No se admitirán en ningún caso, variaciones al contenido del presente pliego.

Transcripción

1 PLIEGO DE PRESCRIPCIONES TÉCNICAS QUE RIGEN EN LA CONTRATACIÓN DE UNA PÓLIZA DE SEGURO COLECTIVO DE ASISTENCIA SANITARIA PARA ELPERSONAL AL SERVICIO DEL EXCMO. AYUNTAMIENTO DE ARONA. I. OBJETO DEL SEGURO: El objeto del contrato es el que se detalla a continuación: Suscripción de un Seguro Médico Colectivo de Asistencia Sanitaria Cuadro Médico, del EXCMO. AYUNTAMIENTO DE ARONA, en las condiciones establecidas en el presente Pliego y en el Pliego de Cláusulas Administrativas. Mediante el cobro por el Asegurador de la correspondiente prima en la forma y dentro de los límites pactados en el presente Pliego, éste atenderá las necesidades de asistencia / prestaciones del Asegurado recogidas en ANEXO II. No se admitirán en ningún caso, variaciones al contenido del presente pliego. II. NATURALEZA JURÍDICA DE LA PÓLIZA QUE SE SUSCRIBA: El contrato que se suscriba tendrá carácter privado, a tenor de lo señalado en el artículo 20 de la Real Decreto 3/2011, de 14 de noviembre, por el que se aprueba el Texto Refundido de Contratos del Sector Público. Por consiguiente, en cuanto a sus efectos y extinción, el contrato que se suscriba se regirá por las normas de derecho privado que, conforme a su naturaleza, le sean de aplicación. Los licitadores no podrán incluir en su oferta ni, por consiguiente, formará parte del contrato de seguro, Condición General, Especial o Adicional alguna, debiendo incorporar cuantos elementos técnicos configuren su oferta en un Proyecto de Seguro. Dicha oferta deberá incorporar, con carácter mínimo, los siguientes elementos: - Importes de límites y prestaciones en cada una de las coberturas. - Garantías adicionales ofertadas con, en su caso, límites. - Sistema de gestión que se aplicará para las altas sucesivas, y tanto para el personal asegurado indicado en la Cláusula III del Pliego de Prescripciones Técnicas. - Riesgos excluidos, siendo éstos, con carácter máximo, los indicados en el Pliego de Prescripciones Técnicas. La oferta de la empresa adjudicataria formará parte de las Condiciones Particulares del seguro Colectivo.

2 III. SUJETOS DE LA CONTRATACIÓN: Oferente: Las Entidades Aseguradoras oferentes, que deberán estar inscritas en el Registro administrativo de entidades aseguradoras y reaseguradoras de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones con la autorización precisa en el ramo de ENFERMEDAD y ASISTENCIA SANITARIA. Tomador del Seguro: EXCMO. AYUNTAMIENTO DE ARONA (en lo sucesivo se denominará el Ayuntamiento). Asegurados: Compone el colectivo: El conjunto de funcionarios y personal laboral fijo del Ayuntamiento de Arona, que se encuentren en situación de activo y prestando servicios para el Ayuntamiento. Los hijos menores de 18 años del personal funcionario y laboral fijo que han adquirido esta condición anterior a 19 de mayo de También tendrán derecho, a cargo del empleado, los familiares que actualmente están de alta, si cumplen los requisitos del Acuerdo de la Mesa General de Negociación de los empleados públicos del Ayuntamiento de Arona y sus OOAA de fecha 30 de enero de 2013 Los jubilados del Ayuntamiento de Arona. El conjunto del personal laboral fijo de los diferentes patronatos dependientes del Ayuntamiento de Arona. Se emitirá póliza independiente para cada uno de los Patronatos Con carácter aproximado, se estiman: 466 asegurados con a cargo a la partida presupuestaria del Ayuntamiento. 255 asegurados con cargo a la nómina de los empleados. 24 asegurados con cargo a los presupuestos de los patronatos (se emitirá póliza independiente para cada uno de los patronatos) Hacen un total de 745 asegurados entre titulares y beneficiarios que se incluirán con carácter automático en la Póliza. Se entienden también incluidas en el seguro las personas que en el futuro, dentro del periodo de duración del contrato adquieran la condición de personal funcionario o laboral fijo del Ayuntamiento de Arona, con las condiciones indicadas. Errores u Omisiones administrativos: La póliza quedará regulada en cuanto a sus altas y bajas de Asegurados, por las comunicaciones que a tal efecto sean realizadas por el AYUNTAMIENTO DE ARONA. En caso de duda, error u omisión, será prueba suficiente una certificación de tal extremo expedida por el AYUNTAMIENTO. 2

