CÁNCER DE MAMA DE INTERVALO en un programa de cribado, de un hospital comarcal

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1 CÁNCER DE MAMA DE INTERVALO en un programa de cribado, de un hospital comarcal Poster no.: S-1024 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: 1 1 A. Salinas Delicado, R. Castañón Martinez, M. Rebolledo Vicente, M. Cárdenas Rodríguez, R. Virués Vázquez, R Esteban Saiz ; Mérida/ES, Merida/ES Palabras clave: Neoplasia, Cribado, Mamografía, Mama DOI: /seram2012/S-1024 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 30

2 Objetivo docente Objetivo: revisión de los cánceres de intervalo registrados en el programa de detección precoz del cáncer de mama en el área de Mérida (Servicio Extremeño de Salud), durante dos rondas sucesivas (rondas de incidencia) desde el año 2006 hasta 2010, ambos incluidos. Nuestro propósito, siguiendo las recomendaciones de la guía Europea para el control de calidad en mamografías de screening, es valorar la tasa de carcinomas de intervalo (CI) detectados en nuestro programa como control de calidad a corto plazo y con fines de aprendizaje y entrenamiento. El CI se define como el tumor maligno mamario que aparece después de una mamografía de screening que ha sido considerada como normal y antes de la participación de la mujer en la siguiente ronda de cribado. En la revisión de los CI registrados se han utilizado los siguientes parámetros: Número total de cánceres registrados durante los años (con un total de 111 cánceres). Número total de CI (19 cánceres, que suponen el 17,11% de las neoplasias del grupo de cribado). Clasificación por categorías (propuesta por la guía Europea de control de calidad de 2001) y porcentaje de cada una de ellas. Las distintas categorías se definen dependiendo de la presencia de imágenes patológicas/signos mínimos o no, en las mamografías de cribado y en las diagnósticas. Se valora también la existencia o no de mamografía en el momento del diagnóstico del cáncer. Las categorías son las siguientes: Cáncer de intervalo verdadero: mamografía de screening normal y mamografía diagnóstica patológica. Se tratan generalmente de cánceres de alto grado histológico, con crecimiento rápido. Cáncer de intervalo oculto: el tumor no es visible en la mamografía realizada en el momento del diagnóstico. Habitualmente es debido a la alta densidad mamaria o al tipo de cáncer (ejm. Enfermedad de Paget) Signos mínimos: la mamografía de screening presenta signos inespecíficos, mínimos o escasos, que indican la existencia del tumor, pero sólo valorados como patológicos en el análisis retrospectivo. Falso negativo: el tumor es visible en la mamografía de screening, pero no detectado en ese momento. Página 2 de 30

3 Inclasificable: aquellos casos en los que no se dispone de mamografía en el momento del diagnóstico 4. Hallazgos radiológicos de los CI en la mamografía diagnóstica y en la mamografía de screening previo. 5. Características anatomopatológicas de los CI y tratamiento realizado. 6. Análisis de las causas de los CI Falsos negativos. Revisión del tema Material y Método: Se ha realizado una revisión retrospectiva de los hallazgos radiológicos y anatomopatológicos de los 19 CI registrados en el Programa de Detección Precoz del Cáncer de Mama del SES en el área de Mérida, durante el período El estudio ha sido realizado por dos radiólogos con experiencia en el screening de cáncer de mama de 8 años. Conforme a la guía Europea de control de calidad en mamografía de screening, se han valorado en primer lugar las mamografías de screening, asignándoles una categoría y en segundo lugar las mamografías diagnósticas conjuntamente con las de screening, e igualmente estableciendo su categoría. De cada CI se han registrado los siguientes datos: Edad y síntomas. Hallazgos Radiologicos: a. En mamografía de screening previo se establecen 4 categorías: - Normal. - Hallazgos benignos - Signos mínimos - Sospecha de cáncer. b. En mamografía diagnóstica se valora: Página 3 de 30

4 - Tipo de hallazgo mamográfico: nódulo, aumento de densidad, distorsión, etc - Densidad glandular: grasa, media, heterogénea y densa c. Hallazgos ecográficos en el momento del diagnóstico Categoría del CI. Anatomía Patológica: a. Tipo histológico y grado histológico de Bloom-Richardson. b. Tamaño tumoral. c. Marcadores tumorales (Receptores Estrogénicos y de Progesterona) d. Afectación ganglionar. e. Tratamiento realizado Clasificación por Categorías: El número de cánceres diagnosticados durante las dos rondas de cribado fue de 111. Tuvimos durante ese periodo 19 CI, de los cuales 8 (42,13%) fueron CI verdaderos, 4 (21,05%) fueron CI ocultos, 3 (15,78%) cánceres con signos mínimos, otros 3 (15,78%) cánceres falsos negativos, y 1 (5,26%) fue un cáncer inclasificable. Tipo de lesión en la mamografía diagnóstica: El tipo de lesión más frecuente fue el aumento de densidad (sobre todo en los CI verdaderos), 6 de ellos retroareolares, seguidos de los nódulos. Sólo hubo un caso de distorsión y otro de engrosamiento cutáneo. Patrón mamográfico: El patrón mamográfico que predomina en nuestra serie es la densidad media (31,57%), siendo el más frecuente en el CI verdadero. Todos los cánceres ocultos (uno de ellos fue una enfermedad de Paget), tuvieron patrones densos o heterogéneos. Edad y Síntomas: La edad media de las pacientes fue de 60.4 años. Página 4 de 30

5 La palpación de un bulto fue el motivo más frecuente de consulta en el momento del diagnóstico. Hubo un caso de secreción por pezón. Hallazgos en Mamografía previa: En 3 casos (15,78%) de lectura ciega, se encontraron signos sospechosos de malignidad (CI Falsos negativos), que se confirmaron en la mamografía diagnóstica y que fueron errores de interpretación. En otros 3 casos (15,78%) se vieron signos mínimos (un nódulo retroareolar, un engrosamiento cutáneo retroareolar y una DFA). Ninguno de estos casos fueron valorados mediante exploraciones complementarias al screening. Ecografía en el momento del diagnóstico. Todos los CI se estudiaron mediante ecografía en el momento del diagnóstico, siendo el hallazgo más común el nódulo de baja densidad de bordes espiculados o mal definidos. Un caso (enfermedad de Paget ) tuvo resultado negativo y otro se interpretó como un absceso subcutáneo. Anatomía Patológica: El tipo histológico más común fue el Carcinoma ductal infiltrante. Tuvimos un Adenocarcinoma apocrino que fue multicéntrico, un tubular infiltrante, un lobular infiltrante multifocal (los dos últimos falsos negativos ) y un micropapilar intraductal. En cuanto al grado histológico, la mayoría de los CI verdaderos fueron de alto grado histológico (6 cánceres de grado III y 2 grado II), lo que coincide con las tasas publicadas en la literatura al respecto. En cuanto al tamaño tumoral el 55,5 % fueron menores de 2 cm y el 44,5 % mayores de 2 cm. El de mayor tamaño, de 5 cm, fue un CI verdadero, con mamografía diagnóstica 22 meses posterior a la mamografía de screening. Los receptores hormonales para Estrógeno y Progesterona en un 63,16 % resultaron positivos. Página 5 de 30

6 La afectación ganglionar fue positiva en el 57,8% de casos, estando afectados en la mitad de los CI verdaderos. Se hizo tratamiento conservador en un 84,21%. Se realizó mastectomía en un carcinoma lobulillar infiltrante multicéntrico, en un adenocarcinoma apocrino y un ductal infiltrante con afectación de dermis. Images for this section: Fig. 1: CA DE INTERVALO VERDADERO ( PACIENTE 1 ) Paciente de 59 años. Mamografia de screening en Octubre 2009 ( Proyección oblicua MI ) : mamas de densidad media, normal categoria 1 BI-RADS. En Junio 2010 consulta por tumoración palpable en MI. Mamografia ( Proyección oblicua MI ): Aumento de densidad en mitad superior de MI de nueva aparición. Página 6 de 30

7 Fig. 2: CARCINOMA DE INTERVALO VERDADERO ( PACIENTE 1 ). Proyección craneocaudal de MI ( 2009 ) : Normal. Proyección craneocaudal de MI ( 2010 ): Aumento de densidad en región central de MI. AP: Ca ductal infiltrante de 2' 3 cm, grado 3, ganglios negativos y receptores hormonales negativos. Página 7 de 30

8 Fig. 3: PACIENTE 2: CA DE INTERVALO VERDADERO Paciente de 52 años. Mamografia de screening Septiembre 2008 ( Proyección oblicua MD ):Densidad heterogénea, normal categoria 1 clasificacion Bi-RADS. En Octubre 2009 consulta por nódulo palpable en MD, proyección oblicua : Aumento de densidad con morfología pseudonodular en región central de MD. Página 8 de 30

9 Fig. 4: PACIENTE 2 : CA DE INTERVALO VERDADERO. Mamografia de screening ( 2008 ) proyección craneocaudal: Normal. Mamografia diagnóstica ( 2009) proyección craneocaudal: Imagen nodular en cuadrantes internos. ANATOMIA PATOLOGICA: Ca ductal infiltrante de 2' 2 cm, grado 2, ganglios negativos, receptores hormonales positivos. Página 9 de 30

10 Fig. 5: PACIENTE 3, CA DE INTERVALO SIGNOS MINIMOS. Paciente de 66 años. Mamografia de screening ( Enero 2007 ) proyección oblicua MI: densidad heterogénea, aumento de densidad en región retroareolar. En Septiembre 2008 consulta por retracción del pezón izdo. Mamografia diagnóstica, proyección oblicua MI: engrosamiento de la piel de la región areolar con retracción del pézon. Página 10 de 30

11 Fig. 6: PACIENTE 3, CA DE INTERVALO SIGNOS MINIMOS. Mamografia de screening ( Enero 2007 ), proyección craneocaudal: densidad retroareolar. Mamografia diagnóstica ( Septiembre 2008 ), proyección craneocaudal: densidad retroareolar con retracción del pezón. ANATOMIA PATOLOGICA: Ca ductal infiltrante de 2' 2 cm, grado 2, ganglios positivos, receptores hormonales positivos. Página 11 de 30

12 Fig. 7: PACIENTE 4, CA DE INTERVALO FALSO NEGATIVO. Paciente de 57 años. Mamografia de screening ( Dic 2009 ) proyección oblicua de MD: densidad retroareolar. En Noviembre 2010 consulta por tumoración palpable retroareolar en MD. Mamografia diagnóstica, proyeccion oblicua MD: densidad retroareolar que ha aumentado respecto a la mamografia de screening. Página 12 de 30

13 Fig. 8: PACIENTE 4, CA DE INTERVALO FALSO NEGATIVO. Mamografia de screening, proyección craneocaudal MD ( Dic 2009 ) Pequeña densidad retroareolar. Mamografia diagnóstica, proyección craneocaudal MD ( Nov 2010 ): Densidad retroareolar derecha que ha aumentado respecto a la mamografia de screening. ANATOMIA PATOLOGICA: Ca ductal infiltrante, de 2' 6 cm, grado 3, ganglios positivos, receptores hormonales positivos. Página 13 de 30

14 Fig. 9: PACIENTE 5 CA DE INTERVALO FALSO NEGATIVO. Paciente de 64 años. Mamografia de screening ( Mayo 2006 ), proyección oblicua MI: densidad heterogénea, aumento de densidad en cuadrantes inferiores. En Julio 2007 consulta por nódulo palpable en MI. Mamografia diagnostica, proyección oblicua MI: aumento de densidad en cuadrantes inferiores que ha aumentado respecto a la mamografia de screening. Página 14 de 30

15 Fig. 10: PACIENTE 5 CA DE INTERVALO FALSO NEGATIVO. Mamografia de screening, proyección craneocaudal ( 2006 ) MI: aumento de densidad en cuadrantes internos. Mamografia diagnóstica, proyección craneocaudal ( 2007 ) MI : aumento de densidad con morfologia pseudonodular que ha aumentado de tamaño respecto a ANATOMIA PATOLOGICA : Ca lobulillar infiltrante multifocal, grado 2, ganglios positivos y receptores hormonales positivos. Página 15 de 30

16 Fig. 11: PACIENTE 6 CA DE INTERVALO OCULTO Paciente de 59 años. Mamografia de screening ( Junio 2008 ), proyección oblicua MI: Mama heterogénea, normal, categoría 1 clasificación BI-RADS. En Enero 2009 consulta por nódulo palpable en MI. Mamografia diagnóstica, proyección oblicua : Mama heterogénea, sin cambios. Página 16 de 30

17 Fig. 12: PACIENTE 6 CA DE INTERVALO OCULTO. Mamografia de screening ( Junio 2008 ) proyección craneocaudal MI: densidad heterogénea, normal. Mamografia diagnóstica ( Enero 2009 ) proyección craneocaudal MI: sin cambios. En ecografia area hipoecogénica, mal definida, con mala transmisión sónica en MI. ANATOMIA PATOLOGICA: Ca ductal infiltrante de 2 cm, grado 2, ganglios positivos, receptores hormonales positivos. Página 17 de 30

18 Fig. 13: PACIENTE 7: CA DE INTERVALO VERDADERO. Paciente de 63 años. Mamografia de screening ( Sept 2008 ) proyección oblicua MD: densidad grasa, normal categoria 1 clasificación BI-RADS. En Octubre 2009 consulta por nodulo retroareolar derecho palpable. Mamografia diagnóstica, proyección oblicua: densidad retroareolar derecha de nueva aparición. Página 18 de 30

19 Fig. 14: PACIENTE 7 CA DE INTERVALO VERDADERO. Mamografia de screening ( Sept 2008 ), proyección craneocaudal: normal. Mamografia diagnóstica ( Octubre 2009 ) proyección craneocaudal: sin hallazgos. ANATOMIA PATOLOGICA: Ca ductal infiltrante, de 1 cm, grado 2, ganglios positivos, receptores hormonales positivos. Página 19 de 30

20 Fig. 15: PACIENTE 8 CA DE INTERVALO VERDADERO Paciente de 67 años. Mamografia de screening ( Marzo 2008 ) proyección oblicua MI: densidad media, hallazgo benigno categoria 2 clasificación BI-RADS. En Noviembre 2009 consulta por nódulo palpable en MI. Mamografia diagnóstica, proyección oblicua MI: nódulo espiculado de nueva aparición. Página 20 de 30

21 Fig. 16: PACIENTE 8 CA DE INTERVALO VERDADERO Mamografia de screening ( Marzo 2008 ) proyección craneocaudal MI: nódulo benigno. Mamografia diagnóstica ( Nov 2009 ) proyección craneocaudal MI: nódulo espiculado de nueva aparición. ANATOMIA PATOLOGICA: Ca ductal infiltrante de 1'3 cm, grado 3, ganglios negativos, receptores hormonales positivos. Página 21 de 30

22 Fig. 17: PACIENTE 9: CA DE INTERVALO FALSO NEGATIVO. Paciente de 55 años. Mamografia de screening ( Dic 2007 ) proyección oblicua MI: distorsión en CSE no identificada. Informada como normal categoria 1 clasificación Bi-RADS. En Abril 2009 nódulo palpable en CSE de MI con retracción cutánea. Mamografia diagnóstica, proyección oblicua MI: distorsión en mitad superior. Página 22 de 30

23 Fig. 18: PACIENTE 9 CA DE INTERVALO FALSO NEGATIVO. Mamografia de screening ( Dic 2007 ), proyección cráneocaudal MI: aumento de densidad en CSE. Mamografia diagnóstica ( Abril 2009 ) proyección cráneocaudal MI: distorsión con retracción cutánea. En ecografia nódulo en CSE de MI, hipoecogénico, de bordes irregulares. ANATOMIA PATOLOGICA: Ca lobulillar multifocal infiltrante con foco principal de 3 cm, grado 2, ganglios positivos, receptores hormonales positivos. Página 23 de 30

24 Fig. 19: PACIENTE 10 CA DE INTERVALO VERDADERO. Paciente de 63 años. Mamografia de screening ( Jun 2007 ), proyección oblicua MI: densidad heterogénea, normal categoria 1 clasificación BI-RADS. En Marzo 2009 consulta por nódulo palpable en MI. Mamografia diagnóstica proyección oblicua MI: densidad de nueva aparición en cuadrantes superiores. Página 24 de 30

