RESUMEN DE BENEFICIOS Su CIGNA Choice Fund SM Health Reimbursement Arrangement Open Access Plus Plan (Plan de Reembolso de Salud Acceso Abierto Más)

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1 RESUMEN DE BENEFICIOS Su CIGNA Choice Fund SM Health Reimbursement Arrangement Open Access Plus Plan (Plan de Reembolso de Salud Acceso Abierto Más) Características que aumentan su valor CIGNA Choice Fund combina la cobertura convencional de la salud con fondos de salud para ayudarle a pagar el costo de los servicios médicos cubiertos. Vea la siguiente página para más información. La conveniencia de tener acceso sin referidos a médicos, y la opción de seleccionar un médico primario personal el cual es la fuente para su cuidado de rutina y su guía cuando necesita mucho más que cuidado rutinario. Al igual que sus necesidades cambian su elección de médicos pueden cambiar. Por lo tanto usted podrá cambiar su elección de médico primario cuando lo desee. La línea de información sobre la salud disponible las 24 horas de CIGNA HealthCare SM le conecta con personal de enfermería titulado y con un banco de cientos de programas grabados sobre importantes temas de salud las 24 horas del día, los 7 días de la semana, desde cualquier lugar de los Estados Unidos. CIGNA Healthy Rewards incluye ofertas especiales para programas y servicios de salud y bienestar que generalmente no están cubiertos por los planes de beneficios tradicionales. Llame al o visite nuestro sitio Web en CIGNA Behavioral Advantage acentúa la conexión de la mente y el cuerpo. El programa ofrece apoyo de directores médicos y administradores de casos para la salud mental, así como varios instrumentos y recursos, para ayudarle a tomar control de su salud y bienestar. La calidad en el servicio es parte de la calidad en el cuidado El servicio es el corazón de todas nuestras acciones. Nuestras metas son brindarle: Respuestas rápidas y precisas; asistencia profesional, receptiva y cortés; y una manera fácil y conveniente para hallar la información que necesita para controlar su salud. Visite nuestro Sitio Web interactivo para obtener más detalles sobre su plan y más información sobre la salud las 24 horas del día. Una vez que usted se inscribe, regístrese en mycigna.com, nuestro sitio Web útil y seguro que combina herramientas con información personalizada sobre los beneficios para ayudarle a aprovechar al máximo su plan. Hablamos muchos idiomas SM. Con nuestra Línea de idiomas, usted puede hablar con nosotros en más de 150 idiomas. Simplemente llame al Departamento de servicios a los miembros y pida un intérprete para que le ayude. Es su salud Cuando selecciona a CIGNA HealthCare, puede aprovechar nuestros programas de salud y bienestar Nosotros le recomendamos a usted usar su médico primario como su médico personal que pueda ser un recurso valioso y personal de la salud. Servicios de atención médica preventiva para usted y sus dependientes cubiertos. CIGNA Well Informed le ofrece a miembros con información médica y de bienestar especificada para ayudarle a tomar decisiones más saludables, comprender mejor los diagnósticos o tratamiento, y a controlar su salud. El programa incluye cartas personalizadas y otra información educativa para ayudarle a mejorar su salud. Solamente usted, su médico y CIGNA tienen acceso a esta información. El programa Well Aware Program for Better Health de CIGNA HealthCare le puede ayudar a controlar sus padecimientos crónicos. El programa Healthy Pregnancies, Healthy Babies de CIGNA HealthCare le ofrece educación y apoyo para ayudarle a llevar un embarazo saludable y a tener un bebé sano. Usted puede confiar en CIGNA HealthCare La calidad es lo primero. Seleccionamos a los proveedores preferenciales con mucho cuidado y nos aseguramos de tener una amplia gama de médicos de dónde escoger. La atención de emergencia y urgente está cubierta en dondequiera que esté, en todo el mundo, las 24 horas del día. Los centros de atención urgente pueden resolver sus necesidades de atención urgente. Es su elección Cuando usted visita un proveedor dentro de la red, usted tiene acceso a un cuidado de calidad y a gastos de desembolsos más bajos. Su plan ofrece también la libertad de escoger a los proveedores que usted prefiera incluso si ellos no forman parte de nuestra red. Sus beneficios son más altos cuando usted visita a proveedores preferenciales, aun así usted tendrá cobertura para visitas a otro proveedor. Los proveedores participantes cobran una proporción en descuento para miembros de CIGNA. Si usted utiliza un proveedor fuera de la red, el proveedor le puede facturar por la diferencia entre el cargo facturado y la cantidad destinada en el plan de beneficio, en adición al los deducibles (mas altos que dentro de la red) y cantidades de coaseguro que apliquen. Para los empleados de Cypress-Fairbanks I.S.D. Efectivo 09/01/2009 HRA-OAP-ASO

2 CÓMO FUNCIONA SU FONDO DE CIGNA CHOICE Contribucion del empleador 1. Su empleador establece un fondo de salud que puede usarse para pagar cualquiera de los gastos de atención médica cubiertos durante ese año. Los montos que el fondo paga por los servicios cubiertos por el plan de salud se aplican al deducible del plan. Su contribución 1. Una vez que haya usado los dólares de su fondo de salud, usted pagará sus gastos hasta el deducible restante del plan. Su empleador y usted 1. Una vez que alcance el deducible, su plan médico comienza a brindar cobertura para los servicios elegibles, como se describe a continuación. Acuerdo de Reembolso de Salud Empleado Empleado + Uno Familia Contribucion del empleador $750 $1,500 $1,500 RASGOS SOBRESALIENTES DENTRO DE LA RED FUERA DE LA RED Deducible por año de contrato No Colectivo Deducible por familia: Todos los miembros de la familia satisfacen sus deducibles individuales y sus reclamaciones serán cubiertas debajo del coaseguro del plan. Si el deducible de la familia se ha cumplido antes de que se cumpla el deducible individual, sus reclamaciones se pagarán al coaseguro del plan. Individual Máximo familiar $2,500 $5,000 $5,000 $10,000 Desembolso máximo por año de contrato No Colectivo Desembolso máximo por familia: Todos los miembros de la familia contribuyen al desembolso y las reclamaciones estan cubiertas un 100%. Un individuo no puede tener reclamaciones cubiertas al 100% hasta que no se haya satisfecho el deducible total de la familia. Individual Máximo familiar Coaseguro Precertificación Pacientes internados PHS (se requiere para la admisión como paciente internado) Incluye deducible del plan $4,250 $8,500 CIGNA HealthCare paga 90% de los cargos aceptables. Usted paga 10% de los cargos después del deducible del plan. Coordinado por su médico Máximo de por vida Ilimitado Ilimitado Limitación de padecimientos preexistentes No No Incluye deducible del plan $7,000 $14,000 CIGNA HealthCare paga 50% de los cargos aceptables. Usted paga 50% de los cargos después del deducible del plan. El participante debe obtener aprobación para su admisión como paciente internado, sujeta a una penalización / reducción o rechazo por la falta de cumplimiento.

3 RASGOS SOBRESALIENTES DENTRO DE LA RED FUERA DE LA RED Servicios de médicos Visita al consultorio del médico primario Visita al consultorio de un especialista Servicios del médico y el asesor a los que fue recomendado el paciente El plan paga: ; si solamente se ; si solamente se El plan paga: Tratamientos para alergias/inyecciones - médico primario o médico especialista Suero para alergias (dispensado por el médico en el consultorio) Consulta para una segunda opinión (provista en forma voluntaria) Cirugía en el consultorio del médico - médico primario o médico especialista Cuidado preventivo Atención preventiva de rutina Bebé sano, atención del niño sano hasta los 2 años Inmunizaciones (0-6) 100% de los cargos: 100% de los cargos si solamente se 100% de los cargos 100% de los cargos Atención preventiva de rutina Niños y adultos desde los 3 años Máximo ilimitado por año de contrato# Inmunizaciones (7 y mayor) Preventivo Mamogramas de rutina, Antígeno prostático específico( PSA, por sus siglas en ingles), examen de Papanicolaou Diagnostico Mamogramas de rutina, Antígeno prostático específico( PSA, por sus siglas en ingles), examen de Papanicolaou (Note: Los servicios relacionados con el diagnóstico están sujetos al beneficio de radiografía y laboratorio del plan; basado en el lugar de servicio.) Servicios a pacientes internados en un hospital incluyendo: Cuarto y alojamiento semiprivado Laboratorio y Rayos X terapéutico/de diagnóstico Fármacos y medicamentos Quirófano y sala de recuperación Radioterapia y quimioterapia Anestesia y terapia por inhalación MRIs, MRAs, CAT escáns, PET escáns, etc. Visitas/consultas del médico para pacientes internados en un hospital Servicios profesionales para pacientes internados en un hospital Servicios en instalaciones ambulatorias Quirófano, sala de recuperación, sala de procedimientos y sala de tratamientos incluyendo: Laboratorio y Rayos X terapéutico/de diagnóstico Anestesia y terapia por inhalación Servicios de médicos y profesionales a pacientes en consulta Laboratorio y servicios de radiología (incluyen los exámenes anteriores a la admisión) Instalaciones de hospital para paciente en consulta Sala de emergencia de hospital/instalación de atención urgente (facturada por la instalación como parte de la sala de emergencias/visita de atención urgente) Instalaciones de rayos x y laboratorio independiente Instalaciones de rayos x y laboratorio independiente (en coordinación con una visita a la sala de emergencias) Imagen radiológica avanzada (MRIs, MRAs, CAT Escáns, PET Escáns, etc.) Instalaciones para pacientes en consulta Sala de emergencia de hospital/instalación de atención urgente (facturada por la instalación como parte de la sala de emergencias/visita de atención urgente) 100% de los cargos: 100% de los cargos si solamente se 100% de los cargos 100% de los cargos, si factura proviene de otras instalaciones de diagnóstico ambulatorias independiente o hospital como paciente en consulta ; excepto si no es una emergencia verdadera, entonces 50% de los cargos** ; excepto si no es una emergencia verdadera, entonces 50% de los cargos**

4 RASGOS SOBRESALIENTES DENTRO DE LA RED FUERA DE LA RED Servicios de terapia de rehabilitación a corto plazo, rehabilitación cardiaca y quiropráctica (incluye rehabilitación cardiaca, fisioterapia, terapia del habla, ocupacional, quiropráctica, pulmonar y terapia cognitiva) Máximo de días ilimitado por año de contrato# para todas las terapias combinadas Servicios de emergencia y urgentes médico primario o médico especialista Sala de emergencia de hospital Servicios profesionales médicos para pacientes en consulta (Radiología, Patología y médico en la sala de emergencias) Instalaciones de atención médica urgente o instalaciones en consulta Ambulancia Servicios de cuidado de maternidad Visita inicial para confirmar el embarazo Todas las visitas prenatales subsecuentes, visitas postnatales y cargos por el parto (cuota total de maternidad) Las visitas que no están incluidas en la cuota total de maternidad realizadas por un obstetra o médico especialista Parto - Instalación (hospital para pacientes internados / cargos de los centros de maternidad) Servicios a pacientes internados en otras instalaciones de salud para pacientes internados Enfermería especializada, instalaciones de rehabilitación y de cuidado subagudo Máximo de 120 días por año de contrato# combinado con todas las instalaciones que aparecen en la lista Servicios médicos en casa Incluye la guardia de enfermería privada como paciente externo cuando se aprueba como necesario según el criterio médico. Máximo de 40 días por año de contrato#; máximo de 16 horas por día# Servicios de planificación familiar Visitas al consultorio (exámenes de laboratorio y radiología, asesoría) Vasectomía/Ligación de las trompas (excluye reversiones) Servicios en instalaciones para pacientes en consulta Servicios del médico paciente internado o paciente en consulta Servicios de esterilidad Visitas al consultorio (exámenes de laboratorio y de radiología, asesoría) médico primario o médico especialista ; si solamente se realizan y facturan radiografías y/o análisis de ; si solamente ; si solamente Se ofrecerá cuidado a los niveles dentro de la red si se cumple la definición de persona prudente en un caso de emergencia. Si no ; si solamente ; si solamente ; si solamente ; si solamente, requiere certificación previa Tratamiento/Cirugía (excluye la inseminación artificial, la fertilización in vitro, los procedimientos GIFT, ZIFT, etc.) Servicios en instalaciones para pacientes en consulta Servicios del médico paciente internado o en consulta Obesidad/Cirugía Bariatrica (Solamente se cubrirá en centros aprobados a través del proceso de precertificación) Instalaciones para pacientes en consulta Servicios del médico paciente internado o en consulta ; si solamente, requiere certificación previa

5 RASGOS SOBRESALIENTES DENTRO DE LA RED FUERA DE LA RED Coyuntura temporomandibular (TMJ) Quirúrgica y no quirúrgica: cada caso es diferente. Se excluirá siempre tratamientos y aparatos ortodónticos. Sujeto a necesidad médica. Servicios en instalaciones para pacientes en consulta Servicios del médico paciente internado o en consulta Salud Mental Paciente internado máximo de 30 días por año de contrato# Agudo: Basado en una proporción de 1:1 Parcial: Basado en una proporción de 2:1 Residencial: Basado en una proporción de 2:1 Individual como paciente en consulta - máximo de 30 visitas por año de contrato# Terapia en grupo para la salud mental - máximo combinado con los servicios de salud mental para paciente en consulta basado en una proporción de 1:1 Salud mental intensiva para pacientes en consulta - máximo de 3 programas por año de contrato# basado en una proporción de 1:1 con las visitas de salud mental para paciente en consulta Alcoholismo/Farmacodependencia Note: Máximo de por vida de 3 series de tratamiento son cubiertos. Una series de tratamiento es cuando el miembro es dado de alta por la advertencia de un medico en una instalación de tratamiento o el miembro no cumple con un tratamiento planeado de tratamiento por un período de treinta (30) días consecutivos. Paciente internado máximo de días ilimitado por año de contrato# Desintoxicación aguda: Basado en una proporción de 1:1 (exige 24 horas de enfermería) Rehabilitación de paciente internado agudo: Basado en una proporción de 1:1 (exige 24 horas de enfermería) Parcial: Basado en una proporción de 2:1 Residencial: Basado en una proporción de 2:1 Individual como paciente en consulta máximo de visitas ilimitado por año de contrato# Alcoholismo/farmacodependencia intensiva como paciente en consulta máximo de 3 programas por año de contrato# basado en una proporción de 1:1 con las visitas para el alcoholismo/farmacodependencia Equipo médico durable Máximo ilimitado por año de contrato# Prótesis s Máximo ilimitado por año de contrato# ; si solamente se laboratorio Fármacos que requieren receta médica Proporcionado por PTRx Proporcionado por PTRx * Los servicios están sujetos al deducible por año de contrato. ** Los servicios fuera de la red están sujetos al deducible por año de contrato y a los límites para el reembolso máximo. Los proveedores le pueden facturar al miembro la diferencia entre el cargo facturado y el cargo máximo de reembolso como se decida en el plan de beneficio. # Los servicios dentro y fuera de la red aplican al mismo tratamiento o máximo en dólares. Acerca de los servicios dentro de la red: Todos los servicios deben de ser ofrecidos por uno de los proveedores participantes de nuestro directorio para que tengan cobertura. Una vez que se haya alcanzado la cantidad de desembolso máxima para los servicios dentro de la red; el plan pagará el 100% de los cargos aceptables para lo que resta del plan anual, con la excepción de los servicios de salud mental y alcoholismo/farmacodependencia los cuales se seguirán pagando a los niveles especificados. Acerca de los servicios fuera de la red: Sus desembolsos serán más altos de lo que serian si utilizara un proveedor participante. Todas las admisiones hospitalarias fuera de la red deben estar precertificadas y están a sujetas a la revisión de estadía continua. Se aplicara una multa a las admisiones que no sean precertificadas. No se darán beneficios para las admisiones/días que no se aprueben. La multa de la precertificación o el costo de los beneficios negados no se aplican al deducible ni al desembolso máximo. Una vez que se haya alcanzado la cantidad de desembolso máxima para los servicios fuera de la red; el plan pagará el 100% de los cargos aceptables para lo que resta del plan anual, con la excepción de los servicios de salud mental y alcoholismo/farmacodependencia los cuales se seguirán pagando a los niveles especificados.

