad y claridad posible. COMPROMISO DE ACTIVIDAD DE LOS SOLICITANTES O BENEFICIARIOS DE PRESTACIONES DE DESEMPLEO Es obligación de los solicitantes de prestaciones por desempleo suscribir el Compromiso de Actividad en la fecha de solicitud. COMUNICACIÓN DE DATOS AL PAGADOR A EFECTOS DEL IRPF (modelo 145) Se incluye el documento Comunicación de datos al pagador, a efectos de la determinación del tipo de retención del IRPF. La entrega en el momento de la solicitud, tendrá carácter voluntario. LA SOLICITUD DEBE ENTREGARSE FIRMADA POR EL SOLICITANTE Estar en situación legal de desempleo. Estar afiliado a la Seguridad Social, y en situación de alta o asimilada al alta. Acreditar disponibilidad para buscar activamente empleo y para aceptar una colocación adecuada, suscribiendo el compromiso de actividad. Tener cubierto un período mínimo de cotización de 360 días, dentro de los 6 años anteriores al cese, o desde que se le reconoció la última prestación por desempleo Plazo y documentos necesarios para el trámite de su solicitud Antes, o en el mismo momento de hacer su solicitud, debe inscribirse como demandante de empleo. El plazo para solicitar la prestación será de quince días hábiles (no se cuentan domingos ni festivos), desde el cese o desde el día que finalice el periodo de vacaciones pendientes de disfrutar, o desde el inicio de la suspensión de la relación laboral o de la reducción de jornada. No realizar la solicitud en el plazo fijado, salvo casos de fuerza mayor, supone la pérdida de tantos días de derecho a la prestación como medien entre la fecha de nacimiento del derecho de haberse inscrito y solicitado en tiempo y forma, y la fecha en que, efectivamente, se formule la solicitud. DOCUMENTOS QUE DEBE PRESENTAR Impreso de solicitud de la prestación por desempleo, en modelo oficial, debidamente cumplimentado (se adjunta en esta carpeta). Identificación del solicitante e hijos que conviven o están a su cargo que figuren en la solicitud, mediante la siguiente documentación original y en vigor (solamente será necesaria su exhibición, para el cotejo de dichos datos): Españoles: Documento Nacional de Identidad (DNI). Extranjeros residentes en España: A efectos de identificación: Tarjeta de Identidad de Extranjeros (TIE) y/o pasaporte y/o documento nacional de identidad u otros considerados válidos para la entrada en territorio español. En todo caso: El NIE (N.º de Identidad de Extranjeros) Libro de Familia o documento equivalente, en caso de extranjeros, legalizado y traducido. Certificado, en el caso de hijos mayores de 26 años, del grado de discapacidad expedido por el IMSERSO o el organo de la Comunidad Autónoma correspondiente, o resolución del INSS, del Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas o de Defensa que reconozca la condición de pensionista por incapacidad permanente total, absoluta o gran invalidez, o de jubilación o retiro por incapacidad permanente para el servicio o inutilidad. Resolución judicial o escrito de formalización del acogimiento en el que conste el consentimiento de la Entidad Pública que en cada territorio tenga encomendada la protección de menores y la fecha de efectos del acogimiento. No haber cumplido la edad ordinaria que se exija en cada caso para causar derecho a la pensión de jubilación, salvo que el trabajador no tuviera acreditado el periodo de cotización requerido para ello, o se trate de supuestos de suspensión de la relación laboral o reducción de jornada autorizados por expediente de regulación de empleo. Sentencia y/o convenio regulador, en caso de separación o divorcio. Identificación de los hijos que no residen en España y acreditación de su situación laboral. Formulario U006 o E-302 o equivalente dependiendo del país. Certificación consular o de la embajada de España en el país de residencia, o certificación del organismo competente en ese país sobre la situación laboral de los hijos. Acreditación de la situación legal de desempleo por: Cese de la relación laboral. Certificado/s de Empresa, firmado/s y sellado/s de la/s empresa/s en la/s que ha trabajado durante los 180 últimos días. Acta de conciliación administrativa o judicial, o resolución judicial. Providencia de opción por la indemnización, en caso de haber reclamado contra el despido. Emigrante retornado. Certificación emitida por las Delegaciones o Subdelegaciones del Gobierno, en la que conste la fecha del retorno y el tiempo trabajado en el país de emigración. Formulario U1 o E-301, si se retorna de un país miembro del Espacio Económico Europeo, o formulario de enlace donde se recojan los períodos trabajados en un país con el que existe convenio sobre protección por desempleo (Australia, Suiza). Liberado de prisión. Certificación del Director del centro penitenciario, en la que consten las fechas de ingreso en prisión y excarcelación, y la causa de ésta. Certificado de empresa, si se han realizado trabajos durante el período de internamiento, en los que se cotizó por la contingencia de desempleo. Otros documentos.

4 MINISTERIO DE EMPLEO Y SEGURIDAD SOCIAL Solicitud de prestación contributiva SERVICIO PÚBLICO DE EMPLEO ESTATAL Alta Inicial Reanudación Opción por nuevo derecho Registro en otro Organismo receptor Opción de compatibilidad con el trabajo a tiempo parcial Tipo de prestación Tipo de colectivo Fecha de grabación del derecho (A cumplimentar por el SEPE) Antes de rellenar cada apartado, lea atentamente las Instrucciones para cumplimentar la solicitud de la carpeta informativa. 1) Datos personales del solicitante Nombre 1º apellido 2º apellido Nº DNI o NIE Nº Seguridad Social Fecha de nacimiento Sexo Nacionalidad País de retorno País donde ha trabajado Desde Hasta País donde ha trabajado Desde Hasta DOMICILIO Via: Tipo Nombre Núm. Bis/Por Escal. Piso Letra Municipio Código Postal Provincia A efectos de comunicaciones (Sólo si es distinto del indicado anteriormente) Via: Tipo Nombre Núm. Bis/Por Escal. Piso Letra Municipio Código Postal Provincia Apartado de correos TELÉFONO Y CORREO ELECTRÓNICO Fijo Correo electrónico Móvil 2) Datos de la entidad financiera (banco o caja) para el abono de la prestación Nombre de la entidad Nº Entidad Nº Sucursal u oficina D.C Nº de cuenta 3) Datos de los hijos que conviven o están a cargo del solicitante (Incluir únicamente los hijos que, conviviendo o no, dependan económicamente de usted, por tener unas rentas mensuales, de cualquier naturaleza, inferiores al Salario Mínimo Interprofesional, excluidas dos pagas extraordinarias). Mod. PR-AIN/ P DNI o NIE 1º Apellido 2º Apellido Nombre Fecha de nacimiento Grado de discapacidad igual o superior al 33% SI NO SI NO SI NO SI NO 4) Observaciones Trabajamos para ti

