Guadalupe Aguarón Benítez MIR 3 Servicio de Obstetricia y Ginecología Albacete, 3 de Junio de 2011

Transcripción

1 Guadalupe Aguarón Benítez MIR 3 Servicio de Obstetricia y Ginecología Albacete, 3 de Junio de 2011

2 Tejido endometrial (glándulas y estroma) fuera de cavidad uterina Crecimiento, diseminación, infiltración. Rara malignización Proceso no infeccioso Reac. Inflamatoria Fibrosis + Adherencias Adenomiosis: endometrio en espesor de miometrio M y monocitos en líquido peritoneal

3 Peritoneal: implantes Quística: Endometriomas Nodular: profunda, infiltrante, > 5mm en retroperitoneo

4 DESCONOCIDA Enf. Estrógeno dependiente

5 Nuliparidad Raza blanca Edad fertil Defectos fusión cond. Müller Alcohol, cafeína Hª familiar

6 Puntos débiles: Ausencia de clasificiación universal (ASRM) American Society for Reproductive Medicine Escasez de estudios prospectivos Pautas muy variables de tto Puntos fuertes: Amplia elección de tto médico y Qx Disponibilidad de guías de actuación clínica

7 Transplante o diseminación Implantación directa: menstruación retrógrada de Sampson Teoría de trasplante: endometriosis postcesárea en cicatriz. Teoría de la diseminación vascular y línfática directa (Callen) Transformación metaplásica: de tej. Celómico embrionario (Meyer) Teoría inmunológica. Wed y Schneider 1980

8 ASRM Estadío I (mínimo): 1-5 Estadío II (leve): 6-15 Estadío III (moderado): Estadío IV (severo): >40

9 Características macroscópicas Lesiones Típicas: oscuras o azuladas (retención de pigmentos sanguíneos) Lesiones Atípicas: rojas o en llama peritoneo petequial Áreas de hipervascularización (lig. ancho, uterosacros)

10 Características microscópicas Glándulas endometriales + estroma fibroblastos Productos de degradación de la sangre (hemosiderina)

11 Riesgo global 0.7-1%. ( Riesgo de malignizar) Asociación con ca. epitelial de ovario estadio < al dx y < grado de lesión residual tras cx. Spv global mejor (81 % vs 54%). Riesgo > para con endometriosis y esterilidad 1ª Mecanismos: 1. Transformacion de células 2. Coexistencia de cels endometriales y cels tumorales por factores de riesgo compartidos y predisposición genética. No screening para Ca ovario en con endometriosis

12 Sd. Colon irritable EIP Dificultad Retraso en dx A. Síntomas Dolor PÉLVICO CRÓNICO +fq y severo durante la menstruación u ovulación. Adherencias Agudo rotura de endometrioma Dismenorrea Dispareunia Cíclico o continuo en pared abdominal

13 HUD (spotting, metrorragias ) FATIGA CRÓNICA SÍNTOMAS MICCIONALES (Dxd con cistitis intersticial y vejiga irritable) SÍNTOMAS INTESTINALES INFERTILIDAD AFECTACION DE PLEURA (hemotorax catamenial) CEREBRO (cefalea catamenial) ASINTOMÁTICA B. Signos Normal TV Útero fijo en retroversión Ligamentos útero-sacros dolorosos a la palpación, indurados y tensos Nódulos palpables en fondo de saco vaginal posterior, tabique rectovaginal o ligamentos úterosacros Masa anexial palpable Dolor a la movilización cervical

14 Hª clínica adecuada. Antecedentes familiares Exploración ginecológica Ecografía Transvaginal: endometrioma (precision dx 90%): Tipo I: Hiperrefringente. Típico. 70,6% TipoII: Heterogéneo. 20,6% Tipo III: Asp. quístico, bordes regulares, sonolucente. 8,6% Transrrectal: Tabique rectovaginal y lig. Útero-sacros ESHRE 2008

15 RM Ante sospecha de endometriosis profunda con afectación de tabique recto-vaginal, espacio prevesical OTRAS Eco renal Enema baritado urografía

16 Laboratorio: Ca 125: 35 UI/ml. > 100 UI/ml: endometrioma roto o adherencias extensas Preoperatorio: Ca 125 < 38,5 UI/ml + Ca 19,9 <13 UI/ml Descarta grado IV 97,7% Clasificación pronóstica del grado de endometriosis según niveles séricos de Ca 125 Estadío ASRM [Ca 125 ] Estadio I 19 UI/ml Estadio II 40 UI/ml Estadio III 77 UI/ml Estadio IV 182 UI/ml Sensible pero no específico EIP, Ca ovario (HE4)

17 Laparoscopia: Mejor método dx Visualización directa + toma de muestras LPS d(x) sistemática a toda pc. con sosp. endometriosis en

18 Implante típico: lesión azul negra rodeada de fibrosis Implante atípico: Blanco opaco, roja en llama, vesículas, nódulos Endometrioma LESIÓN ROJA vascularizada estadio inicial LESIÓN PIGMENTADA enfermedad establecida vascularizada y activa, generalmente poco sintomática LESIÓN BLANCA