6 Supervisión de Casos CIGNA HealthCare coordina este servicio. La supervisión de casos está diseñada para ofrecer asistencia a los pacientes que corren el riesgo de que su situación médica se vuelva compleja, o bien, para aquellos pacientes en los que un incidente de salud ha precipitado la necesidad de obtener servicios de rehabilitación o mayor apoyo en lo que concierne a atención médica. El programa se esfuerza por alcanzar el equilibrio entre atención de calidad y atención que sea eficaz en cuanto a costos al mismo tiempo que aumenta al máximo la calidad de vida del paciente. Exclusiones de Beneficio Estos son algunos ejemplos de las exclusiones de su plan. La lista completa de exclusiones se encuentra en su certificado o en su resumen y descripción de beneficios. En caso de cualquier discrepancia, la información contenida en el certificado o en el documento del plan prevalecerá. 1. Cualquier servicio o suministro que no se describe como cubierto en la sección gastos cubiertos del plan. 2. Cualquier servicio o dispositivo médico que no sea clínicamente necesario. 3. Tratamiento de una enfermedad o lesión que se deba a una guerra o atención de incapacidades resultantes del servicio militar ya que éstas se tratan a través de los servicios gubernamentales. 4. Todos los servicios y suministros para o relacionados con servicios experimentales, en fase de investigación o no probados. 5. Tratamiento dental de los dientes, encías o estructuras que soportan los dientes directamente. Sin embargo, los cargos que se hagan por servicios o artículos obtenidos a causa de una lesión accidental, o relacionados con ésta, en dientes sanos naturales tendrán cobertura siempre y cuando el curso del tratamiento dental se comience antes de que transcurran 6 meses del accidente. 6. Servicios médicos o quirúrgicos, realizados por primera vez o repetido, principalmente para el tratamiento o control de la obesidad. Sin embargo, el tratamiento de la obesidad clínica grave, según las clasificaciones del índice de masa corporal (BMI, por sus siglas en inglés) del National Heart, Lung and Blood Institute (Instituto nacional del corazón, pulmón y sangre) se encuentra cubierto, solamente en los centros aprobados, si se demuestra, a través de publicaciones médicas revisadas por pares existentes y pautas con fundamento científico, que tales servicios son seguros y eficaces para el tratamiento de la condición. EL NHLBI (Instituto nacional del corazón, pulmón y sangre) define a la obesidad grave clínicamente como un Índice de masa corporal (BMI) de 40 o más sin comorbilidades, o con comorbilidades. Lo siguiente está específicamente excluido: servicios médicos y quirúrgicos para alterar la apariencia o cambios físicos que son el resultado de cualquier cirugía realizada para el control de la obesidad o la obesidad clínicamente grave (mórbida); y programas o tratamientos para perder peso, ya sea si son recetados o recomendados por un médico o que se realicen bajo supervisión de un médico. 7. A menos que se cubra de otro modo como beneficio básico, los informes, las evaluaciones y los exámenes físicos o la hospitalización que no sea por razones de salud que incluyen, entre otras, razones de empleo, seguro o licencias del gobierno y evaluaciones ordenadas por un juzgado, tribunal de justicia o relacionadas con custodias. 8. Tratamiento u hospitalizaciones ordenadas por un juzgado. 9. Fármacos para la esterilidad, programas de tratamiento quirúrgicos o médicos para la esterilidad, incluyendo la fertilización in vitro, transferencia intrafalopiana de gametos (GIFT), transferencia intrafalopiana de zigotos (ZIFT), variaciones de estos procedimientos, cualquier costo asociado con la obtención, lavado, preparación o almacenamiento de semen para inseminación artificial (incluyendo los honorarios del donante). También se excluye de esta cobertura la crioconservación del semen y los óvulos del(a) donante. 10. Cualquier servicio, suministro, medicamento o fármaco para el tratamiento de la disfunción sexual masculina o femenina. 