maltrato físico y negligencia y negligencia hacia el menor

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1 Estrategias para el tratamiento y la prevención del maltrato físico y negligencia maltrato hacia el menor físico y negligencia hacia el menor

2 IPPF/RHO le agradece a la Asociación Médica Americana (American Medical Association - AMA) por concedernos el permiso para traducir este documento Diagnostic and Treatment Guidelines on Child Physical Abuse and Neglect (marzo 1992) al español y diseminarlo en América Latina y el Caribe. La traducción y publicación de este documento al español se posibilitó con el apoyo económico del Programa de la Comisión Europea sobre VIH/SIDA en Países en Desarrollo y la Fundación Bill y Melinda Gates. El contenido de este documento no ha sido aprobado por ninguna de estas organizaciones y no les compromete legalmente en ninguna manera. Los siguientes lineamientos fueron preparados por Carol D. Berkowitz MD, Los Angeles; Donald C. Bross, JD, PhD, Denver; David L. Chadwick, MD, San Diego, y J.M. Whitworth, MD, Jacksonville. Entre los expertos que los revisaron están: Judith Ann Bays, MD, Lake Oswego, Oregon; Marilyn Benoit, MD, Washington, DC; Katherine Kaufer Christoffel, MD, Chicago; Richard D. Krugman, MD, Denver; Carolyn J. Levitt, MD, St. Paul, y Margaret T. McHugh, MD, MPH, New York. Se recibió asesoría adicional de Mary Anne Reilly, Arlington, y sus colegas de Moving Foward, una publicación para sobrevivientes de abuso sexual en la infancia. Los lineamientos también fueron revisados por médicos clínicos a quienes se agradece su ayuda. El personal de la Asociación Médica Americana (AMA) que colaboró fue: Roger L. Brown, PhD; Rob Conley, MD, JD; Sona Kalousdian, MD, MPH, y Marshall D. Rosman, PhD. Se agradece la cooperación del Comité contra el Maltrato y Negligencia en la Infancia, de la Academia Americana de Pediatría. La sección sobre América Latina fue elaborada por Rosamería Roffiel y Adriana Ortiz- Ortega, México y revisada por María Cecilia Claramunt y Patricia Vargas Sagot. Se agradece el apoyo de María del Carmen Sánchez y Lillian Liberman, Yaocíhuatl; de CIMAC, Maestra Irma Saucedo, Dra. Nohemí Ortega y Dra. Rosi Beléndez, México, y Lorie Heise, Estados Unidos. Lineamientos para el diagnóstico y tratamiento del maltrato físico y negligencia hacia el menor Traducido al español por Claudia Díaz Olavarrieta, MC; asistencia técnica, Francisco Paz. Subdirección General de Investigación. Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía de México. Coordinación editorial: Rosamaría Roffiel, México. Se agradece también a Doris Bertzeletos por su apoyo en la compilación de los directorios de organizaciones en Latinoamérica y el Caribe. No se pretende que estos lineamientos sean considerados o sirvan como una norma de atención médica. Los estándares respecto a la atención médica son determinados con base en todos los hechos y circunstancias involucrados en casos individuales y están sujetos a cambios, a medida que el conocimiento científico y la tecnología avanzan, y los patrones de práctica médica evolucionan. Estos lineamientos reflejan el punto de vista de expertos científicos y de reportes en la literatura hasta marzo de 1992.

3 maltrato físico y negligencia hacia el menor maltrato físico y negligencia hacia el menor ÍNDICE Introducción 4 Hechos acerca del maltrato y la negligencia hacia los menores 6 Consideraciones éticas 8 Diagnóstico de maltrato 9 Golpes o latigazos Quemaduras Laceraciones o abrasiones Lesiones del sistema nervioso central Otros indicios Síndrome de privación 11 Hallazgos históricos Hallazgos físicos Hallazgos de conducta Requisitos para presentar un reporte 20 Obtener una orden de custodia temporal 22 Testimonio 23 Manejo de riesgo 24 Tendencias respecto a tratamiento y prevención 26 Situación en América Latina 27 Rasgos generales Patrones culturales Aspecto legal Algo para reflexionar Organizaciones No Gubernamentales 31 Proceso de entrevista 13 Examen médico 17 Fotografías Estudios de imagen Documentación 19

4 maltrato físico y negligencia hacia el menor 6 Introducción El maltrato infantil ha sido endémico por generaciones. Es un problema grave que amenaza la vida y afecta no sólo a los niños que lo padecen sino a la familia y a la sociedad. En Estados Unidos, aproximadamente dos millones de niños son severamente maltratados cada año por sus padres, cuidadores u otras personas, y por lo menos mil niños mueren como resultado de sus lesiones. Los proveedores de salud se encuentran en una posición única para detectar las lesiones y los problemas de conducta producto del maltrato y la negligencia hacia los niños. En Estados Unidos, los médicos y otros profesionales de la salud que trabajan con niños están obligados por ley a reportar aquellos incidentes en los que se sospeche que existe maltrato y negligencia contra menores. Casi todas las jurisdicciones imponen una sanción civil o penal cuando un caso no se reporta; a los proveedores de salud que reportan de buena fe se les otorga inmunidad legal. Los niños que sufren maltrato o negligencia deben ser identificados a fin de asegurar su protección. Sin embargo, aunque se han realizado muchas investigaciones, el conocimiento respecto a las dinámicas, la prevención efectiva y el tratamiento del maltrato y la negligencia hacia el menor es insuficiente. Nuestra comprensión actual del maltrato infantil como síntoma de disfunción familiar y un problema con orígenes complejos y variables sugiere que una sola persona o profesión no puede ser la única responsable de manejar estos casos. Otras disciplinas además de la medicina deben contribuir al diagnóstico y desarrollo de planes de manejo de casos que involucren al niño y a los demás miembros de la familia. Un equipo multidisciplinario debe incluir a representantes de las profesiones médica, de salud mental, servicios sociales y legal que puedan ofrecer asesoría y revisión de casos a los proveedores de salud en los centros de atención primaria. Equipos de protección al menor trabajan de manera activa en muchas comunidades, y en algunos estados éstos son obligatorios por ley. Si no se cuenta con un equipo multidisciplinario de este tipo, el proveedor de salud puede ser una gran ayuda para crearlo. 7 maltrato físico y negligencia hacia el menor ción de privilegio para participar en un equipo de valoración y para involucrarse en estrategias de prevención en sus consultorios y comunidades. Los proveedores de salud en todas las prácticas clínicas atenderán a niños maltratados, y para protegerlos de daños futuros deben: Identificar los signos y síntomas de abuso y negligencia Ofrecer una evaluación médica y tratamiento de las lesiones o las condiciones producto del maltrato y/o la negligencia Tomar las medidas de emergencia necesarias para proteger al niño de mayores daños. En donde sea permitido por la ley y exista un riesgo de mayor daño, el proveedor de salud debe arreglar la custodia del niño maltratado o descuidado, ya sea en un hospital o en un hogar adoptivo de emergencia Ofrecer una evaluación y registros médicos completos y precisos Adoptar una actitud objetiva y profesional en relación al niño y sus cuidadores Tratar de establecer o mantener una alianza terapéutica con la familia, cuando esto sea posible. A menudo, el proveedor de salud es el único profesional que mantiene contacto con la familia una vez que otros tratamientos han concluido Intentar llevar a cabo una evaluación médica de los otros niños que viven en la casa Reportar todos los casos en los que se sospeche que existe maltrato o negligencia hacia algún menor, de acuerdo con los requisitos legales vigentes Estar dispuesto y disponible a ofrecer evidencia ante la Corte. Además, se sugiere a los proveedores de salud que establezcan nexos con agencias gubernamentales que trabajen en este campo, que participen en los esfuerzos comunitarios y con sociedades profesionales para coordinar actividades que promuevan la prevención, intervención y tratamiento del maltrato infantil. La interacción con estas agencias puede ser complicada y frustrante a menos que se hayan creado relaciones personales que permitan una comunicación abierta y continua. Los proveedores de salud se encuentran en una posi-

5 maltrato físico y negligencia hacia el menor 8 Hechos acerca del maltrato y la negligencia hacia los menores Aunque el maltrato infantil fue identificado como un problema social en el siglo pasado, transcurrieron casi cien años para que la violencia contra los niños se considerara un problema nacional importante. En la década de los cuarenta, mediante el uso de la tecnología diagnóstica de rayos X, los médicos empezaron a notar patrones de fracturas en niños pequeños y que sólo podían ser resultado de golpes repetidos. Aun cuando los radiólogos pediátricos ya diagnosticaban maltrato infantil, no fue sino hasta 1962, cuando C. Henry Kempe y sus colaboradores publicaron su ensayo clásico, El síndrome del niño maltratado, en la revista de la Asociación Médica Americana, que el abuso y el maltrato se convirtieron en un punto focal de atención pública. Como resultado de lo anterior, cuatro grupos propusieron en Estados Unidos una legislación modelo para reportar el maltrato infantil: la Oficina Norteamericana de los Niños, la División Infantil de la Asociación Americana de Humanidad, la Asociación Médica Americana y el Consejo de Gobiernos Estatales. Al finalizar esa década, todos los estados habían aprobado leyes que requerían reportar el maltrato y la negligencia en contra de los menores, y habían iniciado esfuerzos para tratar a los niños maltratados y a sus familias. En 1974 el gobierno de Estados Unidos fundó el Centro Nacional contra el Maltrato y la Negligencia hacia los Menores, a fin de crear un mecanismo que permitiera incrementar el conocimiento acerca de las causas del maltrato y la negligencia infantil, e identificar estrategias para su prevención y tratamiento. Las causas del maltrato y la negligencia hacia los menores son complejas y variadas. El maltrato infantil puede ser infligido por cualquier persona responsable del cuidado de niños, y sucede en todo tipo de familias y ambientes. Los niños de todas las edades pueden ser maltratados físicamente. Aunque los bebés y los niños pequeños son los más propensos a recibir lesiones graves o que amenacen su vida, el maltrato de adolescentes es algo que también ocurre y con frecuencia pasa desapercibido. Los proveedores de salud deben estar siempre alerta ante la posibilidad de maltrato activo, aun cuando el niño no lo mencione o insista en que nunca ha sido lastimado, ya que con frecuencia los niños no se quejan del maltrato del que están siendo objeto. Investigaciones actuales han encontrado que las siguientes características en cuanto a niños y familias pueden ser factores de riesgo para maltrato y/o negligencia infantil: 9 maltrato físico y negligencia hacia el menor Características de los niños: El niño fue prematuro El niño presenta incapacidad o anormalidades El niño muestra ciertas conductas, como llanto persistente. Características de las familias: Existe violencia en el hogar (en especial, el padre maltrata a la madre o los hermanos se agreden entre ellos) Existe abuso de sustancias, incluyendo abuso de alcohol, por parte de los padres o cuidadores Los padres o cuidadores carecen de la madurez necesaria para cuidar del niño Las expectativas de los padres son inconsistentes respecto a la etapa de desarrollo del niño El cuidador está socialmente aislado (ej. no tiene sistemas externos de apoyo) La familia está experimentando niveles elevados de estrés a causa de situaciones como desempleo, aumento en la carga financiera, una enfermedad grave, una muerte en la familia, separación o divorcio Los miembros adultos de la familia fueron abusados física o sexualmente en la infancia. Estos factores de riesgo no son, sin embargo, antecedentes necesarios de maltrato. Los proveedores de salud deben considerar la posibilidad de maltrato o negligencia cuando los signos físicos o de conducta así lo sugieran, independientemente de la presencia o ausencia de los factores de riesgo antes mencionados. De otra forma, los casos de maltrato pueden pasar desapercibidos. En situaciones donde el proveedor de salud también atiende a todos los miembros de la familia, conocer la historia clínica y social de los padres del niño o de sus cuidadores puede ser útil para garantizar la detección de un mayor número de casos de maltrato infantil. Diferentes formas de maltrato pueden y de hecho coexisten en las familias. Además, la conducta abusiva es algo que con frecuencia ocurre en generaciones sucesivas de familias, fenómeno conocido como ciclo de violencia.

6 maltrato físico y negligencia hacia el menor 10 Aunque algunos estudios han indicado una correlación entre maltrato infantil y factores como nivel socioeconómico, origen racial, nivel educativo y estado civil, algunos de estos estudios pueden haber estado permeados por el prejuicio, ya que los proveedores de salud tienden a considerar más el maltrato infantil cuando la familia tiene pocos ingresos y no es de raza blanca. Consideraciones éticas Es posible que cuando un proveedor de salud que sostenía una relación profesional previa con una familia sospecha que un niño está siendo maltratado por uno de los padres o por ambos, surja un conflicto entre su deber de reportar el maltrato y el deseo de los padres de mantener el problema entre el médico y la familia. Los proveedores de salud resuelven esta situación informando a los padres que la ley los obliga a reportar el caso y asumiendo una actitud neutral. Sin embargo, muchos padres pueden decidir poner fin a la relación con el proveedor de salud que está reportando el maltrato. Si el proveedor de salud no sólo identifica la sospecha de maltrato sino que también lleva a cabo el diagnóstico médico definitivo de maltrato, debe estar preparado/a para declarar contra el padre en un procedimiento legal, lo cual vuelve extremadamente difícil la relación continua médico-paciente que involucre al padre o a otro cuidador. La mayoría de los proveedores de salud en los centros de atención primaria resuelven este problema refiriendo al niño para una valoración médica forense y ofreciendo apoyo y servicios médicos tanto al niño como a la familia. Si el proveedor de salud es también la persona más calificada para realizar las valoraciones definitivas de maltrato, quizá sea necesario referir a la familia a otro proveedor de salud. El problema no se puede resolver legalmente si no se reporta la sospecha de maltrato, ya que no hacerlo puede poner en peligro la vida del niño. 11 maltrato físico y negligencia hacia el menor Diagnóstico de maltrato El maltrato físico se define como las lesiones infligidas a un niño y puede variar desde golpes menores y laceraciones hasta trauma neurológico severo y muerte. Al hacer el diagnóstico, el proveedor de salud debe realizar una valoración minuciosa que incluya historia clínica, examen físico y valoración del desarrollo de cualquier niño que pueda ser víctima de maltrato. Los estudios de laboratorio (ej. rayos X, tomografía, radiografías óseas y estudios de coagulación sanguínea) son útiles para delimitar la naturaleza y extensión del trauma actual, para definir la presencia de traumas previos y para excluir otras causas médicas. Durante el proceso diagnóstico, el proveedor de salud debe: Valorar las necesidades médicas inmediatas del niño Obtener la historia clínica y social previa del niño y los miembros de la familia Valorar la admisibilidad de la historia clínica con base en cualquier condición médica preexistente Determinar el grado de riesgo para el niño si éste regresa a casa. Hay ciertos tipos de lesiones que se asocian más comúnmente con el maltrato: las lesiones que no resultan explicables por la historia clínica que proporciona el paciente; lesiones que se localizan en varios sitios del cuerpo y a menudo se encuentran en diferentes grados de recuperación. Sin embargo, el reconocimiento médico de maltrato infantil puede estar basado en la existencia de una sola lesión. Los siguientes hallazgos físicos pueden ser indicativos de maltrato físico: Golpes y latigazos Forman patrones regulares que con frecuencia se asemejan a la forma del objeto utilizado para producir la lesión (ej. mano, dientes, hebilla de un cinturón o cable eléctrico). Quemaduras Quemaduras con puros habanos o cigarros, sobre todo en las plantas de los pies, las palmas de las manos, la espalda o los glúteos Quemaduras de inmersión (con forma de media o guante sin salpicadu-

7 maltrato físico y negligencia hacia el menor 12 ras que se extienden a las extremidades, con forma de dona en genitales o glúteos) Quemaduras que parecen dibujadas y se asemejan a un aparato electrodoméstico (ej. plancha, tostador o parrilla). Laceraciones o abrasiones Quemaduras con cuerda, sobre todo en muñecas, tobillos, cuello y torso En el paladar, boca, encías, labios, ojos, oídos En los genitales externos. Fracturas En el cráneo, costillas, metáfisis de huesos largos Lesiones abdominales Golpes en la pared abdominal Hematoma intramural del duodeno o yeyuno proximal Perforación intestinal Ruptura del hígado o vesícula Ruptura de vasos capilares Lesiones en riñones, vejiga o páncreas. Lesiones en el sistema nervioso central Hematomas subdurales (a menudo reflejan un traumatismo agudo o una sacudida violenta) Hemorragia retiniana Hemorragia subaracnoidea (a menudo producto de la sacudida) Infarto cerebral, secundario a edema cerebral. Otros indicios Síndrome de Munchausen por proxy Síntomas de asfixia Abuso de químicos. 13 maltrato físico y negligencia hacia el menor Síndrome de privación Los trastornos de privación se presentan cuando las necesidades básicas del niño, como: nutrición adecuada, vivienda, vestido, apoyo emocional, amor y cuidado, educación, seguridad y atención médica y dental no están siendo satisfechas. Las razones por las cuales los padres no cubren esas necesidades pueden obedecer a factores múltiples que incluyen falta de recursos, acceso inadecuado a servicios de cuidado, abuso de sustancias por parte de los padres, psicopatología en los padres (ej. depresión), otras prioridades de los padres que relegan las necesidades del niño a un segundo plano, o incluso una historia de maltrato infantil en el cuidador. En este último caso, los efectos psicológicos pueden limitar la capacidad del cuidador para reconocer la negligencia como una forma de maltrato. Los síntomas más importantes mostrados por el niño carente pueden ser globales o bien reflejar tan solo un área de privación aislada. Hallazgos históricos Falta de cuidados adecuados, incluyendo vacunas Falta de atención médica en caso de enfermedades crónicas Ausencia de aparatos necesarios como lentes o prótesis auditivas Falta de cuidado dental apropiado. Hallazgos físicos Desnutrición (detectada en el examen médico o en las curvas de crecimiento) Falta de higiene, como suciedad extrema o graves rozaduras de pañal Retraso en el desarrollo Condiciones médicas no tratadas Caries dentales generalizadas. Hallazgos de conducta Depresión Ansiedad Enuresis

8 maltrato físico y negligencia hacia el menor 14 Trastornos del sueño Masturbación excesiva Relaciones interpersonales alteradas (ej. falta de caricias, evitar la mirada, preferencia por objetos inanimados) Problemas de disciplina, conducta agresiva Rendimiento escolar bajo Inversión de roles, en la cual el niño asume el papel de cuidador Responsabilidades domésticas excesivas que incluyen cuidar a los demás niños. Al igual que con otros factores de riesgo en casos de maltrato, estos hallazgos no son específicos para casos de negligencia. En los casos de negligencia, los hallazgos pueden estar relacionados con la omisión de necesidades básicas o con la incapacidad para brindar protección, mientras que en otros casos existe el abuso emocional que incluye demandas poco razonables por parte de los padres, acoso constante o persistente, ataques verbales y devaluación o menosprecio del niño. Estas formas de maltrato emocional son especialmente difíciles de documentar, y puede ser útil consultar a expertos en el área de la salud mental. 15 maltrato físico y negligencia hacia el menor El proceso de entrevista Cuando se sospecha de maltrato, el proveedor de salud debe reunir una historia médica detallada con información proveniente del niño, si esto es posible, y de los cuidadores. Esta historia debe seguir el formato de una valoración pediátrica completa poniendo especial énfasis en las lesiones y en los factores que pueden ayudar a determinar si existe un riesgo continuo para el niño. En casos de maltrato, la explicación de una lesión es con frecuencia poco plausible o bien cambia con el tiempo. En estos casos, hay que notificar a las agencias locales de protección al menor o a la policía. De ser posible, se debe entrevistar al niño separadamente. El entrevistador debe ser sensible a los posibles miedos del pequeño y a su aprehensión cuando se discuta la situación en el hogar, y diseñar la entrevista de acuerdo con la etapa de desarrollo del niño. Aun cuando las entrevistas repetidas pueden ser problemáticas, el proveedor de salud debe reunir la información básica necesaria que le ayude a tomar decisiones que favorezcan al niño. Cuando se habla con niños más pequeños es mejor que el entrevistador se siente a la altura de sus ojos. Las preguntas que empiezan con Cómo es que... son más productivas que las que inician con Por qué? En caso necesario, el personal de los servicios locales de protección al menor puede estar involucrado en la entrevista inicial. En casos de maltrato severo, los padres pueden llegar a huir con el niño, por lo tanto se sugiere ponerse en contacto con la agencia correspondiente antes de informar a los padres del diagnóstico de sospecha de maltrato. La prioridad es siempre proteger al niño. Cuando se entrevista al niño: Intente obtener información pertinente de otras personas antes de la entrevista, incluyendo detalles del maltrato -fecha, hora exacta, lugar, secuencia de eventos, personas presentes y el período de tiempo transcurrido antes de buscar atención médica- y una historia social completa que incluya dónde vive el niño, desde hace cuánto vive ahí, demás miembros de la familia, sistemas de apoyo al alcance de la familia y arreglos para el cuidado del niño Siéntese cerca del niño, no frente un escritorio o una mesa, y al nivel de los ojos del pequeño Intente establecer una relación de confianza y empatía Lleve a cabo la entrevista en privado y sin la presencia del cuidador

9 maltrato físico y negligencia hacia el menor maltrato físico y negligencia hacia el menor Haga que el niño sea entrevistado por el profesional o profesionales más experimentados Averigüe quién más ha interrogado al niño Explíquele al niño el propósito de la entrevista en un lenguaje adecuado a su nivel de desarrollo Utilice las propias palabras y términos del niño al discutir la situación, cuando esto sea factible Siempre pregunte al niño si él o ella tiene cualquier pregunta y respóndala En casos inminentes de separación, explíquele al niño con sumo cuidado la razón y la naturaleza de por qué está siendo retirado de su casa Pídale al niño que le explique las palabras o términos que resulten poco claros para usted Reconozca que la situación debe haber sido difícil para el niño y enfatice que éste no tiene culpa alguna. No haga lo siguiente: No le sugiera respuestas al niño No presione al niño para que dé respuestas que él o ella no están dispuestos a dar No critique el lenguaje utilizado por el niño No sugiera que el niño tiene la culpa o es responsable de la situación No deje al niño solo o con personas desconocidas No muestre horror o shock respecto al niño o la situación No le ofrezca recompensas al niño. Mantener una actitud profesional con la familia, aunque esto no siempre resulta fácil de lograr, puede facilitar la entrevista. A menudo es útil explicar los pasos que hay que seguir para presentar un reporte y qué es lo que los padres pueden esperar que suceda. Se debe utilizar una frase neutral como: La ley me obliga a presentar un reporte ante la agencia de servicios de protección al menor cada vez que veo un niño con una lesión (o una condición) como ésta. Cuando se entreviste a los cuidadores: Resérvese su juicio hasta que se conozcan todos los hechos Explíqueles la razón de la entrevista Avíseles de la obligación legal del proveedor de salud de reportar casos de sospecha de maltrato Realice la entrevista en privado o, cuando esto sea lo indicado, con personal apropiado (ej. de los servicios de protección al menor) Intente ser objetivo Asegure a los cuidadores que el proveedor de salud estará disponible de manera continua Explique otras acciones que se puedan requerir Responda honestamente a las preguntas. No haga lo siguiente: No intente probar el maltrato o la negligencia No muestre enojo, horror o desaprobación respecto a los cuidadores o a la situación No culpe a nadie ni elabore juicios No ofrezca retroalimentación respecto a la explicación de los cuidadores acerca de cómo ocurrieron las lesiones, ya que esto les puede permitir cambiar una explicación poco creíble basándose en la información que usted les ofrezca. En los casos en que el cuidador fue maltratado en la infancia y tiene cuestiones no resueltas en relación a su propio trauma, el proveedor de salud puede encontrar cierta resistencia a la entrevista. En estos casos podría necesitarse una evaluación separada para el cuidador. Además, la resistencia a aceptar el maltrato se puede observar con más frecuencia en los casos en que la violencia está teniendo lugar dentro del hogar, especialmente cuando la madre está siendo maltratada. En Estados Unidos, el maltrato infantil se reporta entre un tercio y la mitad de todos los casos de violencia doméstica. Es común que los cuidadores que fueron maltratados en la infancia revivan sus experiencias de victimización durante el proceso de investigación. Por ejemplo, se sabe que las cuidadoras femeninas recuperan recuerdos reprimidos

10 maltrato físico y negligencia hacia el menor 18 de su propio maltrato después del descubrimiento traumático de que sus niños han sido victimizados. También es posible que una historia previa no resuelta de maltrato pueda afectar la capacidad del cuidador para reconocer conductas dañinas como maltrato o para detectar evidencia de maltrato, aun cuando éste ocurre dentro de su propia casa. Por estas razones, los proveedores de salud deben permanecer sensibles a las necesidades de todos los miembros de la familia. 19 maltrato físico y negligencia hacia el menor Examen médico Se debe llevar a cabo un examen médico físico completo a todos los niños de quienes se sospecha que están siendo maltratados físicamente. Los objetivos del examen deben ser identificar traumatismos o condiciones que requieren de atención médica, documentar evidencia de maltrato y asegurar al niño o a sus padres que el pequeño estará bien. El examen físico debe conducirse: Separadamente de la historia clínica inicial De manera amable y cuidadosa Con el consentimiento del niño Sin utilizar restricción o fuerza Tomándose el tiempo necesario para que el niño se sienta cómodo. Fotografías Las fotografías son especialmente valiosas como evidencia. Las leyes varían en relación a que sean los propios proveedores de salud u otra persona designada quienes tomen las fotografías; algunas autorizan que se tomen fotografías sin el consentimiento de los padres, y muchas otorgan a personas autorizadas inmunidad estatutaria para que tomen las fotografías. En cualquier caso, las fotografías no reemplazan a una descripción médica de la lesión cuidadosa y por escrito. Cuando sea posible, tome las fotografías antes de iniciar el tratamiento médico Use un rollo de color, pero también fotografíe las marcas de las mordidas en blanco y negro Fotografíe el cuerpo completo desde ángulos diferentes y con acercamientos Sostenga una moneda, una regla o cualquier objeto para ilustrar el tamaño de la lesión Incluya la cara del niño en por lo menos una fotografía Tome por lo menos dos fotografías de cada área con traumatismos importantes

11 maltrato físico y negligencia hacia el menor 20 Marque cuidadosamente todas las fotografías con el nombre del niño, fecha, ubicación de la lesión, nombre del fotógrafo y demás personas presentes Utilice un estándar de color. Estudios de imagen Los rayos X y otros estudios de imagen son a menudo esenciales para diagnosticar lesiones asociadas con maltrato. Se deben consultar a radiólogos entrenados en diagnosticar maltrato, y también se pueden recomendar estudios de áreas que no presentan lesiones obvias. Por lo general, las leyes que se aplican a la toma de fotografías también se aplican a rayos X. 21 maltrato físico y negligencia hacia el menor Documentación Si es necesario presentar evidencias ante un tribunal, los registros médicos bien documentados pueden eliminar o reducir el tiempo que un proveedor de salud debe dedicar a los procedimientos judiciales. Los registros médicos ofrecen la evidencia más concreta y a veces son la única evidencia de maltrato al menor. El significado de un enunciado o de una evidencia no siempre es clara, por lo que es crucial mantener un registro ordenado de todo lo que se puede necesitar como prueba en casos de maltrato infantil. Los registros se deben guardar de manera precisa y profesional, y deben incluir lo siguiente: Una valoración pediátrica completa que incluya una historia médica y social Enunciados hechos por el niño o el cuidador, incluyendo cualquier entrevista grabada Conducta observada El lugar donde ocurrieron los supuestos eventos de maltrato Una descripción detallada de las lesiones, incluyendo tipo, número, tamaño, grado de mejoría, posibles causas, explicaciones dadas y ubicación registrada en un dibujo o mapa corporal Una opinión sobre si las lesiones fueron explicadas adecuadamente Resultado de todos los procedimientos de laboratorio y diagnósticos pertinentes Fotografías y estudios de imagen, si esto es necesario Cualquier otro hecho o material importante que se refiera a quién, qué, dónde, cuándo y porqué de las lesiones. Para que los registros médicos sean admitidos en la Corte, el proveedor de salud debe estar preparado a testificar: Que los registros fueron hechos en el transcurso de un día de trabajo regular, en el momento del examen o la entrevista Que los registros fueron hechos de acuerdo con procedimientos de rutina establecidos Acerca del cuidado, custodia y acceso a los registros.

12 maltrato físico y negligencia hacia el menor 22 Requisitos para presentar un reporte Todos los estados norteamericanos cuentan con leyes que obligan a reportar los casos de maltrato físico al menor. Si una persona que tiene la obligación legal de reportar estos casos sospecha que un niño está siendo maltratado o descuidado, debe notificarlo a las autoridades competentes. Las leyes de reporte se aplican a todos los proveedores de salud y no sólo a aquellos que tratan niños. Los proveedores de salud están obligados a reportar cualquier sospecha de maltrato, aunque nunca hayan visto al niño (ej. cuando un paciente adulto revela algo que involucre el maltrato a un menor). Aunque las leyes de maltrato y negligencia hacia el menor varían entre jurisdicciones, todos los estatutos incluyen definiciones de maltrato y negligencia infantil; descripciones de los procedimientos a seguir para presentar un reporte, incluyendo la designación de una agencia para investigar dichos reportes (por lo general, de servicio social o los cuerpos de seguridad), y ofrecen inmunidad a aquellos que presentan su reporte de buena fe. Los reportes iniciales usualmente se hacen de manera verbal, pero deben hacerse de inmediato o lo más pronto posible con el fin de proteger al niño. Se pueden requerir reportes por escrito después del reporte oral. Los contenidos del reporte varían, pero en general incluyen los nombres del niño y los padres o cuidadores y una descripción de las lesiones. Se recomienda a los proveedores de salud que obtengan copias de las leyes de reporte de maltrato y negligencia hacia el menor en su comunidad, ya sea de su sociedad médica o de las agencias locales de protección al menor. Al igual que ocurre con las leyes que obligan a reportar casos de algunas enfermedades infecciosas, la seguridad de la persona puede limitar ciertos derechos de confidencialidad médico-paciente. Proteger la confidencialidad del paciente no justifica ante la ley el hecho de no reportar. La mayoría de las leyes estatales en Estados Unidos permiten a los proveedores de salud compartir información confidencial con personas que trabajan con casos de maltrato infantil sin violar la prerrogativa médico-paciente. Además, casi todos los estados especifican que dicha prerrogativa no justifica el hecho de excluir testimonios en la Corte. Para alentar a los proveedores de salud a que reporten los casos de maltrato infantil, todos los estados norteamericanos les otorgan inmunidad, la cual puede ser absoluta o calificada. La inmunidad absoluta protege a aquellos que reportan, aun cuando el reporte se haga de manera negligente o sin conocimiento de su falsedad. La inmunidad calificada es la más común; protege al proveedor de salud que hace su reporte de buena fe y evita que sea sujeto a sanciones civiles o penales aunque se encuentre que no hubo maltrato o negli- 23 maltrato físico y negligencia hacia el menor gencia. Sin embargo, la inmunidad que protege al proveedor de salud que reporta el maltrato no impide que éste sea demandado. La mayoría de los estados norteamericanos también impone sanciones penales por no reportar casos de maltrato. Por lo general, el hecho de no reportar se clasifica como un delito menor y se castiga con una multa y/o una sentencia de cárcel. Los proveedores de salud que no reportan se encuentran también en riesgo de acción civil por parte del niño o la familia del niño si un tribunal determina que un proveedor de salud razonable debería de haber sospechado maltrato con base en los síntomas, signos o historia clínica. Sin embargo, más importante que las sanciones penales son los efectos adversos potenciales en el niño cuando no se reporta un caso de sospecha de maltrato infantil. Algunos estados requieren que las personas con obligación legal de reportar firmen declaraciones que demuestren que son conscientes de su deber, así como su intención de cumplir con este deber; algunos estados obligan a estas personas a asistir a cursos de capacitación. Qué reportar: Incidentes que lleven a sospechar de abuso físico, abuso sexual, negligencia y crueldad emocional Casos en los que el niño está siendo privado de alimentación, salud, educación y seguridad adecuadas Algunos estados también requieren reportar los casos de niños recién nacidos que sufren de síndrome alcohólico-fetal u otros síndromes fetales de intoxicación por drogas. Si el proveedor de salud tiene duda respecto a si un reporte es lo indicado, puede ser útil consultar con sus colegas de manera informal. Una vez que el reporte ha sido presentado, la agencia de protección al menor llevará a cabo una investigación. Si el incidente que provocó la sospecha de maltrato o negligencia infantil queda sustentado, existen varias posibilidades. Dependiendo de las circunstancias, se puede ofrecer ayuda psicológica o psicoterapéutica, o bien hacer arreglos para colocar al niño en adopción temporal. Se puede presentar una denuncia penal alegando un delito, aunque con frecuencia las acusaciones penales ocurren en tan solo un porcentaje muy pequeño de casos. Los tribunales civiles o juveniles están encargados de asegurar la protección de los niños, y sus estándares de pruebas no son tan estrictos como los de los tribunales penales. La participación de los proveedores de salud en ambos niveles es esencial como parte de la defensa del menor.

13 maltrato físico y negligencia hacia el menor 24 Aunque en la práctica resulta difícil, el proveedor de salud debe mantener contacto telefónico o por correspondencia con las agencias de protección y servicios a fin de coordinar el seguimiento del caso y el cuidado del pequeño. La ley exige que algunas agencias comuniquen sus acciones a la persona que reportó el maltrato. Obtener una orden de custodia temporal Cuando un proveedor de salud tiene razones para creer que un niño está en peligro inminente si se le entrega al cuidador, debe ponerse inmediatamente en contacto con la autoridad designada por ley. La mayoría de los estados norteamericanos autoriza a ciertas entidades como hospitales, proveedores de salud, agencias de protección al menor o la policía, a detener a los niños que están en situaciones de emergencia. Los proveedores de salud deben consultar las leyes o el protocolo del hospital locales para determinar cuál es la agencia que se debe contactar. El periodo de custodia de protección no es por lo general mayor a 72 horas y la Corte debe ser notificada de la acción, a veces antes de entregar al niño a dicha custodia. 25 maltrato físico y negligencia hacia el menor Testimonio Algunos proveedores de salud se preocupan por el tiempo y los inconvenientes que implica aparecer ante un tribunal. En algunos casos, se aceptan los registros médicos sin que el proveedor de salud tenga que ir a declarar ante la Corte. Sin embargo, si dicho testimonio es necesario, puede darse aviso al proveedor de salud para que esté disponible y acuda sólo cuando sea el momento de presentar su declaración. El proveedor de salud puede testificar en cuanto a las observaciones generales sobre la conducta del niño o a los enunciados hechos por éste, función que es distinta a la de utilizar al proveedor de salud como testigo experto. Un proveedor de salud nunca se debe sentir agredido si sólo se le pide este tipo de testimonio laico o que declare acerca de una cuestión no médica, porque esta puede ser la única forma de presentar esa información ante la Corte. Cuando el proveedor de salud es llamado como testigo experto, se le puede pedir una opinión sobre si la explicación dada es consistente con las lesiones. En relación a cualquier testimonio, se deben seguir los siguientes lineamientos: Insistir en que el abogado que lo está presentando como testigo lo prepare antes del juicio Determinar las cuestiones legales y factuales y la forma en que su testimonio se relaciona con éstas Determinar qué evidencia (ej. fotografías) debe ser parte de su testimonio Si está declarando como testigo experto, proponga preguntas para el abogado Sugiera al abogado preguntas que puede hacerle al experto contrario Conteste sólo lo que se le pregunta Si no entiende una pregunta, pida que ésta sea repetida; explique con más detalle cuando una respuesta de una sola palabra no sea suficiente No ofrezca información de manera voluntaria Corrija con tranquilidad a un abogado que esté malinterpretando testimonios previos.

14 maltrato físico y negligencia hacia el menor 26 Manejo de riesgos La mayoría de los proveedores de salud se encontrarán con casos de maltrato infantil en su práctica clínica. En estos casos, el proveedor de salud debe ser consciente de sus obligaciones, así como de su responsabilidad potencial si no diagnostica y reporta el maltrato y la negligencia. En general, hacer lo que es médicamente correcto o lo más apropiado es un buen enfoque del manejo de riesgos. En cada estado norteamericano existe una causa potencial de acción cuando un proveedor de salud no diagnostica y reporta maltrato infantil. Si un niño lesionado es atendido por un proveedor de salud, y devuelto al cuidado de los padres y subsecuentemente recibe más lesiones, el proveedor de salud puede ser considerado responsable. En términos legales, el proveedor de salud no cumplió con un deber para con el niño, y su falla para actuar fue la causa inmediata de las lesiones del pequeño. 27 maltrato físico y negligencia hacia el menor Es posible que aún después de haber tomado todas las medidas posibles para manejar los casos de manera correcta un proveedor de salud sea demandado por negligencia médica. En este caso, el proveedor de salud debe: No entrar en pánico Ponerse inmediatamente en contacto con su abogado o compañía aseguradora No discutir el caso con nadie más hasta haber hablado con su abogado Registrar las circunstancias involucradas en el citatorio Tener documentación clara. Los especialistas se deben ceñir a los estándares de su especialidad y no a los de los médicos generales. Al diagnosticar y tratar a víctimas de maltrato o negligencia infantil, todos los proveedores de salud deben: Tener un conocimiento cabal de las leyes de reporte vigentes en el lugar en donde ejercen su práctica Conocer el síndrome del niño maltratado Conocer los signos de conducta que sugieren maltrato, incluyendo abuso sexual Estar alerta en cuanto a los signos que indiquen negligencia Estar alerta respecto a poblaciones de alto riesgo en cuanto a maltrato y de los factores psicosociales de riesgo relacionados con el maltrato Hacer arreglos para que se realicen exámenes físicos y entrevistas, según sea lo apropiado Pedirle a un especialista que examine o entreviste al niño, si es que se siente incómodo ante alguna situación Obtener una segunda opinión en situaciones poco claras Ofrecer cuidados médicos de seguimiento para el niño Ser sensible a los problemas de los padres que maltratan Familiarizarse con los problemas relacionados con el maltrato.

15 maltrato físico y negligencia hacia el menor 28 Tendencias de tratamiento y prevención Históricamente, el papel del proveedor de salud en el tratamiento del maltrato y la negligencia infantil ha sido de detección, diagnóstico médico y tratamiento o referencia. Sin embargo, su participación se puede ampliar de manera importante. Los proveedores de salud pueden colaborar con equipos hospitalarios de protección al menor, ofrecer servicios médicos a agencias de servicio privadas, participar en paneles multidisciplinarios en la comunidad encargados de revisar los casos y en grupos de asesoría en agencias de voluntarios (ej. Padres Anónimos). Los proveedores de salud también pueden trabajar con agencias locales de protección al menor a fin de desarrollar mecanismos de seguimiento para los casos reportados. Los proveedores de salud también pueden participar en la prevención primaria del maltrato y la negligencia hacia menores. Las estrategias globales de prevención deben ser dirigidas a incrementar el conocimiento de los padres (o de los futuros padres) respecto al desarrollo del niño y las exigencias de la crianza. Se deben estudiar los lazos padre-hijo, los lazos emocionales, la comunicación en la familia y las cuestiones sobre el manejo en la casa y con el niño. Estas mismas estrategias se pueden utilizar para reforzar las habilidades de los padres en cuanto al manejo del estrés que produce el cuidado de los niños, en particular el cuidado de niños con necesidades especiales. Debe asumirse un enfoque de prevención con el fin de reducir la carga del cuidado infantil, el aislamiento familiar y las consecuencias a largo plazo de una mala crianza. El creciente acceso a los servicios sociales y de salud para todos los miembros de la familia es otro de los objetivos de cualquier esfuerzo por lograr una prevención eficaz. Los proveedores de salud pueden participar de manera activa en programas comunitarios, estatales o nacionales encargados de cumplir estas metas. 29 maltrato físico y negligencia hacia el menor Situación en América Latina* Rasgos generales Aunque se desconocen las dimensiones reales del problema de la violencia física y la negligencia contra niñas y niños en la región de América Latina y el Caribe, se tienen motivos para creer que éste es sumamente elevado. Estudios recientes reportados por UNICEF estiman que alrededor de seis millones de niñas, niños y adolescentes -de un total de 185 millones- son objeto de violencia física severa. De éstos, mueren cada año como consecuencia de la violencia en el interior de sus propias familias. De hecho, se reconoce que el maltrato físico severo y el homicidio infantil tienen como perpetradores principales a los miembros más cercanos de la familia, incluyendo a los progenitores. Algunos rasgos comunes en torno al abuso físico en la región son: en la mayoría de los casos el padre es el principal agresor y las consecuencias de su abuso son más graves que el ocasionado por la madre u otras figuras familiares; el abuso materno por lo general va concomitante al abuso paterno; la gran mayoría de quienes maltratan a sus hijas e hijos también fueron maltratados en su infancia; más de la mitad consumen alcohol o drogas, o ambos; el maltrato se presenta en todas las clases sociales pero los grupos más vulnerables son las niñas y niños de la calle, y los menores entre uno y cinco años, de bajo peso, con retraso o defectos congénitos, con enfermedades crónicas o recurrentes y las niñas y adolescentes empleadas como domésticas. En los casos en que el agresor es la madre, ésta es a su vez, por lo general, víctima del maltrato por parte de su pareja masculina, o bien es el sostén del hogar y vive inmersa en condiciones sumamente estresantes, sin ninguna compensación, canalizando su frustración contra sus hijas e hijos. Se considera que los tipos de maltrato físico más comunes son: golpes, quemaduras, encierro, azotes, no se le da de comer como forma de castigo o negligencia, abandono, ataduras y mordidas. Otros tipos de maltrato que pueden coexistir con el abuso físico son el emocional y el sexual. En relación con la negligencia, los datos son aún más escasos. Sin embargo, se reconoce como acción negligente el abandono paterno hacia las necesidades de sus hijas e hijos, aún antes de su nacimiento. Este hecho se evidencia en el alto porcentaje de nacimientos de madres solas que alcanza cifras alarmantes en muchos países de la región. Aunado a ello, diferentes estudios reconocen los grandes obstáculos administrativos y judiciales que enfrentan las mujeres divorciadas o abandonadas para hacer cumplir el pago del deber alimenticio de los padres hacia sus hijos. * La sección siguiente fue escrita por IPPF/RHO y no necesariamente refleja las opiniones de la AMA.

16 maltrato físico y negligencia hacia el menor maltrato físico y negligencia hacia el menor Dentro de la familia, otra forma común de expresarse el abuso por descuido, es el abandono, la falta de cuidados y la desnutrición por negligencia. Problemas que se exacerban en familias que viven por ejemplo, bajo los índices de pobreza, en condiciones de desplazamiento o en zonas con conflictos armados. Es un hecho que en la mayoría de los países latinoamericanos sólo se cuenta con información parcial e incompleta en relación con este problema. La información sobre las diferentes formas de violencia contra la población infantil y adolescente, los derechos de las víctimas, los instrumentos para la protección y denuncia y de las secuelas en la salud física y mental es escasa. Algunas cifras sin embargo, muestran la gravedad de la situación. En Colombia, un estudio realizado entre estudiantes de medicina demostró que el 48% había experimentado maltrato físico. (Montoya Marín, Carlos Alberto; Nava, Margarita; Moreno, Andrea y otros. Abuso sexual y maltrato infantil en estudiantes de medicina. Universidad de Caldas. Colombia, 1994) En Ecuador, una investigación de seguimiento de casos del Sistema de Red de Prevención y Atención al Niño Maltratado señaló un predomino de maltrato físico con un 35.5%, y un alto porcentaje de negligencia 23.7%. Esta se manifiesta en mayor medida en niños menores de un año y tiene como principales indicadores: la desnutrición y el abandono (Calle Galán, Hugo; Moreno O, Susana; Pinos A, Guido. El maltrato infantil en Cuenca. Perfil epidemiológico e instrumentos para el seguimiento. Ecuador: SIREPAM) En México, de un total de casos reportados de maltrato, el 68% correspondió a abuso físico. (Gerardo González. La condición de los menores víctimas de maltrato y abuso sexual en el México actual. Memorias Congreso nacional sobre Maltrato al Menor. México, noviembre 1995) Pero la violencia intrafamiliar no es el único problema que enfrentan millones de niñas y niños latinoamericanos. La realidad política, económica y social que prevalece en la región ha hecho de la violencia una realidad cotidiana que amenaza día a día el bienestar de niñas y niños de múltiples maneras, entre las que destacan: la incorporación temprana al trabajo, abandono de estudios, explotación laboral, delincuencia, participación forzada en conflictos armados, represión policíaca, tráfico de drogas y prostitución. A esto se añade la discriminación educativa, religiosa y étnica. Podría decirse que el caso más extremo es el asesinato de niños y adolescentes que viven o trabajan en la calle. En Brasil, entre 1998 y 1990 se registraron asesinatos de este tipo. En cuatro ciudades colombianas, hubo víctimas en el primer semestre de 1994 y se calcula que el número es de al año. Aunque en menor escala, el asesinato de menores también se perpetra en Guatemala y El Salvador. Estas muertes ocurren a manos de milicias populares, policías civiles y militares y otros grupos dedicados a la limpieza social. A muchos de estos crímenes preceden arrestos arbitrarios y tortura. Patrones culturales El castigo correctivo es una práctica tradicional predominante en América Latina, y es ejercida tanto por el padre como por la madre. Las palizas a los hijos e hijas se justifican como forma tradicional de crianza y educación ( Así me educaron mis padres y yo estoy bien ). En general, la violencia sigue siendo aceptada como un medio para educar a los hijos y refleja los valores que la sociedad impone a las familias. En la mayoría de los países de la región, las niñas y niños son educados de manera sumamente violenta, por lo tanto, cuando crecen ellos suelen repetir con sus hijas e hijos lo que ha sido una situación común en su propias vidas. Muchos hombres latinoamericanos todavía consideran que las mujeres son esencialmente inferiores y que su función esencial es satisfacer las necesidades masculinas. Asimismo, crecen con la expectativa de ejercer autoridad y control sobre las mujeres y sus hijas e hijos cuando los tengan. A menudo, aquellos hombres que expresan ideas menos tradicionales en cuanto a los roles masculino y femenino son cuestionados y corren el riesgo de ser tachados de homosexuales. La idea de ser propietarios de sus esposas, hijas e hijos facilita y justifica la violencia utilizada contra ellos. En muchos casos, la misma es vista, no como una elección, sino más bien, parte de las obligaciones naturales del rol de esposo y padre. Aspecto legal La mayoría de los países de América Latina empezó apenas hace pocos años a prestar atención al problema del maltrato físico y la negligencia hacia niños y niñas y se carece por lo tanto de conocimientos que contribuyan a su prevención y erradicación. Y aunque todos los países han ratificado la Convención de los Derechos del Niño, por lo general se carece de instrumentos legales efectivos para sancionar y controlar el comportamiento violento hacia los hijos. Cuando el castigo físico se contempla en la legislación suele referirse al homicidio o lesiones graves y el castigo inmoderado es en la mayoría de los países, impune. Aunque cada vez hay más agencias especializadas, grupos de mujeres y ONGs dedicadas a este tema, éstas no son suficientes y sus recursos son limitados. En general, existen pocos programas de prevención, atención y rehabilitación para la víctima y su familia. El personal médico está poco preparado y la atención puede tornarse burocrática y rutinaria.