3 IV.SERVICIOS CUBIERTOS: Los servicios cubiertos en la Póliza, son los que se detallan en el ANEXO II. En todos los casos el efecto de la cobertura será inmediato y para la totalidad del personal que configura el grupo asegurado. V. EFECTO Y VENCIMIENTO DEL SEGURO: La duración del contrato será de dos años desde su formalización. Podrá prorrogarse este seguro por anualidades sucesivas por mutuo acuerdo de las partes antes de su finalización, hasta el máximo de dos prórrogas anuales, siempre que no medie denuncia por alguna de las partes. Por tanto, la duración total de la póliza y sus prórrogas no podrá exceder de cuatro años, con sujeción siempre a las condiciones y límites establecidos en las respectivas normas presupuestarias. No obstante, llegada la finalización del contrato, y en tanto se resuelve la nueva licitación pública que al efecto se inicie, la entidad Aseguradora adjudicataria del presente contrato, vendrá obligada a prorrogar, si el Tomador así lo solicitara, el contrato de seguro por un periodo de tiempo máximo de 6 meses o hasta el momento en que tenga lugar la formalización del nuevo contrato en caso de producirse con anterioridad al transcurso del citado plazo máximo de 6 meses, en las mismas condiciones de prima y coberturas (proporcionalmente al tiempo prorrogado) La compañía aseguradora renuncia a su derecho a anular el contrato durante su vigencia, después del acaecimiento de un siniestro, en modificación a lo establecido en la Ley 50/80 de 8 de octubre, reguladora del contrato de seguro. VI. CONDICIONES DE ADHESIÓN AL SEGURO Y POSTERIORES ALTAS. La adhesión a la Póliza de los Asegurados definidos en el Apartado III, será automática en el momento de toma de efecto del Contrato, sin necesidad ni exigencia de cumplimentación boletines de adhesión y/o declaración de salud. Para las sucesivas altas, bastará con la comunicación de las mismas a la Compañía de Seguros. VII. TARJETA DE ASISTENCIA SANITARIA. El adjudicatario proveerá al Asegurado la Tarjeta Magnética de Asistencia Sanitaria que deberá ser exhibida por el asegurado ante los facultativos, ayudantes técnicos sanitarios y centros sanatoriales u Hospitales en los que reciba asistencia. VIII. RIESGOS EXCLUIDOS. 1. Los daños físicos como consecuencia de guerras, motines, revoluciones y terrorismo; los causados por epidemias declaradas oficialmente; los que guardan relación directa o indirecta con radiación o reacción nuclear y los que provengan de cataclismos (terremotos, inundaciones y otros fenómenos sísmicos o meteorológicos). 2. Los productos farmacéuticos fuera del centro hospitalario. 3

4 cualquier tipo. 3. La asistencia sanitaria derivada del alcoholismo crónico o la adicción a drogas de 4. Las lesiones producidas a causa de embriaguez, riñas (salvo en caso de legítima defensa), auto-lesiones o intentos de suicidio. 5. Las enfermedades o lesiones derivadas de la práctica profesional de cualquier deporte, de la participación en apuestas y competiciones y de la práctica, como aficionado o profesional de actividades de alto riesgo. 6. Diagnóstico, tratamiento e intervenciones quirúrgicas realizadas con fines puramente estéticos o cosméticos. 7. Psicoanálisis, hipnosis, sofrología, narcolepsia ambulatoria, test psicológicos. 8. Los trasplantes de órganos, a excepción de los trasplantes de médula ósea, córnea, corazón, hígado, riñón, pulmón y páncreas, que sí quedarán cubiertos. 9. SIDA y enfermedades causadas por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). 10. La asistencia y tratamiento hospitalario por razones de tipo social o familiar así como la que sea sustituible por una asistencia domiciliaria o ambulatoria. 11. Las estancias, asistencias y tratamientos en centros no hospitalarios tales como hoteles, balnearios, asilos, residencias, centros de reposo, de diagnóstico y similares, aunque sean prescritos por facultativos, así como los ingresos en centros dedicados a actividades relacionadas con el ocio, el descanso y los tratamientos dietéticos. 12. La asistencia odontológica franquiciada, salvo la expresamente incluida en los condicionados de cada aseguradora. 13. Los gastos de transporte del asegurado al centro en casos de rehabilitación y fisioterapia y en casos de diálisis. 14. Los tratamientos de fisioterapia y rehabilitación cuando se haya conseguido la recuperación funcional o el máximo posible de ésta, o cuando se convierta en terapia de mantenimiento ocupacional. 15. Cualquier medio de diagnóstico y/o tratamiento mediante técnica genética. Salvo aquellas que están incluidas en la descripción de la cobertura. 16. Técnicas diagnósticas y/o terapéuticas cuyo uso no sea habitual y aceptado en el Sistema Nacional de Salud. IX. PRECIO MÁXIMO DEL SEGURO: 38 euros por Asegurado y mes. El presupuesto de licitación es de / año. (Este importe incluye la prima neta, y el resto de impuestos o tasas que sean aplicables.) (Exento de IGIC, artículo 50, de la ley 4/2012, de 25 de junio, de medidas administrativas y fiscales). Se financiará de la siguiente manera: A cargo del Ayuntamiento: /año. 4

5 A cargo de los trabajadores del Ayuntamiento: /año, que se les descontará de la nómina. A cargo de los Patronatos: /año. X. OPERATIVA DEL SEGURO Y SISTEMA DE ADMINISTRACIÓN DEL CONTRATO La prima de la primera anualidad de seguro será la prima de adjudicación calculada en base a los datos aportados en el presente Pliego de Prescripciones Técnicas y, en su caso, en el Pliego de Cláusulas Administrativas Particulares. En caso de renovación del seguro el Tomador, al inicio de cada anualidad de seguro, aportará a la empresa adjudicataria un listado de situación del personal. El cuadro de distribución del personal por tramos de edades y sexo se aporta siempre a efectos de cálculo e informativo pero no con carácter limitativo pues integra el colectivo a asegurar los empleados en activo, funcionarios y contratados laborales del Tomador. PRIMA DE RENOVACIÓN: La prima de renovación de cada anualidad será la misma, durante la duración del contrato. Se establecerá como máximo un incremento anual, como consecuencia de la aplicación del índice de precios de consumo nacional, subgrupo Seguros Médicos. PROCEDIMIENTO DE GESTION Y ACREDITACIÓN: Las incorporaciones a la póliza de titulares y beneficiarios procederán conforme a los siguientes criterios: a) Titulares: altas en la Corporación del 1 al 20 de cada mes, iniciará efectos la póliza, tras la correspondiente notificación a la Compañía adjudicataria, el día 1º del mes siguiente al alta. Las incorporaciones posteriores al 20 de cada mes, el día 1º del segundo mes siguiente. El cese en la cobertura de la Póliza procederá el último día del mes en que se produzca el cese en la Corporación. b) Beneficiarios: a partir del día de la acreditación completa de los requisitos para su inclusión como tales en la Póliza, procederá el inicio de efectos en los mismos términos del apartado anterior. En el caso de inclusión de nuevos asegurados, durante la vigencia de la póliza, la Entidad aseguradora que resulte adjudicataria del presente contrato de Seguro procederá a incluirlos en la misma mediante el correspondiente Suplemento de Póliza entregando al nuevo asegurado su correspondiente Tarjeta sanitaria con efecto hasta el vencimiento de la póliza. La adhesión a la Póliza de los Asegurados, tanto Titulares como Beneficiarios, se llevará a cabo sin necesidad ni exigencia de cumplimentación de boletines de adhesión y/o declaración de salud, tal y como dispone la cláusula VII del presente pliego de prescripciones técnicas. XII. OTRAS CONDICIONES QUE REGIRÁN EN EL CONTRATO QUE SE SUSCRIBA Dentro de cada anualidad de seguro, incluidos en el periodo estipulado como duración del contrato, se mantendrán todas las garantías concertadas no pudiendo la compañía aseguradora rescindir la póliza. 5

