Umbral Científico ISSN: Universidad Manuela Beltrán Colombia

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1 Umbral Científico ISSN: Universidad Manuela Beltrán Colombia López Roa, Oscar René Opciones para la intervención de fisioterapia en el paciente con insuficiencia renal crónica Umbral Científico, núm. 2, junio, 2003, p. 0 Universidad Manuela Beltrán Bogotá, Colombia Disponible en: Cómo citar el artículo Número completo Más información del artículo Página de la revista en redalyc.org Sistema de Información Científica Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto

2 OPCIONES PARA LA INTERVENCIÓN DE FISIOTERAPIA EN EL PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Oscar René López Roa * RESUMEN La intervención de fisioterapia en pacientes con disfunción renal crónica no está definida dentro del manejo básico. El presente artículo expone aspectos teóricos de esta patología, de los cuales se desprenden objetivos de tratamiento que al ser implementados pueden beneficiar el desempeño fisiocinético de los pacientes con Insuficiencia Renal crónica (IRC). Al mismo tiempo propone alternativas de intervención a los fisioterapeutas para aportar dentro del equipo interdisciplinario que atiende al paciente renal. INTRODUCCIÓN El riñón en el cuerpo humano desempeña varias funciones que permiten al organismo filtrar la sangre para expulsar algunos sobrantes del metabolismo en la orina, así como producir algunas hormonas que controlen la excreción de líquidos corporales, la concentración de electrolitos y la regulación de la tensión arterial. Además, interactúa con otros sistemas para permitir un normal funcionamiento del organismo. Cuando los riñones desempeñan el 100% de sus funciones (homeostática, endocrina, excretora y metabólica) se habla de Suficiencia Renal. Cuando no se cumple al 100% se habla de Insuficiencia Renal Crónica (IRC), definida como una pérdida lenta, progresiva e irreversible del filtrado glomerular, la cual generalmente cursa en forma asintomática, hasta que el filtrado desciende por debajo de 10 ml/min, apareciendo complicaciones propias del síndrome urémico, manifestadas en alteraciones digestivas, hematológicas, cardiovasculares, neurológicas y metabólicas. Si la función renal no se estabiliza, se genera la disfunción renal crónica que finaliza en una enfermedad terminal con un alto costo familiar, social y económico. 1 Este mal funcionamiento que genera un impacto en el cuerpo humano se traduce principalmente en: - Disbalance de electrolitos en los líquidos corporales (principalmente Potasio, Sodio, Calcio, Nitrógeno, Bicarbonatos e Hidrógeno) lo que desestabiliza el funcionamiento normal de todas las células del cuerpo humano. Lo anterior debido a que los mecanismos de filtración en el riñón funcionan sobre la concentración de los electrolitos en el plasma de las células, en los líquidos del espacio intersticial y en la sangre. - Disbalance en el contenido de agua por mal manejo del sodio dentro del cuerpo, traduciéndose en acumulación de líquido en los tejidos (edema) y en aumentos crónicos de presión arterial (hipertensión arterial esencial y maligna). Esto aumenta el riesgo de accidentes y/o enfermedades (degenerativos, trombóticos - hemorrágicos) a nivel cerebral, pulmonar, cardiáco, de sistema digestivo, y en general de todos los órganos y sistemas. - Mal manejo de elementos de desecho metabólico que deben ser filtrados en el riñón y que no se eliminan, produciendo intoxicación del organismo (azotemia) en el caso de acumulación o descompensación por el exceso en la excreción. - Descompensación en el largo plazo de todos los sistemas de control de líquidos corporales, electrolitos y desechos metabólicos que llevan a la Insuficiencia Renal Crónica (IRC). * Fisioterapeuta, Lic. Educación Física, Especialista en Docencia e Investigación Universitaria. Jefe Grupo de Investigación Fisioterapia en Deportes. UMB 1 Insuficiencia Renal Crónica. Boletín Práctica Médica Efectiva. En: Biblioteca Virtual en Salud de México: consultada el

3 Por otro lado, dentro de los síntomas y signos de la IRC, y de las enfermedades que puede desencadenar están: - Debilidad generalizada, cansancio físico permanente, deshidratación, anemia, pérdida de apetito, somnolencia, confusión mental y dolor de cabeza. - Alteraciones cardiácas como agrandamiento del corazón (Insuficiencia cardiáca congestiva) y arritmias cardiácas; alteraciones vasculares como inflamación de los vasos sanguíneos (vasculitis), pobre irrigación de los tejidos corporales (Insuficiencia Vascular Periférica), aumento crónico de la presión arterial (Hipertensión arterial); alteraciones pulmonares por la acumulación de líquido en los pulmones (Edema pulmonar). - Desacondicionamiento físico que por la incapacidad de exigirle rendimiento físico al cuerpo genera pérdida de la capacidad aeróbica y entra en el círculo vicioso del desuso. - Alteraciones óseas por la pérdida exagerada de calcio como: dolor óseo por degeneración de los huesos(osteítis ósea), debilitamiento de los huesos y aumento del riesgo de fracturas (osteoporosis), inflamación de las articulaciones (artritis gotosa o gota), infecciones (osteomielitis de cadera), y alteraciones posturales que se traducen en pérdida de la eficiencia corporal y generación de síndromes dolorosos. - Pérdida de proteínas corporales en la orina (nitrógeno) a costa de la masa muscular por daño en los filtros del riñón (las proteínas que constituyen los músculos en caso de degradarse, deben ser excretadas en cantidades mínimas). - Pérdida de potasio en la orina lo que genera alteraciones neuromusculares como calambres, temblores, fasciculaciones, y pérdida del control y la sensibilidad del cuerpo (neuropatía desmielinizante periférica). 2 De acuerdo a lo anterior, el paciente con IRC requiere un manejo multi e interdisciplinar que comprende las medidas necesarias para soportar el funcionamiento metabólico del organismo dentro de valores normales. Para lograr ese equilibrio en el organismo, además de la medicación, se requieren procedimientos como la diálisis peritoneal (CAPD, APD) y la hemodiálisis, que según el caso generan efectos indeseados en los pacientes, lo que a su vez se traduce en motivos de consulta médica. 3, 4 Dichos efectos incluyen: riesgo de infección, dolores osteomusculares, cefalea, cansancio, problemas posturales, calambres, alteraciones cardiovasculares, inmovilización para la colocación de catéteres. SIGNOS DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA SÍNTOMAS INICIALES (pueden ser inespecíficos) Pérdida de peso no intencional Náuseas, vómito Sensación de malestar general Fatiga Dolor de cabeza persistente Hipo frecuente Prurito generalizado Fuente: SÍNTOMAS POSTERIORES Alteraciòn en la producción de orina Necesidad de micción nocturna Puede haber sangre en el vómito o en las heces Agudeza mental disminuida Somnolencia, letargo Confusión mental, delirio, Coma Contorsión muscular o calambres Pigmentación aumentada de la piel Escarcha urémica Sensibilidad disminuida en las manos, pies y otras zonas del cuerpo OTROS SÍNTOMAS que pueden estar asociados con la IRC: Micción excesiva durante la noche Sed excesiva Piel anormalmente oscura o clara Palidez Anormalidades de las uñas Aliento con olor Hipertensión Pérdida del apetito Agitación 2 Tomado de las memorias del II Seminario Internacional Prevención Salud y Ejercicio para el año Realizado en la Escuela Colombiana de Medicina. Bogotá, Septiembre de Mac Gregor G. Insuficiencia Renal Crónica. Med. Int. Mex 1997;(3): Insuficiencia Renal Crónica Terminal: Elección del Tratamiento que le Conviene a usted. En:/ Consultada el

4 Lo anterior sumado a las patologías enunciadas, genera alteraciones de la calidad de vida que requieren dentro del manejo integral, tratamiento de fisioterapia enfocado a manejo de síndromes dolorosos y a aumentar la independencia funcional de los pacientes. Es de resaltar que el daño de las células del riñón es progresivo e irreversible. OBJETIVOS TEÓRICOS DE LA INTERVENCIÓN DE FISIOTERAPIA CON EL PACIENTE CON IRC Los objetivos generales de tratamiento interdisciplinar varían de acuerdo a la fase en la que se encuentra el paciente, siendo los más importantes los siguientes: 1. Procurar la máxima calidad de vida del paciente durante todas las etapas de su tratamiento, 2. Retardar la progresión del daño y la insuficiencia renal, 3. Revertir y/o aminorar el síndrome urémico, y 4. Evitar y/o corregir las complicaciones consecutivas al tratamiento del síndrome urémico. 5 Desde fisioterapia y de acuerdo a la teoría expuesta, el primer objetivo es implementar las actividades fisioterapéuticas correspondientes a las necesidades de los pacientes en el manejo de las alteraciones musculoesqueléticas, de control de los movimientos corporales, alteraciones posturales, manejo de síndromes dolorosos como la fibromialgia, etc. En segundo lugar, es necesario implementar las actividades para prevenir y/o tratar los efectos del desacondicionamiento físico general. De igual manera, es importante mantener el efecto trófico del movimiento tanto para la parte osteomuscular como para la activación del sistema nervioso autónomo 6. En tercer lugar, implementar actividades que permitan el uso del tiempo disponible, por fuera del tratamiento de la IRC, por ejemplo en hemodiálisis o fuera de ella. Finalmente, dar al organismo los estímulos tróficos que requiere para la estabilización de procesos metabólicos, así como la reeducación en el uso consciente e inconsciente del cuerpo por medio de la actividad física recreativa y terapéutica. POSIBLES BENEFICIOS DE LA INTERVENCIÓN DE FISIOTERAPIA CON EL PACIENTE CON IRC Dentro de los posibles beneficios están: - Facilitar la independencia funcional del paciente en Actividades Básicas Cotidianas y en actividades laborales mediante el reacondicionamiento físico (abandonando el sedentarismo). - Disminuir dolores osteomusculares por inactividad física, atrofia muscular por desuso, espasmos musculares por mala postura, dolor muscular por estrés, calambres por disbalance electrolítico, corrección de posturas inadecuadas cotidianas y durante la hemodiálisis. - Reacondicionar al organismo para tolerar el desgaste físico ocasionado por el tratamiento integral de la IRC, manteniendo la capacidad de movimiento (coordinación, postura y equilibrio), la masa muscular y la integridad del sistema osteoarticular. - Mejorar en el largo plazo la eficiencia del sistema inmune. - Mejorar los valores de presión arterial con ejercicio aeróbico de larga duración y baja intensidad con la disminución de eventos trombóticos hemorrágicos a nivel cerebral, abdominal, cardiáco o pulmonar. 5 El equipo multidisciplinario de salud puede influir en la morbi-mortalidad de los pacientes con I.R.C?. Boletín Práctica Médica Efectiva. En: Biblioteca Virtual en Salud de México en : 6. Vallejo. M. Síndrome de desacondicionamiento físico (Cap. 8). En Manual de Medicina de Rehabilitación. Calidad de vida más allá de la enfermedad. Galia Fonseca. Ed. Manual Moderno. Bogotá, 2002.

5 - Uso racional del tiempo libre. - Tendencia a normalizar otros órganos y sistemas mediante el ejercicio físico. - Se ha comprobado en pacientes con alteración renal que el ejercicio aeróbico moderado disminuye los niveles de creatinina sérica lo que muestra menor pérdida de algunos electrolitos. - Sí el paciente con IRC no desarrolla alguna estrategia que frene o retarde los efectos tanto de la IRC y/o de su tratamiento, puede presentar deterioro más rápido o más agresivo. Fuente: Complicaciones que se pueden abordar con tratamiento fisioterapeutico estado terminal de enfermedad renal hipertensión úlceras respuesta inmune disminuida neuropatía periférica daño en un nervio debilitamiento de los huesos fracturas problemas en las articulaciones cambios en el metabolismo de la glucosa Estrés causado por la enfermedad se puede aliviar al participar en un grupo de apoyo ACTIVIDADES FISIOTERAPÉUTICAS PROPUESTAS Las actividades para intervención desde fisioterapia en pacientes con IRC se diferencian según las necesidades del individuo y del grupo. A continuación, se enuncian las actividades a desarrollar en términos generales. - Manejo de síndromes dolorosos (Sindrome miofascial, Dolor muscular por mala postura, Dolor por calambre muscular, Tensión muscular por estrés): Lliberación miofascial, técnicas sedativas y de relajación muscular, aplicación de calor seco y húmedo, masaje clásico, vibración mecánica, técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP), técnicas de relajación. - Debilidad general: Reacondicionamiento de la fuerza muscular, Reacondicionamiento de la capacidad aeróbica, Reacondicionamiento de la elasticidad osteomuscular. Ejercicios de Gimnasia. - Alteraciones de postura y marcha: Reeducación de la secuencia del desarrollo motor, postura, equilibrio y marcha. - Gimnasia grupal: Ejercicios corporales de mantenimiento, para activación de grupos musculares, ejercicios de elasticidad, ejercicios posturales, ejercicios de fuerza, ejercicios de coordinación, ejercicios de equilibrio, ejercicios de relajación, ejercicios circulatorios. - Gimnasia individual (se realiza durante la hemodiálisis): ejercicios para aumentar la capacidad aeróbica (pedaleo en la silla de hemodiálisis), ejercicios isotónicos e isométricos de miembros inferiores, ejercicios de abdominales, ejercicios de relajación.

6 METODOLOGÍA La intervención de fisioterapia según las necesidades del paciente y del grupo, consistiría en: Actividades generales realizadas por todos los pacientes durante las sesiones de hemodiálisis: - Comprende la gimnasia individual y la gimnasia de grupo. Actividades específicas desarrolladas con los pacientes para algún motivo de consulta que sea manejable por fisioterapia. Dentro de las actividades específicas están: - Valoración fisioterapéutica. - Prescripción de plan de actividades terapéuticas generales para ser desarrolladas durante la diálisis o fuera de ella (plan casero). - Intervención directa para las alteraciones específicas que así lo requieran. Consideraciones generales: - Las sesiones de ejercicio aeróbico pueden realizarse durante la diálisis, midiendo la intensidad del ejercicio con una escala de esfuerzo percibido. - La implementación del programa debe realizarse en un periódo mínimo de cuatro meses, tres veces por semana para obtener resultados significativos. - El programa debe continuarse como complemento del tratamiento general del paciente con IRC. BIBLIOGRAFÍA El equipo multidisciplinario de salud puede influir en la morbi-mortalidad de los pacientes con I.R.C?. Boletín Práctica Médica Efectiva. En: Biblioteca Virtual en Salud de México en: ttp://bvs.insp.mx/componen/svirtual/boprame/v2n0600/06.htm Insuficiencia Renal Crónica Terminal: Elección del Tratamiento que le Conviene a usted. En: 12 Feb Consultada el Insuficiencia Renal Crónica. Boletín Práctica Médica Efectiva. En: Biblioteca Virtual en Salud de México: ttp://bvs.insp.mx consultada el Mac Gregor G. Insuficiencia Renal Crónica. Med. Int. Mex 1997;(3):2-22 Tomado de las memorias del II Seminario Internacional Prevención Salud y Ejercicio para el año Realizado en la Escuela Colombiana de Medicina. Bogotá, Septiembre de Vallejo. M. Síndrome de desacondicionamiento físico (Cap. 8). En Manual de Medicina de Rehabilitación. Calidad de vida más allá de la enfermedad. Galia Fonseca. Ed. Manual Moderno. Bogotá,