5 Nombre y apellidos DNI ME COMPROMETO a buscar activamente empleo; presentarme a cubrir las ofertas de empleo que se me faciliten y devolver a los Servicios Públicos de Empleo los justificantes de comparecencia, en el plazo de 5 días; aceptar las colocaciones adecuadas; participar en acciones específicas de motivación, información, orientación, formación, reconversión o inserción profesionales y en trabajos de colaboración social; renovar la demanda de empleo en la forma y fechas establecidas; y comparecer ante la Entidad Gestora de las prestaciones por desempleo o los Servicios Públicos de Empleo cuando sea requerido/a. DECLARO bajo mi responsabilidad que son ciertos los datos que consigno en la presente solicitud y manifiesto que quedo enterado de la obligación de comunicar al Servicio Público de Empleo Estatal cualquier variación que pudiera producirse en lo sucesivo, y que, de haber cesado de un cargo público o sindical, no me encuentro en situación de excedencia forzosa ni en ninguna otra que me permita el reingreso a un puesto de trabajo. de ser reservista voluntario activado, no me encuentro en situación de reserva de un puesto de trabajo ni en ninguna otra que me permita el reingreso a un puesto de trabajo o a una actividad asimilada remunerada. AUTORIZO la verificación y cotejo de los datos económicos declarados con los de carácter tributario obrantes en la Agencia Estatal de Administración Tributaria,en los términos establecidos en la Orden Ministerial de 18 de noviembre de1999, de los datos de identidad y residencia obrantes en los sistemas regulados en las Ordenes PRE/3949/2006, de 26 de diciembre y PRE/4008/2006, de 27 de diciembre, así como de cualquier otro dato de carácter personal o económico, que sea necesario para el reconocimiento o el mantenimiento de la percepción de las prestaciones por desempleo, a obtener de las bases de datos de cualquier otro Organismo o Administración Pública. En, a de de 20 (Firma del solicitante) Diligencia de documentación presentada en el trámite de la solicitud (A cumplimentar por el Servicio Público de Empleo Estatal) DOCUMENTOS COTEJADO RECIBIDO REQUERIDO COINCIDE NO COINCIDE DNI, Tarjeta de Identidad de Extranjero (TIE) o documento identificativo en su país de origen. Documento que contenga el Número de Identidad de Extranjero (NIE). DNI, Tarjeta de Identidad de Extranjero (TIE) o documento identificativo en su país de origen de los hijos. Libro de Familia o documento equivalente, en caso de extranjeros. Certificado del grado de discapacidad o resolución que reconozca la condición de pensionista por incapacidad. Resolución judicial o escrito de formalización del acogimiento. Sentencia y/o convenio regulador, en caso de separación o divorcio. Certificado/s de Empresa, firmado/s y sellado/s. Formulario E-302 o certificación consular sobre la situación laboral de los hijos. Acta de conciliación administrativa o judicial, o resolución judicial. Providencia de opción por la indemnización. Certificación de las Delegaciones o Subdelegaciones del Gobierno, en caso de retornados. Formulario E-301 o documento equivalente. Certificación del Director del centro penitenciario. Observaciones Se expide la presente diligencia de verificación de los datos reflejados en este impreso y los que aparecen en los documentos aportados. En el caso de que se le requiera la aportación de documentación dispone, según lo establecido en el art del R.D. 625/85, de 2 de abril, de un plazo de 15 días para su presentación, transcurrido el cual se archivará la solicitud, previa resolución, sin perjuicio de que pueda instar una nueva si su derecho no hubiera prescrito. Firma del solicitante (en caso de requerimiento de documentación) Fecha de presentación de la solicitud y firma del receptor a de de 20 Mod. PR-AIN/ S Sello de la Unidad De acuerdo con lo previsto en el art del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, aprobado por Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, la entidad gestora deberá dictar resolución en el plazo de los 15 días siguientes a la fecha en que se hubiera formulado la solicitud de la prestación y cursar la notificación en el plazo de 10 días a partir de la fecha de su dictado, de conformidad con lo previsto en el art de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común. Una vez transcurridos tres meses desde la presentación de la solicitud de la prestación, si aún no hubiera sido notificada la resolución, el interesado podrá interponer reclamación previa según lo dispuesto en la Disposicón Adicional vigésimoquinta, 2 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social y en el art. 71 de la Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la Jurisdicción Social, al entenderse desestimada la solicitud por silencio administrativo. Para obtener información sobre el estado de tramitación del procedimiento podrá dirigirse a https://sede.sepe.gob.es ó al teléfono PROTECCIÓN DE DATOS.- La presente solicitud contiene datos de carácter personal que forman parte de un fichero de titularidad de la Dirección General del Servicio Público de Empleo Estatal, y autoriza a dicho titular a tratarlos automatizadamente con la única finalidad de gestionar funciones derivadas del motivo de la solicitud y, en su caso, cederlos a los Organismos señalados en la Orden TAS/4231/2006, de 26 de diciembre, a efectos de completar su gestión. Conforme a la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, podrá ejercer el derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición.

