TALLER: GESTIÓN POR PROCESOS Y REHABILITACIÓN. Jueves 5 de junio, 16,30 h 18, 30 h.

Transcripción

1 TALLER: GESTIÓN POR PROCESOS Y REHABILITACIÓN Jueves 5 de junio, 16,30 h 18, 30 h.

2 1. INTRODUCCIÓN 2. PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO DEL TMG: ANDALUCÍA 3. CERTIFICACIÓN DE PROCESOS ASISTENCIALES DE REHABILITACIÓN. EUSKADI 4. PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO DEL TMG: Zaragoza.

3 Trastorno Mental Grave Proceso Asistencial Integrado SECTOR ZARAGOZA I

4 DESCRIPCIÓN RECURSOS ARAGÓN está distribuida en 8 sectores sanitarios El proceso asistencial del TMG que presentamos se diseñó para implementarlo en Sector Zaragoza I, que dispone de: 2 CSM, 2 UCE, 1 Centro Día, 1 UME, 1 ULE 12 pisos (entidades privadas conciertan con sanidad y/o Servicios Sociales, pero de entrada sanitaria), 1 T.O y 1 C.E.E (concertados) y 1 Club Social

5 Proceso Asistencial Integrado Trastorno Mental Grave DISEÑO: FASES

6 FASES 1.- Análisis previo de la situación. 2.- Elaboración de encuestas de expectativas y satisfacción de los destinatarios del proceso: identificar aspectos de mejora 3.- Definición global del proceso (1) 4.- Componentes del proceso (2) 5.- Constitución Grupo de Trabajo del Sector I: elaborar procedimientos de los componentes CG 07

7 FASES 6. Presentación y consenso del proceso con profesionales de SM y EAP: mayo y junio Iniciar la implantación de los procedimientos en la red asistencial: inicio 1 octubre de Medir y evaluar los procedimientos implementados 9.- Continuación proceso: nuevos procedimientos 10.- Elaborar el Plan de Mejora Continua

8 1.- ANÁLISIS PREVIO DE LA SITUACIÓN Existen un Plan de Salud Mental Autonómico y un Programa de Rehabilitación Psicosocial (2003) sin asignación presupuestaria específica No existe una Dirección de SM con competencias en planificación ni con capacidad de gestión No existe una estructura propia de SM a nivel autonómico 8 Sectores sanitarios en Aragón, con Gerencias ubicadas en los hospitales generales que NO contemplan la GESTION DE LA SALUD MENTAL COMO NECESIDAD ni le dan la entidad que requiere.

9 1.- ANÁLISIS PREVIO DE LA SITUACIÓN 8 sectores sanitarios que no disponen de una estructura orgánica de SM (a diferencia de AP y AE) No existe una red asistencial de SM definida ni funcionalmente organizada. Todo funciona por su propia inercia y cada uno hace lo que puede.

10 Nos dicen que: la gestión por procesos asistenciales es la base de los nuevos modelos de gestión de la calidad Y nosotros sabemos que: en la atención al TMG es indispensable contar con la práctica interprofesional y multidisciplinar en todo el recorrido asistencial para garantizar una atención integral

11 PROCESOS ASISTENCIALES INTEGRADOS EN SALUD Qué es un proceso asistencial integrado? PROCESOS ESTRATÉGICOS Normas Guías Clientes con necesidades y expectativas Misión Clientes con necesidades cubiertas y expectativas satisfechas PROCESO TMG Recursos materiales Recursos Humanos PROCESOS DE SOPORTE Definición * Límites Propietario Características y cualidades Evaluación Mejora

12 Procesos Asistenciales Integrados

13 El Proceso Asistencial Integrado del TMG (PAI-TMG) trata de establecer la secuencia de actividades asistenciales en cada uno de los dispositivos de la red que incluyan el paso de un lugar a otro (entre recursos), con el objetivo de proporcionar una atención de calidad a usuarios y familiares. Esto permitirá identificar las actividades e intervenciones más eficientes y medirlas para mejorar los resultados.

14

15 MISIÓN Mejorar la atención de las personas con TMG y sus familias a través de la detección, evaluación e intervenciones terapéuticas individualizadas que mejoren el deterioro funcional, cognitivo y social propio de la enfermedad mental, encaminadas a su proceso de rehabilitación y recuperación personal, incluyendo su integración social y laboral.

16 CÓMO A través de PROCEDIMIENTOS que describan las actuaciones e intervenciones profesionales dirigidas a garantizar la continuidad de cuidados y mejorar la calidad asistencial. Procedimientos que recojan los componentes del proceso asistencial: Identificación y detección Evaluación del usuario, familia y entorno Elaboración del PIT o PIR Aplicación del programa de intervención (PIT/PIR) Evaluación de resultados Plan de mejora.

17 CÓMO Implicando a todos los profesionales, a los usuarios, familiares. Grupo de trabajo multidisciplinar integrado por profesionales de todos los dispositivos de la red de SM Y si implicamos a los gerentes, planificadores

18 COMPONENTES DEL PAI -TMG 1. Detección e identificación 2. Evaluación: paciente, familia, contexto 3. Elaboración del programa individualizado de rehabilitación (PIR) o tratamiento (PIT) 4. Desarrollo y aplicación de las intervenciones previstas en el plan individualizado de tratamiento 5. Medición y Evaluación de resultados 6. Establecer plan de mejora y sgto.

19 OBJETIVOS DEL PROCESO 1. Establecer un proceso asistencial bien definido que recoja el recorrido del usuario desde que entra en el sistema sanitario hasta que sale, definiendo los dispositivos implicados y estableciendo los mecanismos de coordinación (en la propia red de salud mental y entre los niveles asistenciales sanitarios (Atención Primaria, Especializada) y sociales

20 OBJETIVOS DEL PROCESO 2. Identificar los aspectos de mejora: encuestas de opinión y expectativas de usuarios, familiares y profesionales; grupos focales, evaluación de resultados, plan de mejora 3. Medir los resultados: indicadores

21 Diseño de Procesos Asistenciales Integrados: Metodología

22 1.- DEFINICIÓN GLOBAL DEL PROCESO Secuencia de actividades encaminadas a la atención integral del paciente con TMG o sospecha diagnóstica de TMG, que incluye: La detección, identificación y diagnóstico precoces de las personas con TMG La evaluación clínica y funcional del paciente, su familia y el entorno habitual donde se desenvuelve. La elaboración de un Plan Individualizado de Tratamiento (PIT) o de Rehabilitación (PIR) por un equipo multidisciplinar.

23 DEFINICIÓN GLOBAL DEL PROCESO La aplicación de las intervenciones sanitarias necesarias para su recuperación, seguimiento y evaluación. La implementación de procedimientos y mecanismos de coordinación entre los diferentes niveles sanitarios asistenciales, así como con los recursos y programas de rehabilitación, inserción laboral y residenciales que garanticen la continuidad asistencial, y favorezca la permanencia del paciente en su medio o entorno natural

24 DEFINICIÓN GLOBAL DEL PROCESO Definición del TMG (NIHM, 1987): 3 dimensiones: Criterios Diagnósticos: tr. psicóticos (excl. los orgánicos) y excl. los tr. de personalidad Duración enfermedad y tratamiento (> 2 a.). Ntros. incluimos pac con sospecha de sintomatología psicótica o pre-psicótica, y nos planteamos incluir neurosis graves con impte discapacidad (TOC, algunas distimias) Criterios de discapacidad: funcionamiento global (GAF, de la APA, 1987)

25 LIMITES DE ENTRADA 1. Usuario con sospecha o diagnóstico de TMG que presenta una sintomatología de características psicóticas que: Presenta alteraciones en la percepción y comprensión de la realidad. Su funcionamiento social está afectado significativamente. Tiene dificultades en distintas áreas del funcionamiento personal (vida cotidiana, ocupación, empleo, relaciones sociales)

26 LIMITES DE ENTRADA 2. Necesita un abordaje complejo e interdisciplinar 3. Presenta una evolución (prolongada en el tiempo o no) con importantes necesidades de continuidad de atención y apoyo, y que requiere mecanismos de coordinación interdisciplinares y entre procedimientos de derivación y acogida entre recursos.

27 La entrada se produce por: DEFINICIÓN GLOBAL DEL PROCESO EAP o 061 Urgencias hospitalarias Agudos/UCE. Servicios Sociales Penitenciarios Servicios Sociales Municipales USM Infanto-Juvenil

28 DEFINICIÓN GLOBAL DEL PROCESO Límite final: Paciente en el que no se confirma un TMG tras la evaluación psicodiagnóstica y funcional por el equipo multidisciplinar correspondiente. Mejoría suficiente, desde el punto de vista sintomático y funcional Fallecimiento o cambio de residencia del paciente.

29 DEFINICIÓN GLOBAL DEL PROCESO Límites marginales: Trastornos mentales orgánicos, incluidos los sintomáticos (F00-F09). Trastornos de la personalidad (F60-69 Trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo de sustancias psicótropas (F10-F19). Trastornos mentales graves en la infancia y la adolescencia.

30 Rol del propietario de proceso Asumir la misión, los objetivos y la total responsabilidad del proceso, asegurando su efectividad y eficiencia de forma estable Asegurar que el proceso esté adecuadamente documentado con los controles y medidas necesarias y que su información sea distribuida a las personas afectadas Gestionar los resultados de las medidas del proceso con la finalidad de mejorarlo continuamente, en base a hechos y datos

31 2.- DESTINATARIOS Y EXPECTATIVAS DEL PROCESO OBJETIVO: Conocer expectativas de los participantes en el proceso sobre la atención y funcionamiento de los dispositivos y profesionales para identificar aspectos de mejora. Destinatarios de las encuestas: usuarios, familiares, profesionales.

32

33 2.- DESTINATARIOS Y EXPECTATIVAS DEL PROCESO Dispositivos: 2 CSM, 2 U. Agudos, 1 Centro Día, 1 UME, 1 ULE 2 asociaciones de familiares y 1 de usuarios Encuestas recibidas:

34 IDENTIFICACIÓN DE MEJORAS USUARIOS y FAMILIARES: Lista de espera Contacto fuera de citas programas Duración de la consulta Información que se le proporciona sobre la enfermedad, evolución y tratamiento Asistencia Domiciliaria y en crisis Recursos específicos y actividades/progr de RPS Participación PIT Calidad de vida Cuestiones hosteleras

35 ASOCIACIÓN DE FAMILIARES El 77% opinan que la atención sanitaria global del TMG no es satisfactoria El 84% se queja de las listas de espera El 81% opina que es insatisfactoria la información que se le proporciona sobre la enfermedad, evolución y tratamiento de su familiar El 72% se queja de la frecuencia con que es atendido el paciente en el CSM El 64% opina que el interés que muestran los profesionales por lo problemas de los pacientes es insatisfactoria

36 PROFESIONALES EAP Formación continuada Faltan recursos de SM Apoyo a familias Lista de espera Cumplimiento tratamiento Protocolos específicos de atención.

37 Profesionales de los recursos de Salud Mental Recursos Formación Apoyo a familias Criterios de ingreso, derivación, estancias. Programas y protocolos Tiempo de atención Trabajo en el entorno del paciente Coordinación entre recursos y continuidad Apoyo Institucional Lista de espera Calidad de vida y apoyos Atención individualizada Sensibilización social

38 COMPONENTES DEL PAI -TMG 1. Detección e identificación 2. Evaluación: paciente, familia, contexto 3. Elaboración del programa individualizado de rehabilitación (PIR) o tratamiento (PIT) 4. Desarrollo y aplicación de las intervenciones previstas en el plan individualizado de tratamiento 5. Medición y Evaluación de resultados 6. Establecer plan de mejora y sgto.

39 COMPONENTES DEL PAI -TMG Los procedimientos van a desarrollar los componentes del proceso asistencial. Por ejemplo: 1. Identificación y detección: incluye: - Procedimiento de derivación de EAP a CSM - Procedimiento de Urgencias a CSM - Procedimiento de Acogida en CSM - Falta: procedimiento de detección del TMG en EAP.

40 Grupo de TRABAJO 2007 El contrato de Gestión 07 incluía indicadores que tienen que ver con la derivación y acogida entre recursos de los diferentes dispositivos de salud mental del sector. Se elaboraron los procedimientos corresptes. Solo se aplicaba a pacientes nuevos Presentación a profesionales de CSM, UCE, Centro de Día, UME y a los 15 EAP del sector. También a Coordinadores de SM y Coordinadores de AP de Aragón

41 INDICADORES EN CONTRATO DE GESTIÓN 2007 SECTOR ZARAGOZA I 1. Existe un documento de adaptación del proceso asistencial de atención al paciente con Trastorno Mental Grave. 2. Porcentaje (%) de nuevos pacientes con sospecha diagnóstica de Trastorno Mental Grave derivados desde Atención Primaria al Centro de Salud Mental con el procedimiento que se establezca adecuadamente cumplimentado.

42 INDICADORES CONTRATO GESTIÓN Porcentaje (%) de nuevos pacientes con sospecha diagnóstica de Trastorno Mental Grave derivados desde Urgencias al Centro de Salud Mental con el procedimiento que se establezca adecuadamente cumplimentado. 4. Porcentaje (%) pacientes identificados como Trastorno Mental Grave derivados desde las Unidades de Corta Estancia al Centro de Salud Mental con el procedimiento que se establezca adecuadamente cumplimentado.

43 INDICADORES EN CONTRATO DE GESTIÓN Porcentaje (%) de pacientes con diagnóstico de Trastorno Mental Grave a los que se les ha aplicado el procedimiento de acogida en los Centros de Salud Mental. 6. El coordinador del proceso de atención al paciente con Trastorno Mental Grave dispone de información actualizada de la correcta aplicación del procedimiento de acogida a los pacientes derivados a los recursos que realizan rehabilitación en el Sector (Centro de Día y UME, son servicios concertados)

44 PROCEDIMIENTOS ELABORADOS según CG-2007 Derivación de EAP a CSM Derivación de Urgencias a CSM Derivación de UCE a CSM Recepción y orientación de la demanda en CSM Acogida en los Dispositivos Rehabilitación (Centro de Día, UME)

45 PROCEDIMIENTO DE DERIVACIÓN DE AP a CSM Ante la sospecha de un Trastorno Mental Grave en EAP (Equipo de Atención Primaria), el mecanismo de derivación a CSM (hoja de interconsulta) debe permitir sintetizar información y diferenciar en el CSM esta derivación de otras para darle prioridad: ETIQUETA TMG o SOSPECHA TMG La sospecha de un TMG se ha de basar en 3 criterios operativos: Diagnóstico: generalmente de psicosis, aunque pueden incluirse otros diagnósticos Criterio cronológico Discapacidad: medida a través de la escala GAF < 70

46 PROCEDIMIENTO DE DERIVACIÓN DE AP a CSM El segundo criterio (cronológico) puede ser excluido en la sospecha diagnóstica de TMG para favorecer la inclusión de nuevos casos o pacientes resistentes al contacto con los servicios.

47

48 PROCEDIMIENTOS A ELABORAR según CG-2007 Derivación de EAP a CSM Derivación de Urgencias a CSM Derivación de UCE a CSM Recepción y orientación de la demanda en CSM Acogida en los Dispositivos Rehabilitación (Centro de Día, UME)

49 PROCEDIMIENTO DE DERIVACIÓN DE URGENCIAS a CSM La atención en el Servicio de Urgencias Hospitalario a personas que padecen un Trastorno Mental Grave (TMG) determina principalmente dos tipos de salida a la intervención realizada: 1. Ingreso en la UCE 2. Derivación a su CSM: El objetivo es definir el procedimiento a aplicar cuando la atención a una persona con TMG requiera derivación al CSM

50 PROCEDIMIENTO DE URGENCIAS A CSM 2. El procedimiento parte de la identificación de un paciente como TMG. 4. La derivación estará definida por la valoración clínica del paciente y determina el carácter de la misma: normal o preferente

51 PROCEDIMIENTO DE URGENCIAS A CSM EL INFORME DE URGENCIAS RECOGERÁ: Además de la información clínica y médica habitual, se tiene que ESPECIFICAR la etiqueta TMG o SOSPECHA TMG Es preciso esta "etiqueta" para que en el CSM se pueda IDENTIFICAR con facilidad y así aplicar el procedimiento de acogida del TMG en el CSM (Etiqueta de TMG) PLAZO: Es el profesional de Urgencias Hosp. el que debe definir en qué plazo debe de ser atendido de nuevo el paciente en el CSM.

52 PROCEDIMIENTO DE DERIVACIÓN DE AGUDOS A CSM Diferentes situaciones al ALTA que nos podemos encontrar: 1. Paciente conocido como TMG e integrado en el programa TMG del CSM 2. Paciente nuevo identificado como TMG y debe incluirse en el proceso TMG del CSM

53 PROCEDIMIENTO DE UCE a CSM El procedimiento incluye las sgtes actividades: 1. Información al paciente y familiares. 2. Derivación a CSM (Gestión de la cita) 3. Traspaso de la información clínica al CSM.

54 1. INFORMACIÓN AL PACIENTE: PROCEDIMIENTO DE UCE a CSM La comunicación de la fecha del alta, al paciente y familiares con los que convive, debe darse con un mínimo de 24 horas de antelación. Citándoles a su vez para realizar la entrevista informativa previa al alta. Esta comunicación/cita la pueden realizar tanto el psiquiatra responsable como el equipo de enfermería. Es aconsejable que la información del alta se realice por el profesional responsable del paciente Se dará siempre en el momento del alta o previo a ésta. La entrevista informativa debe ser clara y adaptada al paciente y familiares, que contenga toda la información detallada en el informe de alta.

55 PROCEDIMIENTO DE UCE a CSM 1. INFORMACIÓN AL PACIENTE: Se le entregará un informe de alta completo, que especifique: diagnóstico, tratamiento al alta, profesional responsable en el equipo de SM al que se le deriva y fecha para la siguiente visita en CSM, que siempre será en los quince días siguientes. En los casos ya conocidos, continuarán con el mismo profesional.

56 PROCEDIMIENTO DE UCE a CSM 1. INFORMACIÓN AL PACIENTE: En casos de alta voluntaria, debe darse información verbal al paciente de la necesidad de continuidad asistencial, del CSM al que debe dirigirse e información por escrito del tratamiento recomendado. Posteriormente, se le enviará el informe de alta. En caso de que el alta tenga lugar en horario laborable de CSM, debe aplicarse todos los criterios posibles de gestión de cita.

57 PROCEDIMIENTO DE UCE a CSM 2. DERIVACIÓN A CSM (Gestión de Cita): Deberá comunicarse siempre con suficiente antelación, mínimo 24 horas antes del alta Contacto telefónico para gestión de la cita y asignar profesional 3. TRASPASO DE LA INFORMACIÓN: envío por fax del informe de alta e informar al profesional de referencia del paciente

58 HOJA DE PROCESO DERIVACIÓN UCE-CSM (Completar al alta) 1. Se ha informado al paciente y/o familiares con 24 horas de antelación de la fecha del alta? (PSIQUIATRA) 2. Se ha solicitado cita de revisión al profesional de referencia en CSM? ENFERMERÍA 3. La cita es en un plazo menor de quince días? ENFERMERIA SI NO 4. Se entrega informe de alta? PSIQUIATRA SI NO 5. Se ha dado información verbal tratamiento? PSIQUIATRA y escrita del diagnóstico y 6. Se ha dado información verbal y escrita del profesional de referencia en CSM y fecha de la próxima cita con éste? ENFERMERIA 7. Se envía copia del informe de alta a CSM? ENFERMERÍA SI NO 8. Se informa al profesional de referencia del alta? (Teléfono y fax) ENFERMERIA 9.En hospital provincial, es obligatorio informe de alta de enfermería: Se entrega informe de ENFERMERÍA? Se considerará que se ha cumplido el procedimiento, si se responden afirmativamente 6 preguntas de 9 SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO

59 PROCEDIMIENTOS A ELABORAR según CG-2007 Derivación de EAP a CSM Derivación de Urgencias a CSM Derivación de UCE a CSM Recepción y orientación de la demanda en CSM Acogida en los Dispositivos Rehabilitación (Centro de Día, UME)

60 PROCEDIMIENTO DE RECEPCIÓN Y ACOGIDA EN CSM La entrada al CSM se produce desde diversos recursos, por lo que es importante identificarlos. En cualquier caso el procedimiento implica que el paciente sea valorado por Psiquiatría y Enfermería en un plazo máximo de 15 días (salvo que en el documento de derivación se especifique un plazo menor, por ejemplo en la hoja de atención en urgencias) y por Psicología y Trabajo Social en 1 mes.

61 PROCEDIMIENTO DE RECEPCIÓN Y ACOGIDA EN CSM Este procedimiento implica varias actuaciones: Programación de agendas de todos los profesionales de modo que haya tiempo asistencial para valoración inicial de los pacientes nuevos y citas posteriores de evaluación y tratamiento. Gestión de las citas en Admisión/Admón Estructuración de reuniones semanales en los equipos del CSM para valorar volantes que llegan y asegurar el procedimiento de acogida

62

63 OTRAS ACTIVIDADES RELACIONADAS CENSO TMG: Se está elaborando un censo de pacientes TMG (1º por servicios, luego global) Censo específico de pacientes NUEVOS TMG que se identifican en toda la red de SM del sector ZGZ I

64 INDICADORES DE CUMPLIMIENTO DEL PROCEDIMIENTO DE DERIVACIÓN DE AP a CSM Indicador: TASA DE CUMPLIMENTACIÓN DEL PROCEDIMIENTO DE DERIVACIÓN DE AP A CSM Fórmula : A/B x 100 A: Pacientes con diagnóstico de TMG, pertenecientes al sector Zaragoza I que han sido derivados al CSM por MAP con la etiqueta de SOSPECHA TMG B: Suma de todos los pacientes con diagnóstico de TMG, pertenecientes al sector Zaragoza I que han sido derivados a CSM durante el mismo periodo de tiempo. Fuente de información: Hoja de evaluación Estándar óptimo: mayor o igual al 80% Periodicidad: Anual.

65 INDICADORES DE CUMPLIMIENTO DEL PROCEDIMIENTO DE DERIVACIÓN DE UCE a CSM Indicador: TASA DE CUMPIMENTACIÓN DE INFORMES DE ALTA Fórmula : A/B x 100 A: Pacientes con diagnóstico de TMG, pertenecientes al sector Zaragoza I e ingresados en UCE durante el año 2008 a los que se entrega informe en el momento del alta. B: Suma de todos los pacientes con diagnóstico de TMG, pertenecientes al sector Zaragoza I que han ingresado en UCE durante el mismo periodo de tiempo. Fuente de información: Hoja de indicadores alta en UCE Estándar óptimo: mayor o igual al 90% Periodicidad: Anual.

66 INDICADORES DE CUMPLIMIENTO DEL PROCEDIMIENTO DE DERIVACIÓN DE UCE a CSM Indicador: PORCENTAJE DE PACIENTES QUE TRAS EL ALTA DE UCE ACUDEN A REVISIÓN A CSM Fórmula: A/B x 100 A: Pacientes ( ) que son revisados en CSM en un plazo menor a 15 días tras el alta de UCE B: Todos los pacientes (.) Fuente de información: Censo de pacientes TMG en CSM Estándar óptimo: mayor o igual al 70% Periodicidad: Anual

67 Indicador: PORCENTAJE DE PACIENTES CON CITA EN CSM EN UN PLAZO MENOR O IGUAL A QUINCE DÍAS Fórmula: A/B x 100 A: Pacientes TMG con cita en CSM menor a quince días, tras el alta de UCE B: Todos los pacientes TMG dados de alta en la UCE que se les gestiona la cita en su CSM Fuente de información: Hojas de indicadores alta en UCE Estándar óptimo: mayor o igual al 70% Periodicidad: Anual

68 Indicador: TASA DE CUMPLIMENTACIÓN DEL PROCEDIMIENTO DE DERIVACIÓN DE URGENCIAS A CSM Fórmula : A/B x 100 A: Pacientes con diagnóstico de TMG, pertenecientes al sector Zaragoza I que han sido derivados al CSM con la etiqueta de SOSPECHA TMG desde el Servicio de Urgencias. B: Suma de todos los pacientes con diagnóstico de TMG, pertenecientes al sector Zaragoza I que han sido derivados a CSM durante el mismo periodo de tiempo desde el Servicio de Urgencias. Fuente de información: Hoja de evaluación Estándar óptimo: mayor o igual al 80% Periodicidad: Anual.

69 Indicador: TASA DE CUMPLIMENTACIÓN DEL PROCEDIMIENTO DE ACOGIDA A PACIENTES NUEVOS CON SOSPECHA DE TMG. PSIQUIATRIA / ENFERMERIA Fórmula: A/B x 100 A: Pacientes con diagnóstico de TMG, pertenecientes al sector Zaragoza I, que han sido valorados por Psiquiatría y Enfermería en 15 días. B: Todos los pacientes con diagnóstico de TMG, pertenecientes al sector Zaragoza I que han sido derivados a CSM. Fuente de información: Hoja de evaluación Estándar óptimo: mayor o igual al 50% Periodicidad: Anual.

70 PROCEDIMIENTOS DEL 2008

71 PROCEDIMIENTOS ) Procedimiento de evaluación del paciente TMG en cada uno de los dispositivos siguientes: CSM, Centro de Día, UME. Excluimos este año a UCE. Esto supone: Participación de todo el equipo multiprofesional Completar HOJA DE EVALUACIÓN DE ÁREAS PROBLEMÁTICAS DEL PAC TMG común a todos los servicios de SM (incluidos los de rehabilitación) que facilite la realización posterior del PIT.

72 HOJA DE EVALUACIÓN EVALUACION AREAS PROBLEMÁTICAS AVDs (Básicas e instrumentales) SALUD FÍSICA PSICOPATOLOGIA (Sintomatología, conducta, conciencia de enfermedad, tóxicos) PERSONALIDAD FUNCIONAMIENTO COGNITIVO FUNCIONAMIENTO SOCIAL FAMILIA VIVIENDA/RESIDENCIA OCUPACION INGRESOS ECONOMICOS SITUACION LEGAL y ADMINISTRATIVA RED SOCIAL/ SOPORTE AFECTIVO UTILIZACION DE RECURSOS SANITARIOS Y SOCIALES

73 PROCEDIMIENTOS ) Unidades de AGUDOS: procedimiento de ingreso de pacientes TMG y HOJA DE INDICADORES 3) Elaboración del PIR: pretendemos establecer un modelo COMÚN de PIT (Plan Individualizado de Tratamiento) en CSM y otro modelo PIR en C DIA y UME

74 PROCEDIMIENTOS ) Elaborar el procedimiento de alta del CENTRO de DÍA. 6) Elaborar el procedimiento de alta de la UME. 7) Elaborar modelo de hojas de cumplimiento de indicadores de los procedimientos de acogida, evaluación y alta en CENTRO DE DÍA y UME.

75 OTRAS ACTIVIDADES Todos los procedimientos, modelos de hojas de indicadores (con tareas específicas) del 2008 se incluirán en el documento inicial del PAI-TMG Se estandarizarán las hojas de medición de los indicadores en todos los servicios.

76 2009 Se desarrollarán los procedimientos de entrada, evaluación y seguimiento en los programas y recursos de inserción laboral (C. Ocupacionales, Talleres Ocupacionales, C. Especiales de Empleo, Acompañamiento al Empleo Normalizado) y en los recursos residenciales alternativos (pisos protegidos)

77 COMPOSICIÓN DEL GRUPO DE TRABAJO: - Maite Lanzán - Helena González Asenjo - Miguel Martínez Roig. - Mª Angeles Pinilla - Esther Samaniego - Guadalupe Jiménez - Reyes Marín - Asun Pascual - Juan Martínez - Fernando Gómez - Ana Vallespí

78 MUCHAS GRACIAS