Rehabilitación en tendinopatías

Transcripción

1 Rehabilitación en tendinopatías JOSEP MORANTA MESQUIDA Servicio de rehabilitación y medicina física MC-Mutual Barcelona 1

2 Terminología TENDINITIS Inflamación local. TENDINOSIS Degeneración tendinosa seguida de un proceso reparativo incompleto. TENDINOPATÍAS Lesiones por sobrecarga de los tendones y estructuras que lo rodean (paratendon y entesis) 2

3 Etiopatogenia Relación directa con el tipo de FUERZA que actua sobre el tendón: Compresión. Rozamiento o fricción. Tracción. Estímulos de intensidad leve aplicados de forma repetitiva. FACTORES INTRÍNSECOS: Sexo Edad Sobrepeso Laxitud articular Desequilibrio agonistas antagonistas Falta de flexibilidad o acortamiento muscular FACTORES EXTRÍNSECOS: Trabajos que requieran posturas forzadas y/o movimientos repetitivos Zonas de presión-fricción externas (zapatos, pulseras...) 3

4 Evolución Fisiopatología de las lesiones tendinosas Clasificación descriptiva de Nisrschl ESTADIO I Lesión que incluye inflamación sin alteración de la estructura del tendón (no asociada a tejido patológico). Reversible, se resuelve satisfactoriamente. ESTADIO II Lesión asociada a cambios patológicos, degeneración angiofibroblástica o tendinosis. Inicio de modificación de la estructura del colágeno y la matriz. ESTADIO III Tendinosis con fallo estructural macroscópica (tendón deshilachado ). ESTADIO IV Estadio II o III con otros cambios como fibrosis, calcificaciones blandas de la matriz, calcificaciones óseas, con o sin rotura macroscópica (pérdida de continuidad)

5 Estadio I de Nirschl - DIAGNÓSTICO. Clínico: Dolor a las maniobras selectivas del tendón comprometido. Inflamación, a veces imperceptible pero demostrable por imágenes. Impotencia funcional proporcional al componente inflamatorio Histológico Cambios inflamatorios que no afecta a la estructura del tendón. Cel. Inflamatorias: macrófagos, linfocitos, neutrófilos. Tendón hipervascularizado con signos de hemorragia. Imagen: Rx, Ecografía doppler y RM Hipertermia (Doppler color)

6 Estadio II de Nirschl - DIAGNÓSTICO Clínico: Dolor a las maniobras selectivas del tendón comprometido. Impotencia funcional. Limitación de la movilidad y falta de fuerza. Histológico: Degeneración angiofibroblástica: Aumento del número de fibroblastos. Hiperplasia vascular. Desorganización del colágeno y la matriz. No hay cambios inflamatorios. Justificaría las falta de respuesta a Aines. Imagen: Rx, Ecografía y RM

7 Diferenciación: inflamatorias / no inflamatorias Orientación terapéutica diferente según : Estadio I de Nisrschl Componente inflamatorio sin alteración estructural (colágeno). Tendinitis. Inflamación del tendón / duración media 2-4 sem Sinovitis. Inflamación de la sinovial / duración media 3-6 sem Teno-sinovitis. Inflamación de la vaina y tendón / duración media 4-8 sem Estadio II de Nisrschl Cambios estructurales sin componente inflamatorio o residual leve. Tendinosis / entesitis /insertitis.

8 . Estadio I de Nisrschl Tratamiento Objetivo: Inflamación - Dolor - Edema - Adherencias - Impotencia funcional Detección y corrección de factores favorecedores 1. Inmovilización ( 1-3 s. ) Crioterapia Reposo Elevación de la zona de lesión Aines 2. Rehabilitación a la retirada de la inmovilización

9 Estadio I de Nisrschl Tratamiento / Inmovilización 1-3 s. Reposo, kinesiotaping, Férula de descanso, Compresivo - compresivo/escayolado Minimiza el edema y favorece el reposo de las estructuras afectadas Se debe realizar en posición que permita compatibilizar postura funcional, liberación de tensión sobre el tendón lesionado y permitir movilidad de estructuras no implicadas. El tiempo de inmovilización ha de ser lo mas corto posible (1-3 s) pero suficiente

10 Estadio I de Nirschl - TRATAMIENTO CRIOTERAPIA En las primeras horas... Vasoconstricción / menor edema. Disminuye el metabolismo de las células responsables de la inflamación y su metabolitos. Disminuye la conducción nerviosa / alivia el dolor. Fácil disponibilidad y sin efectos secundarios relevantes.

