UNIVERSIDAD DE LOS ANDES FACULTAD DE MEDICINA CATEDRA DE CLINICA UROLOGICA MERIDA-VENEZUELA PROGRAMA DE CIRUGIA UROLOGICA REGIMEN ANUALIDAD

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2 UNIVERSIDAD DE LOS ANDES FACULTAD DE MEDICINA CATEDRA DE CLINICA UROLOGICA MERIDA-VENEZUELA PROGRAMA DE CIRUGIA UROLOGICA REGIMEN ANUALIDAD DR. JOSE E. MACHADO H. DR. HENRRY RAMIREZ

3 C0NTENIDO TEMATICO 1. Semiología urológica 2. Imagenologia urológica 3. Cáncer de Riñón 4. Cáncer de Vejiga 5. Cáncer de Próstata 6. Cáncer de Pene 7. Tumores de Testículo 8. Incontinencia urinaria 9. Hiperplasia prostática benigna 10. Emergencias Urológicas 11. Infecciones urinarias 12. Enfermedades de transmisión sexual 13. Urolitiasis

4 6. CANCER DE PENE DR. JOSE E. MACHADO H. DR. HENRRY RAMIREZ

5 Cáncer de pene

6 Cáncer de pene Es uno de los canceres menos frecuentes en el área genitourinaria, con una incidencia que oscila entre 1 y 7,9 por hombres, mas sin embargo en países subdesarrollados es un poco mayor.

7 Cáncer de pene Menos del 1% de todos los carcinomas del hombre en países desarrollados. En Asia, África y algunos países sudamericanos es de 10-20%. Con tasa elevada en la población rural, bajo nivel socioeconómico y con hábitos de higiene muy precarios. Mayor frecuencia entre la quinta y sexta década de la vida. El 25% de los casos ocurren en menores de 40 años. No hay predisposición racial. El carcinoma epidermoide representa el 95% de los Ca de pene.

8 Cáncer de pene Tipos de CE Clasico Basaloide Verrugoso y sus variedades: Carcinoma verrugoso (condilomatoso) Carcinoma verrugoso Carcinoma papilar Carcinoma verrugoso hibrido Carcinomas mixtos (carcinoma adenobasaloide y basaloide verrugoso) Sarcomatoideo Adenoepidermoide Patrones de crecimiento del CE Diseminacion superficial Crecimiento nodular o en fase vertical Verrugoso Sistemas de graduación de la diferenciación del CE Sistema de graduacion de Broders Puntuacion del sistema de Maiche

9 Cáncer de pene Factores de riesgo 1. Fimosis 2. Falta de higiene 3. Tabaco 4. Promiscuidad sexual 5. Infección por VPH (serotipos 16,18,31,33,35,39) 6. El 50% de los ca invasores e in situ tienen evidencia de infección viral.

10 Cáncer de pene Historia natural Lesión primaria: Papilar exofítica o plana ulcerada. Se extiende de manera gradual hasta afectar la totalidad del glande, el cuerpo del pene, los cuerpos cavernosos y esponjoso. Diseminación regional: es bilateral, se afectan progresivamente los ganglios inguinales, los ilíacos y paraaórticos. Metástasis a distancia: son raras y como resultado de la diseminación vascular.

11 Historia Hhitoria natural natural Cáncer de pene

12 Cáncer de pene Localización: 1. Glande: 48% 2. Prepucio: 14% 3. Glande y prepucio: 9% 4. Surco balanoprepucial: 6% 5. Raiz: 2%

13 Etiopatogenia Cáncer de pene Factores irritativos y carcinogenéticos (Esmegma) Hábitos Higiénicos Edos Nutricionales Fimosis Infección por VPH Factores Culturales y Económicos Enf. de Paget Leucoplasia Lesiones Premalignas Enf. de Bowen Eritroplasia de Queirat Condilomas Gigantes CANCER DE PENE

14 Cáncer de pene Clínica Enrojecimiento, irritación o una herida en el pene, así como también disuria. Se presenta como una lesión visible a nivel del glande siempre que el prepucio pueda retraerse. En ocasiones lesiones ulceradas o ulcero vegetante que perfora el prepucio, exteriorizándose; a veces sangrante, que habitualmente se infecta produciendo un olor fétido. Puede acompañarse de dolor en etapas avanzadas de la enfermedad.

15 Cáncer de pene La enfermedad es localizada al inicio por lo que es común encontrar adenopatías inguinales, uní o bilaterales únicas, móviles y en otras se ven como grandes masas, fijas, adheridas a planos profundos, ulceradas y supuradas. En ocasiones se acompañan con linfademas de miembros inferiores y genitales. En estadios avanzados pueden agregarse síntomas producto de las metástasis a distancia.

