Anatomía del abdomen mediante tomografía computarizada

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1 formación continuada Anatomía del abdomen mediante tomografía computarizada Abdomen anatomy by computed tomography E. PINEDO RAMOS a Y M. CORONADO POGGIO b a Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital de León. León. España. b Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España. INTRODUCCIÓN La tomografía computarizada (TC) es uno de los pilares básicos sobre los que se apoya el estudio de la anatomía y de la patología humana. Mediante la TC se obtiene una imagen como resultado de la reconstrucción bidimensional de un objeto en un ordenador, pudiéndola reconstruir en cualquier plano del espacio. ANATOMÍA SEGMENTARIA DEL HÍGADO Según la clasificación de Couinaud, el hígado se divide en ocho segmentos funcionales con aporte vascular arterial y drenaje venoso y linfático. Las cisuras anatómicas que dividen el hígado en segmentos están formadas por tres estructuras vasculares verticales que corresponden a las tres venas suprahepáticas y por las tres ramas horizontales portales (fig. 1). La vena suprahepática media divide el hígado en dos lóbulos: derecho e izquierdo. El lóbulo izquierdo está dividido por la vena suprahepática izquierda en dos segmentos: el segmento medial (corresponde al segmento IV) y el segmento lateral. Este segmento, a su vez, está dividido por la rama de la vena porta izquierda del segmento lateral en los segmentos II (craneal) y III (caudal). En el lóbulo hepático derecho, la vena suprahepática derecha separa los segmentos VIII y V de los segmentos VII y VI. La rama anterior de la vena porta derecha separa el segmento VIII (craneal) del V (caudal). La rama posterior de la vena Correspondencia: E. PINEDO RAMOS Servicio de Radiodiagnóstico Hospital de León C/ Altos de Nava s/n León. España Correo electrónico: jespinel@telefonica.net porta derecha separa el segmento VII (craneal) del VI (caudal) (figs. 2, 3 y 4). Punto clave 1 Mediante la TC se pueden localizar, de forma precisa, las metástasis en los segmentos hepáticos. La segmentectomía cumple criterios de resecabilidad quirúrgica. ANATOMÍA DE LA CAVIDAD ABDOMINAL La pared abdominal, de fuera a dentro, se compone de piel, fascia superficial, grasa subcutánea, planos musculares, fascia transversal y grasa extraperitoneal. Toda la cavidad abdominal se apoya en un soporte óseo formado por la columna vertebral y la pelvis. En su porción más superior está protegida por la caja torácica. Para comprender mejor la patología, podemos dividir la cavidad abdómino-pélvica en tres espacios anatómicos: 1. Cavidad intraperitoneal, 2. espacio retroperitoneal y 3. pelvis. Estos espacios no son independientes, sino que están comunicados entre sí a través de fascias o defectos anatómicos de éstas. Cavidad intraperitoneal El peritoneo es una membrana serosa recubierta por una capa de células epiteliales con dos hojas, una parietal, que se adhiere a la pared abdominal, y una visceral, que tapiza las vísceras. Entre ambas hojas existe un espacio virtual: la cavidad peritoneal. El límite anterior del peritoneo cubre la pared abdominal anterior y el límite posterior separa la cavidad peritoneal del retroperitoneo. El peritoneo posterior forma reflexiones o pliegues que envuelven las vísceras intraperitoneales, manteniéndolas suspendidas dentro de la cavidad y fijándolas al retroperitoneo. Estas reflexiones del peritoneo tienen diferentes nombres, de- Rev Esp Med Nucl. 2008;27(1):

2 FIG. 1. Diagrama de la anatomía segmentaria del hígado. Según la descripción de Couinaud, el hígado está dividido en ocho segmentos funcionales que se numeran en el sentido de las agujas del reloj, en visión ventral del hígado. Cada segmento consta de irrigación arterial, drenaje venoso y drenaje biliar. Las venas suprahepáticas principales discurren entre los segmentos hepáticos. (Cortesía de Heiken MD) FIG. 2. Anatomía segmentaria hepática. Venas suprahepáticas principales (cabezas de flechas negras) forman las principales cisuras verticales que dividen los segmentos hepáticos. Flecha curva: segmento umbilical de la vena porta izquierda. Las venas portales derecha e izquierda forman la cisura transversal. LPV: vena porta izquierda; RPV: vena porta derecha; LLPV: rama portal del segmento lateral izquierdo; ARPV: rama anterior de la porta derecha; PRPV: rama posterior de la porta derecha. Los segmentos hepáticos están numerados según el sistema de Couinaud del I al VIII. (Cortesía de Heiken MD) 48 Rev Esp Med Nucl. 2008;27(1):47-62

3 FIG. 3. Lesión en el segmento VIII hepático (flecha); 1: vena suprahepática izquierda; 2: vena suprahepática media; 3: vena suprahepática derecha. 3. Suspensión. Mantiene suspendidas las asas intestinales en la cavidad abdominal y forma verdaderos pedículos vasculares: a) Mesenterio del intestino delgado. b) Mesocolon transverso. c) Mesocolon sigmoide. Normalmente, estos pliegues peritoneales no se ven directamente en la TC, pero se puede identificar la grasa que los envuelve, así como los vasos y ganglios linfáticos que se encuentran dentro de ellos. Los pliegues peritoneales se hacen evidentes cuando se engrosan por infiltración neoplásica o por inflamación. Los ligamentos, los epiplones y los mesenterios pueden servir como rutas de diseminación de los procesos patológicos inflamatorios y tumorales en el interior de la cavidad peritoneal y entre el peritoneo y el retroperitoneo. La forma de diseminación de la patología puede ser por extensión directa o a través de los vasos y ganglios linfáticos. Los repliegues peritoneales dividen la cavidad abdominal en compartimentos comunicados entre sí. El espacio peritoneal no se visualiza en los estudios de la TC, salvo que estén distendidos por líquido. El mesocolon transverso, que es el peritoneo que acompaña a la vascularización del colon transverso, formada por la primera rama de la arteria mesentérica superior, divide la cavidad abdominal en supramesocólica e inframesocólica (fig. 6). FIG. 4. Lesión en el segmento IV hepático (flecha); 1: vena suprahepática izquierda; 2: vena suprahepática media; 3: vena suprahepática derecha; 4: aorta; 5: vena cava; 6: estomago; 7: bazo. Punto clave 2 La vía de diseminación de la patología dentro de la cavidad abdominal se puede dar por extensión directa (ligamentos, epiplones y mesenterio) o a través de los vasos y el sistema linfático. pendiendo de su localización anatómica y de su función: 1. Sostén y suspensión. Los ligamentos coronarios derechos e izquierdos y el ligamento falciforme del hígado mantienen el hígado suspendido en la cavidad abdominal y lo unen al diafragma y a la pared abdominal (fig. 5). 2. Unión de distintos órganos. Se denomina epiplón al peritoneo que une el estómago con otras vísceras. Así, el epiplón menor, también llamado ligamento gastrohepático, une la curvatura menor gástrica con el hígado. El epiplón mayor une la curvatura mayor gástrica con el colon transverso. Rev Esp Med Nucl. 2008;27(1):47-62 FIG. 5. Ligamentos de sostén hepáticos. 1: ligamento coronario derecho; 2: ligamento coronario izquierdo; 3: ligamento falciforme. (Cortesía de Atlas Netter.) 49

4 FIG. 6. Anatomía del compartimento supramesocólico. 1: hígado; 2: estómago; 3: colon; 4: epiplón mayor; 5: epiplón menor. (Cortesía de Atlas Netter.) FIG. 7. Esquema de la anatomía axial del compartimento supramesocólico. 1: hígado; 2: espacio perihepático; 3: bazo; 4: espacio periesplénico; 5: estómago; 6: saco menor (transcavidad de los epiplones). (Cortesía de Atlas Netter.) El hígado y el bazo son vísceras macizas. En su valoración, lo más importante es la detección de alteraciones en su densidad, que nos pueden indicar la existencia de lesiones ocupantes de espacio. El hígado es un lugar frecuente de asiento de metástasis, y la mayor parte de ellas proceden de estructuras de la cavidad abdominal debido a que el drenaje venoso de las vísceras abdominales pasa por el filtro hepático a través del sistema portal. Por su parte, el recto tiene un doble sistema y es capaz, además, de drenar directamente a la vena cava inferior, pudiendo dar metástasis pulmonares sin pasar por el filtro hepático. El estómago es una víscera hueca y para su valoración es necesario, por tanto, administrar contraste oral antes de realizar la exploración, ya que una distensión incompleta zonal de su pared simula patología orgánica. El estómago ocupa una posición central en la cavidad abdominal. El fundus tiene una posición posterosuperior y el cuerpo, anteroinferior. Su pared derecha o curvatura menor está en íntima relación con el segmento lateral del lóbulo hepático izquierdo a través del ligamento gastrohepático o epiplón menor, que une ambas vísceras. El margen medial del bazo y la crura diafragmática izquierda contactan con la pared posterosuperior del fundus gástrico. Estas vísceras pueden crear improntas extrínsecas en la cavidad gástrica, tanto anatómicas como patológicas (figs. 8, 9, 10 y 11). La pared anteroinferior del estómago está en relación con el colon transverso a través del mesocolon, por lo que es una vía de diseminación de la patología de estas vísceras. La pared posterior del estómago se encuentra adyacente al páncreas (víscera retroperitoneal). Ambos están separados por un espacio virtual peritoneal (saco menor o transcavidad de los epiplones). La patología de estas vísceras se disemina fácilmente por extensión directa (figs. 12, 13, 14 y 15). El saco menor peritoneal o transcavidad de los epiplones está comunicado con el resto de la cavidad pe- Compartimento supramesocólico (fig. 7). El compartimento supramesocólico está formado por: a) Hígado, vesícula y espacio peritoneal perihepático. b) Bazo y espacio peritoneal periesplénico. c) Estómago y transcavidad de los epiplones. FIG. 8. 1: hígado; 2: fundus gástrico; 3: bazo; 4: vasos del epiplón menor (ligamento gastrohepático); 5: vasos del epiplón mayor (ligamento gastrocólico); 6: vena cava inferior; 7: diafragma; 8: ángulo esplénico del colon. 50 Rev Esp Med Nucl. 2008;27(1):47-62

5 FIG. 9. 1: vena porta derecha bifurcándose en sus ramas anterior y posterior; 2: fundus gástrico; 3: cuerpo gástrico; 4: bazo; 5: páncreas. FIG : adenocarcinoma de estómago. 2: infiltración del cuerpo y cola pancreática; 3: eje venoso esplenoportal; 4: arteria mesentérica superior; 5: cabeza pancreática; 6: segunda porción duodenal; 7: aorta; 8: vena cava inferior. FIG : cuerpo gástrico; 2: antro gástrico; 3: bulbo duodenal; 4: páncreas; 5: vena esplénica; 6: vena cava inferior; 7: aorta; 8: inserción diafragmática; 9: asa de intestino delgado. FIG. 13. Corte coronal. 1: masa que infiltra gran parte de la pared gástrica; 2: colon transverso; 3: hígado; 4: bazo; 5: intestino delgado. FIG : colon transverso; 2: ángulo hepático del colon; 3: colon descendente; 4: segunda porción duodenal; 5: cabeza pancreática; 6: unión de la vena mesentérica superior y esplénica para formar la porta; 7: asas de intestino delgado; 8: bazo; 9: vasos del mesocolon transverso. Rev Esp Med Nucl. 2008;27(1):47-62 FIG : masa de cuerpo y cabeza pancreática que infiltra la pared gástrica posterior; 2: estómago; VE: vena esplénica infiltrada por la masa. 51

