ENDOMETRIOSIS: PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN

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1 ENDOMETRIOSIS: PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN Jorge Fernández Parra, Mª Gador Manrique, Ángel Santalla, Aida González Paredes La endometriosis es una enfermedad enigmática, con causas no bien explicadas, que produce síntomas variables y complicaciones que afectan de forma desigual a las mujeres. Son múltiples los tratamientos médicos y quirúrgicos y tiene un pronóstico difícil de establecer. 1.- DIAGNÓSTICO DE LA ENDOMETRIOSIS. Síntomas. Los síntomas asociados a la endometriosis son la dismenorrea severa, la dispareunia profunda, el dolor pélvico crónico, el dolor periovulatorio, esterilidad, disquecia, síntomas cíclicos o perimenstruales Exploración. El tacto bimanual es imprescindible en estas pacientes, pudiendo percibir un útero fijo, doloroso, en retroversión, con ovarios aumentados de tamaño cuando presenta quistes y nódulos en ligamentos útero-sacros. Los nódulos de la endometriosis profunda son más fáciles de detectar cuando la exploración clínica se realiza durante la menstruación (Grado B de recomendación / Nivel III evidencia) i,ii. Ecografía vaginal. La ecografía vaginal tiene un papel muy limitado para el diagnóstico de la endometriosis peritoneal, pero es útil en el diagnóstico de los quistes endometriósicos (recomendación grado A) i,ii,iii. Es la primera técnica de imagen a realizar debido a su fácil reproducibilidad y accesibilidad. Si la ecografía es realizada por un experto y se utiliza una sistemática analizando todos los órganos y espacios anatómicos que pueden estar afectados, la sensibilidad de la prueba aumenta iv.

2 Los endometriomas normalmente son estructuras quísticas con ecos internos difusos de baja intensidad ecográfica y en muchas ocasiones pueden presentar tabiques internos o paredes nodulares engrosadas. En todas las pacientes, con hallazgo ecográfico de endometrioma, debe realizarse un estudio sistemático por la relación existente con la endometriosis profunda. La ecografía vaginal es la técnica de imagen de elección ante la sospecha de endometriosis profunda del recto y del tabique recto-vaginal iii. Ca 125. El Ca 125 es un antígeno de la superficie celular expresado por derivados del epitelio celómico. Los valores del Ca 125 suelen están elevados en las mujeres con endometriosis avanzadas, pero también pueden observarse cifras elevadas al principio del embarazo, durante la menstruación, en mujeres con inflamación pélvica o leiomiomas. Puede estar elevado en la endometriosis, aunque comparado con la laparoscopia no tiene valor como prueba diagnóstica (recomendación grado A) i. Resonancia Magnética (RM). Actualmente no hay evidencia que apoye el uso de la RM en el estudio de la endometriosis ii. Cuando hay sospecha de endometriosis profunda que afecta a la vejiga, uréter, o intestino la RM puede realizarse. La RM ha demostrado mayor sensibilidad para la afectación vaginal y de ligamentos útero-sacros. La ecografía puede tener igual eficacia diagnóstica en la endometriosis que afecta al recto v. Laparoscopia. El diagnóstico definitivo de la endometriosis es la visión mediante laparoscopia (recomendación grado B/nivel III de evidencia) i,ii, aunque las complicaciones de esta técnica no la hacen aconsejable como prueba diagnóstica rutinaria. No es necesaria la confirmación histológica ya que un resultado positivo del patólogo la confirma, pero una histología negativa no la excluye. En caso de duda conviene realizarla. La clasificación de la ASRM ha sido ampliamente cuestionada ya que no es una buen predictor de embarazo después del tratamiento y además no se correlaciona con los síntomas de dolor, dispareunia iii.

3 2.- TRATAMIENTO MÉDICO Es conocida la estrógeno dependencia de la endometriosis, por lo que se han propuesto tratamientos que inhiban los efectos de los estrógenos. Progestágenos Por su efecto antiproliferativo producen la decidualización del tejido endometrial seguido por atrofia. Una reciente revisión Cochrane vi concluye que los gestágenos son un buen tratamiento para el dolor asociado a la endometriosis cuando se administran en pauta continua. La gestrinona es tan eficaz como otros tratamientos médicos como danazol o los análogos de la GnRH. El sistema liberador de levonorgestrel intrauterino reduce el dolor en estas pacientes, comparable a los análogos de la GnRH (recomendación A/ nivel evidencia Ia). A los tres años un 44% de las pacientes abandonan el tratamiento por el patrón de sangrado, persistencia del dolor o por la ganancia de peso vii. No hay muchos datos sobre la utilidad de la píldora de desogestrel en el tratamiento de la endometriosis, aunque es tan útil como los anticonceptivos combinados orales viii. También el implante de etonorgestrel tiene igual eficacia en el alivio del dolor que el acetato de medroxiprogesterona ix. Anticonceptivos hormonales combinados. La combinación de estrógenos y gestágenos fue empleada hace años para la inducción de un pseudoembarazo, con resultado de amenorrea y decidualización del tejido endometrial. La utilización de un anticonceptivo combinado oral (35 mcg de etinilestradiol y 1 mg de noretisterona) disminuye la dismenorrea e incluso el tamaño del endometrioma x. Cuando la dismenorrea no mejora se puede utilizar una pauta continua xi. La guía de práctica clínica de la Sociedad Obstetricia y Ginecología Canadiense (SOGC) los consideran como el tratamiento de primera línea xii. Los anticonceptivos combinados después de un tratamiento quirúrgico conservador de la endometriosis son una buena opción porque disminuye la recurrencia de los endometriomas (nivel III evidencia) xiii y sobre todo la dismenorrea (nivel I evidencia) xiv. La eficacia es mayor cuando se utilizan a largo plazo (más de 24 meses) (recomendación grado B) iii.

4 En pacientes con endometriosis conocida y dismenorrea, los anticonceptivos y la noretisterona o medroxiprogesterona son eficaces comparados con placebo y son equivalentes a tratamientos más costosos (recomendación grado B) iii. Análogos GnRH. Los análogos de la GnRH han demostrado buenos resultados en la reducción del dolor asociado a la endometriosis, aunque no son superiores al tratamiento con anticonceptivos hormonales combinados. El problema que presentan son sus efectos secundarios: bochornos, sequedad vaginal y fundamentalmente osteopenia. Una vez suspendido el tratamiento la tasa de recurrencias a los 5 años es del 37% en estadios iniciales y del 74% en la enfermedad avanzada xv. No obstante, cuando el tratamiento con análogos ha demostrado mejorar los síntomas de estas mujeres, puede utilizarse la terapia add-back con suplementos de calcio. La noretisterona en dosis de 5 mg ha demostrado ser muy eficaz sola o con estrógenos, aunque también puede utilizarse la combinación de estrógenos en parches y medroxiprogesterona iii. El tratamiento con análogos de la GnRH durante tres meses es tan efectivo para la mejoría del dolor como 6 meses (recomendación A/ nivel de evidencia Ib) ii. El uso de agonistas de la GnRH con tratamiento add-back protege de la pérdida mineral ósea a nivel lumbar durante el tratamiento y hasta 6 meses después (nivel de evidencia A) i. Danazol. El danazol inhibe la secreción de gonadotropinas, la esteroidogénesis e incrementa el aclaramiento del estradiol y la progesterona. La dosis empleada es de 400 mg al día (200 mg cada 12 horas) que puede incrementarse hasta 800 mg diarios. Es poco utilizado por sus efectos secundarios: aumento de peso, retención líquidos, acné, hirsutismo, sofocos, atrofia vaginal, reducción mamaria, reducción de la líbido, náusea Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). No hay evidencias que demuestren que los AINEs (especialmente el naproxeno) sean eficaces en el dolor causado por la endometriosis (recomendación A/ nivel evidencia Ia) i,ii. A pesar del frecuente uso de estos fármacos en la

5 dismenorrea y en pacientes con sospecha de endometriosis, hay pocos artículos y de mala calidad que avalen la eficacia de los antiinflamatorios xvi. 3.- TRATAMIENTO QUIRÚRGICO La endometriosis es una enfermedad crónica que aparece en mujeres jóvenes y que la cirugía no siempre puede solucionar. Por lo tanto se plantea varias cuestiones: si hay que realizar tratamiento prequirúrgico, cuándo realizar la intervención, qué tipo de intervención y si precisa tratamiento postquirúrgico. Tratamiento prequirúrgico. No hay evidencia suficiente que justifique el uso de tratamiento hormonal pre o post-quirúrgico (recomendación A / nivel evidencia Ia) i,ii. Técnica quirúrgica. Cuando realicemos una laparoscopia diagnóstica debemos destruir los focos endometriósicos, porque mejora el dolor asociado a la endometriosis (recomendación A) i. Sabemos que la excisión del endometrioma es superior al drenaje y ablación de la pared del quiste (recomendación grado A) iii, observando una significativa mejoría a corto plazo en el dolor después de tratamiento quirúrgico conservador, aunque hay una elevada tasa de recurrencia del dolor (recomendación grado A) iii. El tratamiento quirúrgico conservador de la endometriosis también aumenta las tasas de embarazo en mujeres estériles aunque la magnitud de la mejoría es desconocida (recomendación grado A) iii. La ablación del nervio uterino por laparoscopia (LUNA: laparoscopic uterine nerve ablation) no reduce el dolor en la endometriosis como técnica aislada (recomendación A / nivel evidencia Ib) i,ii. Cuando el tratamiento médico ha fracasado, realizar una cirugía definitiva es adecuado en mujeres sin deseos reproductivos (recomendación grado C) iii. En pacientes con ovarios normales, una histerectomía con conservación de ovarios y extirpación de lesiones endometriósicas debe ser considerado (recomendación grado B) iii.

6 Tratamiento postquirúrgico. El tratamiento postquirúrgico hormonal no reduce la recurrencia del dolor ni de la enfermedad a 12 y 24 meses comparado con placebo (recomendación grado A / nivel evidencia Ia) i,ii. Sin embargo, cuando hay enfermedad residual tras la cirugía, cuando el dolor no mejora o cuando queremos aumentar el intervalo de tiempo sin dolor, podemos utilizar tratamiento hormonal postquirúrgico iii. Los anticonceptivos hormonales combinados tomados durante 24 meses reducen la recurrencia del endometriomas así como la frecuencia y severidad de la dismenorrea, sin diferencias entre el uso continuo o cíclico xiii,xiv. También el SIU-LNG reduce la dismenorrea después de la cirugía xvii. 4.- PACIENTE CON DOLOR Y DESEOS DE FERTILIDAD. Podemos encontrarnos ante dos situaciones: a) Ecografía vaginal sin hallazgos patológicos. En estos casos sólo la laparoscopia podría establecer un diagnóstico de la enfermedad, pero los riesgos quirúrgicos hacen de esta opción no recomendable. Estas pacientes pueden beneficiarse de un tratamiento con anticonceptivos hormonales combinados que han demostrado disminuir el dolor xi. Aunque no hay evidencia que los AINEs mejoren el dolor de estas pacientes xvi podrían ser otra opción. Después de una evaluación adecuada (para excluir otras causas de dolor pélvico crónico) y tras fracasar el tratamiento inicial con anticonceptivos o antiinflamatorios, es adecuado realizar un tratamiento empírico de tres meses con análogos de la GnRH (recomendación grado B) iii. Esta opción mejora el dolor, de la dismenorrea y de la tensión abdominal, siendo más barata y teniendo menos riesgos que una laparoscopia xviii. Cuando se alivia el dolor con análogos de la GnRH se puede continuar el tratamiento. Realizar la terapia add-back reduce o elimina la pérdida mineral ósea y mejora los síntomas sin reducir la eficacia del alivio del dolor (recomendación grado A) iii. b) Diagnóstico de endometriomas. El tratamiento inicial de estas pacientes puede ser anticonceptivos combinados orales como primera opción. En el caso que

7 fracasen podemos emplear progesterona, análogos de la GnRH, andrógenos o SIU- LNG. La cirugía mejora los síntomas en un 62,5% de las pacientes, sobre todo cuando tienen una endometriosis moderada o severa frente al 22,6% en el grupo expectante xix. Sin embargo, la recurrencia del dolor ocurre en el 73,7% con un seguimiento de 19,7 meses xx. La tasa de reintervenciones en las pacientes con endometriosis es alta, hasta un 55% en 7 años, siendo las pacientes más jóvenes las que más posibilidades de cirugía tienen xxi. No es necesario extirpar un quiste de ovario con aspecto de endometrioma antes del tratamiento médico. La GPC de la SOGC xii recomienda la cirugía cuando: - No responden al tratamiento médico o está contraindicado. - Tienen una complicación: torsión anexial o rotura del quiste. - Hay una afectación de intestino, vejiga, uréteres o nervios pélvicos. - Estériles. - El desconocimiento del diagnóstico afecta al manejo de la enfermedad. En estos quistes la incidencia de cáncer de ovario en mujeres con endometriosis es inferior al 1%. 5.- PACIENTES CON ESTERILIDAD El tratamiento debe ser individualizado, valorando la edad, la duración de la esterilidad, la concurrencia de otros factores etiológicos, los tratamientos previos recibidos, la intensidad de los síntomas, y la localización y severidad de la enfermedad. La actuación terapéutica implica una combinación de tratamiento expectante, quirúrgico y técnicas de reproducción asistida (TRA). El tratamiento médico con supresión hormonal no es eficaz. 1) Conducta expectante: Actualmente la conducta expectante durante un año supone una opción válida en pacientes menores de 35 años, con esterilidad de corta evolución, en ausencia de otro factor causal, y que no deseen de entrada otro tratamiento.

8 2) Tratamiento médico: Ninguno de los tratamientos médicos propuestos (progestágenos, danazol, contraceptivos combinados y agonistas de la GnRH) ha demostrado eficacia para la mejora de la fertilidad iii. La Guía de Diagnóstico y Tratamiento de la Endometriosis de la European Society of Human Reproduction and Embriology (ESHRE) ii establece que la supresión de la función ovárica para mejorar la fertilidad en pacientes con endometriosis mínima y leve no es eficaz, no existiendo evidencia sobre su posible eficacia en estadios más avanzados (Recomendación Grado A). Una revisión Cochrane xxii concluye que la supresión aislada de la actividad ovárica, sin técnicas de reproducción asistida, no parece ofrecer beneficios a la fertilidad. Si se utilizan previamente a las TRA puede ser efectivo para favorecer la gestación xxiii,xxiv. Evidentemente el tratamiento médico supresor con análogos de la GnRH o con anticonceptivos orales combinados no se deben utilizar en mujeres con endometriosis asociada a la esterilidad (recomendación grado A) iii. 3) Tratamiento quirúrgico: La cirugía como primera elección en la esterilidad es controvertida, máxime en los estadios iniciales donde no suele existir distorsión anatómica Tratamiento quirúrgico de la endometriosis mínima y leve: La Guía de Endometriosis de la ESHRE ii señala que la ablación de las lesiones endometriósicas acompañada de adhesiolisis en la endometriosis grado I-II mejora el pronóstico genésico con más eficacia que la laparoscopia diagnóstica aislada (Recomendación Grado A). El número de laparoscopias necesarias para conseguir una gestación es de 12, que podría aumentar en función de la prevalencia de la enfermedad iii, por lo que se considera una afirmación cuestionable. El plazo para mantener una conducta expectante tras la cirugía dependerá de la edad de la paciente y de su reserva funcional ovárica: - En pacientes menores de 35 años, con reserva ovárica conservada, el plazo máximo sugerido para conseguir embarazo es de 12 meses y, de no lograrse, pasar a TRA: inducción de la ovulación e inseminación artificial intrauterina (IAIU).

9 - En pacientes mayores de 35 años o con reserva folicular alterada, se sugiere un período de observación menor o pasar directamente a TRA, comenzando con IAIU o fertilización in Vitro (FIV), individualizando cada caso Tratamiento quirúrgico de la endometriosis moderada y severa: La eficacia de la resección quirúrgica de la endometriosis avanzada para mejorar la fertilidad no se ha probado en ensayos aleatorizados, pero los datos de estudios observacionales lo respaldan. La actitud es: - Si la resección quirúrgica ha sido exitosa en una endometriosis avanzada, se puede indicar directamente TRA o previamente dar un plazo de 3-6 meses para intentar concebir. - Si al final de la intervención quirúrgica aún permanecen graves adherencias tubáricas, o si la carga de la enfermedad era grave, puede realizarse una FIV, especialmente en mujeres mayores de 35 años o si hay un factor masculino xxv. Hay una gran discusión sobre el beneficio de la quistectomía del endometriomas previo a la FIV. No hay evidencias actuales que apoyen la cirugía porque no mejora la función ovárica ni incrementa las posibilidades de éxito de la FIV ii. Antes de indicar este tipo de intervención hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones: - La cirugía puede disminuir el riesgo de rotura o torsión anexial y facilitar el acceso transvaginal para la punción folicular en la FIV. - La cirugía puede disminuir la reserva folicular por destrucción del parénquima sano circundante xxvi. - Los endometriomas ováricos suelen ser unilaterales en el 72-81% de las pacientes, por lo que el ovario contralateral sano puede compensarlo xxvii. - La cirugía de la endometriosis puede resultar compleja y no está exenta de complicaciones: lesiones de órganos vecinos, infecciones, adherencias Parece que la conducta más apropiada es indicar la cirugía previa a la FIV cuando hay otras indicaciones ginecológicas (dolor), tenemos dudas sobre la naturaleza del quiste, o si el tamaño o la localización del endometriomas limita la recuperación de ovocitos en la punción ovárica.

10 Actualmente no se ha demostrado que el uso de análogos de la GnRH o danazol administrado antes o después de la cirugía incrementen la fertilidad más que la cirugía aislada xxviii (Recomendación Grado A). PACIENTES SIN DESEOS DE FERTILIDAD Cuando una paciente no desea tener hijos y han fracasado tanto el tratamiento médico como el quirúrgico conservador, se puede plantear realizar una histerectomía con salpingo-oforectomía bilateral. En estas pacientes conviene la extirpación de los ovarios porque mantenerlos supone un riesgo de 6,1 de recurrencia del dolor y de 8,1 de reintervenciones xxix. En estas pacientes no está contraindicado el tratamiento hormonal con estrógenos (recomendación grado B) iii. BIBLIOGRAFÍA i RCOG. The Investigation and Management of endometriosis.green top guideline nº 24, Octubre 2008, RCOG press. ii Kennedy S, Bergqvist A, Chapron C, et al. ESHRE Special Interest Group for Endometriosis and Endometrium Guideline Development Group. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum Reprod 2005; 20: iii ACOG Practice Bulletin nº 114. Management of endometriosis. Obstet Gynecol 2010, 116: iv Abrao MS, Goncalves MO, Dias JA, Podgaec S, Chamie LP, Blasbalg R. Comparison between clinical examination, transvaginal sonography and magnetic resonance imaging for the diagnosis of deep endometriosis. Hum Reprod. 2007; 12: v Bazot M, Lafont C, Rouzier R, Roseau G. Diagnostic accuracy of physical examination, transvaginal sonography, rectal endoscopic sonography, and magnetic resonante Imaging to diagnose deep infiltrating endometriosis. Fertil Steril 2009; 92: vi Kives S, Brown J, Prentice A, Deary A, Bland ES. Progestagens and anti-progestagens for pain associated with endometriosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 2. Art. No.: CD DOI: / CD vii Lockhat FB, Emembolu JO, Konje JC. The efficacy, side-effects and continuation rates in women with symptomatic endometriosis undergoing treatment with an intra-uterine administered progestogen (levonorgestrel): a 3 year follow-up. Hum Reprod ;20:

11 viii Razzi S, Luisi S, Ferretti C, Calonaci F, Gabbanini M, Mazzini M, Petraglia F. Use of a progestogen only preparation containing desogestrel in the treatment of recurrent pelvic pain after conservative surgery for endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2007;135: ix Walch K, Unfried G, Huber J, Kurz C, van Trotsenburg M, Pernicka E, Wenzl R. Implanon versus medroxyprogesterone acetate: effects on pain scores in patients with symptomatic endometriosis--a pilot study. Contraception. 2009; 79: x Harada T, Momoeda M, Taketani Y, Hoshiai H, Terakawa N. Low-dose oral contraceptive pill for dysmenorrhea associated with endometriosis: a placebo-controlled, double-blind, randomized trial. Fertil Steril. 2008; 90: xi Vercellini P, Frontino G, De Giorgi O, Pietropaolo G, Pasin R, Crosignani PG. Continuous use of an oral contraceptive for endometriosis-associated recurrent dysmenorrhea that does not respond to a cyclic pill regimen. Fertil Steril ;80: xii Leyland N, Casper R, Laberge P, Singh SS; SOGC. Endometriosis: diagnosis and management. J Obstet Gynaecol Can. 2010;32(7 Suppl 2):S1-32. xiii Seracchioli R, Mabrouk M, Manuzzi L, Vicenzi C, Frascà C, Elmakky A, Venturoli S. Postoperative use of oral contraceptive pills for prevention of anatomical relapse or symptomrecurrence after conservative surgery for endometriosis. Hum Reprod ;24: xiv Seracchioli R, Mabrouk M, Frascà C, Manuzzi L, Savelli L, Venturoli S.Long-term oral contraceptive pills and postoperative pain management alter laparoscopic excision of ovarian endometrioma: a randomized controlled trial. Fertil Steril. 2010; 94: xv Waller KG, Shaw RW. Gonadotropin-releasing hormone analogues for the treatment of endometriosis: long-term follow-up. Fertil Steril. 1993;59: xvi Allen C, Hopewell S, Prentice A, Gregory D. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for pain in women with endometriosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD DOI: / CD pub3. xvii Abou-Setta AM, Al-Inany HG, Farquhar C. Levonorgestrel-releasing intrauterine device (LNG-IUD) for symptomatic endometriosis following surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. xviii Ling FW. Randomized controlled trial of depot leuprolide in patients with chronic pelvic pain and clinically suspected endometriosis. Pelvic Pain Study Group. Obstet Gynecol 1999; 93:51-8. xix Sutton CJ, Ewen SP, Whitelaw N, Haines P. Prospective, randomized, double-blind, controlled trial of laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain associated with minimal, mild, and moderate endometriosis. Fertil Steril1994 ;62:

12 xx Jones KD, Haines P, Sutton CJ. Long-term follow-up of a controlled trial of laser laparoscopy for pelvic pain. JSLS Apr-Jun;5: xxi Shakiba K, Bena JF, McGill KM, Minger J, Falcone T. Surgical treatment of endometriosis: a 7-year follow-up on the requirement for further surgery. Obstet Gynecol Jun;111(6): Erratum in: Obstet Gynecol Sep;112(3):710. xxii Hughes E, Brown J, Collins JJ, et al. Ovulation suppression for endometriosis for women with subfertility. Cochrane Database Syst Rev 2007 (3). xxiii De Ziegler D, Gayet V, Aubriot FX, et al. Use of oral contraceptives in women with endometriosis before assisted reproduction treatment improves outcomes. Fertil Steril. 2010; 94: xxiv Tavmergen E, Ulukus M, Goker EN. Long-term use of gonadotropin-releasing hormone analogues before IVF in women with endometriosis. Curr Opin Obstet Gynecol. 2007; 19: xxv The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Endometriosis and Infertility. Fertil Steril 2006; 86: S xxvi Ragni G, Somigliana E, Benedetti F, Paffoni A, Vegetti W, Restelli L, Crosignani PG. Damage to ovarian reserve associated with laparoscopic excision of endometriomas: a quantitative rather than a qualitative injury. Am J Obstet Gynecol. 2005;193: xxvii Somigliana E, Arnoldi M, Benaglia L, Iemmello R, Nicolosi AE, Ragni G. IVF-ICSI outcome in women operated on for bilateral endometriomas. Hum Reprod. 2008; 23: xxviii Yap C, Furness S, Farquhar C. Pre and post operative medical therapy for endometriosis surgery. Cochrane Database Syst Rev 2004 (3): CD Review. xxix Namnoum AB, Hickman TN, Goodman SB, Gehlbach DL, Rock JA. Incidence of symptom recurrence after hysterectomy for endometriosis. Fertil Steril. 1995;64: