Lección 4 PREPARACIÓN DE LA CAVIDAD DE ACCESO CORONAL. LOCALIZACIÓN DE LOS CONDUCTOS. AISLAMIENTO

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1 ENDODONCIA PATOLOGÍA Y TERAPÉUTICA DENTAL III 4º Curso del Grado en Odontología Lección 4 PREPARACIÓN DE LA CAVIDAD DE ACCESO CORONAL. LOCALIZACIÓN DE LOS CONDUCTOS. AISLAMIENTO Prof. Juan J. Segura Egea Catedrático de Patología y Terapéutica Dental Dpto. de Estomatología de la Universidad de Sevilla

2 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE CONDUCTOS: 1) Limpieza y conformación de los conductos. 2) Desinfección de los conductos. 3) Obturación y sellado tridimensional del sistema de conductos. DIFICILMENTE PUEDEN CONSEGUIRSE SIN UNA CORRECTA PREPARACIÓN CAVITARIA ENDODÓNCICA = APERTURA CAMERAL

3 FASES DEL TRATAMIENTO DE CONDUCTOS: 1) Preparación de la cavidad de acceso coronal. 2) Preparación biomecánica de los conductos. 3) Obturación tridimensional del sistema de conductos.

4 PRINCIPIOS, REGLAS Y REQUISITOS PARA REALIZAR UNA CORRECTA CAVIDAD DE ACCESO CORONAL: 1) Conocimiento previo de la anatomía dental. 2) Estudio radiográfico previo del diente. 3) Amplitud suficiente: - Eliminación completa de la pulpa cameral. - Acceso rectilíneo de los instrumentos. 4) Forma adecuada (orificios de los conductos): - Diferente a las cavidades restauradoras. - Sin forma geométrica preestablecida. 5) Sin dique de goma. 6) Siempre por superficies oclusales (PM y M) o palatinas (I y C). 7) Eliminación completa del techo cameral. 8) No modificar el suelo cameral.

6 - Conocimiento previo de la anatomía dental - Suelo Cuerno * Forma de la cámara pulpar. - Reproduce la superficie externa del diente. - Multirradiculares: forma cúbica, con 4 paredes, techo y suelo. - Monorradiculares: la cámara comunica directamente con el conducto.

7 - Conocimiento previo de la anatomía dental - * Volumen de la cámara pulpar: - En dientes jóvenes es mayor que en dientes adultos debido a la constante aposición de dentina secundaria con la edad. - Retracción del techo cameral por aposición de dentina terciaria en pacientes con atrición.

8 - Conocimiento previo de la anatomía dental - Techo de la cámara pulpar: * En dientes con superficie oclusal: - Techo cuadrangular con convexidad hacia apical. - Divertículos donde se alojan los cuernos pulpares. * Dientes con borde incisal: - Línea afilada. - Divertículos para los cuernos.

9 - Conocimiento previo de la anatomía dental - Rostrum Canalium Suelo de la cámara pulpar: * Sólo en dientes multirradiculares. * Forma cuadrangular variable según el nº de conductos radiculares. * En un corte trasversal se encuentra a la altura del cuello dentario. * Es convexa hacia oclusal (aposición de dentina). * Superficie lisa y pulida; (Rostrum Canalium), líneas entre orificios. * En los ángulos: embudos de los orificios de los conductos radiculares.

10 - Conocimiento previo de la anatomía dental - Paredes de la cámara pulpar: * Forma cuadrangular y algo cóncavas en premolares y molares. * Forma triangular en incisivos y caninos. * A veces presentan convexidades por aposición dentinaria, lo que puede dificultar la localización de los conductos (Endo Z). * Se continúan con las paredes contiguas sin límite definido. * H269-QGK (Komet)

11 - Conocimiento previo de la anatomía dental - Dientes con restauraciones previas: - Tallados. - Con coronas de recubrimiento total.

13 - Estudio radiográfico previo del diente - - Dimensiones normales o alteradas de la cámara. - Relación corono-radicular: eje dentario. - Versiones. - Curvaturas radiculares. - Extensión de la caries. - Maduración radicular y apical. - Intervenciones previas: perforaciones, instrumentos rotos

14 - Estudio radiográfico previo del diente - Superponer la fresa de apertura en la radiografía sobre la cámara pulpar.

16 - Amplitud suficiente - - Eliminar la dentina necesaria de las paredes camerales. - Acceso rectilíneo a los conductos.

18 - Forma adecuada - - Imaginar la proyección de los orificios en la cara oclusal. - Visión adecuada del suelo cameral y de los orificios de entrada.

19 - Forma adecuada - - La forma deberá adaptarse en muchos casos al número de conductos y a las características especiales del diente a tratar. - Los esquemas preestablecidos son sólo una guía útil como regla general.

20 PRINCIPIOS, REGLAS Y REQUISITOS PARA REALIZAR UNA CORRECTA CAVIDAD DE ACCESO CORONAL: 1) Conocimiento previo de la anatomía dental. 2) Estudio radiográfico previo del diente. 3) Amplitud suficiente: - Eliminación completa de la pulpa cameral. - Acceso rectilíneo de los instrumentos. 4) Forma adecuada (orificios de los conductos): - Diferente a las cavidades restauradoras. - Sin forma geométrica preestablecida. 5) Sin/con dique de goma. 6) Siempre por superficies oclusales (PM y M) o palatinas (I y C). 7) Eliminación completa del techo cameral. 8) No modificar el suelo cameral.

21 - Sin dique y en superficie oclusal o palatina - - El dique impide valorar la relación corono-radicular. - No utilizar la cavidad de caries como cavidad de acceso.

23 - Respetar el suelo y eliminar completamente el techo - Rostrum Canalium Los surcos de unión de los orificios de los conductos facilitan su localización y la penetración de los instrumentos.

24 INSTRUMENTAL Y TÉCNICA QUIRÚRGICA: 1) Perforación. 2) Delimitación de contornos. 3) Rectificación y alisado.

25 INSTRUMENTAL Y TÉCNICA QUIRÚRGICA: 1) Perforación: - Se crea una comunicación entre la cámara pulpar y la cavidad bucal a través de la superficie palatina u oclusal del diente. - Termina con la caída al vacío que indica la entrada en la cámara pulpar. - En dientes viejos puede no notarse nada.

26 INSTRUMENTAL Y TÉCNICA QUIRÚRGICA: 1) Perforación: fresas de corte activo en la punta.

27 INSTRUMENTAL Y TÉCNICA QUIRÚRGICA: 1) Perforación: fresas de corte activo en la punta. - Fresas de diamante 830; turbina. - Fresas redondas de diamante; turbina; round burs. - Fresas de fisura. Apertura de la cámara pulpar. Caída.

28 INSTRUMENTAL Y TÉCNICA QUIRÚRGICA: 1) Perforación. - Grupo incisivo-canino superior: 45º con el eje del diente. - Grupo incisivo-canino inferior: 15º con el eje dental. 45º 15º

29 INSTRUMENTAL Y TÉCNICA QUIRÚRGICA: 1) Perforación. - Ingle recomienda penetrar en ángulo de 90º sólo hasta alcanzar la dentina y luego modificar el ángulo.

30 INSTRUMENTAL Y TÉCNICA QUIRÚRGICA: 1) Perforación. - Grupo bicúspide: - Superiores: paralelo al eje longitudinal dental. - Inferiores: ángulo de 15º - 30º con el eje dental. 30º

31 INSTRUMENTAL Y TÉCNICA QUIRÚRGICA: 1) Perforación. - Grupo molar: entre paralelo y 25º con el eje dental. 0º 25º

33 INSTRUMENTAL Y TÉCNICA QUIRÚRGICA: 2) Delimitación de contornos: - Extensión de la comunicación horizontalmente hasta llevar el contorno de la apertura a la periferia del techo cameral. - Se elimina el techo cameral y los cuernos pulpares.

34 INSTRUMENTAL Y TÉCNICA QUIRÚRGICA: 2) Delimitación de contornos: - Extensión de la comunicación horizontalmente hasta llevar el contorno de la apertura a la periferia del techo cameral. - Se elimina el techo cameral y los cuernos pulpares.

35 INSTRUMENTAL Y TÉCNICA QUIRÚRGICA: 2) Delimitación de contornos: fresas de punta inactiva. - Fresas de Batt. - Fresa Endo-Z. - Fresa Diamendo. - No utilizar fresas redondas de carburo de tungsteno. X X

36 INSTRUMENTAL Y TÉCNICA QUIRÚRGICA: 2) Delimitación de contornos: fresas de Batt con contraángulo. Buena sensación táctil.

37 INSTRUMENTAL Y TÉCNICA QUIRÚRGICA: 2) Delimitación de contornos: fresas Endo Z, Diamendo (turbina). Punta inactiva

38 INSTRUMENTAL Y TÉCNICA QUIRÚRGICA: 2) Delimitación de contornos: fresa Endo Z (Zecria Endo).

39 INSTRUMENTAL Y TÉCNICA QUIRÚRGICA: 2) Delimitación de contornos: fresa Diamendo.

40 INSTRUMENTAL Y TÉCNICA QUIRÚRGICA: 2) Delimitación de contornos: fresas Endo Z y Diamendo. Delimitación del contorno de la cavidad de acceso. A la vez se va realizando la rectificación y alisado de las paredes.

42 INSTRUMENTAL Y TÉCNICA QUIRÚRGICA: 3) Rectificación y alisado de las paredes: - Acabada la fase anterior, se trata de localizar el orificio de entrada de los conductos utilizando sondas. * Instrumentos manuales delgados, livianos, flexibles, lisos, generalmente puntiagudos y cónicos. * Se usan para explorar las paredes y el suelo cameral y tratar de localizar los orificios de entrada a los conductos radiculares. * Tipos: 1) Explorador Hu-Friedy DG-16. 2) Pathfinder.

43 INSTRUMENTAL Y TÉCNICA QUIRÚRGICA: 3) Rectificación y alisado de las paredes: Sondas: pathfinder, explorador Hu-Friedy DG-16. Explorador endodóncico Hu-Friedy DG-16

44 INSTRUMENTAL Y TÉCNICA QUIRÚRGICA: 3) Rectificación y alisado de las paredes: Utilización de EDTA. QUELANTES DEL CALCIO,

45 INSTRUMENTAL Y TÉCNICA QUIRÚRGICA: 3) Rectificación y alisado de las paredes: - Si se encuentra algún escalón u obstáculo en las paredes se tratará de identificarlo y eliminarlo.

46 INSTRUMENTAL Y TÉCNICA QUIRÚRGICA: 3) Rectificación y alisado de las paredes: - Se utilizan las mismas fresas de punta inactiva: Batt, Endo Z, Diamendo.

47 INSTRUMENTAL Y TÉCNICA QUIRÚRGICA: 3) Rectificación y alisado de las paredes: El resultado final debe ser una cavidad de acceso que permita a los instrumentos endodóncicos alcanzar los orificios de entrada de los conductos sin interferencia alguna y lo más rectilíneamente posible.

48 UTILIZANDO INSERTOS ULTRASÓNICOS Insertos Ultrasónicos: Diseñados específicamente para el acabado de la cavidad de acceso y la localización de la entrada de los conductos. Su uso es aconsejable por dos características principales: Manejo muy preciso Incomparable visión del campo operatorio Son de acero inoxidable, con la parte activa microtallada, por lo que no hay riesgo de presencia de arenilla de diamante en la boca del paciente. La conexión de agua que llevan enfría el inserto e impide el sobrecalentamiento del diente tratado.

49 UTILIZANDO INSERTOS ULTRASÓNICOS

50 UTILIZANDO INSERTOS ULTRASÓNICOS Start-X 1 Start-X 2 Start-X 3 Start-X 4 Start-X 5 Acabado de las paredes de la cavidad de acceso Explorador de conductos MB2 Explorador de la entrada de los conductos Remoción de postes metálicos Despejar el piso de la cámara pulpar

51 INSERTOS ULTRASONIDOS START-X Nº 1 Y Nº 2:

52 INSERTO START-X Nº 1

54 INSERTOS ULTRASÓNICOS START-X Nº 3 y Nº 5

56 INSERTO START-X Nº 3 y Nº 5

58 CAVIDAD DE ACCESO Y LOCALIZACIÓN DE LOS CONDUCTOS EN CADA UNO DE LOS GRUPOS DENTARIOS

59 - Grupo antero-superior -

62 - Primeros premolares superiores -

66 - Segundos premolares superiores -

70 - Primer molar superior -

71 - Primer molar superior -

72 - Molares superiores -

75 - Primer molar superior - Línea 1: entre cúspides MV y MP. Línea 2: perpendicular a la 1 a 1/3 de cúspide MV. Pasa sobre el orificio del conducto DV. Línea 3: se desvía 10º de la línea 1. Bajo ella está el orificio de entrada del 4º conducto (MB2).

76 - Segundo molar superior -

77 - Grupo antero-inferior -

83 - Premolares inferiores -

84 - Premolares inferiores -

85 - Primer premolar inferior -

86 - Segundo premolar inferior -

87 - Molares inferiores -

92 - Primer molar inferior -

95 - Segundo molar inferior -

96 - Errores en el acceso -

101 - Complicaciones en el acceso - 1) Dificultad para establecer un acceso adecuado. 2) Eliminación excesiva de estructura dental y perforación coronaria. 3) Socavones y escalones. 4) No se localizan los orificios de entrada de los conductos.

102 - Complicaciones en el acceso - LA CÁMARA PULPAR NO SE LOCALIZA: - Frecuente en dientes envejecidos o con restauraciones previas (cámara dentinificada). - Dientes versionados (apertura sin dique); localizar el eje. - Dientes con coronas de recubrimiento total. - Primer premolar superior: cámara mesializada.

103 - Complicaciones en el acceso - LA CÁMARA PULPAR NO SE LOCALIZA Soluciones: 1. Estudio radiográfico previo. Repaso de la anatomía. 2. Remoción completa del techo pulpar. 3. Localización de la totalidad del número de conductos. 4. No trabajar excesivamente con la fresa sobre las paredes pulpares o el piso pulpar: fresa Endo Z. 5. Levantar la corona.

104 - Complicaciones en el acceso - PERFORACIÓN CAMERAL: * Signos: - Hemorragia. - Radiografía. - Dolor periodontal. - Localizador pita. * Prevención: - Conocer anatomía pulpar. - Correcta técnica. - Control radiográfico.

105 - Complicaciones en el acceso - PERFORACIÓN CAMERAL

106 - Complicaciones en el acceso - SOCAVONES / ESCALONES: La utilización sistemática de fresas Endo Z y Diamendo evita estas complicaciones.

107 - Complicaciones en el acceso - NO SE LOCALIZAN LOS CONDUCTOS: * Molares inferiores: mesiales. * Molares superiores: MV, MP (4º), DV. * Utilizar EDTA y pathfinder. * Prevención: Conocimiento de anatomía y morfología radicular. Preparaciones de acceso apropiadas.

108 COMPLICACIONES DURANTE EL ACCESO A LA CÁMARA PULPAR - No se localizan los conductos - NO SE LOCALIZAN LOS CONDUCTOS Soluciones: * Usar el explorador Hu-Friedy DG-16. * A la exploración firme del piso de la cámara pulpar la punta de este instrumento se "atorará" ligeramente al entrar un poco en el conducto. * Confirmar la localización del conducto radiográficamente dejando el explorador en el sitio encontrado * Colorante para pigmentar la entrada de los conductos. * Transiluminación.

109 COMPLICACIONES DURANTE EL ACCESO A LA CÁMARA PULPAR Soluciones: * Azul de metileno al 2%. - No se localizan los conductos -

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111 LOCALIZACION Y ACCESO A LOS CONDUCTOS

112 LOCALIZACIÓN Y ACCESO A LOS CONDUCTOS

113 LOCALIZACIÓN Y ACCESO A LOS CONDUCTOS Hoen MM, Pink FE. Contemporary endodontic retreatments: an analysis based on clinical findings. J Endod 2002 Dec; 28(12): conductos a retratar = 42% sin obturar Principal causa de fracaso endodóncico!

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115 - LOCALIZACION Y ACCESO A LOS CONDUCTOS - PACIENCIA, QUELANTES DEL CALCIO, PATHFINDER EDTA Sondas exploradoras

116 - LOCALIZACION Y ACCESO A LOS CONDUCTOS - Instrumental -

117 - LOCALIZACION Y ACCESO A LOS CONDUCTOS - Tecnica -

118 - LOCALIZACION Y ACCESO A LOS CONDUCTOS - Microscopio operatorio -

119 ENDODONCIA PATOLOGÍA Y TERAPÉUTICA DENTAL III 4º Curso del Grado en Odontología Lección 4 PREPARACIÓN DE LA CAVIDAD DE ACCESO CORONAL. LOCALIZACIÓN DE LOS CONDUCTOS. AISLAMIENTO Prof. Juan J. Segura Egea Catedrático de Patología y Terapéutica Dental Dpto. de Estomatología de la Universidad de Sevilla