INFECCIONES CRONICAS DEL TUBO DIGESTIVO

Transcripción

1 UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGÍA, PARASITOLOGÍA A E INMUNOLOGÍA Cátedra 1 SEMINARIO 10 INFECCIONES CRONICAS DEL TUBO DIGESTIVO

2 OBJETIVOS -Reconocer a los principales agentes etiológicos que producen diarreas crónicas y/o alteraciones nutricionales en niños y las medidas profilácticas adecuadas para su control. -Establecer factores predisponentes para el desarrollo de persistencia de cuadros diarreicos. -Conocer la metodología a habitual y/o especial adecuada para el diagnóstico de certeza de enteroparasitosis.

3 NO SE AUTOLIMITAN INFECCIONES CRONICAS PERSISTENTES

4 INFECCIONES CRONICAS Población. Vía de infección Edad. Inóculo P H Sexo. Tropismo Estado nutricional. Virulencia Condiciones fisiológicas Respuesta inmune Tratamiento ATB

5 SI EL EQUILIBRIO SE MANTIENE ASINTOMATICO SI EL EQUILIBRIO SE ALTERA PATOLOGIA SIGNOS Y SINTOMAS

6 SIGNOS Y SINTOMAS más frecuentes GASTRO INTESTINALES EXTRA INTESTINALES DIARREA VOMITOS SEPI HIPERSENSIBILIDAD I ANEMIA MASA OCUPANTE OBSTRUCCION BILIAR CUADROS DISEMINADOS

7 DIARREA CRONICA Alteración del ritmo evacuatorio por aumento de la frecuencia y /o disminución de la consistencia Volumen fecal mayor a 200 g /día. Duración mayor a 4 semanas La diarrea es un signo que revela la alteración de la digestión, absorción, motilidad o secreción. FACTORES PREDISPONENTES Reinfecciones frecuentes Malnutrición Inmunodeficiencia Tratamiento inapropiado previo

8 CAUSAS MAS FRECUENTES DE DIARREAS No infecciosas: CRONICAS NO INFLAMATORIAS - Uso de: laxantes, antiácidos con Mg,, antagonistas de receptores H2, productos conteniendo lactosa o sorbitol,, enfermedad celíaca entre otros. Infecciosas: PARÁSITOS Protozoarios: Giardia intestinalis Cryptosporidium spp Cyclospora cayetanensis Isospora belli Helmintos: Hymenolepis nana BACTERIAS -Escherichia coli enteroagregativa

9 CAUSAS MAS FRECUENTES DE DIARREAS CRONICAS INFLAMATORIAS No infecciosas: - Enfermedad inflamatoria intestinal: enfermedad de Crohn,, colitis ulcerosa, etc Infecciosas: PARÁSITOS Protozoarios: Entamoeba histolytica Helmintos: Trichuris trichiura (niños desnutridos) BACTERIAS - Campylobacter spp. - Clostridium difficile (ATB)

10 Concurre a la consulta para control pediátrico una madre con sus 3 hijos varones de 8 años, 4 años a y 4 meses de edad respectivamente. Al examen físico, f el médicom observa en el niño o de 4 años a retraso en el crecimiento pondoestatural de acuerdo a su edad, abdomen levemente distendido el cual no impresiona doloroso a la palpación. Los otros niños presentan un examen físico f normal. CASO 1

11 Al interrogatorio la madre refiere que el niño o de 4 años a se queja de molestias abdominales en forma intermitente desde hace 3 meses. Su hermano mayor también n sufrió el mes pasado molestias similares y después s mejoró solo. Cuando se le pregunta a la madre sobre las deposiciones fecales del niño, refiere que tienen un fuerte olor característico; ante repregunta relata que son abundantes, de consistencia blanda, pastosa, de coloración n marrón n claro, sin sangre evidente, considerando dichas características como normales.

12 Cómo le orientan a Ud.. la frecuencia y aspecto de las deposiciones fecales en el diagnóstico? Heces pastosas con grasa (esteatorrea) Diarrea malabsortiva crónica (Alteración epitelio intestino delgado) -Intolerancia a la lactosa -Enfermedad celíaca Agentes infecciosos???

13 Qué tipo de agentes etiológicos infecciosos podría a ser responsable de la enfermedad en este paciente? Qué importancia tendría a la duración n de la sintomatología intestinal? Rotavirus Clostridium difficile Candida spp Hymenolepis nana

14 Cuáles de los protozoarios y helmintos que se localizan en intestino delgado se asocian a diarrea malabsortiva crónica en niños? Qué estadíos parasitarios de los patógenos sospechados son responsables del daño o que induce malabsorción y mediante qué mecanismos?

15 PROTOZOARIOS INTESTINO DELGADO Giardia intestinalis Cryptosporidium parvum Isospora belli Cyclospora cayetanensis

16 Hymenolepis nana HELMINTOS INTESTINO DELGADO Taenia sp Ascaris lumbricoides Uncinarias Strongyloides stercoralis

17 Qué otros datos pudo haber preguntado Ud.. a la madre de este paciente para orientar su diagnóstico?

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20 Cuáles de los siguientes mecanismos de infección n están n involucrados en la transmisión de los parásitos sospechados? Por qué? -Ingesta de agua y vegetales crudos contaminados con materia fecal humana -Ingreso por vía v a cutánea de elementos parasitarios -Contacto interhumano -Autorreinfección -Carnivorismo

21 Cuál l de las siguientes muestras es la apropiada para confirmar este diagnóstico? Materia fecal Material perianal

22 En qué condiciones haría a la recolección n de materia fecal? PREPARACION DEL PACIENTE -Evitar ingestión Medicamentos opacos no absorbibles Alimentos con fibras -Recolección n sobre frasco limpio, no estéril -Muestra Muestra homogeneizada por el paciente RECOLECCION SERIADA SOBRE FIJADOR -Para diarreas crónicas se recomienda recolectar 6 muestras alternadas en un lapso de 12 díasd -Fijador habitual: Formol 5% CONSERVA QUISTES, HUEVOS Y LARVAS-NO CONSERVA TROFOZOITOS ULTIMO DIA RECOLECCION EN SOLUCION FISIOLOGICA -Para observar trofozoítos tos (móviles) -Procesar en el día d a o fijar en PVA, SAF o PAF para tinción n permanente

23 Cómo procesaría a la materia fecal recolectada? MUESTRA SERIADA: Enriquecer por métodos m de sedimentación n o de flotación n (método alternativo poco eficiente) y observar al microscopio MUESTRA EN FRESCO: Observar al microscopio SEDIMENTACION OBSERVACION SIN COLOREAR Fase orgánica (éter-ac etilo) Grasa extraída (debris) Fase acuosa Sedimento o precipitado Elementos parasitarios COLORACIONES TEMPORARIAS Lugol Estructuras internas parasitarias- principalmente quistes

24 Cómo tomaría a la muestra de material perianal y por qué? Cómo la procesaría? Para qué parásito se emplea? RECOLECCION SERIADA A LA MAÑANA ANA EN ZONA PERIANAL SIN HIGIENIZAR METODO DE GRAHAM O ESCOBILLADO ANAL OBSERVACION MICROSCOPICA

25 Estudiaría a a los contactos del niño? Por qué?

26 En la muestra seriada de materia fecal del niño o de 4 años a se encuentran estos elementos parasitarios, siendo negativa la muestra en fresco. El estudio parasitológico del resto de los contactos estudiados dio negativo. Cómo interpreta estos resultados? Identifíque estadío parasitario, género g y especie de la foto de la derecha. Quiste de Entamoeba coli Quiste de Endolimax nana

27 Qué metodología a especial está disponible para aumentar la sensibilidad diagnóstica de parásitos de intestino delgado? Cuándo se la emplea? MATERIAL DE LA MUCOSA DE INTESTINO ENDOSCOPIA ALTA (ASPIRADO DUODENAL O BIOPSIA) TEST DEL HILO O ENTEROTEST (usado para H.pylori en estómago) OBSERVACION MICROSCOPICA Giardia intestinalis Strongyloides stercoralis

28 En base al resultado obtenido y a los antecedentes epidemiológicos Cuál l conducta terapéutica aplicaría a y por qué? No realizaría a tratamiento antiparasitario Trataría a al niño o afectado Trataría a al hermano mayor Trataría a a los padres Trataría a al bebé Trataría a a los compañeros de colegio

29 Qué medidas profilácticas recomendaría a a la madre para evitar reinfecciones con el parásito causante de este cuadro?

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33 CASO 2 Paciente de 5 años a de edad, sexo femenino Llega a la guardia por dolor abdominal difuso y signos de deshidratación. La madre refiere que hace varios días d la niña se quejaba de dolor con vómitos v y fiebre y que no defeca desde hace 3 días. d Como otros antecedentes relata que hace un mes o dos presentó dificultad respiratoria y episodios de tos seca. Examen físico: f taquicardia, fiebre moderada, abdomen distendido con reacción n peritoneal, sin ruidos hidroaéreos reos.

34 La radiografía a de abdomen muestra distensión n de los intestinos delgado y grueso con gran cantidad de heces acumuladas. El hemograma mostró leucocitosis con PMN levemente elevados y una eosinofilia moderada.