11 Estadio I de Nisrschl - TRATAMIENTO Tratamiento / Retirada de la Inmovilización Valorar férula de protección a tiempo parcial, vendaje elástico, Kinesiotape Programar una Rehabilitación reglada lo antes posible

12 Estadio I de Nisrschl TRATAMIENTO REHABILITACIÓN FISIOTERAPIA Y TERAPIA OCUPACIONAL Si continua dolor e inflamación: baños de contraste, US, laser, diatermia, magnetoterapia, electroterapia analgésica. Terapia manual: masaje de derivación si edema, puntos trigger, estiramiento miofascial, liberación de planos musculares.

13 Estadio I de Nisrschl REHABILITACIÓN FISIOTERAPIA Y TERAPIA OCUPACIONAL Ejercicios analíticos de movilidad orientados a conseguir arcos de movimientos funcionales Progresión habitual: pasivos, activos-asistidos, activos libres. Frecuentes, maximales e indoloros Medidas de soporte : Termoterapia preejercicios ( elasticidad) Crioteparía post-ejercicios ( molestias y exudados)

14 Estadio I de Nisrschl TRATAMIENTO REHABILITACIÓN FISIOTERAPIA Y TERAPIA OCUPACIONAL Ejercicios de refuerzo muscular analíticos para conseguir una suficiente fuerza y resistencia para realizar su actividad habitual Reequilibrio agonistas/antagonistas Trabajo propioceptivo Progresión habitual : isométricos, isocinéticos, isotónicos excéntricos Deben ser: Indoloros, progresivos, frecuentes y maximales sin llegar a la fatiga Medidas de soporte : Termoterapia pre-ejercicios ( metabolismo muscular ) Crioteparia post-ejercicios ( relajación molestias ) electroestimulación muscular (compex)

15 Estadio I de Nisrschl TRATAMIENTO REHABILITACIÓN Ejercicios y/o actividades orientadas al reentreno prelaboral. Ejercicios que en que se reproduzcan las cadenas cinéticas (gestos / posturas) del trabajo, deporte para valorar el nivel de tolerancia para reincorporación a la actividad normal información al paciente para la prevención de recaídas de cara al alta. Sería deseable poder realizar el estudio y adecuación de puesto de trabajo para intentar minimizar las patologías de sobrecarga

16 Estadio II de Nisrschl - TRATAMIENTO. OBJETIVOS: Control del dolor. Preservación de la movilidad, flexibilidad y fuerza. Histológico: Conseguir Degeneración un tendón resistente angiofibroblástica: a largo plazo. Evitar recaídas. Aumento del número de fibroblastos. Detección y corrección Hiperplasia de vascular. factores favorecedores Desorganización del colágeno y la matriz. No hay cambios inflamatorios Objetivo teórico final sería estimular la función de los fibroblastos para evitar la degeneración y favorecer la regeneración del colágeno y así conseguir curar el tendón dañado. PRIMERA FASE: control del dolor Reposo relativo, evitar el sobreuso Crioterapia Compresión Elevación Aine?? / analgésicos Termoterapia / Crioterapia TNS Iontoforesis, introdución de fármacos por medio de una corriente continua Sonoforesis, introdución de fármacos por US; Láser Masoterapia Otros SEGUNDA FASE: Recuperar la función Ejercicios analíticos y globales de movilidad Ejercicios de refuerzo muscular- EXCÉNTRICOS Ejercicios de reentreno prelaboral

17 Estadio II de Nisrschl - TRATAMIENTO. Rehabilitación específica de esta fase ULTRASONIDOS Efecto térmico, mecánico y combinación de ambos. Por su efecto térmico: Vasodilatación: aumento de la circulación incrementando el aporte de oxígeno y nutrientes. Disminuye la viscosidad e incrementa la elasticidad y la capacidad de deslizamiento de las fibras, favoreciendo la elongación del tendón Por su efecto mecánico: favorece la difusión de sodio, calcio y potasio y aumenta la permeabilidad de la membrana celular. Enwenka CS. The effects of therapeutic ultrasound on tendon healing: a biomechanical study. Am J Phys Med Rehabil, 1989;68: Facilita la síntesis de colágeno, su maduración y su refuerzo en la curación de la herida (no demostrado en tendinopatías). Estimula experimentalmente la síntesis de colágeno, como respuesta a la vibración.