16 Cáncer de pene Lesiones Premalignas: Enfermedad de Paget. Balanitis Xerótica Obliterante. Leucoplasia. Enfermedad de Bowen. Eritroplasia de Queyrat. Condiloma Acuminado y Gigante. Papulosis Bowenoide.

17 Lesiones Premalignas Enfermedad de Paget: Cáncer de pene - Área eritematosa y eccematoide bien delimitada, se ulcera en su centro sin induración de los bordes y en ocasiones prurito. - Secreción serosanguinolenta poco frecuente. - Histológicamente presenta células de Paget (hidrópicas redondas u ovales, núcleos hipocromáticos). - El tratamiento es el control estricto y la escisión quirúrgica local de la piel y el tejido subcutáneo. - Si hay adenopatía se recomienda disección ganglionar radical.

18 Cáncer de pene Lesiones Premalignas Balanitis Xerótica Obliterante: - Parche blanco en el prepucio o en el glande que se extiende hacia el meato uretral. - El Meato puede estar blanco, indurado y edematizado. - Puede producir erosiones, fisuras y estenosis meatal. - Dolor, prurito, secreción y malestar local, erecciones dolorosas y obstrucción urinaria. - El Tto Meatotomía, dilataciones uretrales, aplicación local de esteroides.

19 Lesiones Premalignas Leucoplasia: Cáncer de pene Placa cutánea de color blanco y bien delimitada hipertrófica o atrófica. Producida por irritación crónica, y que se presenta en el glande o en el prepucio. Histológicamente hiperqueratosis, paraqueratósis e hipertrofia de las crestas epidérmicas con edema e infiltración linfocítica de la dermis. Tto. Circuncisión y radioterapia opcional

20 Lesiones Premalignas Enfermedad de Bowen: Cáncer de pene Es una placa rojiza, indurada, a menudo ulcerada en su centro, con bordes lisos, única o múltiples, de evolución lenta. Carcinoma in situ de células Escamosas. Raro, de crecimiento lento, asociado a condilomas. Clinica: prurito, ardor, hemorragia, placas escamosas. < Del 10% a ca invasivo y 35% dan metástasis. Tto: reseccion, cortes por congelacion, 5-fu laser.

21 Lesiones Premalignas Eritroplasia de Queyrat: Cáncer de pene Es una afección de Etiología desconocida. Se presenta como placas rojas, sobreelevadas, aterciopeladas, bien delimitadas, sus bordes carecen de induración, húmeda, ulceradas en prepucio y glande, dolorosa y de crecimiento lento. Carcinoma in situ de células Escamosas. El 33% evoluciona a ca invasivo. Tto: 5 fu y Laser

22 Lesiones Premalignas Condilomas Acuminados: Cáncer de pene Etiología: VPH Papillomavirus 6,11,16,18,33. Epidemiología: Población jóven activa sexualmente. Clínica: Crecimientos o protuberancias verrucosas. Incubación: de 1 mes a 2 aňos. Diagnóstico: Inspección, biopsia. Tto: Criocirugia, causticos, electrodesecación, podofilina, 5-F, laser, ácido tricloroacético.

23 Estadificación: Estadío clínico de Jackson(1966): 0 No se puede establecer el diagnóstico de Tumor I Tumor del glande o prepucio Cáncer de pene II Invasión de cuerpos cavernosos III Tumor con adenopatías metastásicas operables IV Invasión de estructuras contiguas, adenopatías inoperables ó metástasis a distancia Guía clínica sobre el cáncer de pene G. Pizzocaro (ex presidente), F. Algaba, E. Solsona, S. Tana, H. Van Der Poel, N. Watkin, S. Horenblas (presidente) c European Association of Urology 2010

24 Cáncer de pene Clasificación clínica TNM de 2009 del cáncer de pene. PM- Tumor primario TX No se puede evaluar el tumor primario T0 Ausencia de datos de tumor primario Tis Carcinoma in situ Ta Carcinoma verrugoso no invasor, no asociado a invasion destructiva T1 El tumor invade el tejido conjuntivo subepitelial T1a El tumor invade el tejido conjuntivo subepitelial sin invasion linfovascular y esta poco diferenciado o indiferenciado (T1G1-2) T1b El tumor invade el tejido conjuntivo subepitelial sin invasion linfovascular y esta poco diferenciado o indiferenciado (T1G3-4) T2* El tumor invade el cuerpo esponjoso/cuerpos cavernosos T3 El tumor invade la uretra T4 El tumor invade otras estructuras adyacentes Guía clínica sobre el cáncer de pene G. Pizzocaro (ex presidente), F. Algaba, E. Solsona, S. Tana, H. Van Der Poel, N. Watkin, S. Horenblas (presidente) c European Association of Urology 2010

25 Cáncer de pene N- Ganglios linfáticos regionales NX No se pueden evaluar los ganglios linfaticos regionales N0 Ausencia de ganglios linfaticos inguinales palpables o visiblemente aumentados de tamaño N1 Ganglio linfatico inguinal unilateral movil palpable N2 Ganglios linfaticos inguinales bilaterales o multiples moviles palpables N3 Masa ganglionar inguinal fija o adenopatias pelvicas, uni o bilaterales M- Metástasis a distancia M0 Ausencia de metastasis a distancia M1 Metastasis a distancia Guía clínica sobre el cáncer de pene G. Pizzocaro (ex presidente), F. Algaba, E. Solsona, S. Tana, H. Van Der Poel, N. Watkin, S. Horenblas (presidente) c European Association of Urology 2010

26 Cáncer de pene Clasificación anatomopatológica TNM de 2009 del cáncer de pene Las categorias pt corresponden a las categorias T. Las categorias pn se basan en la biopsia o la escision quirurgica. pn- Ganglios linfáticos regionales: pnx No se pueden evaluar los ganglios linfaticos regionales pn0 Ausencia de metastasis ganglionares regionales pn1 Metastasis intraganglionar en un solo ganglio linfatico inguinal pn2 Metastasis en ganglios linfaticos inguinales bilaterales o multiples pn3 Metastasis en ganglios linfaticos pelvicos, extension uni o bilateral o extraganglionar de metastasis ganglionares regionales Guía clínica sobre el cáncer de pene G. Pizzocaro (ex presidente), F. Algaba, E. Solsona, S. Tana, H. Van Der Poel, N. Watkin, S. Horenblas (presidente) c European Association of Urology 2010

27 Cáncer de pene pm Metástasis a distancia pm0 Ausencia de metastasis a distancia pm1 Metastasis a distancia G Graduación histopatológica Gx No se puede evaluar el grado de diferenciacion G1 Bien diferenciado G2 Moderadamente diferenciado G3-4 Poco diferenciado/indiferenciado Guía clínica sobre el cáncer de pene G. Pizzocaro (ex presidente), F. Algaba, E. Solsona, S. Tana, H. Van Der Poel, N. Watkin, S. Horenblas (presidente) c European Association of Urology 2010

28 Cáncer de pene Estadios del Cáncer de Pene Estadio I Las células cancerosas se encuentran sólo en la superficie del glande y en el prepucio Estadio II Las céls. cancerosas se encuentran en los tejidos más profundos del glande y se han diseminado al tallo del pene Guía clínica sobre el cáncer de pene G. Pizzocaro (ex presidente), F. Algaba, E. Solsona, S. Tana, H. Van Der Poel, N. Watkin, S. Horenblas (presidente) c European Association of Urology 2010

29 Cáncer de pene Estadios del Cáncer de Pene Estadio III Las céls. cancerosas se encuentran en el pene y se han diseminado a ganglios linfáticos cercanos en la ingle Estadio IV Las céls. cancerosas se encuentran en el pene y los ganglios linfáticos de la ingle o se han diseminado a otras partes del cuerpo Guía clínica sobre el cáncer de pene G. Pizzocaro (ex presidente), F. Algaba, E. Solsona, S. Tana, H. Van Der Poel, N. Watkin, S. Horenblas (presidente) c European Association of Urology 2010

30 Diagnóstico: Cáncer de pene Interrogatorio: Signos y Síntomas Exploración Física Biopsia Incisional, es la mas utilizada. Estudios de imagen: Ecografía Estadificación Estudios de Laboratorio Diagnóstico Diferencial Guía clínica sobre el cáncer de pene G. Pizzocaro (ex presidente), F. Algaba, E. Solsona, S. Tana, H. Van Der Poel, N. Watkin, S. Horenblas (presidente) c European Association of Urology 2010

31 Cáncer de pene Biopsia de pene No hay necesidad de biopsia en caso de que: no existan dudas sobre el diagnostico o el tratamiento de los ganglios linfaticos se posponga hasta despues del tratamiento del tumor primario o del examen histologico del ganglio centinela. Hay necesidad de confirmacion histologica en caso de que: existan dudas acerca de la naturaleza exacta de la lesion (por ejemplo, metastasis o melanoma) o el tratamiento de los ganglios linfaticos se base en informacion histologica preoperatoria (estrategia adaptada al riesgo).

32 Cáncer de pene Diagnóstico: Desafortunadamente, el Ca de pene a menudo no se diagnostica precozmente porque es poco común y los médicos generales e incluso los urólogos se encuentran con pocos casos durante su vida profesional. Además, los pacientes a menudo no desean llamar la atención sobre sus genitales, o les da vergüenza hacerlo, y pueden temer a los procedimientos quirúrgicos o a los tratamientos que se realizan.

33 Tratamiento: Cáncer de pene Estadio I T1,N0,M0 (curable) Lesiones limitadas al prepucio: 1. Escisión local amplia con circuncisión. 2. Ca. In situ ( E. Queyrat E. Bowen):. Aplicaciones locales de crema de fluorouracilo.. Cirugía controlada microscópicamente

34 Tratamiento Cáncer de pene Lesiones limitadas al prepucio: 3. Infiltración Tumoral del Glande, con o sin complicación de la piel adyacente:. Falectomía parcial sin linfadenectomía. Radioterapia. Cirugía controlada microscópicamente. Rayo láser.

35 Cáncer de pene Tratamiento: Estadio II T1, N1, M0 ó T2, N1. Falectomía parcial para obtener control local Radioterapia con recuperación quirúrgica (alternativo) Rayo láser: pacientes seleccionados con lesiones pequeñas Linfadenectomía Inguinal bilateral

36 Tratamiento: Cáncer de pene Estadio III T1, N2, M0 ó T2, N2, M0 ó T3, N0, M0 ó T3,N1,MO 1. Falectomía parcial seguida de linfadenectomía Inguinal bilateral 2. Radioterapia como alternativa a la disección de los Ganglios Linfáticos en pacientes que no son candidatos para cirugía

37 Tratamiento Cáncer de pene Estadio III T1, N2, M0 ó T2, N2, M0 ó T3, N0, M0 ó T3,N1,MO 3. Irradiación postoperatoria para reducir la incidencia de recidivas Inguinales 4. Vincristina, Bleomicina y Metotrexato como terapia coadyuvante 5. Cisplatino, 5 fluorouracilo como terapia coadyuvante

38 Tratamiento: Cáncer de pene Estadio IV T4, cualquier N, M0 ó cualquier T, N3,M0. 1. Cirugía paliativa para controlar la lesión peneana local para prevenir necrosis, infección y hemorragia que pueden resultar de una adenopatía regional Falectomía parcial o total mas uretra perineal. 2. Irradiación paliativa para el tumor primario, para la adenopatía regional y para las metástasis óseas. 3. Vincristina, bleomicina, metotrexato como métodos paliativos.

39 Tratamiento: Cáncer de pene Estadio IV T4, cualquier N, M0 ó cualquier T, N3,M0.

40 Cáncer de pene Tratamiento Ca Recurrente: Si el cáncer ha vuelto a aparecer, el paciente podría ser sometido a la amputación del pene o radioterapia. -Cirugía -Radioterapia -Quimioterapia

41 Tratamiento: Nuevos tipos de tratamiento en ensayos clínicos. Entre ellos figuran los siguientes: Terapia biológica: Cáncer de pene Es un tratamiento que utiliza el sistema inmunitario del paciente para combatir el cáncer. Se utilizan sustancias elaboradas por el cuerpo o en un laboratorio para reforzar, dirigir o restaurar el sistema inmunológico del cuerpo contra el cáncer, también se llama inmunoterapia. Se puede usar de forma tópica para tratar el Ca de pene en estadio 0. El Imiquimod es un tópico modificador de la respuesta biológica que se puede utilizar para los cánceres pequeíos de la superficie del pene.

42 Tratamiento: Radiosensibilizadores: Cáncer de pene Nuevos tipos de tratamiento en ensayos clínicos. Entre ellos figuran los siguientes: son medicamentos que aumentan la sensibilidad de las células tumorales a la radioterapia. La combinación de radioterapia con radiosensibilizadores ayuda a destruir más células tumorales.

43 Pronóstico: Cáncer de pene El pronóstico se basa en gran parte en el estadio del tumor. Los pacientes con Tu de estadio bajo y etapa temprana tienen un pronóstico excelente y una supervivencia a largo plazo. Pacientes con Tu que no se han esparcido a las glándulas o los ganglios linfáticos tienen además un pronóstico excelente, con supervivencia del 95% en 5 años. La cifra disminuye cuando la enfermedad se extiende a los ganglios linfáticos en la ingle y muy pocos pacientes están vivos en 5 años si el Tu se ha esparcido a los ganglios linfáticos en la pelvis.

44 Cáncer de pene Seguimiento: Una vez realizado el Tto del Ca de pene, el seguimiento va dirigido localmente a la evaluación del muñón residual o eventualmente a la cicatriz operatoria. Los ganglios regionales deben ser evaluados clínicamente, mientras que los yuxtaregionales se evalúan a través de TAC abdominopélvica. Estos estudios deben realizarse cada 6 meses. En casos de alto riesgo de recidiva los controles deben ser mensuales en los 2 primeros años.

45 Cáncer de pene Prevención: La circuncisión disminuye el riesgo. Buena higiene personal. Relaciones sexuales seguras. Evitar la promiscuidad.

46 Falectomia parcial Organ-Sparing Surgery of Penile Carcinoma A. Bracka