11. Atención y costos médicos y hospitalarios para el hijo de un dependiente, a menos que dicho infante cumpla de otra forma con los requisitos de este plan. 12. Terapia o tratamiento que intenta en primer lugar mejorar o mantener el estado físico general con el fin de mejorar el rendimiento en el trabajo, escuela, atletismo o recreación. 13. Artículos médicos consumibles que no sean suministros de ostomía o catéteres urinarios. 14. Cuartos de hospital privados o servicios de enfermería privada excepto como cubierto en la provisión de los servicios de cuidado en casa. 15. Ayudas artificiales, que incluyen pero no se limitan a audífonos, audífonos semi-implantables, conductores auditivos óseos, dispositivo hueso anclado, audífonos, zapatos ortopédicos, soportes para arco, medias elásticas, fajas, corsés, dentaduras y pelucas. 16. Lentes y marcos de anteojos y lentes de contacto (excepto el primer par de lentes de contacto para el tratamiento de queratocono o después de una cirugía de cataratas). 17. Pruebas de refracción de rutina, ejercicios oculares y tratamiento quirúrgico para corregir un defecto de refracción, incluida la queratotomía radial. 18. El cuidado habitual de los pies, sin embargo, los servicios relacionados con el cuidado de los pies por la diabetes o insuficiencia venosa periférica están cubiertos cuando se los considera clínicamente necesarios. 19. Pruebas de detección genéticas o implantación previa de pruebas genéticas. 20. Los costos relacionados con la extracción o donación de sangre o productos de la sangre. 21. Costos de preparaciones médicas de organismos vivos como inmunizaciones o medicamentos con propósitos de viaje o para ofrecer protección contra riesgos y peligros relacionados con la profesión ejercida. 22. Todos los suplementos nutritivos y las fórmulas están excluidos, excepto la fórmula para lactantes necesaria para el tratamiento de alteraciones metabólicas congénitas. 23. Servicios para o en conexión con una lesión o enfermedad que resulte por o en el transcurso de un empleo por salario o lucro. 24. Sin importar su indicación clínica, los siguientes servicios están excluidos de la cobertura: Terapia de masaje, cirugía y terapias estéticas; Cirugías por macromastia o ginecomastia; tratamiento quirúrgico de venas varicosas; abdominosplastia / paniculectomía; rinoplastia; blefaroplastia; cirugía de piel redundante; remoción de turgencias cutáneas; acupresión; terapia cefálica / craniosacro; terapia de danzas, terapia de movimiento; quinesiología aplicada, Rolfing; proloterapia; cirugía transexual; orientación no médica o servicios auxiliares; ayuda en las tareas de la vida diaria; cosméticos; artículos personales o de confort; suplementos dietéticos; artículos de belleza y salud; ayuda o dispositivos para la comunicación no verbal; tratamiento por acupuntura; implantes dentales por cualquier enfermedad; consultas telefónicas; consultas por correo electrónico e Internet; Telemedicine; cuotas de membresía del Health Club; cuotas de los programas para perder peso; cuotas de los programas para dejar de fumar; inversión de los procedimientos de esterilización voluntarios femeninos y masculinos; y litotricia extracorpórea por ondas de choque para las enfermedades óseas o musculares y ortopédicas. Estos sólo son los puntos sobresalientes Como puede ver, el plan está diseñado para combinar una gran cobertura con precios módicos. Este resumen de beneficios solamente contiene los puntos sobresalientes y están sujetos a cambios. Los beneficios específicos, exclusiones y limitaciones incluyendo beneficios legislativos se encuentran en la descripción del resumen del plan o el certificado de seguro. Este plan es asegurado o administrado por Connecticut General Life Insurance Company, una compañía de CIGNA. "CIGNA HealthCare" se refiere a las varias subsidiarias de CIGNA Corporation en servicio. Los productos y servicios son proporcionados por estas subsidiarias y no por CIGNA Corporation. Estas subsidiarias incluyen Connecticut General Life Insurance Company, Tel-Drug, Inc., y sus afiliadas, CIGNA Behavioral Health, Inc., Intracorp y HMO o subsidiarias de compañías de servicio de CIGNA Health Corporation y CIGNA Dental Health, Inc. BSM / CIGNA Health Corporation