6 Anexo 2

7 Duración del subsidio La duración del subsidio varía según la modalidad que se perciba. En todos los casos el derecho se concede inicialmente por 6 meses, con posibilidad de obtener prórrogas semestrales hasta la duración máxima indicada, según el caso, siempre que el trabajador lo solicite y mantenga los requisitos. por agotamiento de la prestación contributiva para mayores de 55 años TIPO DE SUBSIDIO DURACIÓN DE LA PROTECCIÓN Por haber agotado una prestación contributiva por desempleo y tener responsabilidades familiares. Para mayores de 45 años que han agotado una prestación contributiva y no tuvieran responsabilidades familiares. La duración varía en función de la edad, de que Ud. acredite tener o no responsabilidades familiares y de la duración del derecho que haya percibido 6 meses. Para emigrantes retornados. Para liberados de prisión. 18 meses. Para trabajadores tras revisión de expediente de invalidez. Por haber cotizado 3, 4 o 5 meses con responsabilidades familiares Por haber cotizado 6 meses. 3, 4 o 5 meses. 6 meses si Ud. no tiene responsabilidades familiares. 21 meses si Ud. tiene responsabilidades familiares. Otros Para mayores de 55 años. Para trabajadores fijos discontinuos. Hasta que el trabajador alcance la edad que le permita acceder a cualquier tipo de pensión contributiva de jubilación en cualquiera de sus modalidades Equivalente al número de meses cotizados en el año anterior a la solicitud. por pérdida de empleo Cuantía de la prestación Percepción económica del 80% del Indicador Público de Renta de Efectos Múltiples (IPREM). En el caso de desempleo por pérdida de un trabajo a tiempo parcial dicha cuantía se percibirá en proporción a las horas previamente trabajadas La Entidad Gestora (Servicio Público de Empleo Estatal o ISM) ingresará las cotizaciones por jubilación a la Seguridad Social, en el subsidio para mayores de 55 años, y en determinados supuestos de fijos discontinuos. Protección por desempleo Obligaciones de los trabajadores Subsidio Proporcionar la documentación e información necesaria para el reconocimiento, suspensión, extinción o reanudación del derecho a las prestaciones y comunicar a los Servicios Públicos de Empleo autonómicos (SPE) y al Servicio Público de Empleo Estatal (SEPE), el domicilio a efectos de notificación y cualquier cambio en su situación (cambio de domicilio, baja médica, variación de número de hijos, desplazamiento al extranjero...). Cuando no quede garantizada la recepción de las comunicaciones en el domicilio, debe proporcionar a los SPE y al SEPE los datos necesarios para realizar la comunicación por medios electrónicos. Suscribir y cumplir las exigencias del compromiso de actividad. Solicitar la baja en el subsidio, cuando se produzcan situaciones de suspensión o extinción del derecho o se dejen de reunir los requisitos exigidos para su percepción. Si se coloca y el trabajo es a tiempo parcial, infórmese en su Oficina sobre la posibilidad de compatibilizar dicho trabajo con la percepción del subsidio. Tiene que acudir a su oficina en la fecha en que sea citado (ofertas de empleo, acciones formativas o de orientación...), debiendo devolver, en el plazo de 5 días, el justificante de haber comparecido, para cubrir las ofertas de empleo. Ha de renovar la demanda de empleo en la forma y fecha que se indique en la tarjeta de demanda de empleo. En caso de que dicho día sea festivo, se renovará el día laborable siguiente. Aceptar la colocación adecuada ofrecida por la Oficina del Servicio Público de Empleo o por la Agencia de Colocación sin fines lucrativos y participar en trabajos de colaboración social, programas de empleo, o en acciones de promoción, formación o reconversión profesionales. Reintegrar el subsidio indebidamente percibido. Buscar activamente empleo, participar en las acciones de mejora de la ocupabilidad que se determinen por los SPE, en su caso, dentro de un itinerario de inserción. Deberá acreditar ante el SEPE y los SPE, cuando sean requeridos para ello, dichas actuaciones. RECUERDE: El hecho de incumplir las obligaciones anteriores conlleva la aplicación de las sanciones correspondientes. El falseamiento de datos para obtener fraudulentamente el subsidio supondrá una infracción muy grave, lo que dará lugar a la pérdida y posible exclusión del derecho de percibir cualquier prestación económica durante un año. de desempleo Para más información: Servicio Público de Empleo Estatal