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20 SUPRIMIR SÍNTESIS ESTRÓGENOS INDUCIR ATROFIA DEL ENDOMETRIO ECTÓPICO REDUCIR O ELIMINAR LA MESTRUACIÓN CÍCLICA INTERFERIR CON EL CICLO DE ESTIMULACIÓN HORMONAL Y SANGRADO

21 EXPECTANTE MÉDICO Analgésicos Hormonal QUIRÚRGICO Cirugía conservadora Cirugía radical

22 con nula o mínima sintomatología 2 grupos perimenopáusicas Reducción de la producción de estrógenos SUPRESIÓN DEL CRECIMIENTO DE LOS IMPLANTES

23 Analgésicos: tto del DOLOR Aines Naproxeno Ibuprofeno 800mg/8h No evidencia de efectividad frente al dolor. Cochrane Grupo Fraser Inervación de la lesión endometriósica y su relación con el dolor. TNF IL-8 IL1 PGE-2 Estimulación neuronas sensoriales: DOLOR

24 Si el dolor de la endometriosis es mediado por PG, inflamación y estradiol, por qué las medidas terapéuticas no funcionan a largo plazo? Tras Qx y ablación de la lesión, mejoría. Después, el dolor puede aparecer. Regeneración nerviosa? Qué lo produciría? Managing symptomatic endometriosis. Sexuality, Reproduction and Menopause. February 2011

25 HORMONAL AC O CÍCLICO S 30-35mg Reducen el volumen de sangrado menstruación retrógrada DECIDUALIZACIÓN ENDOMETRIAL Y ATROFIA CONTINU OS Inducen amenorrea dolor 35 ug de EE+ 1mg noretisterona Davis et al. 2007

26 HORMONAL Acetato medroxiprogesterona 30mg/día hasta 100mg/día Depot 150mg/trimestral (OJO! Osteoporosis! Acetato noretisterona 5mg/día, 2.5 mg/2sem GESTÁGENOS hasta 15mg/día. DIU LNG Decidualización, atrofia endometrial Implante (implanon) intensidad de dolor

27 DIU LNG: Evidencia disponible Tamaño de las lesiones. Tabique R-V (Fedele, 2001) Resección endometrial + DIU hormonal: dismenorrea (Vercellini, 2003) recurrencia de Severidad y frecuencia del dolor (Lockhat, 2005) Eficacia comparable a la terapia con análogos de GnRH (Petta, 2005)

28 HORMONAL DANAZO L 1980 Esteroide sintético que deriva de la etiniltestosterona Vía vaginal. Razzi et al acción similar a gestágenos pero muchos efectos 2º Acné Hirsutismo EFECTIVO CON TAN Calambres SOLO 2 MESES DE peso TRATAMIENTO Mamas mg/día/ 6 meses HDL (200mgr/12h) transas Sofocos Depresión Cambios de humor

29 HORMONAL ANÁLOGOS GnRH 6 m de tto Diarios spray nasal 1-3 meses im gonadotropinas HIPOGONADISMO (supresión ovárica) Leuprolide, nafarelina y goserelina Problema SÍNTOMAS MENOPÁUSICOS Asociación con THS Analogo + progesterona Sofocos, atrofia genitourinaria, densidad mineral ósea y líbido Análogo + pg + estrógeno Baja dosis o intervalo entre dosis Lopez Lopez E. 2009

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31 GESTRION A INHIBIDORES DE LA AROMATASA 19 - norderivado anastrozol (1mg)/24h letrozol (2.5mg)/24h Remorgida et al SERM S EFECTO CRÓNICO: Cambios histológicos en el endometrio Dolor y dismenorrea BAZEDOXIFENO Nuevo SERM sin efectos sobre el endometrio

32 Moduladores de los receptores de progesterona Inhibidores de la COX-2 Inmunoterapia RU 486 (mifepristona) y PRMs Inhibidores de TNF alfa Inhibidores de los receptores de estrógenos Inhibidores de la angiogénesis Betaagonistas del receptor de estrógenos Pentoxifilina Inhibidores de las metaloproteinasa Ácido poliglicólico Managing symptomatic endometriosis. Sexuality, Reproduction and Menopause. February 2011

33 OBJETIVOS DE LA CIRUGÍA: 1.Reestablecer relaciones anatómicas 2.Extirpar o destruir el máximo de enfermedad 3.Evitar o retrasar la reaparición de la enfermedad INDICACIONES DE CIRUGÍA: riesgo recurrencia 40% en 10 años 1.Síntomas muy agudos, incapacitantes o severos 2.Síntomas que persisten o empeoran con tto médico 3.Presencia de enfermedad avanzada 4.Reticencia de la paciente al uso de ttos hormonales 5.Sospecha de patología anexial maligna

34 Cirugía conservadora (de elección) Conserva útero y el mayor tejido ovárico posible. Implantes: <2mm coagulación/vaporización láser CO 2 / extirpación 2-5 mm vaporización o resección >5 mm resección Dolor residual muy frecuente Punción aspiración: no. Recidiva frecuente

35 Laparotomía Adhesiolisis y coagulación de focos. Mejoría dolor en Estadios III/IV Suspensión uterina Drenaje Tto análogos 3 meses vaporización (Técnica de Donnez) Grandes endometriomas. Recurrencias 8 % y tasa gestación 51%. Cara

36 Tto Qx Dolor: Neurectomía presacra (PSN) Ablación N. uterosacros por laparoscopia (LUNA) LUNA Denervación presacra (N.P) Cochrane meta-análisis:(2001) mejoría demostrada sólo hasta 6 meses.

37 Cirugía radical HTA ± DA ± THS siempre a/a gestágenos Persistencia síntomas Enf. Moderada - severa y no deseos genésicos Coexistencia de patología pélvica Anexectomia si afectación extensa de ovarios o perimenopausicas

38 Tto médico preqx. Objetivo tamaño de implantes Hemorragia intraoperatoria No evidencia tasas embarazo, ni mejor control del dolor posterior. Yap et al Tto médico postqx: DIU MIRENA, ACO, DANAZOL, ANÁLOGOS (yap y cols 2004) (Starczewski, 2009) Mejora dolor controvertida

39 30 al 40 % con infertilidad estadios III y IV No afectación tasa gestación vs Factores endocrinos F. inmunológicos F. implantatorios Tto médico no mejora la fertilidad. Sólo útil para control del dolor. (Hughes et al. Crochrane 2007). Mala calidad ovocitaria Fertil Steril Simón C, Gutierrez A, Vidal A, et al. Hum Reprod 1994

40 Manejo expectante Tratamiento quirúrgico Supresión ovárica farmacológica Tratamiento quirúrgico y médico combinado Hiperestimulación ovárica controlada + IA Técnicas de FIV ESHRE + NICE 2005

41 Indicaciones de tratamiento expectante: Pc asintomática ya dx de endometriosis que debuta con masa anexial compatible con endometrioma. Revisión física + eco/ 6 meses durante 1-2 años y luego anual. (Tinkanen los pequeños endometriomas no reducen el éxito del FIV) (Marcoux aumento de la fertilidad en el tratamiento endoscópico de la endometriosis E-I/II)

42 Indicaciones de tratamiento quirúrgico Tto del dolor (sintomáticas) Exclusión de malignidad Prevención de complicaciones: rotura, torsión > 5-8 cm asintom. Infertilidad: previo a FIV?: CONTROVERSIA!! Quistectomia laparoscópica La vaporización con láser, electrocoagulación sin extirpación de la pseudo cápsula se asocia con un riesgo de recurrencia del quiste (Vercellini et al., 2003b). Nivel de evidencia 1b

43 Resección pérdida de folículos adyacentes al quiste ESHRE y Special interest group on endometriosis and endometrium. Endometriomas 4cm QUISTECTOMIA LPS (Beretta et al., 1998; Chapron et al., 2002) Qx previa a tto siempre que el endometrioma dificulte la punciónaspiración folicular independientemente del tamaño. EEUU NO excisión endometrioma antes de FIV. Puede ovárica. fx Somigliana E, Ragni G.: Does laparoscopic excision of endometriotic ovarian cyst significantly affect ovarian reserve? Insights from IVF cycles. Hum Reprod. 2003; 18: p

44 Previo abordaje de endometrioma ovárico Evaluar reserva folicular (FSH y Estradiol basales ) Edad de la mujer.

45 Supresión ovárica farmacológica. Fertilidad en endometriosis mínima o leve no ha demostrado ser eficaz y no debe ser ofrecido a pacientes que consultan por infertilidad. No hay evidencia de su efectividad en enfermedad más avanzada. Nivel de evidencia 1a. Tratamiento quirúrgico y médico combinado. Tto con Danazol o con agonistas de la GnRH tras la cirugía, no mejora la fertilidad comparado con el manejo expectante. Nivel de evidencia 1b. Hiperestimulación ovárica controlada + IA Mejora la fertilidad en endometriosis mínima leve. La IUI con el estímulo ovárico es efectiva, pero el papel de la IUI sin estimulación es incierto. Técnicas de FIV Tto elección sbtdo si comprometida fx tubárica, si factor masculino asociado, y/o fracaso de otros ttos. Nivel de evidencia 2b. Las tasas de gestación de FIV son más bajas en pacientes con endometriosis que en pacientes con esterilidad tubárica. Nivel de evidencia 1a.

46 Recidiva puede ser por: Lesiones no extirpadas completamente durante la cirugía +/- Aparición de nuevas lesiones Schweppe (2002), Se debe operar en la fase proliferativa, menos recidivas que en la lútea

47 AINES AINES ACO CONTINUO CÍCLICO Sin control del dolor tras 3-6 meses DIU MIRENA/ ANALOGOS GnRH ± THS/ Gestágenos / Danazol Gambone et al Sin control del dolor, signos de alarma CIRÚGÍA

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