CALCIFICACIONES EN ENDODONCIA: CÓMO SEGUIR EL CAMINO CORRECTO? PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO N 3

Transcripción

1 CALCIFICACIONES EN ENDODONCIA: CÓMO SEGUIR EL CAMINO CORRECTO? PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO N 3 Dra. Daniela Vergara Olmos. Especialidad de Endodoncia Directora Programa: Dra. Alicia Caro Molina. Fecha: 24.Junio.2012

2 ANTECEDENTES GENERALES Paciente: J.S.V Sexo: Femenino Edad: 55 años Ocupación: Dueña de casa Motivo de consulta: Acude por derivación tras atención de urgencia por dolor

3 ANTECEDENTES SISTÉMICOS ENFERMEDAD Hipertensión arterial Resistencia a la Insulina Hipotiroidismo Hipercolesterolemia CONTROL Hidroclorotiazida; Losartán de potasio Metformina; Dieta Eutirox Dieta

4 SALUD ORAL Paciente desdentado parcial superior e inferior. Poliobturaciones (mal estado) y policaries. Mala higiene oral. Salud periodontal: Periodontitis crónica generalizada incipiente.

5 Fotografías Clínicas Fotografía lateral derecha Fotografía perfil Fotografía lateral izquierda

6 Fotografías Clínicas Arco superior Arco inferior

7 ANAMNESIS Derivado de Pregrado a Especialidad de Endodoncia. Fecha de atención: Motivo de derivación: Requerimiento de endodoncia en diente 2.6. Recibió tratamiento de urgencia en UCEOT día

8 HISTORIA ESPECÍFICA DIENTE 4.7 Historia de caries dentinaria profunda de larga data bajo obturación coronaria. Presentó dolor leve, pero constante, durante un periodo aproximado de 2 meses. Fue derivado por el alumno a UCEOT donde sólo se realizó EPC y sellado temporal. Acude a atención en Especialidad, no relata dolor. Presenta obturación temporal parcial y caries remanente.

9 Examen intraoral específico Sintomatología actual: Ausencia de dolor. Examen dentario: Caries dentinaria penetrante. Obturación temporal extensa (parcial) Movilidad tipo I Examen tejidos blandos: No presenta alteraciones.

10 Examen intraoral específico Test de sensibilidad pulpar: Diente control: 1.7 Calor: sin respuesta Frío: sin respuesta

11 Examen radiográfico ROM moderada M y franca D. C. pulpar: calcificada. C. radiculares: levemente curvos; muy finos. Raíces: ápices normales Radiografía previa a atención UCEOT ( ) Periápice normal Longitud de estudio: Vestibulares:18 mm Palatino: 23 mm Rx Diagnóstico ( )

12 HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA DIAGNÓSTICO CLÍNICO: Caries dentinaria profunda (OM) ; obturación temporal parcial. DIAGNÓSTICO PULPAR: Necrosis pulpar DIAGNÓSTICO APICAL: Periápice normal

13 ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO Tratamiento 1: Endodoncia convencional + rehabilitación coronaria. Tratamiento 2: Endodoncia convencional + Cirugía paraendodóntica + rehabilitación coronaria. Tratamiento 3: Exodoncia y rehabilitación posterior.

14 ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO Rehabilitación coronaria: PFU PFPl Incrustación metálica/estética Reconstrucción con Composite PRONÓSTICO DUDOSO

15 EVOLUCIÓN

16 PRIMERA SESIÓN Recepción del paciente, evaluación y presupuesto. Confección de ficha clínica. Anestesia al 3%, aislamiento absoluto. ETC, apertura endodóntica. Presencia de pulpolito cameral extenso, muy adherido: U.S: punta troncocónica fina. Irrigación con suero Magnificación (microscopio) Pulpolito cameral Rx diagnóstico ( )

17 PRIMERA SESIÓN Pulpolito cameral Tras eliminación de pulpolito, se logra localizar conductos MV1, DV y P. MV1 muy calcificado. Preparación de 2/3 coronarios con fresas Gates Glidden, control longitud (LAE) y PBM: P= 21.5 mm (ref. cúsp. MV)/F5 DV= 18mm (ref. MV)/F3 Permeabilización y control longitud MV1: 18 mm (ref. MV) Irrigación de NaOCl al 5.25%, activación con US. Secado y medicación Ca(OH)2. Sellado con mota, fermín + CIV.