8 Instrucciones para cumplimentar la solicitud Si lo que solicita es la reanudación, la prórroga del subsidio o la compatibilidad con trabajo a tiempo parcial, y no han variado los familiares a su cargo, y sus rentas o las obtenidas por los miembros de su unidad familiar se han mantenido por debajo del 75% del Salario Mínimo Interprofesional, excluidas dos pagas extraordinarias, utilice el modelo de solicitud simplificada de prestaciones por desempleo. Señale con una (x) la casilla correspondiente al tipo de solicitud que desea realizar. Datos personales del solicitante Los datos de domicilio solamente deben cumplimentarse en el caso de que exista alguna variación con respecto a los que ya indicó en solicitudes anteriores. Consigne sus datos de identificación personal, domicilio habitual y, en su caso, país o paises donde ha trabajado, indicando los períodos trabajados. Domicilio a efectos de comunicaciones solo debe indicarse cuando desee recibirlas en otro distinto al habitual. Datos de la entidad financiera Estos datos solamente deben cumplimentarse en el caso de que exista alguna variación con respecto a los que ya indicó en solicitudes anteriores. Si debe cumplimentarlos, indique todos los datos solicitados de la cuenta en la que desea recibir la prestación, debiendo ser titular de la misma. Declaración de rentas del solicitante y de los familiares que conviven o están a su cargo. Este apartado debe cumplimentarse siempre que se solicite el alta inicial del subsidio de desempleo. El apartado 3.1 de la declaración de rentas del solicitante debe cumplimentarse en todos los casos. Los apartados 3.2 y 3.3 deben cumplimentarse siempre que tenga, cónyuge o hijos menores de 26 años o mayores con discapacidad, así como los menores acogidos, que convivan con el solicitante o que estén económicamente a su cargo, salvo que solicite el subsidio para mayores de 55 años, emigrantes retornados, liberados de prisión, por expediente de revisión de invalidez o agotamiento de prestación contributiva sin cargas familiares. Debe indicar todas las rentas obtenidas por Ud., su cónyuge e hijos, en el mes anterior al de la fecha de solicitud, cualquiera que sea el régimen económico matrimonial, su origen y naturaleza, con carácter general por su importe bruto y teniendo en cuenta las siguientes consideraciones específicas: Trabajo/pensiones: Incluye el total de las rentas brutas del trabajo por cuenta ajena (salvo las de aquel en el que haya cesado el solicitante o los miembros de su unidad familiar), becas u otras ayudas similares, así como el importe de la indemnización por la extinción del contrato de trabajo que supere la indemnización legal. Se excluyen, las rentas obtenidas por el solicitante por trabajos de colaboración social y los salarios del solicitante percibidos por trabajos compatibles con las prestaciones por desempleo en Programas de Fomento de Empleo. Comprende los ingresos brutos de todo tipo de pensiones y prestaciones, incluidas las pensiones alimenticias y los salarios sociales o similares, excepto la prestación de la Seguridad Social por hijo a cargo y el cobro anticipado de la deducción fiscal de la mujer trabajadora con hijos menores de 3 años. Capital mobiliario: Incluye los rendimientos brutos de las cuentas bancarias e inversiones financieras. Capital inmobiliario: Comprende los rendimientos brutos de los bienes inmuebles arrendados y las imputaciones de rentas de bienes inmobiliarios, no arrendados y diferentes de la vivienda habitual. Actividades profesionales/agrarias: Computan como rentas el rendimiento neto reducido (ingresos menos gastos) de los distintos tipos de actividades por cuenta propia, así como el importe neto de las subvenciones a la actividad agraria. Otras rentas: Se incluyen las rentas de las plusvalías o ganancias patrimoniales, derivadas de la venta de bienes muebles e inmuebles excepto el de la vivienda habitual, premios de lotería o similares y el rendimiento presunto del patrimonio, fondos de inversión o planes de jubilación, obtenidas por la aplicación de la regla de cálculo que se indica más adelante. Reglas para el cálculo de las rentas Rentas periódicas (salarios, pensiones, alquileres, intereses, la indemnización por extinción del contrato por el importe que supere la legal): Si se perciben mensualmente, cumplimente el importe percibido en el mes anterior a la fecha de solicitud. Si no se perciben mensualmente, y la periodicidad es superior al año, cumplimente el resultado de dividir el importe entre 12 meses, y si es inferior, entre el número de meses a que corresponda. Rentas percibidas en un pago único (indemnizaciones percibidas por la extinción del contrato de trabajo por el importe que supere la indemnización legal, premios de lotería, ): cumplimente el resultado de dividir entre 12 meses el importe percibido en el mes anterior a la fecha de solicitud. En caso de enajenación de bienes inmuebles a excepción de la vivienda habitual, rescate de planes de pensiones, etc., cumplimente el rendimiento obtenido en el mes anterior a la solicitud, por la diferencia entre el precio de transmisión y el de adquisición, dividido entre 12 meses. Otras ganancias patrimoniales obtenidas en el mes anterior a la solicitud: cumplimente el importe obtenido de la diferencia entre la ganancia y la pérdida patrimonial dividido entre 12 meses. Si en el momento de la solicitud dispone de bienes de patrimonio, fondos de inversión mobiliaria e inmobiliaria, fondos o planes de jubilación o cualquier otra forma de inversión de capital, a excepción de la vivienda habitualmente ocupada por el trabajador y de los bienes cuyas rentas hayan sido ya computadas, cumplimente en Otras rentas, el resultado de aplicar el 100% del interés legal del dinero vigente sobre el valor del bien, fondo o plan dividido entre 12 meses Descuento cuotas Seguridad Social: Del importe total de las rentas, antes indicadas, descontará, en su caso, el importe mensual directamente abonado por Ud. para el pago de las cuotas destinadas a la financiación del Convenio Especial con la Tesorería General de la Seguridad Social. Observaciones Si considera que algún dato importante para tramitar su solicitud no viene recogido en el impreso, debe indicarlo en este apartado con la mayor brevedad y claridad posible. Requisitos para acceder a la prestación Estar desempleado e inscrito como demandante de empleo y suscribir el compromiso de actividad. No tener derecho a percibir prestación por desempleo de nivel contributivo. Carecer de rentas, de cualquier naturaleza, superiores al 75% del Salario Mínimo Interprofesional (SMI), excluida la parte proporcional de las pagas extraordinarias. Permanecer inscrito durante un mes, sin haber rechazado oferta de empleo adecuada, ni haberse negado a participar, salvo causa justificada, en acciones de promoción, formación o reconversión profesional, EXCEPTO Si accede al derecho tras el cese involuntario en un empleo acreditando menos de 12 meses de cotización. ADEMÁS DEBERÁ ENCONTRARSE EN ALGUNA DE LAS SIGUIENTES SITUACIONES: Haber agotado una prestación por desempleo de nivel contributivo y tener responsabilidades familiares. Se entenderá por responsabilidades familiares tener a cargo al cónyuge, y/o hijos menores de veintiséis años o mayores incapacitados, así como los menores acogidos, cuando la renta del conjunto de la unidad familiar así constituida, incluido el solicitante, dividido por el número de miembros que la componen, no supere el 75% del S.M.I., excluida la parte proporcional de las pagas extraordinarias. Haber agotado una prestación por desempleo de nivel contributivo y tener más de 45 años, aunque se carezca de responsabilidades familiares. Haber retornado de un país extranjero no perteneciente a la Plazo y documentos necesarios para el trámite de su solicitud Antes o en el mismo momento de hacer su solicitud debe inscribirse como demandante de empleo. El plazo para solicitar el subsidio será de QUINCE DÍAS HÁBILES (no se cuentan domingos ni festivos), a contar desde la fecha en que se produzca el cese involuntario en el empleo, o desde el día que finalice el periodo de vacaciones pendiente de disfrutar, o desde la finalización del mes de espera como demandante de empleo en los casos de agotamiento de prestación contributiva, retorno del extranjero, liberado de prisión o declarado capaz. Si la solicitud se presenta fuera del plazo establecido el derecho nacerá desde el día siguiente a la solicitud, reduciéndose su duración en tantos días como hubieran transcurrido desde la fecha del nacimiento del derecho, de haberlo solicitado en plazo y forma, y la fecha real de solicitud. DOCUMENTOS QUE DEBE PRESENTAR Impreso de solicitud del subsidio de desempleo, en modelo oficial, debidamente cumplimentado (se adjunta en carpeta). Identificación del solicitante, cónyuge e hijos a su cargo que figuren en la solicitud mediante la siguiente documentación original y en vigor (solamente será necesaria su exhibición, para el cotejo de dichos datos): Españoles: Documento Nacional de Identidad (DNI). Extranjeros residentes en España: A efectos de identificación: Tarjeta de Identidad de Extranjero (TIE) y/o pasaporte y/o documento nacional de identidad u otros considerados válidos para la entrada en territorio español. En todo caso: El NIE( N.º de Identidad de Extranjeros). Libro de Familia o documento equivalente en caso de extranjeros. Certificado, en el caso de hijos mayores de 26 años, del grado de discapacidad expedido por el IMSERSO o Unión Europea/ Espacio Económico Europeo, o con el que no exista convenio sobre protección por desempleo, donde hubiera trabajado como mínimo 12 meses en los últimos 6 años desde su última salidade España. Haber sido liberado de prisión, tras haber permanecido privado de libertad, por un período mínimo de 6 meses, incluidos los menores liberados de un centro de internamiento y aquellos sometidos a un tratamiento de deshabituación de la drogodependencia. Haber sido declarado plenamente capaz o incapaz parcial, como consecuencia de expediente de revisión por mejoría de una situación de gran invalidez, incapacidad permanente absoluta o total para la profesión habitual. Encontrarse en situación legal de desempleo y tener cotizados, en un régimen de la Seguridad Social, al menos 3 meses si tiene responsabilidades familiares, o 6 meses si no las tiene, sin tener el período mínimo de cotización para tener derecho a la prestación contributiva. Tener cumplidos los 55 años en la fecha de agotamiento de la prestación por desempleo o del subsidio por desempleo, o tener cumplida esa edad en el momento de reunir los requisitos para acceder a los demás supuestos del subsidio o cumplirlos durante su percepción, además deberá encontrarse en alguna de las situaciones contempladas en los puntos anteriores, cumplir los requisitos exigidos con caracter general, haber cotizado por desempleo un mínimo de 6 años a lo largo de su vida laboral y cumplir todos los requisitos, salvo la edad, para acceder a la pensión contributiva de jubilación en el sistema de la Seguridad Social español. Ser trabajador fijo discontinuo y cumplir los requisitos exigidos con carácter general. el órgano de la Comunidad Autónoma correspondiente, o resolución del INSS, del Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicaso de Defensa que reconozca la condición de pensionista por incapacidad permanente total, absoluta o gran invalidez, o de jubilación o retiro por incapacidad permanente para el servicio o inutilidad. Resolución judicial o escrito de formalización del acogimiento en el que conste el consentimiento de la Entidad Pública que en cada territorio tenga encomendada la protección de menores y la fecha de efectos del acogimiento. Sentencia y/o convenio regulador, en caso de separación o divorcio. Otros documentos Justificante, en su caso, de los ingresos obtenidos en el mes anterior a la solicitud, por el solicitante, cónyuge e hijos que consten en el apartado 3.3. de la solicitud. Fotocopia de la resolución del expediente de revisión por mejoría. Certificado/s de Empresa/s, firmado/s y sellado/s de la/s empresa/s en la que haya trabajado. Certificación emitida por las Delegaciones o Subdelegaciones del Gobierno, en la que conste la fecha del retorno y el tiempo trabajado en el país de emigración. Formulario U1 o E-301, si se retorna de un país miembro del Espacio Económico Europeo, o formulario de enlace donde se recojan los períodos trabajados en un país con el que existe convenio sobre protección por desempleo (Australia, Suiza). Certificación del Director del centro penitenciario, en la que consten las fechas de ingreso en prisión y excarcelación y la causa de ésta.

9 MINISTERIO DE EMPLEO Y SEGURIDAD SOCIAL SERVICIO PÚBLICO DE EMPLEO ESTATAL Registro en otro Organismo receptor Solicitud de subsidio de desempleo Agotamiento prestación contributiva con responsabilidades familiares Cotización insuficiente para prestación contributiva Mayores de 55 años Emigrante retornado Fijo discontinuo Agotamiento prestación contributiva sin responsabilidades familiares Revisión de expediente de invalidez Liberado de prisión Reanudación Prórroga del subsidio Opción de compatibilidad con el trabajo a tiempo parcial Tipo de prestación Tipo de colectivo Fecha de grabación del derecho (A cumplimentar por el SEPE) Antes de rellenar cada apartado, lea atentamente las Instrucciones para cumplimentar la solicitud de la carpeta informativa. 1) Datos personales del solicitante Nombre 1º apellido 2º apellido Nº DNI o NIE Nº Seguridad Social Fecha de nacimiento Sexo Nacionalidad País de retorno País donde ha trabajado Desde Hasta País donde ha trabajado Desde Hasta DOMICILIO Via: Tipo Nombre Núm. Bis/Por Escal. Piso Letra Municipio Código Postal Provincia A efectos de comunicaciones (Sólo si es distinto del indicado anteriormente) Via: Tipo Nombre Núm. Bis/Por Escal. Piso Letra Municipio Código Postal Provincia Apartado de correos TELÉFONO Y CORREO ELECTRÓNICO Fijo Móvil Correo electrónico Mod. PR-AIN/ P 2) Datos de la entidad financiera (banco o caja) para el abono de la prestación Nombre de la entidad Nº Entidad Nº Sucursal u oficina D.C Nº de cuenta Trabajamos para ti /3

10 Nombre y apellidos DNI 3) Declaración de rentas en cómputo mensual del solicitante y de los familiares que conviven o están a su cargo. Se incluyen las rentas obtenidas en el mes anterior a la solicitud, siempre que se mantengan en el actual o, en caso de prórroga, las obtenidas durante la percepción. En caso de solicitud de prórroga indique la fecha de obtención de las rentas declaradas a continuación: 3.1 RENTAS DEL SOLICITANTE (en euros/mes) Trabajo/pensiones Capital mobiliario Capital inmobiliario Actividades profesionales/agrarias Otras rentas Descuento cuotas Seg. Social TOTAL 3.2 DATOS Y RENTAS DEL CÓNYUGE (en euros/mes) Nombre y apellidos DNI o NIE Trabajo/pensiones Capital mobiliario Capital inmobiliario Actividades profesionales/agrarias Otras rentas TOTAL Indique si el régimen económico matrimonial es el de gananciales: Si No 3.3 DATOS Y RENTAS DE LOS HIJOS (Se incluyen los menores en acogida y los hijos que, aunque no convivan con el solicitante, dependen económicamente de él) DNI o NIE 1º Apellido 2º Apellido Nombre Fecha de nacimiento Grado de discapacidad igual o superior al 33% Rentas (en euros/mes) Trabajo/pensiones Capital mobiliario Capital inmobiliario Actividades profesionales/agrarias Otras rentas TOTAL RENTAS Si No Si No Si No Si No 4) Observaciones Mod. PR-AIN/ S ME COMPROMETO a buscar activamente empleo; presentarme a cubrir las ofertas de empleo que se me faciliten y devolver a los Servicios Públicos de Empleo los justificantes de comparecencia, en el plazo de 5 días; aceptar las colocaciones adecuadas; participar en acciones específicas de motivación, información, orientación, formación, reconversión o inserción profesionales y en trabajos de colaboración social; renovar la demanda de empleo en la forma y fechas establecidas; y comparecer ante la Entidad Gestora de las prestaciones por desempleo o los Servicios Públicos de Empleo cuando sea requerido/a. DECLARO bajo mi responsabilidad que son ciertos los datos que consigno en la presente solicitud y manifiesto que quedo enterado de la obligación de comunicar al Servicio Público de Empleo Estatal cualquier variación que pudiera producirse en lo sucesivo, y que, de haber cesado de un cargo público o sindical, no me encuentro en situación de excedencia forzosa ni en ninguna otra que me permita el reingreso a un puesto de trabajo de ser reservista voluntario activado, no me encuentro en situación de reserva de un puesto de trabajo ni en ninguna otra que me permita el reingreso a un puesto de trabajo o a una actividad asimilada remunerada, y que, dispongo de la correspondiente autorización por parte de los miembros de mi unidad familiar para el tratamiento de sus datos personales o económicos a efectos de poder gestionar correctamente esta solicitud. AUTORIZO la verificación y cotejo de los datos económicos declarados con los de carácter tributario obrantes en la Agencia Estatal de Administración Tributaria, en los términos establecidos en la Orden Ministerial de 18 de noviembre de 1999, de los datos de identidad y residencia obrantes en los sistemas regulados en las Ordenes PRE/3949/2006, de 26 de diciembre y PRE/4008/2006, de 27 de diciembre, así como de cualquier otro dato de carácter personal o económico, que sea necesario para el reconocimiento o el mantenimiento de la percepción de las prestaciones por desempleo, a obtener de las bases de datos de cualquier otro Organismo o Administración Pública. En, a de de 20 (Firma del solicitante) 2/3