17 maltrato físico y negligencia hacia el menor 32 La poca denuncia o reporte institucional del abuso físico infantil se debe a varias razones. Entre ellas, la dificultad de la propia familia de la víctima para denunciar a uno de sus miembros; el desconocimiento de la normativa legal o la negligencia del personal que ofrece servicios infantiles y fundamentalmente a la ausencia de tipificación del delito de abuso físico. Por otra parte, cuando se denuncia, muchas veces se revictimiza a la niña o al niño, culpándolo de traición familiar, aumentado el riesgo de nuevos abusos o con su institucionalización. 33 maltrato físico y negligencia hacia el menor MALTRATO Y NEGLIGENCIA A LAS NIÑAS Y NIÑOS Algunas Organizaciones No Gubernamentales con Programas y Servicios de Atención Algo para reflexionar Es un hecho que la negligencia y el maltrato físico infantil es un grave problema social. Como se ha visto en estos lineamientos, el papel del proveedor de salud es crucial para detectar casos y para actuar en lo que se refiere a la atención de esta problemática. Es indispensable llevar a cabo campañas de educación dirigidas a las familias, así como la cooperación y el trabajo conjunto entre agencias oficiales, organizaciones comunitarias, grupos de mujeres y organismos no gubernamentales. El hecho de que en América Latina estén empezando a surgir otros medios de violencia hacia el menor, como las redes de pornografía infantil, el asesinato de los niños y niñas de la calle, el tráfico con fines sexuales y el turismo sexual, hace que la situación cobre carácter de urgencia. Algunas preguntas que sería útil hacerse son las siguientes: Es consciente de la existencia del problema de negligencia y maltrato físico y sexual contra los menores en su país o en la zona en la que reside o ejerce su práctica médica? Sabe adónde acudir para recibir información, atención, servicio o entrenamiento? Podría organizar algún grupo de estudio sobre el tema en su comunidad? En caso de ser proveedor de salud, podría organizar algún tipo de entrenamiento -en su propio centro de trabajo o fuera de él- para detectar y atender casos de negligencia y maltrato físico y sexual hacia los menores? Al final de estos lineamientos se incluye una lista de organizaciones no gubernamentales en diferentes países de América Latina. En general, estos grupos cuentan con material informativo y con personas capacitadas para ofrecer atención y entrenamiento. Entrar en contacto con una de estas organizaciones podría ser el primer paso de una valiosa cadena de apoyo para una niño o un niño que esté siendo víctima de este tipo de violencia. ANTIGUA Antigua Planned Parenthood Association (APPA) Bishopgate Street P.O. Box 419 St. John s, ANTIGUA, W.I. Tel: (268) Fax: (268) ARGENTINA Asociación Argentina de Protección Familiar (AAPF) Aguero 1355 (1425) Buenos Aires, ARGENTINA Tel: (54-114) Fax: (54-114) Centro de Asistencia al Abuso Sexual y Maltrato Infantil (CENAM) Ituzaingo 90, 1643 Código Postal: 1643 San Isidro Buenos Aires, ARGENTINA Tel: (54) (1) / Int. 14 Fax (541) ARUBA Foundation for Promotion of Responsible Parenthood (FPRP) P.O. Box 2256/Bernhardstraat 75 San Nicolaas, ARUBA, N.A. Tel: (297-8) Exts. 219, 220, 225 Fax: (297-8) BARBADOS Barbados Family Planning Association (BFPA) Bay Street Bridgetown, BARBADOS, W.I. Tel: (246) / (246) Fax: (246) BELICE Belize Family Life Association (BFLA) Old Hospital Building Eve Street P.O. Box 529 Belice City, BELICE, C.A. Tel: (501-2) / Fax: (501-2) BOLIVIA Enda Bolivia Medio Ambiente y Desarrollo en Bolivia Villa Dolores, Calle 8 #308 Casilla 9772 El Alto, La Paz, BOLIVIA Tel. (591) / Fax (591) Ricerca E Corporazione, Aspiazu #710 La Paz, BOLIVIA 2574 Tel: (591) (2)

18 maltrato físico y negligencia hacia el menor maltrato físico y negligencia hacia el menor BRASIL Associação Brasileira Multiprofissional de Proteção à Infância e Adolescência (ABRA- PIA) Rua Fonseca Telles, 121/2 o andar São Cristóvão, Rio de Janeiro, RJ CEP , BRASIL Telefax: (021) Associação Latinoamericana contra o Maltrato na Infância Av. Ceará 1549 Rio Grande do Sul Porto Alegre, BRASIL BEMFAM - Clínica de Saúde Sexual e Reprodutiva Atendimento a Abuso sexual Rua Cônego Tobias, 26 Méier, Rio de Janeiro, RJ, BRASIL Telefax: (021) Centro de Defesa dos Direitos da Criança e do Adolescente (CBDCA) Assistência Jurídica e Psicológica Rua Evaristo da Veiga CEP Rio de Janeiro, BRASIL Tel/fax (021) Centro das Promotoras da Infância Rua Bocaiúva 1750, Centro Florianópolis, Santa Catarina CEP , BRASIL Comissão da Criança e Adolescente da AOB Av. Governador Irineu Bornhausen 4860 Florianópolis, Santa Catarina CEP , BRASIL Conselho Tutelar Rua da Alfândega, 114 Centro Rio Comprimido, RJ CEP , BRASIL Tel. (021) / / Fundação Abrinq pelos Direitos da Criança Rua Lisboa 224 São Paulo.SP CEP: , BRASIL Telefax: (011) Save The Children Rua Cardeal Arcoverde 142 Recife, Pernambuco CEP: BRASIL Tel: (55) (81) Sociedade Civil Bem-Estar Familiar no Brasil (BEMFAM) Av. República do Chile, o andar Centro - Rio de Janeiro - RJ Cep.: , BRASIL Tel: (55-21) / Fax: (55-21) SOS Criança Rua Rui Barbosa, 677 Florianópolis, Santa Catarina CEP BRASIL CHILE Asociación Chilena de Protección de la Familia (APROFA) Los Conquistadores 2159 Providencia Casilla 16504, Correo 9 Santiago, CHILE Tel: (56-2) / Fax: (56-2) Congregación del Buen Pastor Yunga y 398, V Región San Felipe, CHILE 41 Tel: (56) (34) Fundación de Protección a la Infancia Dañada por los Estados de Emergencia Avenida Holanda 3587 Casilla Santiago de Chile, CHILE Tel/fax (562) Fundación Tierra de Hombres Solón Salas 8698-A Pol. Bonilla II Región Antofagasta, CHILE Tel: (58-56) Fundación Tierra Esperanza Rengo 190, Dpt.103 Concepción, CHILE Tel: (56-41) COLOMBIA Asociación Pro-Bienestar de la Familia Colombiana (PROFAMILIA) Calle 34 #14-52 Santafé de Bogotá, COLOMBIA Tel: (57-1) / Fax: (57-1) / Casa de la Joven Cra. 7 #31-36 Risaralda Pereira, COLOMBIA Tel.(57) (63) Christian Children s Fund Transv. 27 #39 A 30 Dist. Capita Santafé de Bogotá, COLOMBIA Tel(57) (1) Cruz Roja Colombiana- Programa de Atención al Menor de la Calle Av. 68 #66-31, Distrito Capital, Santafé de Bogotá, COLOMBIA Tel. (571) Ext Fax (571) DOMINICA Dominica Planned Parenthood Association (DPPA) 64 King George V Street P.O. Box 247 Roseau COMMONWEALTH OF DOMINICA Tel: (767) Fax: (767) COSTA RICA Casa Alianza para Niños de la Calle San José, COSTA RICA Tel/Fax: (506) / Fundación PANIAMOR Apartado Postal San José, COSTA RICA Tel. (506) / Fax (506) Fundación de Promoción, Capacitación y Acción Alternativa (PROCAL) Apartado San José, COSTA RICA Tel. (506) Fax (506) / ECUADOR Asociación Pro-Bienestar de la Familia Ecuatoriana (APROFE) Letamendi 604 y Noguchi Apartado Postal 5954 Guayaquil, ECUADOR Tel: (593-4) / Fax: (593-4) Mujeres del Ático Cdla. Entre Ríos: Río Babahoyo y Sexta, Casilla Postal 455 Guayaquil, ECUADOR Tel/fax (5934) /

19 maltrato físico y negligencia hacia el menor maltrato físico y negligencia hacia el menor Oficina de Denuncias de Maltrato y Abuso Sexual de Niños Cuenca #1174, Manabi, Pichincha, ECUADOR Tel. (593) EL SALVADOR Asociación de Promoción de los Derechos Humanos de la Niñez en El Salvador (APRDEHNI) Avenida y Condominio Los Andes, Apartamento 8-b, San Salvador, EL SALVADOR Tel. (503) Defensa de los Niños Internacional (DNI) Final de la Calle Centroamericana 301, Colonia Centroamericana San Salvador, EL SALVADOR Tel. (503) GRENADA Grenada Planned Parenthood Association (GPPA) P.O. Box 127 Deponthieu Street St. George s, GRENADA, W.I. Tel: (473) / Fax: (473) GUATEMALA Asociación para el Desarrollo de la Mujer y la Familia (DI MUJER) 11 Ave, A 12-10, Zona 2, Ciudad de Guatemala, GUATEMALA Tel. (502) Asociación Pro-Bienestar de la Familia Guatemalteca 9ª Calle 0-57, Zona 1 Apartado Postal Ciudad de Guatemala, GUATEMALA Tel. (502) Fax. (502) Programa Latinoamericano Niño a Niño Cuidad de Guatemala, GUATEMALA Tel. (502) GUYANA Guyana Responsible Parenthood Association (GRPA) 70, Quamina Street South Cummingsburg Georgetown, GUYANA, S.A. Tel: (592-2) / / Fax: (592-2) HONDURAS Asociación Hondureña de Desarrollo Anita y Ramón Alcerro Castro (AHDARAC) Bo. La Granja 30 y 31 Calle, Centro Médico Tegucigalpa, HONDURAS Tel. (504) Fax (504) Casa Alianza de Honduras Barrio Abajo, frente óptica Matamoros Apartado Postal 2401, Fco. Morazán Tegucigalpa, HONDURAS Tel. (504) / Fax (504) Christian Children Fund of Honduras (CCFH) Col. Matamorros calle de la Armería #3002. Apartado Postal 3263 Fco. Morazán Tegucigalpa, HONDURAS Tel. (504) / Fax (504) Comité de Servicios de los Amigos 5ta Av. N.O. Esquina con 1era calle N.O Apartado Postal 171, Comayagua Siguatepeque, HONDURAS Tel. (504) Fax (504) Comisionado Nacional para la Protección de los Derechos Humanos en Honduras Atención en Violencia Intrafamiliar Tegucigalpa, HONDURAS Tel. (504) Fax (504) Comisión Cristiana de Desarrollo Atención Personas Agredidas Tegucigalpa, HONDURAS Tel. (504) Coordinadora de Instituciones Privadas Pro Derechos de las Niñas y los Niños Atención a Niñas/os y adolescentes Tegucigalpa, HONDURAS Tel. (504) Fax (504) Dimensiones, Empresa Consultora S. de R.L. Atención en Violencia Intrafamiliar Tegucigalpa, HONDURAS Tel. (504) Fax (504) Proyecto Alternativas y Oportunidades Atención a Niñas/os en Riesgo Tegucigalpa, HONDURAS Tel. (504) Fax (504) Proyecto Compartir con los Niños de Honduras Atención a Niñas/os y Mujeres solas Tegucigalpa, HONDURAS Tel. (504) Save The Children UK Col. Palmira N. 625, M.D.C. Tegucigalpa, HONDURAS 3801 Tel. (504) Fax (504) Sociedad Amiga de los Niños Atención a Niñas/os Maltratados Tegucigalpa, HONDURAS Tel. (504) Fax (504) JAMAICA Jamaica Family Planning Association (JFPA) 14 King Street P.O. Box 92 St. Ann s Bay St. Ann, JAMAICA, W.I. Tel: (876) / Fax: (876) MÉXICO Asociación Latinoamericana de Pediatría 2 A cerrada de Frontera #14B, San Angel V. Obregón Código Postal: México DF, MEXICO Tel. (52) (5) / Centro de Atención al Maltrato Intrafamiliar y Sexual (CAMIS) Morelos Oriente Planta Baja Toluca, México 50090, MEXICO Tels. (5272) / Centro de Atención a la Violencia Intrafamiliar (CAVI) PGJDF Dr. Carmona y Valle 54-1er piso México, DF, MEXICO Tels. (525) /6250/6251 Centro de Terapia de Apoyo a Víctimas de Delitos Sexuales/ PGJDF Pestalozzi 1115, Col. Del Valle México, DF, MEXICO Tel. (525) Colectivo de Lucha Contra la Violencia, A.C. (COVAC) Mitla 145, Colonia Navarte México, DF 03020, MEXICO Tel. (525) Fax (525) DIF/Procuraduría de la Defensa del Menor y la Familia Xochicalco 1000 Col. Santa Cruz Atoyac, México, DF, MEXICO Tel. (525) ext / 4588

20 maltrato físico y negligencia hacia el menor maltrato físico y negligencia hacia el menor Fundación Mexicana para la Planeación Familiar (MEXFAM) Juárez #208 Tlalpan D.F., MÉXICO Tel: (525) / / Fax: (525) / NICARAGUA Asociación de Mujeres Discapacitadas Costado este de la Shell San Sebastián León, NICARAGUA Tel. (505) Asociación Pro-bienestar de la Familia Nicaragüense PROFAMILIA Km 5 1 /2 Carretera a Masaya Apartado Postal 4220 Managua, NICARAGUA Tel. (505) / Fax (505) Casa de la Mujer Luisa Amelia Sierra Del Parque Central 25 vrs. sur, frente a Discoteca Emadín Nueva Segovia, Managua Tel. (505) Casa de la Mujer Marta Angélica Quezada Del Cafetín Santa Ana 3 cuadras arriba y 1 /2 cuadra al Sur La Paz Centro, León, NICARAGUA Tel/fax (505) Centro de Adolescentes y Jóvenes SI Mujer Barrio San Judas, del Ceibo 1 c. al lago, 1 /2 c. arriba Managua, NICARAGUA Tel. (505) Centro de Mujeres (ISNIN) De la Racacha, 1c. arriba, 10 varas al Lago Managua, NICARAGUA Tel. (505) Centro de Mujeres Masaya Del Colegio Bautista 2 1 /2 c. arriba, calle el Calvario Masaya, NICARAGUA Tel. (505) Centro Nicaragüense de los Derechos Humanos (CENIDH) Del Parque Central 1 cuadra abajo Juigalpa, Chontales, NICARAGUA Tel. (505) Centro Nicaragüense de Promoción de la Juventud y la Infancia Dos Generaciones Las Palmas, de EINTEL Moseñor Lezcano 2 cuadras y 1 /2 al Sur Managua, NICARAGUA Tel. (505) / Centro de Servicios Integrales de la Mujer SI Mujer De la IBM de Montoya 1 /2 c. arriba Managua, NICARAGUA Tel. (505) Colectivo de Mujeres ITZA Costado Este de la Policía Ajax Delgado Managua, NICARAGUA Tel. (505) / Colectivo de Mujeres de Matagalpa Del Banco Inmobiliario 2 1 /2 c. al este Matagalpa, NICARAGUA Tel. (505) Fundación entre Volcanes Frente a Emtel, Moyogalpa, Isla de Ometepe, NICARAGUA Tel. (505) Grupo Amistad Barrio Apante, del Taller Edmundo Castro 1/2 c. al Sur Matagalpa, NICARAGUA Tel. (505) Instituto de Promoción Humana (INPRHU) Frente al Cementerio Somoto, Madriz, NICARAGUA Tel. (505) Movimiento de Mujeres Autónomas Ciudad Sandino, del Banco Popular 5c. al Sur, 30 vrs. abajo Managua, NICARAGUA Beeper , Unidad 0049 Red de Mujeres contra la Violencia Apartado Postal 5965 Managua, NICARAGUA Tel. (505) PANAMA Centro para el Desarrollo Integral del Niño, la Mujer y la Familia (CEDINMF) Apartado 5809, Zona 3 Ciudad de Panamá, PANAMA Tel(507) / Fax (507) Centro de Estudios y Capacitación Familiar (CEFA) Las Sabanas #23, Vía España Apartado Postal El Dorado Panamá, PANAMA Tel. (507) Fax (507) Centro Pastoral de las Mujeres contra el Maltrato (CEPAM) Apartado 10212, Zona 4 Panamá, PANAMA Tel. (507) / Fax (507) Comisión Nacional contra el Maltrato y la Violencia Familiar Apartado Postal 2817, Zona 3 Panamá, PANAMA Fundación Pro-familia Apartado Postal 2812, Zona 7 Panamá, PANAMA Tel. (507) / Fax (507) Red Contra la Violencia hacia la Mujer y la Familia Apartado El Dorado, PANAMA Tel (507) / / / Fax (507) / PARAGUAY Centro de Estudios Humanitarios Coordinadora de Mujeres de Paraguay Azara 3267 c/kubitschek Asunción, PARAGUAY Tel/fax (595 21) PERÚ Centro Materno Infantil Taller de los Niños (TANI) Arriba Perú Paradero 16 Lima, PERÚ Tel. (51-1) Centro de la Mujer Peruana Flora Tristán Parque Hernán Velarde 42 Lima 1, PERÚ Tel(51-1) / Fax (51-1) / Centro Preventivo Niño Adolescente N 3 P.N.P. (CNPA #3) Av. Surco N 431, Barranco PERÚ Tel. (51-1) Defensoría Municipal del Niño y el Adolescente (DEMUNA) Parque los Jazmines s/n Urb. Covida. Los Olivos Lima, PERÚ Tel. (51-1)

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