18 SEGUNDA SESIÓN Se logra permeabilizar y preparar conducto MV1. No se localiza MV2 (solo surco). Repaso de PBM de los conductos ya preparados: MV1: 18mm (ref. MV)/F3 DV: 18mm (ref. MV)/F3 P: 21.5mm (ref. MV)/F5 Irrigación final: NaOCl 5.25%, EDTA 17%, NaOCl 5.25%., suero. Ajuste de conos maestros y control preobturación radiográfico.

19 SEGUNDA SESIÓN Conducto MV no está abarcado completamente, por lo que se ajusta el cono maestro nuevamente previo a obturación radicular. Radiografía Control de Preobturación

20 SEGUNDA SESIÓN Tras corrección, se realiza obturación con técnica termoplástica: tope apical de gutapercha más backfill. Cemento de obturación Topseal. Control postobturación inmediato muestra interfase en conducto P, se corrige previo a sellado. Sellado con cemento ionómero de vidrio. (Vitremer + Ionofill)

21 SEGUNDA SESIÓN Control rx inmediato postobtuación Control rxpostobtuación

22 TERCERA SESIÓN Radiografía de control postobturación Sesión de Control: Ausencia de signos y síntomas inflamatorios/dolorosos. Radiografía adecuada en longitud y amplitud. Alta endodóntica. Se regresa a derivador de Quinto año.

23 Dificultades del tratamiento Dificultad para alcanzar un adecuado acceso cameral. Dificultad en localización de conductos vestibulares. Dificultad en permeabilización de conductos radiculares. Requerimiento de un mayor número de elementos para lograr el tratamiento de la mejor forma posible.

24 Desafíos del tratamiento Principalmente, lograr la conformación adecuada cameral y permeabilización de conductos para abordarlos y prepararlos de manera adecuada. Uso de microscopía. Conformar adecuadamente tanto en amplitud como longitud conductos tan finos.

25 Aprendizajes logrados Manejo de diferentes puntas de ultrasonido para localización y preparación. Manejo de lupas y microscopio. Conocimiento de conceptos teóricos relacionados con la formación de calcificaciones distróficas tanto a nivel cameral como radicular.

26 CALCIFICACIONES EN ENDODONCIA: CÓMO ABARCARLAS?

27 INTRODUCCIÓN Una adecuada preparación endodóntica requiere de la adecuada conformación y limpieza que se da al Sistema de conductos radiculares. En ocasiones, existen elementos que obliteran o dificultan el paso para alcanzar una correcta preparación, entre estos encontramos las calcificaciones pulpares o radiculares. El manejo de estas calcificaciones requiere de TRES componentes básicos: CONOCIMIENTOS + PACIENCIA + INSTRUMENTAL ADECUADO

28 DEFINICIÓN También denominadas calcificaciones distróficas. Corresponden a depósitos de sales cálcicas y dentina secundaria que distribuyen en diferentes sectores del espacio pulpar. Resultan de un proceso inflamatorio crónico de intensidad baja, como pueden ser la presencia de Trauma oclusal, Caries, Edad, otros irritantes. Gutmann y col., 2007; Cohen y col., 2009

29 CLÍNICA Variación del color de la corona clínica: Amarillo (69 72%) Grisáceo (2.5%) Tinte más oscuro Pérdida de translucidez Apariencia amarilla Gutmann y col., 2007; Cohen y col., 2009

30 CLÍNICA Características clínicas de los tejidos calcificados: 1. Distancia desde la superficie oclusal al techo cameral es mayor. (Bite wing) 2. El piso pulpar presenta un color amarillo, no gris. 3. No se observan las líneas de fusión de los conductos radiculares. 4. La entrada de los conductos calcificados es muy fina, de difícil observación. 5. La ubicación de la entrada puede estar más centrada de lo normal (retracción) McCabe y col, 2012

