GUIA DE MANEJO DUELO CIE 10 - Z 63.4

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1 Página 1 de 12 CDS-IDM 2P-05 GUIA DE MANEJO CIE 10 - Z 63.4 FEBRERO 2009

2 Página 2 de 12 CDS-IDM 2P-05 PRESENTACIÓN Durante miles de años la gente ha estado elaborando duelos, recurriendo a los medios de los que entonces disponía para que les ayudaran a resolverlos. Sin embargo, el paso del tiempo y los cambios acontecidos en nuestra sociedad se han visto reflejados en un nuevo enfoque, puesto que en muchas ocasiones carecemos de ese sentido de comunidad y de familia extensa que proporcionaba apoyo en épocas anteriores, y eso hace que cada vez en mayor medida las personas que han sufrido una pérdida pidan ayuda a los profesionales de la salud mental. Durante los últimos años, el interés por parte de estos profesionales en temas relacionados con la muerte y el proceso de morir ha ido aumentando y con ello el interés en todo lo relacionado con el proceso de duelo. Para entender la experiencia de la pérdida, suele ser útil reconocer su omnipresencia en la vida humana; perdemos algo con cada paso que avanzamos en el viaje de la vida, desde las cosas más concretas, como personas, lugares u objetos, hasta las más inmateriales, pero no por ello menos significativas, como la juventud o los sueños e ideales que se desvanecen cuando nos enfrentamos a las duras realidades de la vida. Cada una de estas pérdidas inevitables va acompañada de su propio dolor y nos afecta de una manera particular. En esta línea y de acuerdo con Harvey y Weber (1998) (2), podemos definir la pérdida como cualquier daño en los recursos personales, materiales o simbólicos con los que hemos establecido un vínculo emocional. Dadas las circunstancias particulares de la pérdida. De esta manera, los síntomas de tristeza del duelo podrían parecerse a los del Trastorno Depresivo Mayor, aunque no indicarían un trastorno mental. Para prevenir diagnósticos falsos-positivos, los criterios diagnósticos del DSM para Trastorno Depresivo Mayor excluyen el duelo no complicado de corta duración y moderada intensidad. Sin embargo, el DSM no excluye las reacciones depresivas que aparecen ante otras pérdidas, incluso cuando éstas no son complicadas en

3 Página 3 de 12 CDS-IDM 2P-05 duración e intensidad. En esta línea, los resultados de un estudio reciente llevado a cabo por Wakefield et al (4), revelan que los episodios depresivos sin complicaciones desencadenados por duelo y por otras pérdidas tienen perfiles sintomáticos similares. Por ello, según estos autores, los datos de su investigación no apoyan la validez de excluir únicamente del diagnóstico de Trastorno Depresivo Mayor, el duelo no complicado, sino que también debería aplicarse a las reacciones ante otras pérdidas. El duelo es un proceso normal y natural por el que casi con total seguridad todas las personas pasaremos en algún momento de nuestras vidas. Es importante conocer las manifestaciones normales del mismo y ser prudentes en su interpretación pues de lo contrario podemos caer en el error de considerar patológicas manifestaciones completamente naturales y adaptativas en este proceso. De la misma forma, hay que prestar especial atención a posibles indicios de que el duelo pueda no seguir un curso adecuado. Resulta especialmente relevante tener en cuenta los predoctores de duelo patológico para poder identificar aquellas personas que con mayor probabilidad puedan necesitar apoyo tras la pérdida de un ser querido y así tratar de prevenir un posible duelo complicado. En cambio, en las situaciones en las que no haya sido posible y por diversas razones hayan derivado en un caso de duelo patológico habría que evaluar de forma precisa la problemática concreta que le impide funcionar en su vida diaria de manera eficaz, así como atender los aspectos relativos a la pérdida. JUSTIFICACIÓN En busca del desarrollo integral del individuo se hace indispensable mantener una adecuada estabilidad emocional y mental que le contribuya para asumir y ejecutar cada una de sus funciones dentro de las diferentes áreas que hacen parte de su vida, a saber, personal, afectiva, familiar, social y laboral, siendo estas el objeto de atención del desarrollo del trabajo de intervención ejecutado dentro del programa de atención especializada el área de psicología, el cual busca brindar

4 Página 4 de 12 CDS-IDM 2P-05 herramientas al docente para el manejo y afrontamiento de las diferentes situaciones de riesgo que se puedan presentar dentro de sus áreas de ajuste que generen como consecuencia algún tipo de patología a nivel mental. POBLACIÓN OBJETO Docentes y beneficiarios activos afiliados al régimen especial de prestaciones en salud del magisterio de Boyacá. OBJETIVO GENERAL Brindar herramientas de manejo para pacientes que presenten algún tipo de Duelo, brindando una atención integral a los docentes y beneficiarios activos pertenecientes al régimen especial de salud con el fin de lograr un desempeño adecuado e sus áreas de ajuste. MARCO CONCEPTUAL PSICOLOGIA Estudio científico de la conducta y la experiencia, de cómo los seres humanos sienten, piensan, aprenden y conocen para adaptarse al medio que les rodea. La psicología moderna se ha dedicado a recoger hechos sobre la conducta y la experiencia, y a organizarlos sistemáticamente, elaborando teorías para su comprensión. Estas teorías ayudan a conocer y explicar el comportamiento de los seres humanos y en alguna ocasión incluso a predecir sus acciones futuras, pudiendo intervenir sobre ellas. PSICOLOGIA CLINICA Es la rama de la ciencia psicológica que se encarga de la investigación de todos los factores, evaluación, diagnóstico psicológico, apoyo a la recuperación y

5 Página 5 de 12 CDS-IDM 2P-05 prevención que afecten a la (salud mental) en las condiciones que puedan generar malestar y sufrimiento al individuo humano. ALTERACIONES DE ORDEN MENTAL PRESENTADOS DE MAYOR A MENOR INCIDENCIA 1. Trastorno Adaptativos 2. Trastorno de Ansiedad Generalizada 3. Trastorno depresivo 4. Trastornos de Elaboración de duelo 5. Problemas de relación 6. Trastornos del sueño 7. Trastorno de ansiedad por separación 8. Trastornos Somatomorfos (hipocondriasis) 9. Trastorno afectivo Bipolar 10. Trastorno por estrés postraumático 11. Trastorno por eliminación Una definición más extensa es la de Alba Payás, según la cual: El duelo es la respuesta natural a la pérdida de cualquier persona, cosa o valor con la que se ha construido un vínculo afectivo, y como tal, se trata de un proceso natural y humano y no de una enfermedad que haya que evitar o de la que haya que curarse. La expresión del duelo incluye reacciones, que muy a menudo se parecen a aquellas que acompañan a trastornos físicos, mentales o emocionales. De acuerdo con Bayés, los componentes del duelo son tres: (a) una reacción universal ante la pérdida, en el sentido de que constituye una faceta que aparece en todas las culturas, aun cuando sus manifestaciones puedan ser muy diferentes. (b) Produce sufrimiento, el cual puede encontrarse asociado, tanto a comportamientos activos de malestar como a comportamientos pasivos de tipo

6 Página 6 de 12 CDS-IDM 2P-05 depresivo. (c) Puede afectar negativamente a la salud de la persona que lo experimenta. En función de los autores a los que hagamos referencia hablaremos de distintas etapas o fases en el proceso de duelo: Conmoción e incredulidad - Aturdimiento Conmoción e incredulidad -Negación Evitativa- Evitación- Duelo agudo - Anhelo y búsqueda Desarrollo de la conciencia Ira De confrontación Asimilación Resolución Desorganización y desesperación -Restitución Negociación De restablecimiento acomodación Reorganización. Otros autores como Worden consideran más oportuno hablar de tareas en el proceso de duelo, puesto que éstas implican que la persona sea activa y pueda hacer algo, mientras que las fases implican una cierta pasividad, es decir, algo que la persona en duelo atraviesa. Así, Worden incluye cuatro tareas en el duelo: (a) aceptar la realidad de la pérdida, (b) trabajar las emociones y el dolor de la pérdida, (c) adaptarse a un medio en el que el ser querido está ausente y (d) recolocar emocionalmente al fallecido y seguir viviendo. Del mismo modo, Parkes y Weiss consideran necesarias tres tareas: (a) reconocimiento intelectual y explicación de la pérdida, (b) aceptación emocional de la pérdida y (c) asunción de una nueva identidad. Recientes en torno al tema. En el proceso CLASIFICACIÓN Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Z63.4 (V62.82) El objeto de atención clínica es una reacción a la muerte de una persona querida. Como parte de su reacción de pérdida, algunos individuos afligidos presentan síntomas característicos de un episodio de depresión mayor (p. ej., sentimientos de tristeza y síntomas asociados como insomnio, anorexia y pérdida de peso). La persona con duelo valora el estado de ánimo depresivo como "normal", aunque puede buscar ayuda profesional para aliviar los síntomas asociados como el