35 Con diagnóstico de abdomen agudo por posible apendicitis aguda complicada se decide conducta quirúrgica rgica y durante la operación se encuentran numerosos elementos blanquecinos de cm,, cilíndricos y móviles m que obstruían la luz del intestino delgado. DIAGNOSTICO MACROSCOPICO Cuál l es el agente etiológico y el estadío parasitario que se encontró en el procedimiento quirúrgico? rgico? Es habitual este cuadro?

36 FACTORES QUE INCIDEN EN LA GRAVEDAD DEL CUADRO OBSERVADO -Edad del paciente -Carga parasitaria -Estado nutricional del paciente CONTRIBUYEN A LA DESNUTRICION

37 Otros sitios que obstruye este parásito (migraciones erráticas) Vesícula biliar Colédoco y y Apéndice Conducto de Wirsung

38 Una complicación n que también n provoca constipación n y puede ser causada por parásitos sitos MEGACOLON Chagas Amebosis

39 Qué estadío parasitario es responsable del cuadro pulmonar y la eosinofilia en este paciente y a qué se debió la sintomatología a pulmonar? Señale cuáles de los siguientes nematodes intestinales pueden inducir también n este cuadro. Enterobius vermicularis Trichuris trichiura Strongyloides stercoralis Uncinarias

40 Los antecedentes epidemiológicos de la familia señalan vivienda precaria con piso de tierra y deficiente eliminación n de excretas. Por tal motivo se decide investigar geohelmintos intestinales a todo el grupo familiar. Qué muestra pediría a y qué elemento parasitario espera encontrar? MATERIA FECAL SERIADA RECOGIDA SOBRE FIJADOR Lugol Quistes/ooquistes de protozoarios Huevos o larvas de helmintos Si se observan estructuras similares a parásitos adultos, se deben recoger en frascos con agua o en formol al 5% y remitirlas al laboratorio

41 Cómo se puede evaluar cuantitativamente la infección? n? METODOS DE RECUENTO DE HUEVOS DE GEOHELMINTOS Se calculan nº n de huevos por gramo de materia fecal (hpg( hpg) Kato-katz Stoll Correlación n carga parasitaria- intensidad de la infección Ej Uncinariosis Leve <2000 hpg Moderada hpg Intensa > 5000 hpg Nªadultos=nºhpg/20

42 En el coproparasitológico seriado de los hermanos de la niña se encontraron cristales de Charcot-Leyden y los siguientes elementos parasitarios (fotos). Identifíquelos y señale cuál l de ellos pertenece al parásito responsable de la obstrucción intestinal. Qué son los cristales de Charcot-Leyden Leyden? Estos estadíos son infecciosos? Justifique

43 Cómo se evitan los efectos negativos de las geohelmintosis en Argentina?

44 CASO 3 Paciente paraguayo de sexo masculino de 58 años, a residencia previa en Colonia Cano (Formosa), actualmente reside en la ciudad de Pilar. Chacarero, tabaquista, alcohólico lico crónico Colonia Cano, Formosa Antecedentes: : Refiere que desde hace 6 meses padece un cuadro asmatiforme crónico y molestias abdominales leves. Habitualmente se automedica con corticoides por dolores articulares Motivo de la consulta: : Cefalea intensa que no cede con los analgésicos Examen fisico: : Paciente febril con fotofobia y rigidez de nuca. Dificultad al respirar.

45 Los estudios iniciales realizados a este paciente dan los siguientes resultados: Hemograma y orina completa sin alteraciones de importancia. Ecografía a de abdomen. Sin particularidades. Rx tórax: Infiltrados intersticiales en ambos campos pulmonares TAC sin particularidades. Punción n lumbar: LCR purulento pleocitosis. Tinción de Gram LCR: : bacilos Gram negativos Se inició cultivo del LCR. Se tomó también n muestra para hemocultivo y se inició tratamiento antibiótico tico empírico

46 Los hemocultivos y el LCR fueron positivos para Escherichia coli. Se modificó el tratamiento por resultado del antibiograma. Mejora parcial del cuadro neurológico. El paciente quedó afebril persistiendo el síndrome s constitucional.