31 CLÍNICA Test de sensibilidad pulpar: Disminución progresiva de a respuesta pulpar frente a estímulos térmicos y eléctricos. Diferencia entre conductos total y parcialmente calcificados. Respuesta NEGATIVA NO implica necrosis pulpar Oggini y col, 2009; McCabe y col, 2012

32 RADIOGRAFÍA Calcificaciones hallazgo radiográfico. Existe obliteración total o parcial. La obliteración total no indica la inexistencia de conducto radicular, por lo general, SI presenta tejido pulpar. (sensibilidad radiográfica)

33 HISTOLOGÍA a) Agujas: Calcificaciones irregulares con forma de bastoncitos y hojas. Ubicados principalmente en conductos radiculares con orientación paralela a vasos sanquíneos y nervios. Mayormente relación con envejecimiento. Rosende y col, 2009

34 HISTOLOGÍA b) Nódulos: Masas o depósitos muy calcificados, bien definidos, ordenados y menos basófilos que agujas. De forma esférica u oval, mayormente a nivel cameral. Existen 2 tipos: 1. Verdaderos similar a dentina Falsos sin túbulos dentinarios. Rosende y col, 2009

35 TRATAMIENTO Requerimientos: Conocimientos claros de la anatomía normal del diente a tratar: localización de la cámara, eje longitudinal de las raíces, número de raíces, ubicación, otros. Radiografías de gran precisión (bitewing + periapical) Conocer las características clínicas de los tejidos calcificados. Instrumental adecuado.

36 TRATAMIENTO 1. Incisivos y caninos. Apertura con fresa redonda en 45 en palatino. Avance de 3 a 4 mm y cambio a eje longitudinal. Uso de explorador (DG 16, sonda recta, c file) Fresa tallo largo. Rx periapical Sugerencia: acceso por borde incisopalatino (línea recta) Gutmann y col, 2007; McCabe y col, 2012

37 TRATAMIENTO 2. Premolares. Apertura con fresa redonda perpendicular a cara oclusal. (ovoidal) Búsqueda en ubicación convencional. Extensión mayor en sentido V P y no MD. Uso de explorador (DG 16, sonda recta, c file) Fresa tallo largo. Rx periapical Gutmann y col, 2007; McCabe y col, 2012

38 Gutmann y col, 2007; McCabe y col, 2012 TRATAMIENTO 3. Molares inferiores Apertura con fresa redonda perpendicular a cara oclusal (trapezoide base mesial) Localizar inicialmente distal. Evaluar simetría si se localizan 1 M y 1 D. (2 a 4 mm de distancia)

39 TRATAMIENTO 4. Molares superiores Apertura con fresa redonda perpendicular a cara oclusal (trapezoide con base vestibular) Por lo general se localizan de inmediato 2 conductos. MV2 istmo o ranura en línea recta hacia P. (0.5 a 5mm de d) Gutmann y col, 2007; McCabe y col, 2012

40 EQUIPAMIENTO NECESARIO 1. Localización y penetración. Necesidad de instrumental rígido, penetrante. Explorador DG 16 Localización con rx Uso de limas K n 10 ó 15, no usar limas n 6 u 8. Abridores de orificio C file Gutmann y col, 2007; Oginni y col, 2009

41 EQUIPAMIENTO NECESARIO 1. Localización y penetración. Magnificación con lupas o microscopio: Usar magnificación mínima (mantención del campo) Azul de metileno Asiste en la localización tiñendo las zonas de mayor profundidad. Hipoclorito de sodio Test de burbujeo o de la champaña. Aplicar unas gotas de la solución activando tejido remanente orgánico mediante el oxígeno.

42 EQUIPAMIENTO NECESARIO 1. Localización y penetración: Radiografía Evaluación del alineamiento y dirección. Bitewing o periapical.

43 EQUIPAMIENTO NECESARIO 1. Localización y permeabilización Ultrasonido: a) VDW: Cavi1: Presenta una punta en forma de bola para localizar conductos calcificados o que se encuentran bajo espolones de dentina (mb2), eliminar pulpolitos. Cavi2: Diseñada para mejorar la visibilidad. Cavi3: Punta ultrasónica estándar.