25 Fig. 20: PACIENTE 10 CA DE INTERVALO VERDADERO. Mamografia screening ( Jun 2007 ) proyeccion craneocaudal MI: normal. Mamografia diagnóstica ( Mar 2009 ) proyección craneocaudal MI: densidad de nueva aparición en zona central de MI. ANATOMIA PATOLOGICA: Ca ductal infiltrante de 2 cm de tamaño, grado 3, ganglios positivos y receptores hormonales positivos. Página 25 de 30

26 Fig. 21: PACIENTE 11 CA DE INTERVALO SIGNOS MINIMOS. Paciente de 69 años. Mamografia de screening ( Sept 2008 ) proyección oblicua MD : densidad asimetrica en CSE de MD, interpretada como normal, categoría 1 clasificación BI-RADS. En Agosto 2010 consulta por nódulo palpable en CSE de MD. Mamografia diagnóstica, proyección oblicua: nódulo en cuadrantes superiores de MD. Página 26 de 30

27 Fig. 22: PACIENTE 11 CA DE INTERVALO SIGNOS MINIMOS. Mamografia screening ( Sept 2008) proyección cráneocaudal: densidad asimétrica en cuadrantes externos, interpretada como normal, categoría 1 clasificación BI-RADS. Mamografia diagnóstica ( Agosto 2010 ), proyección cráneocaudal: nódulo en cuadrantes externos. En ecografia nódulo hipoecogénico de márgenes irregulares en CSE de MD. ANATOMIA PATOLOGICA: Ca ductal infiltrante, de 1' 3 cm, grado 3, ganglios positivos y receptores hormonales negativos. Página 27 de 30

28 Fig. 23: PACIENTE 12 CA DE INTERVALO OCULTO. Paciente de 58 años. Mamografia de screening ( Sept 2006 ) proyección oblicua MI: densidad heterogénea, normal, categoría 1 clasificación BI-RADS. En Abril 2007 enfermedad de Paget del pezón, mamografia proyección oblicua MI: densidad heterogénea. Página 28 de 30

29 Fig. 24: PACIENTE 12 CA DE INTERVALO OCULTO. Mamografia de screening ( Sept 2006 ) proyección cráneocaudal MI: densidad heterogénea, normal, categoría 1 de la clasificación BI-RADS. Mamografia Abril 2007 proyección cráneocaudal MI: densidad heterogénea, normal. Ecografia mamaria sin evidencia de lesión. ANATOMIA PATOLOGICA: Ca ductal infiltrante con invasión intraepidérmica ( enfermedad de Paget ), de 0' 5 cm, grado 3, ganglios negativos, receptores hormonales negativos. Página 29 de 30

30 Conclusiones CONCLUSIONES: A pesar de que la mamografía de cribado es el mejor método para detectar cáncer en estadio precoz, sin embargo es inevitable la aparición de tumores palpables entre dos estudios de cribado consecutivos. Son varios los factores que influyen en la aparición de estos cánceres. Uno de ellos es la alta densidad o heterogenicidad mamaria que oculta el tumor. Otra causa es el alto grado histológico del tumor, con crecimiento rápido, como suele ocurrir en los CI verdaderos. Existen otras causas o factores evitables que conducen al CI Falso negativo, como es una mala técnica radiológica o un error de lectura o interpretación del observador. En todos nuestros casos (3 mujeres que suponen un 15, 78%) se detectaron en el estudio ciego, pero fueron malinterpretados en la mamografía de cribado. En nuestro estudio se detectaron 19 cánceres de intervalo en un total de mujeres participantes en el programa, lo que supone un 0,69/1000 (su frecuencia no debe sobrepasar el 1/1000 mujeres cribadas), mientras que el número de cánceres de cribado detectados fue de 111; lo que proporciona una tasa de CI de 17,11% (existen cifras en la literatura de entre 7-40%). Los CI Falsos negativos supusieron un 15, 78 %, y todos debido a error de interpretación. Es por ello que el análisis de los CI es importante no solo para comprobar la sensibilidad del programa sino también con fines de aprendizaje y entrenamiento, tratando de minimizar el porcentaje de los CI falsos negativos y con signos mínimos. Página 30 de 30