Reconstrucción de pene en pacientes con cáncer

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1 urol.colomb. Vol. XVII, No. 3: pp , 2008 Reconstrucción de pene en pacientes con cáncer Reporte de Casos Pérez Niño, Jaime F. (1) ; Aparicio Schlessinger, Alejandro (2) ; López Ramos, Hugo (3) y López, Mauricio (4) Profesor Asistente Urología. Pontificia Universidad Javeriana. Hospital Universitario San Ignacio. jaime.perez@javeriana.edu.co (1) Residente Urología. Pontificia Universidad Javeriana (2) Urólogo. Pontificia Universidad Javeriana (3) Urólogo. Bogotá. Colombia (4) Resumen Objetivos: Describir nuestra experiencia en el uso de técnicas preservadoras y reconstructivas de pene para el manejo de patología maligna distal y realizar una revisión de la literatura. Métodos: se realiza una descripción de 3 casos tratados entre 2006 y 2007 así como una revisión de la literatura. Resultados: se realizo reconstrucción del pene con injerto de espesor parcial de piel, durante el mismo acto operatorio en 3 pacientes sometidos a cirugía, 2 de ellos por carcinoma escamo celular estadío T1 y uno por displasia de alto grado. En todos se logró resecar completamente el tumor obteniendo bordes libres de sección. En 2 años de seguimiento no hay evidencia de recaída tumoral. Los resultados estéticos son considerados satisfactorios y se mantiene la función eréctil. Uno de los pacientes presentó estenosis del meato que requirió meatoplastia. Conclusiones: La cirugía conservadora y reconstructiva de pene, permite obtener resultados oncológicos y estéticos adecuados evitando la realización de cirugías en extremo mutilantes en tumores escamo celulares distales de pene. Palabras Clave: Neoplasias del pene, Balanitis Xerotica Obliterante, enfermedades del pene, amputación, cirugía reconstructiva, Injertos. 101 Abstract Penile reconstructive surgery in cancer patients Purpose: To show our experience with conservative and reconstructive surgery in patients with distal malignant penile disease. Besides that we present a review of the literature. Methods: We describe the outcome of three patients who were assisted between 2006 and Results: The penis of three patients who underwent a partial ablative penile surgery, were reconstructed using a skin free graft in the same surgical time. 2 of them had sqamous cellular carcinoma T1 stage; the other one had a high degree dysplastic lesion. In all of them, the tumor was completely removed and the surgical margins were tumor free. After two years of follow-up, there is not tumor relapse. The cosmetic re- Recibido: 14 de octubre de 2008 Aceptado: 31 de octubre de 2008

2 Pérez, J.F. y cols. Paciente de 54 años con diagnostico de fimosis, es llevado a circuncisión encontrando lesión en surco balanoprepucial, la patología mostró carcinoma escamo celular infiltrante y ulcerado T1. Por lo tanto se llevo a penecsults are considered satisfactory, the erectile function is preserved. One of the patients had a meatal stenosis that required meatoplasty. Conclusions: The preservative and reconstructive surgery of the penis, make possible to have good cosmetic and oncologic results, avoiding the need of mutilating surgery in patients with sqamous cellular carcinoma of the distal penis. Key Words: Penile neoplasms, Balanitis Xerotica Obliterans, Penile diseases, Amputation, Reconstructive surgery, Grafts. 102 Sociedad Colombiana de Urología Introducción Las lesiones malignas en el pene, aunque poco frecuentes son un reto para el urólogo ya que su tratamiento quirúrgico es mutilante alterando la calidad de vida del paciente. El cáncer de pene afecta menos del 1% 1 de los hombres en los países desarrollados, el 10% 2 de estos tumores se presentan como carcinoma in situ, por lo que su manejo es preferiblemente conservador, se han utilizado múltiples técnicas como la cirugía de Mohs la aplicación de terapias tópicas o el laser 3. Existen otras lesiones pre malignas o no, que producen alteraciones en el glande e impactan la calidad de vida dado que modifican su morfología y características propias, generando por ejemplo estrecheces del meato como es el caso de el liquen esclerosante y la balanitis xerotica obliterante (BXO), con respuestas pobres a los tratamientos actuales 4. La glandectomía (resección parcial o total del glande) es una opción curativa en pacientes con carcinoma escamo celular de pene localizado, liquen esclerosante o BXO. Existe la posibilidad de reconstruirlo buscando una apariencia normal del pene con mínimas secuelas funcionales y anatómicas 5. También existe la posibilidad de resecar la mucosa enferma del glande (resurfacing), reconstruyendo esta superficie cruenta con tejido sano dándole una apariencia normal 6, todo esto con técnicas innovadoras originadas en la cirugía plástica. La ventaja de retirar el epitelio del glande por completo es la disminución teórica de las recidivas tumorales ya que no se dejan células malignas 7, y por otro lado en el caso de lesiones pre malignas se disminuye el potencial maligno al retirar la totalidad de estas células displasicas 8. Lesiones premalignas Asociación esporádica a Ca. de pene: Cuerno cutáneo. Papulosis Bowenoide Alto riesgo de desarrollar ca de pene: Eritoplasia de Queyrat (ca insitu). Enfermedad de Bowens (ca in situ). Balanitis Xerótica Obliteante Materiales y Métodos Presentamos 3 casos de cirugía reconstructiva de pene en pacientes con enfermedad maligna glanular en los que se utilizó injertos de piel de espesor parcial tomados de la cara externa del muslo. Caso 1 Figura 1. Aspecto inicial de la lesión.

3 Reconstrucción Pene Pacientes con Cáncer tomía parcial y reconstrucción con injerto de espesor parcial de piel de cara externa del muslo. La patología por congelación y definitiva reportó bordes libres de tumor. Presento en el postopetaorio a mediano plazo estenosis del neomeato que requirió manejo con cistostomía y meatoplastia con resolución. (Figuras 1,2,3,4,5) Desde el punto de vista oncológico durante 12 meses de seguimiento su evolución ha sido satisfactoria sin evidencia de recaída tumoral. Figura 2. Línea de sección de la penectomía parcial. Figura 3. Disección de la uretra y separación de los cuerpos cavernosos en su aspecto ventral. Figura 4. Reconstrucción del glande cerrando los cuerpos cavernosos sobre la uretra (cara ventral). 103 Caso 2 Paciente de 63 años al que se le realizo circuncisión por fimosis, la patología reportó carcinoma verrucoso, el paciente no regresó a control. Ocho meses más tarde consulta de Figura 5. Aspecto del glande ya reconstruido antes de seccionar la uretra redundante (cara dorsal). Figura 6. Aspecto final, una vez colocado el injerto. nuevo por aparición de lesiones en glande (Figura 7). Se lleva a glandectomía más reconstrucción con injerto de espesor parcial de piel de cara externa del muslo. El informe por congelación y definitivo de anatomía patológica mostró carcinoma verrucoso, bordes

4 Pérez, J.F. y cols. negativos. En el seguimiento se encuentra prolapso leve del neo meato uretral, que no produce síntomas (Figuras 8,9,10,11,12). Desde el punto de vista oncológico luego de 11 meses de seguimiento, su evolución ha sido satisfactoria. Figura 7. Aspecto de la lesión inicial. Figura 8. Glandectomía con preservación de los cuerpos cavernosos. Figura 9. Aspecto del glande reconstruido con injerto de piel de espesor parcial. 104 Sociedad Colombiana de Urología Figuras 10, 11, 12. Aspecto del pene 4 meses postoperatorio. Caso 3 Paciente de 55 años con lesión intraepitelial de alto grado (displasia moderada-severa) con cambios asociados a VPH en el glande (Figura 13). Se realiza desepitelización (resurfacing) del glande más reconstrucción con injerto de espesor parcial de piel de cara externa del muslo (Figuras 14 a 17). El reporte definitivo de anatomía patológica mostró carcinoma in situ (enf. de Bowen) y cambios de infección por papiloma. Margen de sección libre. Su evolución luego de 17 meses de seguimiento ha sido adecuada, desde el punto de vista funcional, estético y oncológico.

5 Reconstrucción Pene Pacientes con Cáncer Figura 13. Lesiones pre operatorio. Figura 14. Desepitelización del glande. Figura 15. Aspecto del glande sin su epitelio. Figura 16. Sitio de toma el injerto en cara lateral externa del muslo 105 Figura 17. Colocación del injerto. Figuras 18, 19. Aspecto final en el postoperatorio temprano. Figuras 20 y 21. Aspecto un año después.

6 Pérez, J.F. y cols. Resultados Caso Edad Lesión Escamocelular infiltante Escamocelular Verrucoso Displasia de alto grado Tnm T1 T1 Displasia Cirugía Penectomía parcial Glandectomia Resurfacing Seguimiento 12 meses 11 meses 17 meses Recidiva No No No 106 Sociedad Colombiana de Urología Discusión El 80% de los carcinomas escamo celulares del pene se encuentran en el prepucio, glande o surco balanoprepucial, según las guías europeas para el manejo de esta entidad si la histología es de bajo grado la opción conservadora que busca evitar cirugías extensas mutilantes y agresivas existe y es recomendada como manejo definitivo 1. El principal factor de riesgo para desarrollar cáncer de pene es la irritación crónica casi siempre asociada a fimosis y pobre higiene, se ha observado que la circuncisión neonatal es protectora contra esta enfermedad, aunque por la baja incidencia de Ca. de pene no se recomienda como terapia preventiva. También existe una relación entre la infección por Papiloma virus serotipos 16 y 18 en casi el 50% de los casos 9. De acuerdo a las recomendaciones de la Sociedad Europea de Urología ante la sospecha de lesión maligna es necesario documentar muy bien las características de ésta, tener diagnóstico histológico para confirmar la presencia de malignidad y determinar el grado tumoral. En todos nuestros pacientes se confirmó histológicamente la presencia de lesiones malignas, así como la negatividad de los bordes de sección en la congelación quirúrgica y en el resultado final de patología. Además nos apoyamos en registro fotográfico para tener un patrón de comparación pre y postquirúrgico. El carcinoma escamo celular es la variedad más común llegando a ser el 95% de los casos 10. Otras variedades como el melanoma y el carcinoma de células basales son entidades mucho más raras. Generalmente antes de la aparición de la neoplasia existe la formación de lesiones pre malignas que se relacionan en mayor o menor grado con la formación del carcinoma 1 (Tabla 1). Es por esto que la escisión de tejido enfermo es la mejor opción para controlar la historia natural de la enfermedad y su progresión hacia la malignidad, pero dado que no hay instaurado todavía un proceso maligno se deben buscar opciones que produzcan mínimos efectos sobre la calidad de vida del paciente y es donde este tipo de técnicas reconstructivas entran a jugar un papel muy importante. La incidencia de cáncer de pene es baja, aproximadamente por cada hombres. En países industrializados alcanza hasta el 0.9 por cada , pero en regiones como Suramérica África y Asia la incidencia se eleva hasta 19 por , llegando a ser el 10-20% de los cánceres que afectan la población masculina 9, esta baja presentación en la mayor parte del mundo hace que la patología sea poco frecuente en las consultas urológicas y por lo tanto la poca experiencia en el manejo de esta entidad lleva a que se realicen cirugías mas radicales buscando curación completa en un solo tiempo. Es por esto que la mayoría de los especialistas prefieren realizar amputaciones parciales o completas del pene incluso para lesiones distales localizadas 5. Estas técnicas son en extremo mutilantes y afectan la calidad de vida de los pacientes alterando su imagen corporal, su vida sexual y tienen secuelas psicológicas muy variables. Los márgenes de resección mayores de 2 cm, imposibilitan muchas veces dejar muñones de buen tamaño que tengan algún tipo de funcionalidad.

7 Reconstrucción Pene Pacientes con Cáncer Se han buscado alternativas a la penectomía como la radioterapia con tazas de recurrencia de hasta el 50% y terapias locales como la escisión local y la cirugía de Mohs o la aplicación de agentes tópicos tipo 5-fluoruracilo. La terapia conservadora dependiendo de la técnica utilizada, del estadio y el grado tumoral puede tener resultados variable con una recurrencia reportada cercana al 6%, tiene la ventaja de que permite en caso de no obtener los resultados esperados realizar terapias de rescate o salvamento con amputaciones más radicales sin alterar la sobrevida 11, pero le brinda al paciente la posibilidad de conservar su apariencia física, su funcionalidad sexual con muy buenos resultados estéticos y longitud adecuada del pene 5. Conclusión A pesar de tener en estos tres pacientes un seguimiento corto desde el punto de vista oncológico, creemos apoyados en los reportes de la literatura, que la cirugía conservadora con reconstrucción es una opción curativa para pacientes con cáncer de pene localizado, principalmente de bajo grado con excelentes resultados estéticos y funcionales y se debe ofrecer a los pacientes con esta patología. Referencias 1 Solsona E, Algaba F, Horenblas S, Pizzocaro G, Windahl T; European Association of Urology. EAU Guidelines on penile cancer. Eur Urol 2004; 46: Tercedor J, Lopez Hernandez B. Papilomavirus humanos y carcinoma epidermoide cutaneo-mucoso. Piel 1991; 6: Malek RS. Laser treatment of premalignant and malignant squamouscell lesions of the penis. Lasers Surg Med 1992; 12: Depasquale I, Park AJ, Bracka A. The treatment of balanitis xerotica obliterans.bju Int 2000; 86: Smith Y a, et al. Reconstructive Surgery for Invasive Squamous Carcinoma of the Glans Penis: European urology 52 (2007) Hadway P et al. Total glans resurfacing for premalignant lesions of the penis: initial outcome data: BJU International 98, (2006) 7 Fonseca AG, Rabelo GN, Vidal KS, et al. Glandectomy with preservation of corpora cavernosa in the treatment of penile carcinoma. Int Braz J Urol 2003; 29: Barbagli G, Palminteri E, Mirri F, et al. Penile carcinoma in patients with genital lichen sclerosus: a multicentric survey. J Urol 2006;175: Dillner J, Meijer CJ, von Krogh G, Horenblas S. Epidemiology of human papillomavirus infection. Scand J Urol Nephrol Suppl 2000;205: Lont AP, Besnard AP, Gallee MP, van Tinteren H, Horenblas S. A comparison of physical examinationand imaging in determining the extent of primary penile carcinoma. BJU Int 2003;91: Lindegaard JC, Nielsen OS, Lundbeck FA, Mamsen A, Studstrup HN, von dermaase H. A retrospective analysis of 82 cases of cancer of the penis. Br J Urol 1996;77: