Diagnóstico de la patología mamaria durante el embarazo y la lactancia.

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1 Diagnóstico de la patología mamaria durante el embarazo y la lactancia. Poster no.: S-0299 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: M. Teixidó Vives, A. Abu-Subho Abadia, E. Picas Cutrina, N. Martinez Puig, C. Codina Aróztegui, M. Karaki Karaki ; Terrassa (Barcelona)/ES, Terrassa (Barcelon)/ES, Terrassa 4 ( Barcelona)/ES, Terrassa/ES Palabras clave: Ultrasonidos, RM, Mamografía, Mama, Educación DOI: /seram2014/S-0299 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 23

2 Objetivo docente -Revisar las patologias más frecuentes que pueden aparecer en la mama durante el embarazo y la lactancia así como su apariencia en las diferentes técnicas de imagen con especial atención al cáncer de mama. -Analizar el papel de la ecografia mamaria como primera prueba diagnóstica en estas mujeres. La glándula mamaria experimenta cambios fisiológicos durante el embarazo y la lactancia debido a los cambios hormonales, que pueden enmascarar y retrasar el diagnóstico de las diferentes patologias que pueden aparacer en la mama, incluyendo el cáncer. En la ecografia durante el embarazo el tejido glandular es de predominio hipoecoico de forma global, mientras que en la lactancia es marcadamente hiperecogénico Fig. 1 on page 2 y con un sistema ductal muy prominente Fig. 2 on page 3 En la mamografia se produce un marcado aumento de densidad de forma difuso Fig. 3 on page 4 que dificulta la valoración. Images for this section: Página 2 de 23

3 Fig. 1: Mujer de 22 años en tercer mes de período de lactancia. Aumento difuso de la ecogenicidad. Página 3 de 23

4 Fig. 2: Lactancia. Marcada ectasia ductal retroareolar. Página 4 de 23

5 Fig. 3: Mujer de 32 años que acude por presentar nódulo palpable durante la lactancia. A:MAMOGRAFIA, Proj Obld derecha izquierda tres años antes, B: La misma projeccion durante la lactancia, notese el marcado aumento difuso de la densidad mamaria que disminuye la sensibilidad de la mamografia. Página 5 de 23

6 Revisión del tema El embarazo y la lactancia provocan cambios importantes en las glándulas mamarias como respuesta al estimulo hormonal La patologia mamaria durante las etapas del embarazo y la lactancia es con frecuencia la misma que en una mujer no embarazada pero se presenta la dificultad de como hacer el diagnóstico sin usar la mamografía como primera prueba diagnóstica y de que su aspecto puede ser diferente al habitual. Por otro lado hay tumores benignos en íntima relación con el embarazo y la lactancia tales como el galactocele, el adenoma de la lactancia y diferentes cambios que pueden producirse en fibroadenomas que debemos conocer en nuestra practica diaria. Vamos a ver algunos ejemplos. Galactocele Es la lesion benigna que aparece con más frecuencia durante la lactancia o hasta unos meses despues de finalizada. Se trata de nódulos quísticos que contienen leche con diferetes cantidades de proteinas, grasa y lactosa. Suelen ir acompañados de componente inflamatorio. Su aspecto radiológico varia dependiendo de la cantidad de grasa que contienen asi pues en la ecografía pueden visualizarse como un quiste simple ( anecoico), un quiste complicado (hipoecoico y complejo) Fig. 4 on page 8 Fig. 4 on page 8, Fig. 5 on page 8, Fig. 6 on page 9, o como un nódulo totalmente sólido Fig. 7 on page 10 y Fig. 8 on page 11. o con áreas quísticas Fig. 9 on page 13. En ocaciones pueden tener un aspecto sospechoso de malignidad y es necesario realizar una biopsia. Mastitis Se presenta con más frecuencia durante la lactancia que durante el embarazo El absceso es una complicacion que puede ocurrir entre un 5-10% de las mamas lactantes con mastitis. El germen causal más frecuente es el Staphylococcus aureus. La ecografía tiene un papel importante en el diagnóstico y en el tratamiento Fig. 10 on page 13. Adenoma de la lactancia Muchos autores consideran a esta lesion benigna como una variante de los fibroadenomas, adenoma tubular o hiperplasia lobular. Se acepta en general que estan influidos por el aumento de los niveles de estrógenos durante el embarazo. En la Página 6 de 23

7 ecografía son tumores bien delimitados y con aspecto benigno, difícil de diferenciar de los fibroadenomas Fig. 11 on page 14, aunque a veces pueden presentar un aspecto sospechoso de malignidad debido a la presencia de zonas de infarto. Tienen tendencia a regresar espontaneamente despues del embarazo y la lactancia Fig. 12 on page 15 y Fig. 13 on page 16 Cambios en los fibroadenomas: Infarto: puede ocurrir durante el tercer trimestre del embarazo de forma espontánea. Clínicamente se presenta con dolor en la zona y en la ecografía son nódulos heterogéneos, con áreas hipoecoicas, con sombra acústica y que experimentan un aumento de tamaño Fig. 14 on page 17. En algunos casos es necesario realizar una biopsia para confirmar el diagnóstico. El infarto tambien puede darse en los adenomas de la lactancia. Aumento de tamaño: Los fibroadenomas son tumores hormonosensibles. El aumento de los niveles hormonales que tienen lugar durante el embarazo y la lactancia pueden producir un aumento de tamaño significativo de los fibroadenomas. Fig. 15 on page 17 y Fig. 16 on page 18. Tumores malignos Se considera que pertenece a este período el cáncer que aparece durante el embarazo, lactancia o el primer año postparto. Entre un 0.2% y un 2.6% aproximadamente de todos los cánceres de mama ocurren durante esta etapa. El cáncer de mama en la mujer embarazada tiene muchas veces un peor pronóstico debido en parte al retraso en el diagnóstico que se produce por la dificultad en valorar las mamas. En algunas ocasiones ya se presentan con afectació ganglionar. Sin embargo estudios recientes no hallan diferencias significativas entre la tasa de mortalidad entre cáncer de mama y embarazo y cáncer de mama y no-embarazo. Los hallazgos radiológicos tanto en mamografía como en ecografía no difieren del cáncer en la mujer no embarazada. La ecografía será la técnica que se utilize en primer lugar y ante hallazgos sospechosos de malignidad será necesario ampliar el estudio con mamografia y biopsia. Fig. 17 on page 18, Fig. 18 on page 19 y Fig. 19 on page 20 Página 7 de 23

8 Images for this section: Fig. 5: Mujer de 34 años. Nódulo palpable durante la lactancia que se corresponde con una imagen quística,heterogénea, redondeada y con ecos en su interior.presenta intensa sombra acústica. Se realiza Paaf y se obtiene leche. Página 8 de 23

9 Fig. 4: Mujer de 22 años que presenta un nódulo palpable en mama izquierda que ha aparecido durante la lactancia. En la ecografía se visualiza un nódulo sólido-quístico en el CSE de la MI. Se realiza Paaf y se obtiene un líquido con aspecto lechoso. Página 9 de 23

10 Fig. 6: Mamografía, Proj Oblq Izda del caso anterior. En la mamografía se corresponde con un nódulo muy denso, redondeado y bien delimitado de 2,3 x 2,2cm. Página 10 de 23

11 Fig. 7: Mujer de 34 años, lactancia desde hace 6 meses, acude por presentar un nódulo palpable de gran tamaño en la mama izquierda. En la ECOGRAFIA se corresponde con un nódulo de 5x4.5cm hiperecogénico con un anillo periférico mas hipoecoico. Página 11 de 23

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13 Fig. 8: Mamografía, proj CC izda, macronódulo que se corresponde con el galactocele de la Fig 7. Fig. 9: Mujer de 27 años, nódulo que aparece durante la lactancia. La ecografía muestra en el CSI de la mama izquierda un nódulo ovalado, hiperecogénico con áreas quísticas. Se realizó una BAG con el diagnóstico de galactocele. Página 13 de 23

14 Fig. 10: Mujer de 30 años portadora de prótesis, en lactancia materna que presenta fiebre y mastitis que no responde a tratamiento. En la ecografía, coincidiendo con una zona fluctuante, se visualiza una coleccion hipoecoica de gran tamaño por delante de la prótesis. Se realizó drenaje con la obtencion de material purulento y tratamiento antibiótico segun antibiograma. Página 14 de 23

15 Fig. 11: Mujer de 29 años, embarazada de 38 semanas, presenta nódulo palpable en UCInt de la mama izquierda. Se realizó BAG con el resultado de adenoma de la lactancia. Página 15 de 23

16 Fig. 12: Mujer de 30 años en lactancia materna desde hace 6 meses presenta nódulo palpable en la mama izquierda. En la ecografía se visualiza un nódulo sólido, homogéneo, ovalado de 31x17mm localizado en CSE de la mama izquierda. Se realiza BAG guiada por ecografia con el resultado AP de adenoma de lactancia. En un control posterior:( Fig 13). Página 16 de 23

17 Fig. 13: Evolución de adenoma de la lactancia. Control a los 6 meses del nódulo del caso anterior con franca disminución de tamaño (14x6mm). Fig. 14: Mujer de 31 años en el séptimo mes de embarazo que acude por presentar dolor y sensación de aumento de tamaño en un fibroadenoma ya conocido. En la ecografia se visualiza un nódulo heterogéneo, lobulado con una área hipoecoica. Se realizó BAG guiada por ecografía con el resultado de cambios fibroadenomatosos y áreas de necrosis. Se realizó tumorectomía unos meses después: Fibroadenoma con extenso infarto hemorrágico. Página 17 de 23

18 Fig. 15: Mujer de 32 años control de nódulo en UCInt mama derecha. Control previo a embarazo. Fig. 16: Control evolutivo del fibroadenoma de la fig 15 durante el embarazo ( izquierda de la imagen) y la lactancia (derecha de la imagen). El nódulo ( ya biopsiado previamente con resultado de fibroadenoma ) aumenta de tamaño de forma significativa. Página 18 de 23

19 Fig. 17: Mujer de 31 años gestante de 38 semanas con aparición de nódulo mamario palpable. En la ecografía se aprecia un nódulo sólido, hipoecoico, mal delimitado con alguna imagen calcificada en su interior de 17x14mm, localizado en CII de la mama izquierda. Con la sospecha de malignidad se realiza BAG con el resultado de Carcinoma Infiltrante tipo común grado II. Fenotipo luminala. Se indujo el parto y en la siguiente imagen (Fig 18..) Página 19 de 23

20 Fig. 18: Mamografía correspondiente al caso anterior donde se visualizan a nivel del CII tres grupos de microcalcificaciones, el grupo más posterior correspondiente al nódulo palpable (círculo rojo) y otros dos mas anteriores en dirección hacia el pezón. Se realizó estereotaxia de las microcalcificaciones de localización mas anterior con el resultado AP de hiperplasia intraductal atípica y focos de c. in situ con necrosis. Página 20 de 23

21 Fig. 19: En la RM de estudio de extensión aparece una captación patológica del contraste tipo mass-like de 17 x 14 x 16 mm situada en el CII de MI compatible con el proceso neoformativo. No se identifican otros focos de captación patológica. Se realizó cuadrantectomía y ganglio centinela. El diagnóstico AP fue de:carcinoma infiltrante tipo común grado II con focos de c.in situ. pt1c pn0 Página 21 de 23

22 Conclusiones El conocimiento de los cambios que pueden producirse en la glándula mamaria durante el embarazo y la lactancia, así como de los diferentes aspectos radiológicos de las patologias más frecuentes nos pueden ser útiles para hacer el diagnóstico correcto y con la mayor rapidez posible, ya que el cáncer de mama en la mujer embarazada tiene muchas veces un peor pronóstico debido al retraso en su diagnóstico. La Ecografía es la primera técnica de imagen en el estudio de los nódulos que aparecen durante el embarazo y la lactancia y nos es útil para diferenciar entre benignidad y malignidad. La mamografía puede usarse en caso de sospecha de malignidad. Bibliografía Sabate Josep M; Clotet Montse; Torrubia Sofia; Gomez Antonio; Guerrero Ruben, de las Heras Pilar; Lerma Enrique.Radiologic Evaluation of Breast disorders Related to Pregnancy and Lactation. Radiographics 2007; 27: S101-S124 Eun Ju Son, Ki Keun Oh, and Eun Kyung Kim. Pregnancy-Associated Breast Disease: Radiologic Features and Diagnostic Dilemmas. Yonsei Medical Journal Vol 47, nº1,pp34-42, 2006 Min Jung Kim, Eun-Kyung Kim, Sun Young Park el al. Galactoceles Mimicking Suspicious Solid Masses on Sonography. J Ultrasound Med 2006; 25: Ahn BY, Kim HH, Moon WK, Pisano ED et al. Pregnancy and lactation associated breast cancer: mammographic and sonographic findings. J Ultrasound Med 2003; 22:491-9 Frédéric Amant, Gunter von Minckwitz, Sileny N. Han, Marijke Bontenbal et al. Prognosis of women with Primary Breast Cancer Diagnosed During Pregnancy: Results From an International Collaborative Study. J Clin Oncol by American Society of Clinical Oncology. Página 22 de 23

23 Sawhney S, Petkovska L, Ramadan S, et al. Sonographic appearances of galactoceles. J Clin Ultrasound 2002; 30: Darling ML, Smith DN, Rhei E, Denison CM et al. Lactating adenoma: sonographic features, Breast J 2000; 6: Página 23 de 23