Carcinoma Lobulillar. Manejo diagnóstico.

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1 Carcinoma Lobulillar. Manejo diagnóstico. Poster no.: S-1116 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: F. Guzmán Aroca, D. Hernández Gómez, I. Durán Bernal, J. D. D. Berna Serna, T. Gongora Lencina, J. M. Franco Reverte; Murcia/ ES Palabras clave: Mama, Oncología, Mamografía, Ultrasonidos, RM-Imagen Funcional, Procedimiento diagnóstico, Secuencias de imagen, Patología, Neoplasia DOI: /seram2012/S-1116 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 27

2 Objetivo docente El objetivo de nuestro estudio es analizar los métodos de imagen utilizados para el diagnóstico de carcinoma lobulillar invasivo y los hallazgos radiológicos encontrados. Revisión del tema El carcinoma lobulillar es una entidad cuyos hallazgos radiológicos atípicos hacen que existan mayores tasas de falsos negativos. La detección clínica también puede ser difícil ya que con frecuencia, no forman una lesión palpable. A pesar de estos problemas de diagnóstico, la imagen sigue siendo crucial en la detección y manejo del carcinoma lobulillar. Desde mayo de 2008 hasta enero de 2011 hemos recogido 50 casos de carcinoma lobulillar y analizado sus hallazgos en imagen. El uso combinado de la mamografía, ecografía y RM proporciona información útil para su manejo y planificación prequirúrgica. La mayoría de los carcinomas de mama invasivos son clasificados como carcinoma ductal. El carcinoma lobulillar invasivo (CLI) es el segundo tipo histológico en frecuencia, lo que representa aproximadamente el 10% de todos los cánceres de mama invasivos. Aunque el CLI está asociado con una tasa más alta de la multicentricidad y bilateralidad, tiene mayor tasa de supervivencia que el tipo ductal. El problema es que existe una alta tasa de falsos negativos, ya que en la mamografía presenta una densidad igual o menor al tejido mamario fibroglandular. También es difícil de detectar clínicamente, ya que las lesiones son a menudo mal circunscritas, de consistencia gomosa y no forman masas palpables. En la actualidad, la mamografía y la RM, son las modalidades utilizadas en la detección y evaluación de este tipo de cáncer de mama. HALLAZGOS EN IMAGEN 1. MAMOGRAFÍA Página 2 de 27

3 a) En la mamografía, la mayoría de los casos "visibles" se manifiesta como una masa, generalmente con bordes espiculados o mal definidos.(fig. 1 on page 4, Fig. 10 on page 13, Fig. 9 on page 12 y Fig. 2 on page 5) Sin embargo, a menudo las lesiones de CLI se presentan con una opacidad igual o menor al tejido fibrglandular de la mama circundante. b) La distorsión de la arquitectura es la segunda manifestación más frecuente. Las asimetrías con calcificaciones también han sido descritas. (Fig. 3 on page 6, Fig. 4 on page 7 y Fig. 5 on page 8) c) Las microcalcificaciones son mucho menos frecuentemente asociadas al CLI que al ductal invasivo, sin embargo, este dato podría haber sido subestimado por la menor precisión de los mamógrafos antiguos. En la era digital actual, hemos observado que mucos CLI presentan microcalcificaciones, al igual que los carcinomas ductales. (Fig. 6 on page 9, Fig. 7 on page 10 y Fig. 8 on page 11). 2. ECOGRAFÍA La ecografía es un importante complemento a la mamografía, ya que presenta una mayor su sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de multicentricidad y multifocalidad. Además refleja el tamaño exacto de la masa y puede servir de guía para la realización de PAAF o BAG. a) La forma de presentación más común para el carcinoma lobulillar en ecografía es como una masa irregular, hipoecoica, con ecos internos y heterogéneos, con márgenes espiculados y sombra acústica posterior (Fig. 11 on page 14 y Fig. 12 on page 15). b) También se pueden presentar como masas circunscritas, focales y sin sombra posterior. (Fig. 13 on page 16 y Fig. 14 on page 17 ). c) Lesiones invisibles ecográficamente. 3. RESONANCIA MAGNÉTICA En los últimos años, la RM ha demostrado ser un complemento útil a la mamografía y a la ecografía. Página 3 de 27

4 La RM es superior a las técnicas anteriores en la detección de multifocalidad y multicentricidad (a veces no esperada), así como en la estimación del tamaño del tumor. Se estima que la RM afecta al manejo clínico en aproximadamente la mitad de los casos y cambia la actitud quirúrgica en un cuarto. a) Masa solitaria, irregular, con márgenes espiculados o mal definidos.(fig. 15 on page 18) Es mucho menos frecuente que las masas sean bien definidas. (Fig. 18 on page 21 y Fig. 19 on page 22) b) Lesión dominante rodeada por múltiples focos de pequeño tamaño. Fig. 16 on page 19 c) Distorsiones en la arquitectura. Fig. 17 on page 20 d) Realce heterogéneo regional. Fig. 20 on page 23 e) Las masas, en el estudio dinámico, suelen presentar un realce tardío (Fig. 21 on page 24) y sólo una minoría presenta lavado (Fig. 22 on page 25). Images for this section: Página 4 de 27

5 Fig. 1: Proyecciones CC y OML mama derecha. Nódulo espiculado en CSE mama derecha (flechas). Abajo pieza quirúrgica de la cuadrantectomía. Las alteraciones en el carcinoma lobulillar se visualizan mejor en proyección cráneo-caudal. Página 5 de 27

6 Fig. 2: Paciente intervenida de mastectomía derecha por "carcinoma ductal". Masa en CSE mama izquierda, de márgenes parcialmente bien definidos, con imágenes lucentes en su interior (atrapamiento de tejido graso), sin microcalcificaciones sospechosas. Página 6 de 27

7 Fig. 3: Proyecciones CC y OML mama izquierda. Paciente con carcinoma de mama derecha (AP:carcinoma ductal) intervenido mediante cuadrantectomía. Distorsión de la arquitectura en CSE. AP: ca lobulillar infiltrante. Página 7 de 27

8 Fig. 4: Proyección CC. Asimetría en cuadrantes externos de mama izuqierda (círculo). Página 8 de 27

9 Fig. 5: Proyección OML. Asimetría en cuadrantes externos de mama izuqierda (círculo). Página 9 de 27

10 Fig. 6: Proyección OML de mama derecha. Microcalcificaciones amorfas en una lesión mal definida en cuadrantes internos (ca lobulillar). Página 10 de 27

11 Fig. 7: Proyección CC mama izquierda. Microcalcificaciones amorfas en el interior de una lesión ovalada y bien definida (ca lobulillar). Página 11 de 27

12 Fig. 8: En mama derecha se observa un grupo de microcalcificaciones puntiformes retroareolares (ca lobulillar). Página 12 de 27

13 Fig. 9: Proyecciones OML. Imágenes redondeadas, radioopacas, bien definidas en la mama izquierda y peor definidas en la derecha. Contienen múltiples calcificaciones amorfas. Página 13 de 27

14 Fig. 10: Pryección craneocaudal de ambas mamas. Imágenes redondeadas, radioopacas, bien definidas en la mama izquierda y peor definidas en la derecha. Contienen múltiples calcificaciones amorfas. Página 14 de 27

15 Fig. 11: Nódulo de 1.5 cm en CSE mama derecha, de contornos espiculados y bordes mal definidos, con sombra acústica posterior. Página 15 de 27

16 Fig. 12: Nódulo de 2 cm, de contornos irregulares y sombra acústica posterior. Página 16 de 27

17 Fig. 13: Nódulos sólidos (a pesar del aparente aspecto quístico) hipoecogénicos, bien definidos, sin refuerzo acústico posterior. Página 17 de 27

18 Fig. 14: Nódulo de 1.4 cm en LICI mama izquierda de contornos espiculados, sin sombra acústica posterior. Página 18 de 27

19 Fig. 15: Pequeño nódulo en CII de mama izquierda, hiperintenso en STIR y que presenta una curva cinética en meseta. Pequeña cantidad de líquido secundario a BAG ecoguiada previa. Página 19 de 27

20 Fig. 16: Masa en mama derecha con múltiples nódulos satélites. En cuadrantes externos de la mama izuqierda se observan múltiples nódulos bien definidos que captan contraste de forma intensa (ca lobulillar bilateral). Página 20 de 27

21 Fig. 17: Ecografía (izquierda): área hipodensa, mal definida, en CSE de mama izquierda, con sombra acústica posterior. En RM esa zona presenta un realce no nodular, irregular, con curva dinámica en meseta. Página 21 de 27

22 Fig. 18: Nódulo polilobulado, bien definido en CII mama izquierda, hipointenso en T1, hiperintenso en T2 y con realce intenso tras contraste (con curva dinámica en meseta). Página 22 de 27

23 Fig. 19: Masas sólidas, bien definidas, hipointensas en T1 e hiperintensas en STIR. Página 23 de 27

24 Fig. 20: Realce en grumos regional de la mama derecha. Página 24 de 27

25 Fig. 21: Curva cinética en meseta, con realce máximo a los 200 s (3 20 ). Página 25 de 27

26 Fig. 22: Curva en lavado. Realce máximo a los 256 segundos (4 16 ). Página 26 de 27

27 Conclusiones La clínica y la naturaleva "evasiva" del CLI, hacen que el manejo de este tipo de carcinoma sea difícil en comparación con el carcinoma ductal. Como hemos ilustrado existe una amplia variedad de formas de presentación de CLI, pudienso ser incluso mamográficamente oculto en mamas densas. A pesar de ésto, la imagen sigue siendo una herramienta fundamental en su detección. La familiaridad con el espectro de imágenes del carcinoma lobulillar y el método ideal para su diagnóstico temprano, es fundamental para un correcto manejo prequirúrgico. Página 27 de 27