6 Se eliminan las exclusiones relativas a PREEXISTENCIAS y PERIODOS DE CARENCIA. En consecuencia, no procede limitación alguna por razón de edad o como consecuencia de enfermedades preexistentes o congénitas, tratamientos, ni por accidentes previos a la entrada en vigor de la cobertura entrando así mismo la cobertura en vigor, tanto para el titular como para los beneficiarios, de manera inmediata a partir de la fecha de efecto de la póliza que se contrate. Con respecto a la subcontratación habrá que estar a lo establecido en el artículo 227 TRLCSP. A la vista del objeto del contrato no será necesario establecer un plazo de garantía. XIII. SERVICIO DE MEDIACIÓN DE SEGUROS: La prestación al Ilustre Ayuntamiento de Arona de los Servicios de Asesoramiento y Mediación de Seguros Privados así como la posterior asistencia, como asesores, a éste y a los Asegurados será efectuada por Willis Iberia, S.A. Correduría de Seguros mientras se mantenga el contrato de correduría que actualmente tienen adjudicado. La prestación al Tomador de los servicios de asesoramiento y mediación de Seguros Privados, así como la posterior asistencia a éste, a los asegurados y beneficiarios durante la ejecución y duración del contrato de seguro será efectuada por Willis Iberia, S.A. Correduría de Seguros. Todas las notificaciones, avisos o comunicaciones de cualquier índole que se deriven del contrato serán cursados por el Tomador del seguro y/o Asegurados y/o Beneficiarios a la compañía aseguradora adjudicataria de la presente licitación a través de Willis Iberia, S.A. Correduría de Seguros, y viceversa. La retribución a Willis Iberia, S.A. Correduría de Seguros será efectuada por la compañía aseguradora adjudicataria mediante un corretaje sobre las primas netas que se deriven del contrato de seguro que se derive de la presente licitación. La eventual falta de pago por parte de la compañía de seguros a Willis Iberia no será oponible por ésta contra el Tomador. Arona, a 4 de marzo de

7 ANEXO I DISTRIBUCIÓN DEL PERSONAL DEL AYUNTAMIENTO DE ARONA Y LOS OOAA AYUNTAMIENTO PATRONATOS EDADES VARONES MUJERES TOTAL EDADES VARONES MUJERES TOTAL MAS DE MAS DE TOTALES TOTALES NOTAS: 1. Se aporta cuadro de distribución de personal, por tramos de edades y sexo, a efectos de la confección de la oferta. 2. Estarán cubiertos de todos los riesgos, sin limitación de edad, todos los empleados en activo, funcionarios y laborales, del Tomador. 7

8 ANEXO II Se detallan a continuación las prestaciones básicas a incluir en la Póliza de Seguro Colectivo de Asistencia Sanitaria que dará cobertura médica y especialidades a los Asegurados incluidos en dicho colectivo, todos ellos sin copago: Asistencia Primaria: 1. Medicina general 2. Pediatría y puericultura 3. Enfermería 4. Hospitalización a domicilio 5. Urgencias domiciliarias y ambulatorias en centros médicos 6. Servicio de ambulancia Asistencia Especializada: 1. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos e intervenciones quirúrgicas Hospitalización (sin límite de estancia exceptuando el punto 8.): 1. Hospitalización quirúrgica 2. Hospitalización médica 3. Hospitalización obstétrica 4. Hospitalización en unidades especiales 5. Hospitalización de día 6. Hospitalización por maternidad (incluida anestesia epidural) 7. Hospitalización pediátrica 8. Hospitalización psiquiátrica (se establecerá estancia máxima) 9. Urgencias hospitalarias Tratamientos y Servicios Especiales: 1. Medicina preventiva y rehabilitadora: 1.1. Planificación familiar (incluye vasectomía, técnicas de implantación de DIU, incluido el coste del mismo y ligadura de trompas) 1.2. Preparación al parto 1.3. Programa de Niño Sano hasta los 11 años 1.4 Diagnóstico precoz de enfermedades de la mama, ginecológicas, coronarias, glaucoma, de la próstata, de la diabetes y seguimiento del enfermo diabético 1.5. Rehabilitación cardiaca 1.6. Detección precoz y tratamiento de la sordera en niños hasta los 7 años 2. Reproducción asistida (diagnóstico y tratamiento) 3. Podología 8

9 4. Psicología 5. Psiquiatría 6. Trasplante de órganos 7. Prótesis e implantes 8. Cirugía de la miopía, hipermetropía y del astigmatismo franquiciadas 9. Litotricia 10. Diálisis 11. Fisioterapia 12. Logopedia 13. Segunda opinión médica 14. Acceso a especialistas y hospitales de reconocido prestigio mundial 15. Asistencia en viaje 16. Línea telefónica orientación médica 9