47 A la semana, el paciente presentó expectoración hemoptoica.. Por ello se solicitó: -Estudio bacteriológico de esputo -Nueva Rx tórax Resultados -Persistencia del patrón n intersticial pulmonar difuso en ambos campos pulmonares migratorios. -Esputo: Tinciones y cultivos negativos para bacterias. Tanto en el examen directo en fresco como en las tinciones de Gram y Ziehl Nielsen,, se observaron larvas. Se diagnosticó hiperinfección n por Strongyloides stercoralis

48 Qué importancia tienen los antecedentes epidemiológicos y ocupacionales del paciente en el diagnóstico? De los parásitos intestinales que realizan ciclo de Loos y pueden presentar larvas en pulmón n con similar sintomatología a e imagen radiológica, señale cuál l tiene distribución n geográfica en Argentina similar a la de Strongyloides stercoralis (endémica en Norte Argentino) Ascaris lumbricoides Uncinarias

49 Qué antecedente del paciente lo orienta hacia el cuadro observado? A A qué situaciones se asocia? Por qué el hemograma no presentaba eosinofilia? Por qué tenía a bacteriemia y LCR con bacterias gramnegativas? Y Y por qué el esputo dio negativo para bacterias? Ecdisona

50 En el interín se inició tratamiento a este paciente con albendazol por ser la droga antihelmíntica ntica disponible más s adecuada pero el paciente empeoró y falleció 48 h siguientes al inicio del tratamiento. Cómo pueden prevenirse los cuadros de hiperinfección n por Strongyloides stercoralis? INVESTIGAR AL PACIENTE CON SOSPECHA DE ESTRONGILOIDOSIS CRONICA Y TRATARLO CON ANTIPARASITARIO PREVIO AL TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR

51 Strongyloides stercoralis - INMUNOSUPRESION Mecanismo de infección: n: Autoinfección (larva filariforme) Se asocia a -Drogas inmunosupresoras: : corticoides. -Trasplante órgano sólido s (riñó ñón) -Trasplante médula m ósea. -Infección n HTLV-1 -HIV (menos frecuente) PENSAR EN INFECCION POR S. stercoralis FRENTE A PACIENTES ORIUNDOS DE AREA ENDEMICA (domiciliados o no en ella) Cuadros clínicos -Sme de hiperinfección (tubo digestivo-pulm pulmón) -Infección n diseminada (SNC-hígado gado-páncreas etc) Diagnóstico de hiperinfección- infección n diseminada Identificación n del parásito en: MF-Esputo Esputo-BAL-LCRLCR Dra. Silvia Repetto

52 S.stercoralis -TRANSPLANTE Receptor Búsqueda de infección por S. stercoralis mediante: dos parasitológicos seriados. En caso de parasitológicos negativos, se sugiere sondeo duodenal y si están disponibles, ELISA y cultivo en placas de agar. - La eosinofilia puede faltar. - Importante antecedente de área endémica. Si se comprueba infección Tratamiento antiparasitario pre transplante. Dra. Silvia Repetto

53 DATOS SOBRE PREVALENCIA DE ENTEROPARASITOSIS EN ARGENTINA (2008) 6,3 2,1 0,2 0 Salta 19 E. histolytica/dispar Giardia intestinalis Enterobius vermicularis Hymenolepis nana Ascaris lumbricoides Trichuris trichiura 23 1, Tucumán 30 E. histolytica/dispar Giardia intestinalis Enterobius vermicularis Hymenolepis nana Ascaris lumbricoides Trichuris trichiura 20 Strongyloides stercoralis Strongyloides stercoralis 2,7 0 La Plata* 11 E. histolytica/dispar Giardia intestinalis Sta Fe 3,9 E. histolytica/dispar Giardia intestinalis Enterobius vermicularis Hymenolepis nana 4 Enterobius vermicularis Hymenolepis nana 47 Ascaris lumbricoides Trichuris trichiura Strongyloides stercoralis Ascaris lumbricoides Trichuris trichiura Strongyloides stercoralis **% parasitados sobre total grupo estudiado. Un mismo individuo puede estar infectado con más m s de un parásito

54 CONCLUSIONES -Los agentes etiológicos infecciosos que producen sintomatología a intestinal crónica son principalmente de origen parasitario y algunas bacterias. -La persistencia de cuadros intestinales crónicos y/o la aparición n de cuadros diseminados se asocian con la edad, nutrición, n, uso de antibióticos ticos y estado inmune del huésped, así como con probabilidad de reinfección y carga parasitaria. -El saneamiento ambiental y la higiene son las principales medidas s profilácticas aplicables. -La materia fecal es la muestra habitual para diagnóstico de enteroparasitosis salvo para E.vermicularis; ; las condiciones de toma de muestra y el enriquecimiento de materia fecal aumentan la sensibilidad diagnóstica; la identificación n puede ser tanto macroscópica como microscópica. -Las técnicas t especiales de diagnóstico de enteroparasitosis son eficaces para aumentar sensibilidad de detección n en situaciones particulares.