18 Estadio II de Nisrschl. Rehabilitación específica de esta fase EJERCICIOS EXCÉNTRICOS Ha de ser la piedra angular del tratamiento de rehabilitación. La electroterapia y los fármacos nunca deben constituir la base del tratamiento de una tendinopatía crónica. Característica biomecánicas del trabajo musc excéntrico: - Estiramiento muscular mientras se produce tensión. - Presencia de tres elementos indispensables: Fuerza muscular Velocidad de movimiento Estiramiento músculotendinoso

19 Estadio II de Nisrschl. Rehabilitación específica de esta fase EJERCICIOS EXCÉNTRICOS Reorienta el colágeno en el sentido de la tracción Activa los mecanoreceptores que estimulan la producción de colágeno tipo I por los tenocitos invirtiendo el ciclo de la tendinosis. Mejora la resistencia del tejido no contráctil.

20 Estadio II de Nisrschl. Rehabilitación específica de esta fase MASAJE TRANSVERSAL PROFUNDO (Cyriax) Elimina adherencias y otro fenómenos fibróticos debidos a la cicatriz. Hiperemia favoreciendo que la lesión vuelva a su fase inflamatoria. Reinicia el proceso de curación en su fase fibroblástica. Masaje de fricción trasversal enérgica sobre el punto del mayor dolor Se realiza durante 5-7 a días alternos. Si no encuentra ningún progreso después de tres o cinco sesiones se considera ineficaz.

21 RECOMENDACIONES AL ALTA Informar al paciente de los riesgos de recaída si se reproducen las circunstancias que desencadenaron el episodio tratado. Si aparecen molestias con carácter progresivo que no ceden tras el descanso de la noche que consulte al médico para prevención de la recaída.

22 LESIONES TRAUMÁTICAS DE LOS TENDONES FLEXORES DE LA MANO REHABILITACIÓN 22

23 OBJETIVO: LESIONES TRAUMÁTICAS DE LOS TENDONES FLEXORES DE LA MANO TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN Conseguir un rango de movimiento activo completo/funcional Obtener una cicatrización sólida y un tendón libre de adherencias 12 semanas Proteger la reparación tendinosa. Disminuir las resistencias internas a la movilización producto de la inflamación, edema y adherencias. Mantener la movilidad pasiva de las articulaciones digitales y de la muñeca. Orientar el proceso de cicatrización tendinosa intentando favorecer la cicatrización intrínseca con relación a la cicatrización extrínseca Duran y Houser 1975: es suficiente un deslizamiento de 3-5 mm para prevenir las adherencias tendinosas limitantes. 23

24 LESIONES TRAUMÁTICAS DE LOS TENDONES FLEXORES DE LA MANO: TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN Factores que favorecen la cicatrización intrínseca La restauración de la integridad de la envoltura sinovial. El revestimiento epitendinoso, restablece la continuidad de la superficie tendinosa y permite disminuir la reacción inflamatoria de los tejidos circundantes y minimiza la colonización por sustancias extrínsecas. La movilización postoperatoria: - aumenta la resistencia - orienta las fibras de colágeno (bajo el efecto de tracción) - mejora la superficie de deslizamiento - favorece el recorrido tendinoso Factores que favorecen la cicatrización extrínseca/ ADHERENCIAS Grado de traumatismo inicial sufrido por el tendón y su vaina Técnica quirúrgica traumática en la extracción y manipulación de los cabos tendinosos La inmovilización postoperatoria del tendón 24

25 LESIONES TRAUMÁTICAS DE LOS TENDONES FLEXORES DE LA MANO: TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN Poco movimiento y/o tardío Adherencias y rigidez RHB Excesivo movimiento y/o agresivo Ruptura 25

26 LESIONES TRAUMÁTICAS DE LOS TENDONES FLEXORES DE LA MANO: TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN MÉTODOS / PROTOCOLOS DE RHB: Uso de una técnica u otra en función de la experiencia, formación del personal, medios disponibles, seguridad y resultados. Protocolos nunca son rígidos. En la práctica, nunca se utiliza una técnica pura. Se combinan las técnicas de movilización pasiva, semiactiva y activa durante la misma sesión de rehabilitación, ya que son complementarias. Se recomiendan Técnicas de Movilización Precoz Protegida. Importante comunicación COT-Rehabilitador 26

27 Gracias