11 Nombre y apellidos DNI Diligencia de documentación presentada en el trámite de la solicitud (A cumplimentar por el Servicio Público de Empleo Estatal DOCUMENTOS COTEJADO RECIBIDO REQUERIDO COINCIDE NO COINCIDE DNI, Tarjeta de Identidad de Extranjero (TIE) o documento identificativo en su país de origen. Documento que contenga el Número de Identidad de Extranjero (NIE). DNI, Tarjeta de Identidad de Extranjero (TIE) o documento identificativo en su país de origen del cónyuge y/o los hijos. Libro de Familia o documento equivalente, en caso de extranjeros. Certificado del grado de discapacidad o resolución que reconozca la condición de pensionista por incapacidad. Resolución judicial o escrito de formalización del acogimiento. Sentencia y/o convenio regulador, en caso de separación o divorcio. Justificante de ingresos obtenidos en el mes anterior a la solicitud Fotocopia de la resolución del expediente de revisión por mejoría. Certificado/s de Empresa, firmado/s y sellado/s. Certificación de las Delegaciones o Subdelegaciones del Gobierno, en caso de retornados. Formulario U1 o E-301 o documento equivalente. Certificación del Director del centro penitenciario. Observaciones Se expide la presente diligencia de verificación de los datos reflejados en este impreso y los que aparecen en los documentos aportados. En el caso de que se le requiera la aportación de documentación dispone, según lo establecido en el art del R.D. 625/85, de 2 de abril, de un plazo de 15 días para su presentación, transcurrido el cual se archivará la solicitud, previa resolución, sin perjuicio de que pueda instar una nueva si su derecho no hubiera prescrito. Firma del solicitante (en caso de requerimiento de la documentación) Fecha de presentación de la solicitud y firma del receptor a de de 20 Sello de la Unidad Mod. PR-AIN/ T De acuerdo con lo previsto en el art del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, aprobado por Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, la entidad gestora deberá dictar resolución en el plazo de los 15 días siguientes a la fecha en que se hubiera formulado la solicitud de la prestación y cursar la notificación en el plazo de 10 días a partir de la fecha de su dictado, de conformidad con lo previsto en el art de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común. Una vez transcurridos tres meses desde la presentación de la solicitud de la prestación, si aún no hubiera sido notificada la resolución, el interesado podrá interponer reclamación previa según lo dispuesto en la Disposición Adicional vigesimoquinta, 2 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social y en el art. 71 de la Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la Jurisdicción Social, al entenderse desestimada la solicitud por silencio administrativo. Para obtener información sobre el estado de tramitación del procedimiento podrá dirigirse a https://sede.sepe.gob.es o al teléfono PROTECCIÓN DE DATOS.- La presente solicitud contiene datos de carácter personal que forman parte de un fichero de titularidad de la Dirección General del Servicio Público de Empleo Estatal, y autoriza a dicho titular a tratarlos automatizadamente con la única finalidad de gestionar funciones derivadas del motivo de la solicitud y, en su caso, cederlos a los Organismos señalados en la Orden TAS/4231/2006, de 26 de diciembre, a efectos de completar su gestión. Conforme a la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, podrá ejercer el derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición. 3/3

12 Anexo 3

13 MINISTERIO DE EMPLEO Y SEGURIDAD SOCIAL SERVICIO PÚBLICO DE EMPLEO ESTATAL Registro en otro Organismo receptor Solicitud de abono acumulado y anticipado de la prestación contributiva por desempleo a trabajadores extranjeros que retornan a su país de origen. Antes de rellenar cada apartado, lea atentamente la información y las instrucciones de cumplimentación que figuran al dorso. 1) Datos personales del solicitante Nombre 1º apellido 2º apellido NIE Nacionalidad DOMICILIO EN EL PAÍS DE ORIGEN AL QUE RETORNA Vía:Tipo Nombre Núm. Bis/Por Escal. Piso Letra Localidad País Código OFICINA CONSULAR EN EL PAÍS DE ORIGEN: Localidad Código 2) Datos para el segundo pago del 60% de la prestación por desempleo por retorno al país de origen MODALIDAD DE PAGO: Cheque nominativo Transferencia bancaria DATOS DE LA ENTIDAD FINANCIERA EN EL PAÍS DE ORIGEN AL QUE RETORNA, PARA EL PAGO POR TRANSFERENCIA Nombre de la Entidad Financiera Domicilio Número de cuenta corriente Localidad 3) Información sobre todos los familiares que acompañarán en su retorno a su país de origen. NIE/DNI NOMBRE (*) 1º APELLIDO (*) 2º APELLIDO (*) SEXO (*) PARENTESCO FECHA DE NACIMIENTO Mod. PR-RET/ P (*) Los apellidos y nombre deben ser los mismos que figuren en la Tarjeta de Identidad Extranjeros (TIE) o en el Documento Nacional de Identidad (DNI) En sexo indicar H (hombre) o M (mujer) Trabajamos para ti /2

14 Nombre y apellidos DNI 4) Compromisos y declaración. ME COMPROMETO a retornar a mi país de origen en el plazo de 30 días naturales contados a partir de la fecha del primer pago del abono anticipado de la prestación contributiva por desempleo en España. (*) a no retornar a España en el plazo de tres años para residir y/o realizar una actividad lucrativa o profesional por cuenta propia o ajena, contándose el plazo a partir de la fecha antes indicada. (*) Este compromiso conlleva la extinción de la autorización de residencia, transcurrido dicho plazo. DECLARO: no estar incurso en ninguno de los supuestos de prohibición de salida del territorio nacional previstos en la legislación de extranjería. En, a de de 20 (Firma del solicitante) 5) Diligencia de documentación presentada en el trámite de solicitud (A cumplimentar por el Servicio Público de Empleo Estatal DOCUMENTOS COTEJADO RECIBIDO REQUERIDO COINCIDE NO COINCIDE Tarjeta de Identidad de Extranjeros (TIE). Resolución firme sobre la impugnación del cese laboral Observaciones Se expide la presente diligencia de verificación de los datos reflejados en este impreso y los que aparecen en los documentos aportados o exhibidos por el solicitante. En el caso de que se le requiera la aportación de documentación dispone, según lo establecido en el art del R.D. 625/85, de 2 de abril, de un plazo de 15 días para su presentación, transcurrido el cual se archivará la solicitud, previa resolución, sin perjuicio de que pueda instar una nueva si su derecho no hubiera prescrito. Firma del solicitante (en caso de requerimiento de documentación) Fecha de presentación de la solicitud y firma del receptor En, a de de 20 Sello de la Unidad Reconocimiento (A cumplimentar por el Servicio Público de Empleo Estatal) Causa denegación, en su caso Mod. PR-RET/ S Fecha: Resuelve Fecha: Terminalista 2/2