6 FIG : masa pancreática; 2: cuerpo gástrico; 3: saco menor (transcavidad de los epiplones); VMS: vena mesentérica; AMS: arteria mesentérica, ambas englobadas en la masa tumoral; 4: hígado; 5: bazo; 6: segunda porción duodenal. FIG. 16. Aneurisma de la arteria esplénica roto al saco menor. 1: aneurisma; 2: estómago; 3: sangre en el saco menor; 4: hígado; 5: bazo. ritoneal a través de un estrecho acceso en el hilio hepático. Este espacio está limitado anteriormente por la pared posterior gástrica y, posteriormente, por el peritoneo que recubre el páncreas y lo separa de la cavidad peritoneal. En su parte inferior está limitado por el colon transverso y el mesocolon. Las colecciones que ocupan el saco menor aparecen en pacientes con procesos patológicos que afectan a los órganos que bordean directamente este espacio (figs. 16 y 17). Punto clave 3 El recto tiene un doble drenaje venoso; puede saltar el filtro hepático y drenar directamente en la vena cava inferior, por lo que puede dar lugar a metástasis pulmonares. FIG : páncreas; 2: estómago; 3: sangre en el saco menor. Compartimento inframesocólico. La raíz del mesenterio del intestino delgado divide el compartimento inframesocólico en dos espacios: derecho e izquierdo. La raíz está orientada oblicuamente desde la tercera porción duodenal hasta la unión ileocólica (figs. 18 y 19). Ambos espacios están ocupados por asas de intestino delgado. La raíz del mesenterio corresponde a la reflexión del peritoneo posterior que acompaña a las ramificaciones de la arteria y vena mesentérica superior y vasos linfáticos para llevar la vascularización a todas las asas del intestino delgado y hemicolon derecho. Está envuelta por la grasa mesentérica y contribuye a mantener suspendido el intestino delgado dentro de la cavidad abdominal, fijándolo al retroperitoneo (figs. 20, 21, 22 y 23). En un corte de la TC de un individuo sano, no identificamos ni el mesenterio ni los ganglios linfáticos (fig. 24). Lo que se visualiza son las ramas vasculares y la grasa mesentérica (fig. 25). Cuando dejamos de ver el hígado en los cortes de la TC, la práctica totalidad de la cavidad abdominal está ocupada por asas intestinales, flanqueadas por el colon ascendente a la derecha y el descendente a la izquierda. Es importante, por tanto, conseguir un buen relleno de las asas intestinales con contraste oral para poder valorar la existencia de patología abdominal (figs. 26 y 27). La grasa que envuelve la cavidad abdominal anterolateralmente y se interpone entre la pared abdominal y las asas intestinales corresponde a la grasa que rodea el epiplón mayor (el delantal graso que el cirujano se encuentra cuando abre la cavidad abdominal). El epiplón mayor está formado por dos hojas de peritoneo, como una prolongación del peritoneo que envuelve el estómago y el mesocolon transverso. Esta doble hoja perito- 52 Rev Esp Med Nucl. 2008;27(1):47-62

7 FIG : raíz del mesenterio; 2: tercera porción duodenal (ángulo de Treitz); 3: colon ascendente. (Cortesía de Atlas Netter) FIG : ramificaciones de la arteria y vena mesentérica superior (raíz del mesenterio); 2: asas de intestino delgado rellenas de contraste oral; 3: colon ascendente; 4: colon descendente; 5: tercera porción duodenal. FIG : aorta; 2: raíz del mesenterio; 3: tronco celiaco; 4: hígado; 5: estómago; 6: páncreas; 7: colon; 8: saco menor; 9: tercera porción de duodeno; 10: asas de intestino delgado; 11: sigma; 12: receso peritoneal (saco de Douglas); 13: recto; 14: vejiga; 15: diafragma urogenital (cierra la cavidad abdominal). FIG : raíz del mesenterio; 2: epiplón mayor; 3: espacio peritoneal que rodea el epiplón; 4: asas de intestino delgado; 5: colon ascendente; 6: colon descendente; 7: aorta; 8: vena cava inferior. (Cortesía de Atlas Netter) FIG : raíz del mesenterio; 2: grasa que envuelve el epiplón; 3: asas de intestino delgado; 4: colon ascendente; 5: colon descendente; 6: aorta; 7: vena cava inferior. FIG : aorta; 2: raíz del mesenterio; 3: tronco celiaco; 4 hígado; 5: estómago; 6: páncreas; 7: colon; 8: saco menor; 9: tercera porción duodenal; 10: asas de intestino delgado; 11: saco de Douglas; 12: recto; 13: vejiga. (Cortesía de Atlas Netter) Rev Esp Med Nucl. 2008;27(1):

8 FIG : asas de intestino delgado no rellenas de contraste; 2: colon ascendente; 3: colon descendente. FIG : raíz del mesenterio que contiene vasos y grasa; 2: asas de intestino delgado; 3: colon ascendente; 4: colon descendente; 5: aorta; 6: vena cava inferior; 7: riñón derecho; 8: riñón izquierdo. neal está rodeada por un espacio virtual, que se hace visible en la TC cuando existe infiltración del peritoneo y ascitis (figs. 28, 29 y 30). Retroperitoneo El límite anterior del retroperitoneo es la hoja posterior del peritoneo. No existe una barrera anatómica continua entre el peritoneo y el retroperitoneo; así, por ejemplo, en el hígado existe una zona desnuda de peritoneo que está en contacto con la porción más superior del riñón derecho (fig. 31). El órgano de referencia para su estudio son los riñones y, por ello, el retroperitoneo se divide en tres espacios: FIG : raíz del mesenterio ocupada por un conglomerado de adenopatías en un linfoma no Hodgkin; 2: asas de intestino delgado; 3: colon ascendente; 4: colon descendente; 5: aorta; 6: vena cava inferior; 7: riñón izquierdo. FIG : implantes peritoneales; 2: asas de intestino delgado; 3: ciego; 4: colon descendente; 5: sigma; 6: vasos ilíacos. a) Espacio pararrenal anterior. b) Espacio perirrenal. c) Espacio pararrenal posterior. Espacio pararrenal anterior. Es el espacio situado entre el peritoneo parietal posterior y la fascia pararrenal anterior (fascia de Gerota). Se extiende desde el diafragma hasta el estrecho pelviano y lateralmente está limitado por la fascia lateroconal (unión de las fascias pararrenal anterior y posterior). Comprende varias estructuras: páncreas, tercera porción duodenal, colon ascendente y descendente, aorta y sus ramas, vena cava inferior, nervios y ganglios linfáticos (figs. 32 y 33). El páncreas ocupa una posición central y anterior, con una orientación transversal, por lo que está en contacto con el peritoneo posterior. Su límite posterior está formado por el eje esplenoportal. La TC permite detectar patología en dicha zona y estadificar tumores (figs. 14 y 15). En el retroperitoneo 54 Rev Esp Med Nucl. 2008;27(1):47-62

9 FIG : grasa que envuelve el epiplón; 2: raíz del mesenterio; 3: asas de intestino delgado; 4: colon ascendente; 5: colon descendente; 6: vasos ilíacos comunes; 7: músculos psoas derecho e izquierdo. FIG : línea blanca que representa el peritoneo posterior; 2: tercera porción duodenal; 3: aorta; 4: vena cava; 5: riñón derecho; 6: riñón izquierdo; 7: colon descendente. FIG : epiplón infiltrado por tumor; 2: ascitis en la cavidad peritoneal que envuelve el epiplón; 3: asas de intestino delgado; 4: vasos ilíacos; 5: músculos psoas derecho e izquierdo. FIG. 32. Espacio pararrenal anterior delimitado por línea blanca. 1: páncreas; 2: vena esplénica; 3: arteria mesentérica superior; 4: aorta; 5: vena cava inferior; 6: colon descendente. FIG : vasos del mesosigma (ramas de la arteria mesentérica inferior); 2: implante peritoneal en el mesosigma; 3: vasos ilíacos externos e internos. FIG. 33. Espacio pararrenal anterior delimitado por línea blanca. 1: tercera porción duodenal; 2: aorta; 3: vena cava inferior; 4: colon ascendente; 5: colon descendente. Rev Esp Med Nucl. 2008;27(1):

10 FIG : aorta; 2: vena cava inferior: 3: adenopatías retroperitoneales patológicas (interaortocava y paraaórticas izquierdas). FIG : colon descendente. FIG : arteria y vena ilíaca común derecha; 2: arteria y vena ilíaca común izquierda: 3: adenopatía patológica en la cadena ilíaca común derecha. FIG : adenocarcinoma estenosante en colon descendente. 10 mm en el eje corto (figs. 34 y 35). Existen variantes anatómicas vasculares que pueden simular adenopatías patológicas (fig. 36). El patrón característico en la TC del contenido del colon es material fecal mezclado con burbujas del gas; eso permite diferenciarlo de una masa sólida que reduce la luz del colon (figs. 37 y 38). FIG : aorta; 2: vena cava inferior; 3: vena renal derecha; 4: vena renal izquierda. es importante la valoración de adenopatías patológicas alrededor de la aorta y la vena cava inferior, así como sus ramas; el tamaño máximo normal es de Punto clave 4 El tamaño máximo normal de las adenopatías retroperitoneales en el eje corto es de 10 mm. Espacio perirrenal. Es el espacio comprendido entre las dos fascias pararrenales. Tiene forma cónica, con el vértice dirigido hacia abajo. Su porción superior derecha se comunica con el área desnuda del hí- 56 Rev Esp Med Nucl. 2008;27(1):47-62

11 gado. En su interior se encuentran los riñones y las glándulas suprarrenales. Ambos espacios perirrenales se comunican entre sí a la altura de los hilios renales (figs. 39 y 40). En el espacio perirrenal se encuentra el sistema excretor renal, la pelvis y los uréteres. Los uréteres abandonan este espacio por el vértice para seguir un recorrido retroperitoneal junto a los grandes vasos (vena cava inferior, aorta y sus ramas ilíacas), continuando con su recorrido pélvico hasta su entrada en el meato ureteral del trígono vesical (figs. 41 y 42). Las masas renales más frecuentes son las quísticas, cuyo diagnóstico es sencillo debido a su baja densidad (densidad agua: 0 UH), pero a veces su contenido es más denso y puede ser difícil diferenciarlo de una masa sólida en un estudio sin contraste. Al administrar contraste intravenoso, las dudas desaparecen; los quistes, al contrario que las masas sólidas, no se realzan con contraste, poniendo de manifiesto su naturaleza líquida (figs. 43 y 44). Las glándulas suprarrenales ocupan en este espacio una posición anterosuperior respecto al polo superior renal. En el lado derecho, la glándula suprarrenal está situada por detrás de la vena cava inferior. Son estructuras alargadas con forma de V o Y invertida (fig. 45), y pueden medir 2-3 cm de longitud, pero su grosor es inferior a 1 cm. Si se advierte un engrosamiento focal, debe considerarse patológico. La patología más frecuente es la benigna (adenomas suprarrenales no funcionantes) (fig. 46). Punto clave 5 La patología más frecuente de la glándula suprarrenal es el adenoma no funcionante. Por su contenido graso, presenta valores de atenuación bajo (0-15 UH). Esto permite distinguirlo de lesiones malignas metastásicas. FIG. 39. Espacio perirrenal (limitado por línea blanca). 1: riñón derecho; 2: riñón izquierdo; 3: vasos renales. FIG. 40. Espacio perirrenal (corte coronal). 1: riñón derecho; 2: riñón izquierdo; 3: vena renal izquierda; 4: psoas; 5: vejiga. Espacio pararrenal posterior. Está limitado anteriormente por la fascia renal posterior y, posteriormente, por la fascia transversal de la pared abdominal. Es un espacio virtual, que habitualmente sólo contiene grasa. Se afecta sobre todo por patología renal y pancreática (pancreatitis). Pelvis El peritoneo se extiende a la pelvis. El peritoneo recubre la pared anterior del recto, la cara superior del útero y la cúpula de la vejiga, formando los recesos peritoneales útero-vesical y recto-uterino (saco de FIG : pelvis renal izquierda; 2: uréter izquierdo; 3: meato ureteral izquierdo. Rev Esp Med Nucl. 2008;27(1):

12 FIG : uréter izquierdo; 2: psoas; 3: vasos ilíacos comunes izquierdos; 4: vasos ilíacos comunes derechos. FIG : glándula suprarrenal derecha; 2: glándula suprarrenal izquierda. FIG : quiste renal simple izquierdo. FIG : mielolipoma suprarrenal derecho (predomina la densidad grasa); 2: glándula suprarrenal izquierda. FIG : adenocarcinoma renal izquierdo. Douglas) en la mujer, y recto-vesical en el hombre (figs. 47 y 48). El espacio extraperitoneal de la pelvis se continúa con el espacio retroperitoneal del abdomen y contiene la vejiga, el tercio inferior de los uréteres, el útero, la vagina y el recto. La vejiga se valora mejor cuando se encuentra llena de orina o contraste. El grosor normal de su pared no debe exceder 5 mm (figs. 49, 50 y 51). Los ovarios son órganos intraperitoneales, por lo que es fácil la siembra peritoneal de patología tumoral. Los ovarios normales son difíciles de ver en la TC. Los grupos musculares de la pelvis constituyen importantes referencias anatómicas en la TC; así, tenemos el músculo iliopsoas que abandona la pelvis 58 Rev Esp Med Nucl. 2008;27(1):47-62

13 FIG. 47. Pelvis femenina. 1: vejiga; 2: receso peritoneal útero-vesical; 3: útero; 4: receso peritoneal recto-uterino (saco de Douglas); 5: recto. (Cortesía de Atlas Netter) FIG : vejiga; 2: recto; 3: vagina; 4: músculo obturador interno; 5: arteria y vena femoral común. FIG : neoformaciones polipoideas en la pared de la vejiga. FIG. 48. Pelvis masculina. 1: vejiga; 2: receso recto-vesical (saco de Douglas); 3: recto; 4: próstata. (Cortesía de Atlas Netter) FIG : recidiva tumoral de neo de recto; 2: músculo piramidal infiltrado por la recidiva; 3: útero; 4: vejiga; 5: recto. FIG :vejiga; 2: útero; 3: recto; 4: vasos ilíacos externos; 5: vasos ilíacos internos; 6: músculo iliopsoas; 7: músculo piramidal. por delante para insertarse en el trocánter menor del fémur. El músculo obturador interno cubre la superficie interior de las paredes laterales de la pelvis; la afectación de este músculo por un tumor pelviano lo hace irresecable (fig. 52). El músculo piramidal forma parte de la pared lateral pelviana y abandona la Rev Esp Med Nucl. 2008;27(1):

14 pelvis para insertarse en el trocánter mayor del fémur, al igual que el obturador interno. Las arterias y las venas definen en la pelvis la localización de las cadenas linfáticas mayores y reciben la denominación según los vasos que las acompañan. La aorta y la vena cava inferior se dividen para formar los vasos ilíacos comunes. Los vasos ilíacos, a su vez, se dividen en vasos ilíacos internos, que siguen una dirección posterior, y vasos ilíacos externos, que siguen hacia delante, adyacentes al músculo psoas ilíaco y abandonan la pelvis hacia la región inguinal. Los músculos elevador del ano y coccígeo forman el suelo de la pelvis (diafragma pelviano). Es la parte inferior de la pared del cuerpo y cierra la cavidad abdómino-pelviana. Punto clave 6 Los ovarios son órganos intraperitoneales. Es fácil la siembra peritoneal de la patología tumoral ovárica. Los ovarios normales son difíciles de ver en la TC. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Haaga JR, Gilkeson RC, Lanzieri CF. TC y RM. Diagnóstico por imagen del cuerpo humano. España: Elsevier; Lee JKT, Sagel SS, Stanley RJ, Heiken JP. Body TC, correlación RM. Madrid: Marban; Pedrosa CS, Casanova R. Diagnóstico por imagen. Tratado de radiología clínica. Madrid: McGraw-Hill; Webb WR, Brant WE, Helms CA. Fundamentos de TAC body. Madrid: Marban; Rev Esp Med Nucl. 2008;27(1):47-62