44 EQUIPAMIENTO NECESARIO B) MAILLEFER StartX2: Localización de conductos. StartX3: Apertura de conductos calcificados. StartX5: Eliminación de calcificaciones pulpares. ProUltra1 5: Localizar y abrir conductos calcificados, eliminar material de obturación del conducto, eliminar pulpolitos de la cámara pulpar.

45 EQUIPAMIENTO NECESARIO Otras Sybron Endo, Satelec, BL.

46 EQUIPAMIENTO NECESARIO 2. Negociación del conducto y preparación. Uso inicial de lima K n 8 de 21 mm 25 mm. No usar NiTi en esta etapa, se requiere de fuerza de torsión. Uso de NaOCl al 5.25% para lubricar, intercalar con el uso de EDTA al 17% que permite eliminar detritus y decalcificar entrada constante Permeabilización con movimientos circuferenciales, abriendo orificio. Téc. Recomendada: crown down + avance lento.

47 IMPOSIBILIDAD DE TRATAMIENTO POR VÍA CONVENCIONAL CIRUGÍA PERIAPICAL

48 RECOMENDACIONES 1. Irrigación abundante y constante. 2. Avance lento y bien orientado. 3. Retirar instrumento y limpiar previo a nuevo intento. 4. Cuando se alcanza LT app, tomar radiografía. 5. Uso de lubricantes 6. Uso de ultrasonido para mejorar permeabilización a nivel coronario. 7. Preparar con técnica crown down. 8. Sólo al realizar PBM utilizar NiTi.

49 VIDEOS

50 CONCLUSIONES La localización de conductos calcificados es un gran desafío y requiere de tiempo y paciencia. Se requiere de una adecuada magnificación, iluminación e instrumental. La realización de una adecuada apertura inicial, permite localizar con mayor facilidad los conductos. Uso de abundante irrigación y lubricación permite negociar de mejor forma los conductos. Es importante conocer la gama de instrumentales disponibles e irrigación para llevar de mejor manera el tratamiento de estas situaciones clínicas.

51 BIBLIOGRAFÍA 1. Oginni, Adekoya (2009): Evaluation of radiographs, clinical signs and symptoms associated with pulp canal obliteration: an aid to treatment decision. Dent Traum 2009; 25: McCabe, Dummer (2012): Pulp canal obliteration: an endodontic diagnosis and treatment challenge. Int Endod Jour 2012; 45: Gutmann, Dumsha (2007): Solución de problemas en Endodoncia. 4 Edición, Elsevier Mosby. Cap. 5: Solución de problemas en la localización y permeabilización de conductos finos y calcificados. Pp: Cohen, Hargreaves (2009): Vías de la Pulpa. 9 edición, Elsevier Mosby. Cap.7: Morfología del diente y reparación de a cavidad de acceso. Pp:

52 BIBLIOGRAFÍA 5. Monteiro, Berbert (2009): Accidentes y complicaciones en el tratamiento Endodóntico. Soluciones clínicas. Editorial Santos. Cp.3: Accidentes y complicaciones en la apertura coronaria: Calcificaciones. Pp: Rosende, Vallejos (2009): Investigación de las precipitaciones cálcicas pulpares relacionadas con otras patologías de la pulpa y edad del paciente. On line: /cyt/2001/3 Medicas/M 074.pdf+Investigaci%C3%B3n+de+las+precipitaciones+c%C3%A1lcicas+pulpares+relaciona das+con+otras+patolog%c3%adas+de+la+pulpa+y+edad+del+paciente.&hl=es&gl=cl&pid =bl&srcid=adgeesjw2xlso7y7afa37mocclcjmwyx1x6gnbuc31rpoywxxndfbzy_odenlc GQo5VLDZrusP0zLD7x6EiRtJT9Yxp89Tlh80HelIv7MczCdrcYHL9ohzZoFp0_8Y9ajseG InI38oz&sig=AHIEtbQFG_zWyRl3yN6YXxRc3smLgO7RQg