15 Nombre y apellidos DNI 4) Compromisos y declaración. ME COMPROMETO a retornar a mi país de origen en el plazo de 30 días naturales contados a partir de la fecha del primer pago del abono anticipado de la prestación contributiva por desempleo en España. (*) a no retornar a España en el plazo de tres años para residir y/o realizar una actividad lucrativa o profesional por cuenta propia o ajena, contándose el plazo a partir de la fecha antes indicada. (*) Este compromiso conlleva la extinción de la autorización de residencia, transcurrido dicho plazo. DECLARO: no estar incurso en ninguno de los supuestos de prohibición de salida del territorio nacional previstos en la legislación de extranjería. En, a de de 20 (Firma del solicitante) 5) Diligencia de documentación presentada en el trámite de solicitud (A cumplimentar por el Servicio Público de Empleo Estatal DOCUMENTOS COTEJADO RECIBIDO REQUERIDO COINCIDE NO COINCIDE Tarjeta de Identidad de Extranjeros (TIE). Resolución firme sobre la impugnación del cese laboral Observaciones Se expide la presente diligencia de verificación de los datos reflejados en este impreso y los que aparecen en los documentos aportados o exhibidos por el solicitante. En el caso de que se le requiera la aportación de documentación dispone, según lo establecido en el art del R.D. 625/85, de 2 de abril, de un plazo de 15 días para su presentación, transcurrido el cual se archivará la solicitud, previa resolución, sin perjuicio de que pueda instar una nueva si su derecho no hubiera prescrito. Firma del solicitante (en caso de requerimiento de documentación) Fecha de presentación de la solicitud y firma del receptor En, a de de 20 Sello de la Unidad Mod. PR-RET/ T De acuerdo con lo previsto en el art del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, aprobado por Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, la entidad gestora deberá dictar resolución en el plazo de los 15 días siguientes a la fecha en que se hubiera formulado la solicitud de la prestación y cursar la notificación en el plazo de 10 días a partir de la fecha de su dictado, de conformidad con lo previsto en el art de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común. Una vez transcurridos tres meses desde la presentación de la solicitud de la prestación, si aún no hubiera sido notificada la resolución, el interesado podrá interponer reclamación previa según lo dispuesto en la Disposicón Adicional vigesimoquinta, 2 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social y en el art. 71 de la Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la Jurisdicción Social, al entenderse desestimada la solicitud por silencio administrativo. PROTECCIÓN DE DATOS: La presente solicitud contiene datos de carácter personal que forman parte de un fichero de titularidad de la Dirección General del Servicio Público de Empleo Estatal, y autoriza a dicho titular a tratarlos automatizadamente con la única finalidad de gestionar funciones derivadas del motivo de la solicitud y, en su caso, cederlos a los Organismos señalados en la Orden de 27/7/1994, de 19/5/1995, TAS/ 628/ 2002, de 4 de marzo y TAS/ 1275/ 2003, de 29 de abril, a efectos de completar su gestión, así como trasladarlos a las Autoridades competentes en materia de inmigración, asuntos exteriores e interior para la tramitación, verificación y control de los compromisos adquiridos en el apartado 3. Conforme a la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter personal, podrá ejercer el derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición, en las oficinas de prestaciones del Servicio Público de Empleo Estatal. 2/2

16 OBSERVACIONES PARA LA CUMPLIMENTACIÓN DE LA SOLICITUD Si dispone de doble nacionalidad debe indicar ambas Es importante que cumplimente con precisión los datos referidos a su domicilio (calle, número, piso, etc.) y localidad en el país de origen, ya que serán utilizados para el pago mediante cheque nominativo o para cualquier otra comunicación que el Servicio Público de Empleo Estatal deba dirigirle. En cualquier caso, no dude en consultar al personal de la oficina que tramite su solicitud. INFORMACIÓN SOBRE EL ABONO ACUMULADO Y ANTICIPADO DE LA PRESTACIÓN CONTRIBUTIVA POR DESEMPLEO Requisitos Ser nacional de un país que tenga convenio bilateral con España en materia de Seguridad Social, o al que se ha extendido esta modalidad de abono, y tener residencia legal en España. Estar inscrito como demandante de empleo en el Servicio Público de Empleo correspondiente. Hallarse en situación legal de desempleo como consecuencia de extinción de la relación laboral. Tener reconocido el derecho a la prestación por desempleo de nivel contributivo, sin compatibilizarlo con el trabajo a tiempo parcial. Asumir los siguientes compromisos: - Retornar al país de origen en el plazo de 30 días naturales contados a partir de la fecha del primer pago en España. - No retornar a España en el plazo de tres años para residir y/o realizar una actividad lucrativa o profesional por cuenta propia o ajena. Dicho plazo empezará a contarse transcurridos treinta días naturales a partir de la fecha del primer pago en España. No estar incurso en ninguno de los supuestos de prohibición de salida del territorio nacional previstos en la legislación de extranjería. Contenido Modalidad de abono. - Percepción anticipada y de forma acumulada del importe de la prestación económica por desempleo de nivel contributivo. - De la cuantía a abonar se deducirá la cantidad que resulte en aplicación de la normativa reguladora del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas. - No conlleva cotización alguna a la Seguridad Social, por lo que no se realizará deduccción en concepto de cotización. Abono en dos plazos. - Un 40% de la prestación, se abonará en España, una vez reconocido el derecho, el día 10 del mes que corresponda. - El 60% restante se abonará en el país de origen, una vez transcurrido el plazo de 30 días naturales contados a partir de la realización del primer pago, que se realizara el día 10 del mes que corresponda, y en el plazo máximo de 90 días desde dicho primer pago. Solicitud Para recibir este abono, es necesario que, de forma inmediata al retorno, el trabajador comparezca personalmente en la representación diplomática u oficina consular española en el país de origen para acreditar su retorno al mismo. En dicho momento deberá proceder a la entrega de la tarjeta de identidad de extranjero de la que es titular (TIE). Deberán adquirirse los compromisos indicados en la solicitud, así como acreditar la identidad y la nacionalidad e indicar los datos necesarios para hacer efectivo el pago de la prestación tanto en España como en el país de origen No se admitirá renunciar al abono de la prestación una vez hecho efectivo el primer pago de la prestación. El Servicio Público de Empleo Estatal dará traslado de las resoluciones favorables a la Secretaría General de Inmigración y Emigración y a la Secretaría de Estado de Seguridad, a fin de que se proceda a verificar el control del cumplimiento de los compromisos adquiridos en la presente solicitud. Efectos Una vez producido el abono de la prestación contributiva en esta modalidad de pago: - La prestación por desempleo se considerará extinguida - No se podrán obtener los subsidios por agotamiento de dicha prestación - No se podrá acceder a las prestaciones y subsidios por desempleo en un período de, al menos, tres años que empezará a contarse transcurridos treinta días naturales a partir de la fecha del primer pago de la prestación. Mod. PR-RET/ C Reconocido el derecho al abono, la autorización de residencia, quedará extinguida, transcurridos 30 días naturales contados a partir de la fecha de realización del primer pago en España, sin necesidad de otro procedimiento administrativo. Si el beneficiario del abono acumulado y de forma anticipada tiene familiares reagrupados con él, sin una autorización de residencia independiente, estos también perderán sus autorizaciones de residencia, en los términos previstos en la normativa en materia de extranjería. De igual modo, no podrán concederse autorizaciones de residencia o de residencia y trabajo a quienes hubieran sido beneficiarios de esta modalidad de abono de la prestación contributiva por desempleo, mientras no haya transcurrido un período de tres años que empezará a contarse según se ha indicado. Forma de pago Se puede optar entre pago por cheque nominativo o por transferencia bancaria. En el caso de optar por la modalidad de cheque, la entrega de este se efectuará en el domicilio consignado en el apartado 1 de la solicitud (Datos personales del solicitante), al titular beneficiario de la prestación. El cheque caducará a los 90 días

17 Anexo 4

18 MINISTERIO DE EMPLEO Y SEGURIDAD SOCIAL Registro en otro Organismo receptor SERVICIO PÚBLICO DE EMPLEO ESTATAL Solicitud simplificada de prestaciones por desempleo Reanudación Opción de compatibilidad con el trabajo a tiempo parcial Opción de compatibilidad con contrato de apoyo a emprendedores Prórroga del subsidio Derecho de opción Tipo de prestación Tipo de colectivo (A cumplimentar por el Servicio Público de Empleo Estatal) Datos personales del solicitante Nombre y apellidos Nº DNI o NIE Fecha de la solicitud En caso de Opción por compatibilizar la percepción del subsidio de desempleo con el trabajo a tiempo parcial, indique el importe mensual bruto del salario derivado de dicho trabajo: Observaciones DECLARO, bajo mi responsabilidad, que no han variado los familiares a mi cargo, mis rentas ni las obtenidas por los miembros de mi unidad familiar o lo han hecho por debajo del 75% del Salario Mínimo Interprofesional, excluidas dos pagas extraordinarias, manifestando que quedo enterado/a de la obligación de comunicar al Servicio Público de Empleo Estatal cualquier variación que de los mismos pudiera producirse en lo sucesivo. (Firma del solicitante) Diligencia de documentación presentada en el trámite de la solicitud (A cumplimentar por el Servicio Público de Empleo Estatal) DOCUMENTOS COTEJADO RECIBIDO REQUERIDO COINCIDE NO COINCIDE Observaciones Se expide la presente diligencia de verificación de los datos reflejados en este formulario y los que aparecen en dichos documentos aportados. En el caso de que se le requiera la aportación de documentación dispone, según lo establecido en el art del R.D. 625/85, de 2 de abril, de un plazo de 15 días para su presentación, transcurrido el cual se archivará la solicitud, previa resolución, sin perjuicio de que pueda instar una nueva si su derecho no hubiera prescrito. Firma del solicitante (en caso de requerimiento de documentación) Fecha de presentación de la solicitud y firma del receptor a de de 20 Sello de la Unidad Mod. PR-REA/ A De acuerdo con lo previsto en el art del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, aprobado por Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, la entidad gestora deberá dictar resolución en el plazo de los 15 días siguientes a la fecha en que se hubiera formulado la solicitud de la prestación y cursar la notificación en el plazo de 10 días a partir de la fecha de su dictado, de conformidad con lo previsto en el art de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común. Una vez transcurridos tres meses desde la presentación de la solicitud de la prestación, si aún no hubiera sido notificada la resolución, el interesado podrá interponer reclamación previa según lo dispuesto en la Disposicón Adicional vigesimoquinta, 2 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social y en el art. 71 de la Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la Jurisdicción Social, al entenderse desestimada la solicitud por silencio administrativo. Para obtener información sobre el estado de tramitación del procedimiento podrá dirigirse a https://sede.sepe.gob.es o al teléfono PROTECCIÓN DE DATOS.- La presente solicitud contiene datos de carácter personal que forman parte de un fichero de titularidad de la Dirección General del Servicio Público de Empleo Estatal, y autoriza a dicho titular a tratarlos automatizadamente con la única finalidad de gestionar funciones derivadas del motivo de la solicitud y, en su caso, cederlos a los Organismos señalados en la Orden TAS/4231/2006, de 26 de diciembre, a efectos de completar su gestión. Conforme a la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, podrá ejercer el derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición. Trabajamos para ti

19 Información sobre los tipos de solicitud a realizar mediante este impreso Ud. podrá utilizar este impreso para solicitar la reanudación de las prestaciones, la prórroga del subsidio de desempleo, la compatibilidad de la percepción de una prestación o un subsidio con el trabajo a tiempo parcial, o el derecho de opción, siempre que no hayan variado los familiares a su cargo, sus rentas o las de los miembros de su unidad familiar desde la última solicitud. Reanudación En el caso de reanudación, deberá presentar la solicitud al finalizar la causa que originó la suspensión, en el plazo de quince días hábiles, y acreditar la situación legal de desempleo. La reanudación supondrá el derecho a percibir la prestación por el período que restase y con la base y porcentaje de la misma, que correspondiese en el momento de la suspensión. Prórroga del subsidio Para mantener la percepción del subsidio de desempleo deberá presentar, cada vez que se hayan devengado 6 meses del mismo, una nueva solicitud de prórroga, en el plazo de los 15 días siguientes al agotamiento de cada período semestral, hasta alcanzar el período máximo de su duración. Compatibilidad con el trabajo a tiempo parcial La percepción de las prestaciones por desempleo es incompatible con la realización de trabajo por cuenta propia o ajena, excepto cuando éste se realice a tiempo parcial. En este caso ud. podrá optar por mantener la baja en la prestación, o compatibilizar su percepción con la realización de dicho trabajo con la deducción del importe proporcional al tiempo trabajado. Si lo que percibe es el subsidio de desempleo para poder compatibilizar es necesario que el salario que perciba, por la realización del trabajo a tiempo parcial, no supere el límite individual o familiar de rentas, establecido en el 75% del Salario Mínimo Interprofesional, excluidas las pagas extraordinarias. Compatibilidad con contrato de apoyo a emprendedores Si usted ha formalizado un contrato de trabajo por tiempo indefinido de apoyo a los emprendedores y ha percibido la prestación contributiva por desempleo durante, al menos, tres meses en el momento de la contratación, podrá voluntariamente compatibilizar cada mes, junto con el salario, el 25 por ciento de la cuantía de la prestación que tuviera reconocida y pendiente de percibir en el momento de su contratación. Podrá solicitar la compatibilidad en los 15 días siguientes al inicio de la relación laboral, que podrá efectuar en su Oficina de Prestaciones, previa petición de cita. Transcurrido dicho plazo no podrá acogerse a esta compatibilidad. Si no opta por compatibilizar el trabajo con la prestación, ésta quedará en suspenso durante un tiempo máximo de 12 meses, a partir del cual quedaría extinguida. Tanto si usted solicita la compatibilidad como en el caso contrario, cuando cause baja en el contrato sin haber agotado su prestación, podrá solicitar la reanudación de la prestación o ejercer el derecho de opción, siempre que se encuentre en situación legal de desempleo y reúna el resto de los requisitos exigidos. Derecho de opción Cuando el derecho a la prestación se extinga por realizar un trabajo por cuenta ajena de duración igual o superior a 12 meses, y se reconozca una nueva prestación por desempleo, sin haber agotado la prestación anterior, podrá optar, por escrito y en el plazo de 10 días desde el reconocimiento, entre reabrir el derecho inicial por el período que le restaba y las bases, porcentajes y topes que le correspondían, o percibir la prestación generada por las nuevas cotizaciones efectuadas. A través de este impreso ud. podrá optar por la prestación anterior, teniendo en cuenta que las cotizaciones que generaron la nueva prestación, no podrán computarse para el reconocimiento de un derecho posterior. Mod. PR-REA/ R

20 Anexo 5

Prestaciones por desempleo Capitalización o Pago Único de la prestación contributiva

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