El sueño del adolescente y sus trastornos Eduard Estivill Clínica del Sueño Estivill USP Institut Universitari Dexeus

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1 El sueño del adolescente y sus trastornos Eduard Estivill Clínica del Sueño Estivill USP Institut Universitari Dexeus Introducción El sueño es una actividad cambiante a lo largo de la vida. Las características fisiológicas del mismo varían con la edad. Un recién nacido duerme muchas horas pero no puede hacerlo de forma continuada. Un lactante de 6 meses ya tiene capacidad para dormir 12 horas seguidas nocturnas y tres siestas diurnas. Un niño de 10 años duerme 10 horas seguidas nocturnas y no precisa siestas. Un adolescente debería dormir al menos 9 horas cada día (1). En el adulto puede ser suficientes 7/8 y a medida que nos hacemos longevos las necesidades de sueño nocturno descienden a 5/6 horas y reaparecen las necesidades de dos siestas cortas de 10/20 minutos. Estos cambios están regulados por el núcleo supraquiasmático del hipotálamo que controla el ritmo de vigilia/sueño Peculiaridades del adolescente que pueden influir sobre su sueño 1. Ritmo circadiano de vigilia sueño Todos los seres vivos, incluido el hombre presentan oscilaciones periódicas en su bioquímica, fisiología y conducta. Los ritmos biológicos son variaciones temporales, periódicas y previsibles de todos los niveles de la organización biológica de los organismos vivos. Son fenómenos que se repiten de manera reiterativa y forman parte de nuestro sistema de vida. Algunos de los ritmos biológicos siguen una periodicidad circadiana, es decir se repiten cada 24 horas. Es el caso del ciclo vigilia/sueño. El ciclo diario de vigilia/sueño permite organizar nuestra conducta en el tiempo y sincronizar internamente la regulación de muchos procesos biológicos, también de periodicidad

2 circadiana, como puede ser el ritmo de la temperatura corporal, el ritmo del cortisol, el ritmo de la excreción de la hormona de crecimiento, etc. El ritmo vigilia/sueño esta regulado por el núcleo supraquiasmático del hipotálamo y este núcleo, que actúa como nuestro reloj biológico precisa de sincronizadores externos e internos que ayudan a mantener el ritmo encarrilado. Dentro de los sincronizadores externos mas importantes están la luz y las normas o hábitos sociales. Entre los sincronizadores internos destacan la secreción de Melatonina, el ritmo de la temperatura y el ritmo de excreción de cortisol. Es precisamente este reloj biológico el que nos hace tener sueño durante la noche y estar despiertos durante el día. El ritmo de vigilia sueño del recién nacido no tiene una periodicidad circadiana sino que es de tipo ultradiano (repetición de las fases de vigilia y sueño cada 3 o 4 horas). No es hasta los 6 meses que el núcleo supraquiasmático del hipotálamo adquiere la periodicidad circadiana ayudado por los sincronizadores externos (rutinas o hábitos de sueño, exposición a la luz y ruido, etc) e internos (establecimiento del ritmo circadiano de secreción de Melatonina y del ritmo de la temperatura corporal). Las hipótesis actuales apuntan que el ritmo circadiano de 24 horas sufre un retardo durante la adolescencia, es decir que la necesidad de sueño aparece mas tarde, con lo que lógicamente se retrasa la hora de levantarse. Se postula que el ritmo de vigilia/sueño tendría una periodicidad de 25/26 horas. Esto podría ser una de las características del sueño de los adolescentes que nunca encuentran el momento de acostarse y casi siempre retrasan el momento de levantarse. La falta de reiteración en los sincronizadores externos, sobretodo el descubrimiento de nuevas normas sociales y horarios de sueño irregulares serian una de las causas de este retraso circadiano. La costumbre actual de demorar en sobremanera los horarios de acostarse en los fines de semana solo contribuye a hacer mas difícil la sincronización del ritmo biológico vigilia/sueño.

3 2. Aspectos sociales que influyen sobre los hábitos del sueño Aspectos de organización familiar Al llegar a la adolescencia, una de las características de la dinámica familiar es la mayor libertad en la organización de los horarios. El adolescente crea su propia dinámica y precisa un espacio de tiempo para el solo. La frecuente intromisión de la familia en la estructura de su vida hace que el adolescente rechace de forma espontánea el orden necesario para mantener un buen ritmo de vigilia/sueño. La necesidad de autoafirmación le lleva rehusar de forma sistemática todos los consejos que se le dan. Hoy en día, una gran mayoría de adolescentes disponen de un espacio para ellos solos. Normalmente en su habitación tienen su ordenador, su equipo de música, su teléfono, su TV, su mesa de estudio y sobretodo su intimidad. Es el reducto de paz que le protege del agobio familiar. Además en dicha habitación también duerme. Muchos se refugian en este espacio con el consentimiento explícito de los padres, que cansados de insistir en conseguir unas conductas adecuadas, permiten, casi como autodefensa, que el adolescente haga su vida aislado en su habitación. Esto ayuda a desconocer de forma exacta los horarios reales de acostarse (2). Horarios de escuela, trabajo y sueño Es en la adolescencia cuando algunos jóvenes pueden experimentar una cierta liberalización de horarios. Muchos, en el ambiente escolar, pueden escoger sus horarios, tienen momentos libres entre clases y sobretodo pueden saltarse horas de clase. El turno de tarde es deseado sobretodo por aquellos que ya tienen una cierta dificultad para levantarse por la mañana. Con respecto al sueño también pueden empezar a decidir, sobretodo la hora de acostarse. No tanto la de levantarse que todavía viene condicionada por sus obligaciones sociales, escuela y/o trabajo. Es precisamente durante las primeras horas de la noche, cuando sus padres miran la TV o ya se han acostado, cuando tienen su momento de libertad. Es entonces cuando se refugian en su

4 habitación y se pueden pasar horas chateando o hablando por teléfono con sus amigos, para explicarse lo mismo que se han explicado unas horas antes en la escuela. En un reciente estudio (3) realizado con 145 Adolescentes entre 12 y 18 años, solo el 10% dormían diariamente las 9 horas necesarias. Mas de la mitad de los que tenían 18 años dormían menos de 7 horas. Un 40 % reporta somnolencia diurna. El 67% tienen televisión y/o ordenador en su habitación. La cantidad de horas dormidas repercute directamente en el rendimiento escolar (4) Menosprecio del sueño La opinión de los adolescentes sobre el sueño es totalmente peyorativa. Es el grupo de población que menos aprecia la necesidad de sueño aunque curiosamente son los que mas horas pueden pasar durmiendo los fines de semana. Para ellos dormir es una perdida de tiempo, una imposición mas de los adultos. Aspectos de organización como grupo Consumo de alcohol y tóxicos. Conductas imitativas Es precisamente en la adolescencia cuando se inicia el consumo de alcohol y sobretodo estimulantes socialmente permitidos como el café y las colas. El alcohol produce un estado de sedación temporal pero da una pésima calidad de sueño ya que no permite profundizar en las distintas fases para conseguir un descanso correcto. Además proporciona un despertar precoz. El consumo de cafés y colas es alto en la adolescencia, en parte para compensar la falta de sueño. El efecto estimulante de la cafeína contenida en dichas bebidas ayuda a paliar la sensación de somnolencia que tienen muchos adolescentes, debido a un corto o mal sueño del día anterior. Las conductas imitativas sobretodo cuando están en grupo conllevan también un aumento del consumo de dichas sustancias. Muchas veces un adolescente toma cerveza o colas, mezcladas o no con alcohol, cuando sale por

5 la noche. Muchas veces lo hace porque es lo que hacen los demás. Consumir estas sustancias suele ser un signo de ya no ser un niño. 3. Aspectos de reafirmaron de personalidad La adolescencia es una etapa con profundos cambios fisiológicos y psicológicos bien documentados en la literatura. Ambos aspectos influyen directamente sobre las características del sueño de este grupo de población (5 y 6) Alteraciones del sueño No todos los adolescentes presentan problemas de sueño, al igual que no todos los adolescentes presentan conflictos. Hay excelentes jóvenes que duermen perfectamente bien en su adolescencia así como hay adolescentes que no presentan ningún problema en esta época de cambio. Pero si que es cierto que cada vez mas se conocen alteraciones del sueño especificas de este grupo de edad, (7) que son sufridas por un porcentaje no despreciable de ellos y que normalmente pueden ser mal interpretadas o ignoradas por los adultos. 1. Privación crónica de sueño El no dormir las horas necesarias provoca un efecto acumulativo bien demostrado. El echo de dormir una hora menos significa una perdida progresiva de tipo geométrico. El adolescente que desde cada lunes duerme una hora menos de las necesarias llega al viernes por la mañana con una perdida de 4 horas de sueño es decir aunque haya dormido 8 horas el día anterior, es como si hubiera dormido solo 4. Este fenómeno es conocido como Privación crónica de sueño y el resultado es una somnolencia excesiva diurna con clara repercusión en el rendimiento escolar, nivel de concentración y estado anímico. Los adolescentes, en su gran mayoría, sufren este fenómeno, poco valorado por ellos mismos y casi desconocido por la sociedad en que conviven.

6 Para combatir esta situación consumen estimulantes permitidos que contienen cafeína con lo que agravan su poca facilidad para conciliar el sueño en horas adecuadas. Cuando se somete a estos adolescentes a un estudio objetivo de la somnolencia excesiva diurna (Test de latencias) se demuestran su déficit de sueño. El único tratamiento efectivo es dormir cada día las 9 horas que precisa un adolescente. 2. Síndrome de Fase Retrasada de sueño Alteración que se caracteriza por retardo del episodio mayor de sueño con relación al horario normal, resultando síntomas de insomnio que se expresan en forma de dificultad para iniciar el sueño o dificultades para despertarse a la hora deseada. Una vez iniciado el sueño el sujeto no presenta dificultades para mantenerlo. El adolescente típico con esta patología es aquel que se acuesta sobre las 3 o 4 de la madrugada porque no tiene sueño antes. A esta hora se duerme con facilidad y si le dejaran dormir, despertaría de forma espontánea 9 horas después. Pero lo dramático es que por necesidades normalmente escolares los padre levantan al joven 3/4 horas después de iniciado el sueño. El se resiste, crea una clara distorsión social y cuando consigue levantarse su rendimiento es muy deficitario. Y el problema es que esto es cada día. Por esto cuando lo dejan dormir los fines de semana puede dormir hasta 15 horas seguidas, en un intento de recuperar lo que no ha dormido, aunque nunca sin llegar conseguir un estado satisfactorio. Esta demostrado que solo se recupera entre un 20 y 25 % del sueño perdido. Las características de su alteración consisten en dificultades para iniciar el sueño antes de las 2-3 de la madrugada (normalmente suelen hacerlo entre las 2 y las 6 horas), y les es muy costoso levantarse antes de las del mediodía. Se quejan de insomnio en el momento de conciliar el sueño y somnolencia excesiva en el momento de levantarse. Suelen ser individuos que se les mal califica como noctámbulos o vagos y generalmente son mal considerados dentro de la sociedad.

7 Suelen tener somnolencia principalmente durante la mañana. Generalmente son individuos que se sienten más activados en la segunda parte del día (tarde-noche), asociándolo a un mayor bienestar. El único tratamiento eficaz es el que se realiza en las Unidades de Sueño y consiste en aplicar la Cronoterapia, retrasando cada día la hora de acostarse hasta que se vuelve a coincidir con el horario deseado. Debe acompañarse de Luminoterapia y administración de Melatonina. Una vez logrados los horarios adecuados, son imprescindibles rutinas sociales estrictas y hábitos de sueño saludables. 3. Insomnio, parasomnias y otras hipersomnias Al igual que muchos adultos los adolescentes también pueden presentar insomnio de distintas etiologías. El debido a ansiedad diurna es frecuente, así como al asociado a estados depresivos. También el insomnio secundario al consumo de excitantes puede ser relevante. Las parasomnias son menos frecuentes aunque los casos de sonambulismo pueden persistir en el 2 a 3 % de los adolescentes. Suelen ser mas aparatosos porque las conductas motoras son espectaculares. Corre un cierto peligro su integridad física y la de los que comparten habitación, ya que en su estado confusional pueden dañarse o infligir lesiones a los que les rodean. Es adecuado realizar un estudio de sueño nocturno para descartar la presencia de focos epilépticos o existencia de trastornos respiratorios durante el sueño (7). El tratamiento adecuado actual se realiza con fármacos inhibidores de la recaptación de la Serotonina. Las parasomnias mas frecuentes son las pesadillas y la Somniloquia (8). Además de la privación crónica de sueño existen otras causas de sueño excesivo diurno o hipersomnia. Algunos trastornos respiratorios durante el sueño como el síndrome de apnea del sueño causado sobretodo por una hipertrofia adenoidea o amigdalar, puede provocar somnolencia diurna. No hay datos epidemiológicos de esta patología en el adolescente pero seguro que no es

8 infrecuente. La consulta con una Unidad de sueño ayudara a resolver estos problemas. La somnolencia excesiva diurna tiene graves consecuencias sociales en el adolescente mayor que inicia el habito de conducción (9). Los accidentes de coche causados por este motivo representan un 2/3 % de los accidentes pero lo grave es que la mayoría son mortales. Cuando se junta el consumo de alcohol y la falta de sueño, las consecuencias son dramáticas. Las principales causas de somnolencia diurna en el joven son la privación crónica de sueño, La fase retrasada de sueño y el consumo de alcohol. Con menos prevalencia estarían el Síndrome de Apnea del Sueño y la Narcolepsia. BIBLIOGRAFIA 1. Carskadon M. Ed. Adolescent Sleep Patterns. Biological, social and psychological influences. University Press. Cambridge Wolfson A, Carskadon MA. Early School times affect sleep and daytime functioning in adolescents. Sleep Research 1996, 25, Miralles M, Adolescents dormits, Presència 2003, Meijer A M, Habekothe H T, Van Den Wittenboerg GLH. Time in bed, quality of sleep and school functioning of children. J. Sleep Res. 2000, Tate BA, Richarson GS, Carskadon MS. Maturational changes in sleep wake timing: Longitudinal studies of the circadian activity rhythm of a diurnal rodent. In: Carskadon MA, editor, Adolescent Sleep Patterns. Biological, social and psychological influences. University Press. Cambridge Richardson GS, Tate B. Endocrine changes associated with puberty and adolescence. In: Carskadon MA, editor, Adolescent Sleep Patterns. Biological, social and psychological influences. University Press. Cambridge 2002

9 7. Morrison DN, McGee R, Stanton WR, Sleep problems in adolescence. J.Am.Acad.Child Adolesc. Psychiatry 1992, 31(31) Guilleminault C, Palombini L, Pelayo R, Chervin RD. Sleepwalking and Sleep Terrors in Prepubertal Children: What Triggers Them? Pediatrics 2003, 111: e17-e25 9. Garcia-Jimenez MA, Salcedo F, Rodriguez FM, et all. Hábitos y trastornos del sueño en adolescentes de cuenca y su relación con el rendimiento escolar. Vigilia-Sueño 2003