7 Página 7 de 12 CDS-IDM 2P-05 insomnio y la anorexia. La duración y la expresión de un duelo "normal" varían considerablemente entre los diferentes grupos culturales. El diagnóstico de trastorno depresivo mayor no está indicado a menos que los síntomas se mantengan 2 meses después de la pérdida. Sin embargo, la presencia de ciertos síntomas que no son característicos de una reacción de duelo "normal" puede ser útil para diferenciar el duelo del episodio depresivo mayor. Entre aquellos se incluyen: 1. La culpa por las cosas, más que por las acciones, recibidas o no recibidas por el superviviente en el momento de morir la persona querida 2. Pensamientos de muerte más que voluntad de vivir, con el sentimiento de que el superviviente debería haber muerto con la persona fallecida 3. Preocupación mórbida con sentimiento de inutilidad. 4. Inhibición psicomotora acusada. 5. Deterioro funcional acusado y prolongado 6. Experiencias alucinatorias distintas de las de escuchar la voz o ver la imagen fugaz de la persona fallecida. EL TRATAMIENTO 1. Proceso de Psicoterapia ( Psicología) Considerando que en principio el duelo es un proceso normal, la mayoría de los casos, no requieren de intervenciones específicas ni psicofármacos, siempre que el doliente disponga de recursos adecuados, tanto internos como externos, para hacer frente a la situación. Por este motivo, no todas las personas van a necesitar atención, y en el caso de que la necesitaran habría diferencias individuales, puesto

8 Página 8 de 12 CDS-IDM 2P-05 que no se vive el proceso de duelo de la misma forma, ni se dispone de los mismos recursos para afrontarlo (Lacasta MA, Sastre, 2000). Así, Jordán y Neimeyer (26) centrándose en las principales revisiones y/o meta-análisis existentes en la literatura sobre intervención en duelo, sugieren que no debería presuponerse la misma como necesaria y necesariamente eficaz para todos o la mayoría de dolientes, puesto que si la consideráramos beneficiosa en todas las personas, no estaríamos contemplando la posibilidad de que la intervención en duelo pueda tener efectos perjudiciales para algunos individuos. Por ello, consideran que debería hacerse un esfuerzo por adaptar las intervenciones al género, personalidad, antecedentes, recursos y necesidades percibidas de cada sujeto. La elaboración del duelo comienza cuando se tiene conciencia de la pérdida tras recibir el diagnóstico o conocer el pronóstico de incurabilidad. Por tanto, la atención al duelo debe empezar antes de producirse el fallecimiento de la persona querida y continuar después del mismo. Después de haber comentado cómo manejar el duelo para prevenir que éste siga un curso anormal, abordaremos el tratamiento del duelo patológico. Según Worden, la terapia en el duelo es lo más apropiado en situaciones que están dentro de estas tres categorías: a) El duelo complicado se manifiesta como un duelo prolongado. b) El duelo se manifiesta a través de algún síntoma somático o conductual enmascarado. c) El duelo se manifiesta con una reacción exagerada. En líneas generales, podemos considerar que el tratamiento del duelo patológico debería comenzar por evaluar de forma precisa la problemática concreta que impide al doliente funcionar eficazmente en su vida diaria; seguidamente, se trataría de resolver los aspectos referentes a la pérdida, proporcionando el apoyo

9 Página 9 de 12 CDS-IDM 2P-05 social y familiar necesario para ello, y por supuesto atender si fuera preciso tanto la problemática subyacente como la derivada de una elaboración incorrecta. Dentro de la gran variedad de técnicas y estrategias posibles, consideramos las siguientes: Uso de cartas, diarios, fotos, visualización y poesía para expresar emociones, pensamientos, recuerdos, reconciliación, despedida y dar significado personal a la experiencia de la pérdida. Utilización de fotos, vídeos, cassettes y pintura para la estimulación de recuerdos y emociones. Role playing : ayuda a las personas a representar diferentes situaciones que temen o sobre las que se sienten molestas, facilitándoles el aprendizaje de habilidades y estrategias de afrontamiento. También se puede utilizar para reconciliaciones y elaboración de sentimientos de culpa. Visualización e imaginación de escenas en las que se encuentra el fallecido, sirviéndole para expresar sentimientos, pensamientos, reconciliarse y despedirse. También ha resultado muy útil la técnica Gestalt de la silla vacía. El éxito de esta técnica viene no de la imaginación sino de estar en el presente y de hablar con la persona fallecida en vez de hablar de la persona. Reestructuración cognitiva: cambio de pensamientos negativos, distorsionados, causantes de las manifestaciones de duelo patológico por otros más adaptativos. Auto instrucciones positivas y auto refuerzos para adquisición de habilidades afrontamiento de situaciones difíciles. Resolución de problemas: ayuda a la toma de decisiones. Detención del pensamiento, cuando éstos producen ansiedad y no son productivos.

10 Página 10 de 12 CDS-IDM 2P-05 Manejo de contingencias: refuerzo de conductas adaptativas y extinción de las desadaptativas. Técnicas de relajación para situaciones de ansiedad e insomnio. Planificación de actividades gratificantes y manejo de habilidades sociales. Biblioterapia. El tratamiento del duelo se puede realizar de forma individual, grupal y/o familiar o combinada. Normalmente, atender al doliente de manera individual permite tratar problemas muy concretos y particulares de esa persona, pudiendo ser a la vez el paso previo a una terapia de grupo cuando ésta se considere pertinente. METODOLOGÍA Para el proceso se realiza en las siguientes fases: 1. Fase de valoración individual por el medico (detección de la patología) 2. Fase de remisión para el área de Psicología 3. Fase de intervención dependiendo del estado de la patología (aguda o crónica). Aguda Intervención en psicoterapia individual, de pareja y/o familiar de 7 a 10 sesiones dependiendo del caso (rehabilitación) Crónica Intervención en psicoterapia individual, de pareja y/o familiar de 10 a 13 sesiones dependiendo del caso.

11 Página 11 de 12 CDS-IDM 2P-05 BIBLIOGRAFIA American Psychiatric Association (1987). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3 th ed., rev.). Washington D.C.: Autor. (trad. castellana: Masson, 1988). Worden JW. El tratamiento del duelo. Barcelona: Paidós, Neimeyer RA. Aprender de la pérdida. Barcelona: Paidós, Payás A, Griffi n R, Phillips J, Camino L. Ponencia II Congreso Nacional de la Sociedad de Cuidados Paliativos (SECPAL).Santander, 6-9 Mayo de 1998; p Wakefi eld JC, Schmitz MF, First MB, Horwitz AV. Extending the bereavement exclusion for Major Depression to other losses. Arch Gen Psychiatry 2007; 64: American Psychiatric Association, DSMIV- TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson, Organización Mundial de la Salud, CIE 10. Clasificación internacional de las enfermedades: Trastornos mentales y del comportamiento. 10ª ed. Zaragoza: Meditor, Agrafojo E, Manrique de Lara B. El duelo. Modelos teóricos. Reacciones normales y patológicas del duelo. En: Die M, López E, editoras. Aspectos psicológicos en cuidados paliativos. La comunicación con el enfermo y la familia. Madrid: Ades Ediciones, 2000; p Kübler-Ross E. Sobre la muerte y los moribundos. Barcelona: Grijalbo, Parkes CM, Weis RS. Recovery from bereavement. New York: Basic Books; 1983.

12 Página 12 de 12 CDS-IDM 2P-05 Barreto MP, Molero M, Pérez MA. Evaluación e intervención psicológica en familias de enfermos oncológicos. En: Gil F, editor. Manual de psico-oncología. Madrid: Nova Sidonia Oncología, 2000; p Lacasta MA, Soler MC. El duelo: prevención y tratamiento del duelo patológico. Cuidados después de la muerte. En: Camps C, Carrulla J, Casas A, González Barón M, Sanz J, Valentín V, editores..manual SEOM de Cuidados Continuos. Madrid: Dispublic, SL, 2004; p Latiegi A. Prevención y tratamiento del duelo patológico. En: Astudillo W, Arrieta C, Mendinueta C, Vega de Seoane. editores. La familia en la terminalidad. San Sebastián: Sociedad Vasca de Cuidados Paliativos, 1999; p Barreto P, Soler MC. Muerte y duelo. Madrid: Síntesis, Lacasta M, Sastre P, Arranz P, Sánchez M, Sánchez Y, Eguino A. Un programa de grupos de duelo en Cuidados Paliativos. Med Paliativa 1999; 6: Prigerson HG, Shear MK, Jacobs SC, Reynolds III CF, Maciejewski PK, Davidson JRT, et al. Consensus criteria for traumatic grief. A preliminary empirical test. BrJ Psychiatry 1999; 174: García-García JA, Landa V, Prigerson H, Echevarria M, Grandes G, Mauriz A, AndolloI. Adaptación al español del Inventario de duelo Complicado (IDC). MedPaliat 2002; 9 (Suppl 2): Prigerson HG, Frank E, Kasl, SV, Reynolds CF, Anderson B, Zubenko GS, Houck PR, George CJ, Kupfer DJ. Complicated grief and bereavement-related depression as distinct disorders: preliminary empirical validation in elderly bereaved spouses. Am J Psychiatry 1995; 152: