CONSTIPACION Y ENCOPRESIS ACTUAMOS A TIEMPO? DRA. MARIA HISAE KAKISU

Transcripción

1 CONSTIPACION Y ENCOPRESIS ACTUAMOS A TIEMPO? DRA. MARIA HISAE KAKISU

2 DEFINICION CRITERIOS DE ROMA III 2 o más de las siguientes características, al menos 1 vez por semana, durante un período mínimo de 2 meses: menos de 3 evacuaciones por semana al menos 1 episodios de incontinencia fecal por semana antecedente de postura retentiva evitando la evacuación antecedente de defecación dura o dolorosa presencia de una gran masa fecal en el recto heces voluminosas capaces de obstruir el inodoro

3 DEFINICION CONSTIPACION CRONICA Retraso o dificultad en la defecación, que está presente durante al menos 2 semanas y que tiene la intensidad suficiente para provocar un malestar significativo en el paciente (NASPGHAN) CONSTIPACION CRONICA FUNCIONAL Grupo de trastornos con problemas persistentes en la evacuación, con baja frecuencia, expulsión dificultosa o incompleta, sin evidencia de problema estructural o bioquímico que lo explique

4 EPIDEMIOLOGIA prevalencia mundial 12% (0,7-30%) 3% de las consultas al pediatra 25% de las consultas al gastroenterólogo no diferencias importantes de sexo aumento de la incidencia. Hipótesis: - cambios en los patrones de entrenamiento para el uso del inodoro - disminución en la ingesta de fibra origen funcional en la mayoría de los casos (> 95%)

5 DEFINICION CONSTIPACION CONSTIPACION CON INCONTINENCIA FECAL INCONTINENCIA FECAL FUNCIONAL NO RETENTIVA ESCURRIMIENTO ENCOPRESIS

6 DEFINICION IMPACTACION FECAL se produce una gran retención de heces duras en el rectosigma, con escasas probabilidades de ser expulsadas voluntariamente se palpa una masa dura en abdomen inferior hasta en un 80% se produce incontinencia fecal retentiva

7 DEFINICION FRECUENCIA EVACUATORIA SEGÚN LA EDAD NUMERO NUMERO EDAD DEPOSICIONES DEPOSICONES POR SEMANA POR DIA 0-3 meses ,9 (lactancia materna) 0-3 meses (fórmula) 6-12 meses ,8 1-3 años ,4 >3 años

8 FISIOLOGIA heces en el recto relajación EAI contacto canal anal y zona sensitiva discrimina contenido defeca difiere

9 FISIOLOGIA REPOSO PUJO pubis puborectal esfínter anal externo esfínter anal interno coccis ángulo anorectal Descenso de l piso pélvico ángulo anorectal

10 FISIOPATOLOGIA DEPOSICIONES DURAS/ VOLUMINOSAS PEQUEÑAS LESIONES EROSIVAS NEGACION A LA EVACUACION. RETENCION ESTASIS DE MATERIA FECAL EN EL RECTO REABSORCION DE LIQUIDOS AUMENTO DEL TAMAÑO Y LA CONSISTENCIA DE HECES MAYOR DOLOR

11 DIAGNOSTICO LA CONSTIPACION FUNCIONAL ES UN DIAGNOSTICO ESENCIALMENTE CLINICO, CON UNA HISTORIA TIPICA Y UN EXAMEN FISICO NORMAL

12 HISTORIA CLINICA ANTECEDENTES edad de comienzo de los síntomas factores precipitantes historia perinatal, eliminación de meconio patrón evacuatorio características de las heces defecación dolorosa presencia de sangre

13 HISTORIA CLINICA ANTECEDENTES comportamiento retentivo tratamientos previos y actuales medicación hábitos alimentarios crecimiento y desarrollo historia psicosocial hábito evacuatorio en la escuela

14 HISTORIA CLINICA ESCALA DE BRISTOL

15 HISTORIA CLINICA CUADRO CLINICO dolor abdominal distensión alteración del apetito nauseas o vómitos pérdida de peso proctorragia cambios de humor/ rendimiento escolar

16 HISTORIA CLINICA EXAMEN FISICO estado general, trofismo muscular inspección y palpación abdominal inspección de perineo y región perianal columna tacto rectal: - sensación perianal - tono anal - tamaño de la ampolla rectal - presencia, cantidad y consistencia de la materia fecal en el recto

17 HISTORIA CLINICA SIGNOS DE ALARMA retardo en la eliminación de meconio comienzo antes de los 12 meses falta de conducta retentiva o incontinencia fallo de crecimiento ampolla rectal vacía fosita pilonidal cubierta por un mechón síntomas extraintestinales enfermedad vesical falta de respuesta al tratamiento convencional

18 EXAMENES COMPLEMENTARIOS RADIOGRAFIA DIRECTA DE ABDOMEN valor limitado, por ser una prueba subjetiva NO indicada para diagnosticar impactación fecal si e tacto rectal o la palpación abdominal son compatibles de utilidad : - en niños con sobrepeso - el niño se rehúsa al examen físico - otros factores (abuso)

19 EXAMENES COMPLEMENTARIOS COLON POR ENEMA escaso valor en cuadro funcional sólo indicado ante la sospecha de malformaciones, estenosis o enfermedad de Hirschsprung

20 EXAMENES COMPLEMENTARIOS TIEMPO DE TRANSITO COLONICO permite detectar retraso del tránsito colónico útil para diferenciar niños con constipación de IFFNR

21 EXAMENES COMPLEMENTARIOS MANOMETRIA ANORECTAL registro de presiones intraluminales que permite obtener información de la función anorectal discrimina causas funcionales y neuromusculares en casos severos resistentes al tratamiento requieren la colaboración del paciente indicada en casos graves resistentes al tratamiento con afectación de la calidad de vida,

22 EXAMENES COMPLEMENTARIOS BIOPSIA RECTAL POR SUCCION gold standard para diagnóstico de Enfermedad de Hirschsprung: ausencia de células ganglionares+ filetes nerviosos hipertróficos

23 TRATAMIENTO DESIMPACTACION VIA ORAL PEG ,5 g/k/día sobres 17 g máximo 6 sobres VASELINA ml/año de vida Máximo 240 ml VIA RECTAL ENEMAS VASELINA Y SF 10 ml/k 1/3 vaselina+2/3 SF máximo 250 ml ENEMAS FOSFATO NA 6 ml/k máximo 135 ml

24 TRATAMIENTO MANTENIMIENTO EDUCACION desmitificar explicar patogénesis y primeros pasos del tratamiento en niños con incontinencia, evitar conductas negativas duración del tratamiento dosis de laxantes hábito evacuatorio pautas alimentarias fomentar la actividad física

25 TRATAMIENTO MANTENIMIENTO LAXANTES hidróxido de magnesio lactulosa polietilenglicol LUBRICANTES vaselina

26 TRATAMIENTO MANTENIMIENTO HIDROXIDO DE MAGNESIO laxante osmótico no absorbible 1-3 ml/k/día máximo 30 ml x 2 estimula la motilidad y secreción intestinal no se utiliza en menores de 1 año y pacientes con insuficiencia renal

27 TRATAMIENTO MANTENIMIENTO LACTULOSA disacárido sintético no absorbible 1-3 ml/k/día fermentado en colon EA: cólicos, flatulencia bien tolerado a largo plazo

28 TRATAMIENTO MANTENIMIENTO POLIETILENGLICOL 3350 polímero no tóxico soluble en agua, con mínima absorción GI no metabolizado por bacterias colónicas no tiene carga eléctrica buena palatilidad alto costo 0,4-0,8 g/k/día

29 TRATAMIENTO MANTENIMIENTO VASELINA impide la absorción de agua 1-3 ml/k/día contraindicado en: - menores 1 año - daño neurológico - RGE EA: - altera aborción vitaminas liposolubles? - pérdida anal

30 TRATAMIENTO BIOFEEDBACK intenta enseñar al niño la respuesta normal a la defecación mediante el registro de la actividad motora, se instruye en forma visual y auditiva a cambiar un parámetro fisiológico incrementando la conciencia de una res, bajo la supervisión y motivación de un médico disponible en muy pocos centros requiere comprensión y colaboración del paciente (< 6 años) queda reservada para pacientes que no responden a las medidas convencionales

31 TRATAMIENTO Constipación: defecación infrecuente o dificultosa > 2 semanas Historia clínica + examen físico Evaluación posterior desimpactación VO o rectal SI SI hay banderas rojas? NO Constipación funcional hay impactación fecal? efectiva? SI NO Constipación funcional sin impactación fecal NO Consulta especialista Tratamiento: educación dieta medicación oral diario seguimiento estrecho

32 TRATAMIENTO reaseguro adherencia? reeducación medicación diferente? NO Tratamiento efectivo? SI Tratamiento de mantenimiento Tratamiento efectivo? NO Laboratorio: perfil tirodes serología celaquía calcio SI recaída? NO destetar observar Resultado anormal NO Consulta gastroentrólogo SI Evaluación posterior

33 TRATAMIENTO SEGUIMIENTO monitorear el tratamiento prevenir recurrencias celebrar éxitos suspensión del tratamiento de mantenimiento: - GRADUAL - cuando presente un hábito regular, sin dificultad, sn maniobras retentivas (3 a 6 meses de estabilidad) - reforzar habito evacuatorio y a limentación balanceada - informar a los padres sobre posibles recaídas, e instruirlos en el manejo

34 muchas gracias!