Presentación de Caso clínico

Transcripción

1 Presentación de Caso clínico Dra. Paulina A. Vial R. Residente Especialidad de Endodoncia 2012 Director de Programa: Prof. Dra. Alicia Caro Molina

2 Nombre: A. H. M. Sexo: Femenino. Edad: 52 años.

3 Motivo de la consulta: Derivada por rehabilitador para realizar retratamientos endodónticos 4.4 y 4.5. Ambos serán pilares de prótesis removibles. Fecha de ingreso a clínica de Especialidad: 13 de Septiembre de 2011

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5 Anamnesis sistémica Sin antecedentes sistémicos relevantes. Anamnesis odontológica Indice COP mayor de 4. Poliobturaciones. Portadora de prótesis removible superior, en tratamiento para prótesis removible inferior. Buena higiene.

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8 Sintomatología actual Asintomático ambos dientes. Sólo fue referido por rehabilitador tratante por considerar deficientes las obturaciones endodónticas lo cual podría ir en desmedro de la rehabilitación protésica posterior. Examen Dentario Dientes 4.5 y 4.4 obturados endodónticamente y con obturaciones de ionómero. Sin compromiso periodontal ni alteraciones en tejido blando.

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10 Examen radiográfico previo Reabsorción ósea incipiente Cámaras pulpares obturadas Premolares multirradiculados, parcialmente obturados (conductos sin tratar), deficientes en amplitud. Conductos finos, de curvatura apical, ausencia de radiolucidez apical 07/ septiembre/2011

11 Diagnóstico pulpar Dientes 4.4 y 4.5, despulpados, tratados endodónticamente en forma insuficiente. Diagnóstico clínico Dientes 4.4 y 4.5 obturados en ionómero. Periodonto sano. Diagnóstico periapical Periápice normal.

12 Pronóstico dudoso. Ambos dientes son anatómicamente muy complejos. Tratamiento indicado. Retratamiento endodóntico convencional

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14 Retratamiento endodóntico Remoción de obturación Manual Solventes Analgésico antiinflamatorio Desobturación PBM Medicación Obturación/ Cirugía?

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16 Examen. Ingreso y Presupuesto. Fotografías clínicas.

17 Se comienza por diente 4.5. Remoción de obturación de ionómero, remoción de gutapercha que completaba toda la cámara pulpar, cuidadosamente con fresa carbide redonda baja velocidad tallo largo. En piso cameral se aprecian dos entradas de conductos obturados: L y DV.

18 Entre ambas entradas de conducto, persiste gutapercha adherido al piso cameral, lo cual se explora con sonda recta, ingreso con instrumento fino, se remueve un poco de gutapercha y sangra profusamente. Aparente punto de clivaje en piso cameral, muy debilitado por fresado previo, que con instrumento exploratorio produce perforación. Comprobación con LAE, envío a rx de confirmación con instrumento #10 calibrado a 12 mm. referencia cúspide V.

19 Control de perforación (Rx deslizamiento mesial)

20 Sellado de perforación con hidróxido de calcio P.A. en polvo primero directamente sobre perforación, luego aplicación de pasta de hidróxido de calcio en suero que se compacta con dicalero sobre perforación y finalmente sellado a nivel de piso cavitario con ionómero. Temporización con mota de algodón, fermín y ionómero. Rp. Ketoprofeno 100 mg comprimidos, uno cada 12 hrs. por máximo 3 días. Indicaciones generales.

21 Control asintomático. Desobturación manual de conductos L y DV con limas K primera serie y eucaliptol, se amplia cavidad de acceso con fresa endo Z. Coloración de cámara muy oscura, LAE no logra registro de conductos desobturados. IR, suero, hipoclorito al 5.25% y suero. Medicación con CHX 2% y temporización fermín más ionómero.

22 Se decide trabajar con microscopio. Se despeja cavidad de acceso y piso cameral con ultrasonido. Se logra localizar conducto MV. Se explora con instrumentos K n 10 y 8. Crown Down con instrumentos manuales y Pt SX. IR suero, hipoclorito 5.25%, suero. Control longitud LAE y confirmación Rx. Con LRI: MV: 20 mm. L : 17 mm. DV: 20 mm.

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24 Radiografía de control de longitud

25 Instrumentación biomecánica Conducto L: manual MAF #40 a Lt de 17 mm. Conducto MV: rotatorio PT F2 a 20 mm. Conducto DV: rotatorio PT F2 a 20 mm. Protocolo IR: suero hipoclorito 5.25% suero. Medicación CHX 2% Temporización fermín y ionómero.

26 Repaso de IBM con limas manuales MAF y PT manuales F2 en conductos mesiales. IR suero, hipoclorito 5.25%, suero, EDTA 10% y suero. Cemento utilizado: TopSeal. Técnica de obturación mixta: Conducto L: Condensación lateral (cono maestro 40) Conducto MV y DV: Cono único PT F2. Temporización completa en ionómero y Rx control.

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28 Control asintomático. Inicio tratamiento dte Se desarrolla sin mayor complejidad, similar en anatomía al caso anterior, preparadoconlosmismosinstrumentosrotatoriosy técnica de obturación. Alta endodóntica y derivación a operatoria una vez terminado ambos tratamientos día 13/03/12

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32 Son dientes de transición entre los molares y los incisivos su anatomía tiende a ser una mezcla (Cohen, 2004) 99.6 % Unirradiculados 0.3% Dos raíces 0.1% Tres raíces (raras ocasiones) Clegborn, % canal único 9% más de un conducto 91.8% terminado en un solo foramen

33 Clegborn, 2007

34 Clegborn, 2007

35 Variabilidad anatómica según etnias y sexo. Gran variación morfológica registrada en Literatura: 2 canales en una raíz. Den evaginatus. 4 canales en una raíz. 4 canales en 3 raíces. 3 raíces y 3 canales. 5 canales en una raíz.

36 Grecco Machado (2009)

37 Grecco Machado (2009)

38 El segundo premolar tiene pocas variaciones de los tipos II, IV y V(2,5%decasos). Casi siempre se registra una raíz y un conducto (97,5%). Menos del 1% tienen tres conductos y son difíciles de preparar (Clegborn, 2007). Diferencias significativas con hallazgos de Grecco Machado en donde la incidencia fue de 73,91% para conductos tipo I y 26,08% para conductos tipo IV y V. En cuanto a número de raíces, 99.6% presentan una sola raíz, 0.3% con incidencia de dos raíces, 0.1% con tres raíces.

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40 Acucioso estudio previo radiográfico Considerar variaciones anatómicas probables en el SCR. ** Observar disposición de conductos en piso de cámara pulpar. Trabajar cautelosamente más aún cuando se trata de retratamientos anatomía + trabajo previo Utilizar el máximo de recursos disponibles: US, magnificación, etc.

41 Poorni y cols Mandibular first premolar with two roots and three canals. Aust Endodon J 2010, Apr., 36 (1): Greco Machado y cols. (2009): Morfología de los conductos radiculares de premolares superiores e inferiores. Endodoncia 2009; 27 (Nº 1):13 18 Clegborn y cols. (2007): The Root and Root Canal Morphology of the Human Mandibular Second Premolar: A Literature Review. J Endodon 2007: 33, Clegborn y cols (2007): The Root and Root Canal Morphology of the Human Mandibular First Premolar: A Literature Review. J Endodon 2007: 33, Cohen S., Hargreaves K. (2008) Vías de la Pulpa. Novena Edición. Editorial Elsevier.

42 Vertucci FJ. Root canal morphology of mandibular premolars. J Am Dent Assoc 1978;97: Robinson y cols (2002): Dental CT evaluation of mandibular first premolar root configurations and canal variations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;93:328 32