Programa de Fármacos Recetados 2012

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1 Programa de Fármacos Recetados 2012

2 Hablamos español u otro idioma? Para más información acerca de los formatos alternativos y servicios de interpretación, llame al número gratuito Estos servicios son gratuitos para los miembros. Contactos Importantes que debe conocer Sitio web: bcbst.com Llame a Servicios de Atención al Cliente al número gratuito: , de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m., hora del Este; TDDT: (para las personas con discapacidades auditivas), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m., hora del Este Correo electrónico: covertn@bcbst.com Correo postal: BlueCross BlueShield of Tennessee 1 Cameron Hill Circle Chattanooga, TN

3 Programa de Fármacos Recetados 2012 Qué desea hacer? Obtener la información básica acerca de los beneficios de fármacos recetados... 2 Comprender los medicamentos genéricos... 3 Encontrar Farmacias Participantes...4 Aprender acerca de la Red de Venta al Menudeo con Entrega a Domicilio...4 Encontrar más información en línea... 5 Obtener más información acerca de los descuentos en medicamentos no cubiertos... 5 Leer avisos importantes para personas elegibles para Medicare... 6 Encontrar Listas de Medicamentos... 7 Conservar una Lista de Medicamentos Aprender a apelar negaciones... Inside back cover Verificar las actualizaciones frecuentes en bcbst.com 1

4 Programa de Fármacos Recetados CoverTN CoverTN es un Plan de atención médica accesible destinado a brindar atención médica básica a las personas que no cuentan con un seguro de salud. Su Programa de Fármacos Recetados CoverTN le ayuda a ahorrar dinero a través del uso de medicamentos genéricos y una red de farmacias y servicios de entrega a domicilio. Los fármacos recetados cubiertos están disponibles a través de la red de cadenas de venta al menudeo, farmacias independientes y servicios postales de entrega a domicilio. Consulte las páginas 4 y 5 para más información acerca de dónde comprar los Fármacos Recetados. Los Fármacos Recetados que se obtienen fuera de la red no están cubiertos. El Recetario de Fármacos de CoverTN incluye muchos medicamentos genéricos populares que han sido aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) de los Estados Unidos como seguros y eficaces. Algunos medicamentos de marca son aprobados para determinadas clases de medicamentos, incluidos algunos suministros de marca para el tratamiento de la diabetes e insulina.* y los medicamentos de marca para el tratamiento de la gripe, Tamiflu y Relenza. Sin embargo, para todas las demás clases de medicamentos, sólo están cubiertos determinados medicamentos genéricos. Para más información sobre los medicamentos genéricos, consulte la página 3. Para obtener una lista de los medicamentos cubiertos, consulte desde la página 7 hasta la 9 de este folleto, y revise las actualizaciones durante todo el año en bcbst. com. Pagará un copago por los medicamentos y suministros cubiertos, sujeto a los límites de pago trimestral calendario de su plan. Se aplica un descuento de hasta el 20% a todos los medicamentos y suministros no cubiertos. Deberá pagar 100 por ciento del precio descontado para los medicamentos y suministros no cubiertos. Para obtener más información acerca de los copagos y límites específicos de su plan, consulte su manual para miembros y lista de beneficios. 2 *Los suministros para personas diabéticas incluyen: Monitores de glucosa en sangre (sin cargo con un cupón) Tiras reactivas y Agujas, jeringas, lancetas e hisopos con alcohol.

5 Consejos sobre Cómo Utilizar los Beneficios de los Fármacos Recetados Luego de entender de qué forma funcionan sus beneficios, también podrá familiarizarse con las opciones de medicamentos disponibles y adecuadas para usted. Si bien puede obtener más información en el sitio web de BlueCross BlueShield of Tennessee, bcbst.com, estos consejos pueden ayudarle a aprovechar al máximo sus beneficios de fármacos recetados: 1. Hable con su médico. Los médicos son sus socios en la tarea de lograr y mantener una mejor salud; por lo tanto, analice cada aspecto del tratamiento indicado, incluida la selección de medicamentos. Cuanto más sepa, mejor serán sus elecciones. Muestre a su médico la lista de medicamentos cubiertos por su plan y analice las opciones adecuadas para usted. 2. Solicite medicamentos genéricos. Su plan de beneficios cubre muchos medicamentos genéricos, pero no todos. Elegir medicamentos genéricos le ayudará a ahorrar dinero en los costos de los Fármacos Recetados. 3. Acuda a su farmacéutico. Su farmacéutico puede responder las preguntas sobre los medicamentos que usted toma, ayudarle a prevenir interacciones perjudiciales de medicamentos y ayudarle a elegir medicamentos genéricos adecuados y de menor costo cubiertos por su plan. 4. Utilice una farmacia de la red. Los fármacos recetados que se obtienen fuera de la red no están cubiertos. Las farmacias de la red surten sus recetas y presentan las reclamaciones por usted, agilizando y facilitando el proceso. Consulte la lista de farmacias de la red en bcbst.com. 5. Sea un consumidor inteligente. La industria de fármacos recetados invierte más de $2,000 millones por año para promover medicamentos de marca, y esos costos se transfieren a los consumidores, compañías de seguro y empresas. Por lo tanto, elija los medicamentos según su eficacia, no su eslogan publicitario. Medicamentos Genéricos, Equivalentes Genéricos y Alternativos Genéricos; Conozca la Diferencia. Un medicamento genérico es una copia de un medicamento de marca que tiene la misma concentración, seguridad, potencia, desempeño de calidad y uso pretendido que un medicamento de marca, conforme a lo requerido por la FDA. Asimismo, el medicamento genérico es más accesible que el medicamento de marca. Un equivalente genérico está elaborado con los mismos ingredientes activos y la misma dosificación de medicamento que un medicamento de marca, y proporciona los mismos efectos terapéuticos que un medicamento de marca. No todos los medicamentos de marca tienen equivalentes genéricos, pero muchos sí. Un alternativo genérico es un medicamento que se utiliza para tratar la misma afección como un medicamento de marca. Sin embargo, puede tener una fórmula química e ingredientes diferentes. Hable con su médico o farmacéutico si tiene preguntas acerca de los alternativos genéricos. Su Tarjeta de Identificación de Miembro Siempre lleve su tarjeta de identificación de miembro CoverTN. Deberá mostrarla y tener su número de miembro cuando le receten medicamentos. La tarjeta que se muestra es sólo un ejemplo. En función de su elección de plan (Plan A o Plan B), puede tener copagos diferentes a los que se indican aquí. 3

6 Farmacias Participantes La Red de Farmacias Participantes CoverTN incluye muchas cadenas de farmacias de venta al menudeo y farmacias independientes de todo el país. Cómo encuentra una Farmacia Participante? Llame a Servicios de Atención al Cliente al número gratuito , de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m., hora del Este, o Visite nuestro sitio web, bsbct.com. Las listas de Proveedores de la Red se actualizan regularmente. En bcbst.com: seleccione Self Service (Auto Servicio) seleccione Members (Miembros) seleccione Cover Tennessee seleccione Find a Doctor, Hospital or Pharmacy (Buscar un Médico, Hospital o Farmacia) si desea encontrar Médicos u Hospitales, haga clic en CoverTN s Network V (Red V de CoverTN) si desea encontrar Farmacias, haga clic en RX- 04. Si utiliza una farmacia que no es de la red, deberá pagar todos los costos. Si se encuentra fuera del área de servicio y necesita una receta, puede ir a una farmacia participante de nuestra red nacional. Para surtir una receta, puede elegir: Farmacia de la Red Presente su tarjeta de identificación de miembro de CoverTN y su receta. Su farmacéutico le suministrará los medicamentos cubiertos que le hayan sido recetados conforme a las indicaciones de su médico hasta un límite de suministro para 30 días. Entrega a Domicilio de la Receta La entrega a domicilio de la receta le permite recibir más de un suministro de medicamentos cubiertos para 30 días en su hogar. Su médico deberá indicar en la receta un suministro para 90 días. La entrega a domicilio es segura y fácil, y le permite ahorrar tiempo. Utilice Caremark, una compañía independiente que atiende a los miembros de CoverTN, en la cual hay farmacéuticos titulados disponibles todos los días, las 24 horas, para responder a sus preguntas. Para comenzar: 4 Complete el formulario de pedido de la receta Caremark que se encuentra en la sección de farmacia de bcbst.com, entre al sitio Caremark.com, o Envíe su receta por correo postal a Caremark junto con el formulario de pedido de Servicio de Correo Postal de Caremark en el sobre con dirección y franqueo pagado que se provee en su paquete de bienvenida, o Llame a Caremark al Deberá entregar al operador: El número de identificación de miembro que figura en su tarjeta de membresía CoverTN El nombre de los medicamentos que necesita La dirección de envío Su número de tarjeta de crédito y fecha de vencimiento El nombre y número de teléfono del médico. Nos comunicaremos con su médico, y si autoriza la receta, le enviaremos su medicamento por correo. Los resurtidos se realizan todos los días, las 24 horas, con su número de receta, código postal y tarjeta de crédito llamando al Tenga en cuenta que la entrega estándar demora de 10 a 14 días a partir del momento en que realiza el pedido inicial. La Red de Venta al Menudeo con Entrega a Domicilio es una red de farmacias minoristas que entregan un suministro para hasta 90 días de fármacos recetados a los miembros de CoverTN conforme a los mismos términos que los del programa de entrega a domicilio. Su médico deberá indicar en la receta un suministro para 90 días. Encuentre la Red de Venta al Menudeo con Entrega a Domicilio en bcbst.com, o Llame a Servicios de Atención al Cliente al número gratuito para obtener información acerca de las farmacias participantes. Si elige una farmacia que no forma parte de La Red de Venta al Menudeo con Entrega a Domicilio, estará limitado a un suministro para un mes.

7 Obtenga Ayuda en Línea en bcbst.com Visite bcbst.com y obtenga información acerca de CoverTN. Nuestro sitio web provee muchas herramientas para ayudarle. En bcbst.com, encontrará: Búsqueda de fármacos recetados en línea (compare los costos de los medicamentos, consulte el dinero que usted ahorra en los medicamentos genéricos y obtenga más información acerca de los medicamentos que toma, su uso y sus posibles efectos secundarios) Lista de Medicamentos Lista con más de 400 medicamentos de marca y sus equivalentes genéricos Entre al sitio Caremark.com Alertas En Caremark.com, un centro innovador de farmacias que le permite: dministrar sus recetas Consultar la cobertura de los medicamentos y los precios Ubicar una farmacia Utilizar un diccionario de medicamentos Verificar las interacciones entre medicamentos Comprar en una farmacia por Internet Encontrar formularios en línea Medicamentos no Cubiertos Si compra un medicamento que no figura en la lista de medicamentos cubiertos o si ha alcanzado el límite de pago trimestral calendario para fármacos recetados, deberá pagar el precio de venta al menudeo total descontado. Cuando compre estos medicamentos no cubiertos en línea, en una farmacia de la red o mediante el servicio de entrega a domicilio, presente su tarjeta de identificación de miembro CoverTN, y seguirá recibiendo un descuento de hasta el 20 por ciento. Este descuento no es el mismo que su copago para los medicamentos cubiertos. Utilice medicamentos sin receta (OTC) para ahorrar dinero. Si bien los medicamentos OTC no están cubiertos por su plan CoverTN, puede comprar algunos de los medicamentos más populares y ampliamente recetados en el mercado sin receta. Pagará mucho menos por los medicamentos OTC que por sus alternativos recetados, y, además, puede obtener resultados similares. Tenga en cuenta que su plan de beneficios puede no cubrir los fármacos recetados que tienen equivalentes OTC. No cambie de un medicamento recetados a un OTC sin la aprobación de su médico. Recuerde que algunos medicamentos más nuevos pueden ser más costosos pero no necesariamente más eficaces. Hable honestamente con su médico acerca de los costos de todos sus medicamentos, así como de los efectos secundarios y de cómo funcionan para usted y su salud. Verificar las actualizaciones frecuentes en bcbst.com 5

8 Avisos Importantes para Personas Elegibles para Medicare Acerca de la Cobertura de Fármacos Recetados no Acreditables NO se espera que, en promedio, para todos los participantes del plan, la cobertura de fármacos recetados ofrecida por CoverTN no pague tanto como la cobertura estándar de Fármacos Recetados Parte D de Medicare. Esto es importante porque, para la mayoría de las personas inscritas en Medicare, la cobertura de fármacos recetados significa que usted obtendrá más asistencia con los costos de los medicamentos. Considere el Plan de fármacos recetados de Medicare Debido a que, en promedio, para todos los participantes del plan, NO se espera que la cobertura que usted tiene pague tanto como la cobertura estándar de fármacos recetados de Medicare, podría considerar la posibilidad de inscribirse en un plan de fármacos recetados de Medicare. Por lo general, luego del 15 de mayo de 2006, usted sólo podía inscribirse al plan de fármacos recetados de Medicare cuando reunía los requisitos de elegibilidad para Medicare por primera vez. Aún puede hacerlo entre el 15 de noviembre y el 31 de diciembre de cualquier año. Si no se inscribió para solicitar la cobertura de fármacos recetados de Medicare antes del 15 de mayo de 2006 o si no se inscribió cuando reunió los requisitos de elegibilidad por primera vez, y luego cambió de opinión, podría pagar más. La prima ascenderá hasta el 1 por ciento mensual para cada mes después de su período de elegibilidad inicial (o 15 de mayo de 2006) que usted no tuvo la cobertura de fármacos recetados de Medicare. Su cobertura actual paga los demás gastos de salud, además de los fármacos recetados. Aún será elegible para recibir todos los beneficios de salud actual y fármacos recetados si elige inscribirse en un plan de Fármacos Recetados de Medicare. Información Acerca de la Cobertura de fármacos recetados de Medicare El manual de Medicare Medicare & You (Medicare y usted) proporciona más información detallada acerca de los planes de Medicare que brindan cobertura para fármacos recetados. También puede ser contactado directamente por los planes de fármacos recetados aprobados de Medicare. Usted recibirá una copia del manual por correo postal. También puede obtener más información acerca de los planes de fármacos recetados de Medicare de la siguiente manera: Visite medicare.gov para obtener ayuda personalizada. Llame a su Programa Estatal de Asistencia de Seguro de Salud (consulte la copia del manual Medicare & You para obtener el número de teléfono), Llame al MEDICARE ( ), número gratuito. Los usuarios de TTY deben llamar al Para las personas con ingresos y recursos limitados hay ayuda adicional para el pago de un plan de fármacos recetados. La Administración de Seguridad Social (SSA) puede proporcionarle más información sobre esta ayuda adicional: Visite la SSA en línea en socialsecurity.gov, o Llámelos al , número gratuito. Los usuarios de TTY deben llamar al , y/o Llame a nuestro Departamento de Servicios para Miembros al , número gratuito. Los horarios de atención son de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m., hora del Este. 6

9 Lista de Medicamentos Le aconsejamos que lleve esta lista con usted a todas las consultas médicas y enséñela a su médico para coordinar los medicamentos que necesita. Pagará un copago por los medicamentos y suministros cubiertos hasta alcanzar el límite de pago trimestral calendario para fármacos recetados. Deberá pagar 100 por ciento del precio descontado para los medicamentos y suministros que no están cubiertos o que exceden su límite trimestral. Nota: Esta lista será actualizada durante todo el año en bcbst.com. Apelaciones sobre los beneficios de medicamentos: Los miembros de CoverTN o sus médicos pueden apelar un negación de un medicamento o limitación de cantidad enviando la documentación de respaldo por fax al Recetario de Fármacos CoverTN 2012 En vigencia desde el 1/1/12 (se pueden realizar cambios a la lista antes del 1/1/12). ANTIBACTERIALS Antibiotics, Oral amoxicillin amoxicillin/potassium clavulanate azithromycin cefaclor cefdinir cefuroxime axetil cephalexin ciprofloxacin hcl clarithromycin clindamycin dicloxacillin sodium doxcycline hyclate erythromycin ethylsuccinate erythromycin/sulfisoxazole metronidazole penicillin V potassium suflamethoxazole/ trimethoprim tetracycline Antifungals, Oral fluconazole ketoconazole nystatin Urinary Anti-Infective and Analgesics nitrofurantoin macocrystals Phenazopyridine Plus Urogesic-Blue ANTIDEPRESSANTS Selective Serotonin Reuptake Inhibitors citalopram fluoxetine paroxetine sertraline Tricyclic Antidepressants amitriptyline doxepin trazodone Other Antidepressants Budeprion SR bupropion mirtazapine venlafaxine ANTI-INFECTIVE MEDICATIONS Anti-influenza Drugs amantadine rimantadine Relenza Tamiflu Antituberculosis Drugs isoniazid rifampin Antivirals acyclovir ribavirin AUTONOMIC AND CENTRAL NERVOUS SYSTEM MEDICATIONS Antianxiety Drugs alprazolam lorazepam buspirone Anticonvulsants and Mood Stabilizers carbamazepine clonazepam gabapentin lamotrigine levetiracetam lithium carbonate phenobarbital phenytoin sodium, extended valproic acid Attention Deficit Hyperactivity Disorder amphetamine/ dextroamphetamine mixed salts methylphenidate BLOOD MODIFIERS Antiplatelet Drugs heparin sodium warfarin sodium Blood Detoxicants sodium polystyrene sulfonate Potassium Supplements Klor-Con 10 potassium chloride Vitamins and Minerals, Therapeutic folic acid Hematinic Plus Prenatal Plus CARDIOVASCULAR MEDICATIONS ACE Inhibitors benazepril captopril enalapril fosinopril lisinopril moexipril quinapril ramipril trandolapril (Continuación de la lista de la página 8) Verificar las actualizaciones frecuentes en bcbst.com 7

10 Recetario de Fármacos CoverTN 2012 En vigencia desde el 1/1/12 (se pueden realizar cambios a la lista antes del 1/1/12). ACE Inhibitor/Diuretic Combinations benazepril/ captopril/ enalapril/ fosinopril/ lisinopril/ moexipril/ quinapril/ Antiarrythmics amiodarone flecainide acetate propafenone Beta-Blockers atenolol carvedilol metoprolol metoprolol ext-rel propranolol Beta-Blocker/Diuretic Combinations atenolol/chlorthalidone bisoprolol/ metoprolol/ Calcium Channel Blockers amlodipine diltiazem hcl nifedipine ext-rel verapamil Cardiac Glycosides digoxin Centrally Acting Antihypertensives clonidine doxazosin hydralazine minoxidil terazosin Diuretics bumetanide furosemide indapamide spironolactone triamterene/ Hypolipoproteinemics gemfibrozil lovastatin pravastatin simvastatin Nitrates isosorbide dinitrate isosorbide mononitrate nitroglycerin DERMATOLOGICALS Antifungals, Topical ketoconazole nystatin Antifungal/Corticosteroid Combinations, Topical clotrimazole/ betamethasone nystatin/triamcinolone Corticosteroid, Topical triamcinolone acetonide cream DIABETES Diabetic Supplies** Bayer Contour/Breeze2 products (QL) Roche Accu-Chek products (QL) All brand syringes, needles, lancets, alcohol swabs (QL) Hypoglycemics, Oral glimepiride glipizide ext-rel glyburide metformin metformin ext-rel Insulins (vials only)** Lantus (QL) Levemir (QL) Novolin 70/30 (QL) Novolin N (QL) Novolin R (QL) Novolog (QL) Novolog Mix 70/30 (QL) ** These branded products have the generic copay. ENDOCRINE MEDICATIONS Corticosteroids dexamethasone methylprednisolone prednisone Thyroid Supplements levothyroxine sodium Levoxyl GASTROINTESTINAL MEDICATIONS Antiemetic metoclopramide Antihistamine cimetidine famotidine ranitidine Antihistamine/Antiemetic promethazine (oral) Antispasmodics dicyclomine hyoscyamine sulfate sucralfate Inflammatory Bowel Disease Agents sulfasalazine Proton Pump Inhibitors omeprazole GYNECOLOGICAL MEDICATIONS Contraceptives, Oral Alesse Apri Aranelle Aviane Balziva Camila Cesia Cryselle Enpresse Errin Jolivette Junel 1/20, 1.5/30 Kariva Leena Lessina Levora-28 Lutera Mononessa Necon Nora-BE Nortrel Ocella Ogestrel Portia Previfem Reclipsen Solia 8

11 Recetario de Fármacos CoverTN 2012 En vigencia desde el 1/1/12 (se pueden realizar cambios a la lista antes del 1/1/12). Sprintec Sronyx Tilia FE Tri-Legest Trinessa Tri-Previfem Tri-Sprintec Trivora-28 Velivet Zenchent Zovia 1/35 Estrogens, Oral estradiol estropipate Progestins medroxyprogesterone acetate OPHTHALMIC MEDICATIONS Antibacterial Drugs bacitracin ciprofloxacin hcl erythromycin gentamicin sulfate neomycin/polymyxin B/ dexamethasone neomycin/polymyxin B/ gramicidin polymyxin B/trimethoprim sulfacetamide Antiglaucoma Drugs acetazolamide levobunolol timolol Anti-Inflammatory Drugs dexamethasone fluorometholone prednisolone acetate OSTEOPOROSIS MEDICATIONS Bisphosphonate alendronate OTIC MEDICATIONS Analgesic antipyrine/benzocaine Antibacterial neomycin/polymyxin B/ hydrocortisone Anti-Infective acetic acid Anti-Inflammatory acetic acid/ hydrocortisone UROLOGICAL MEDICATIONS Anticholinergic/ Antispasmodics oxybutynin MISCELLANEOUS Antihistamines hydroxyzine hcl hydroxyzine pamoate Anti-Inflammatories diclofenac sodium etodolac ibuprofen indomethacin meloxicam nabumetone naproxen naproxen sodium Antineoplastics hydroxyurea megestrol acetate mercaptopurine methotrexate tamoxifen citrate Gout allopurinol Methylxanthines dyphylline/guaifenesin theophylline anhydrous Skeletal Muscle Relaxants methocarbamol Vitamins calcitriol vitamin D Esta lista está vigente desde el 1. de septiembre de 2011, y está sujeta a modificaciones sin previo aviso. La cobertura de los medicamentos puede variar en función del plan de beneficios. Consulte el Manual de Miembros para obtener información sobre beneficios especiales, y consulte bcbst.com para ver las actualizaciones a la lista de medicamentos. Los medicamentos que no aparezcan en la lista actualizada no serán cubiertos. Verificar las actualizaciones frecuentes en bcbst.com 9

12 Notas 10

13 FORMULARIO DE MEDICAMENTOS UNIVERSAL Guarde este formulario en su billetera Fecha de inicio de formulario: Nombre: Dirección: Número de teléfono: Fecha de nacimiento: Número de teléfono/contacto para emergencias: REGISTRO DE VACUNAS (Registre la fecha/año de la última vacuna, si lo sabe) TÉTANO VACUNA CONTRA LA NEUMONÍA Alérgico a/describir reacción: VACUNAS CONTRA LA GRIPE VACUNA CONTRA OTRAS LA HEPATITIS Alérgico a/describir reacción: LISTA DE MEDICAMENTOS QUE TOMA ACTUALMENTE: Fármacos Recetados y venta libre (ejemplos: aspirina, antiácido) y productos a base de hierbas (ejemplos: ginseng, gingko). Incluya los medicamentos tomados según sea necesario (ejemplo: nitroglicerina). FECHA INICIO NOMBRE DEL MEDICAMENTO/DOSIS INSTRUCCIONES: Utilice instrucciones simples para el paciente. (No utilice abreviaturas médicas). FECHA INTERRUPCIÓN Notas: Motivo de la toma/nombre del médico Consulte el reverso del formulario para ver las instrucciones, los beneficios de usar el formulario e información acerca de cómo obtener más copias. (6/10/09) Página de

14 FORMULARIO UNIVERSAL DE MEDICAMENTOS Paciente: Médico de Atención Primaria Número de Teléfono Farmacia Preferida Número de Teléfono 1. SIEMPRE LLEVE CON USTED ESTE FORMULARIO. Dóblelo y guárdelo en su billetera junto con su licencia de manejar. Así estará disponible en caso de una emergencia. 2. Anote todos los medicamentos que usted toma y haga una lista de sus alergias. 3. Lleve este formulario a TODAS las consultas médicas, cuando vaya a hacerse sus pruebas y a TODAS las visitas al hospital. 4. ESCRIBA TODOS LOS CAMBIOS DE SUS MEDICAMENTOS en este formulario. Si usted deja de tomar cierto medicamento, táchelo y escriba la fecha en que lo dejó. Si usted necesita ayuda, pídale a su Doctor, Enfermero, Farmacéutico o familiar que le ayude a mantenerlo actualizado. 5. En la columna de NOTAS, escriba el nombre del doctor que le indicó tomar el/los medicamento(s). También puede escribir la razón por la que está tomando el medicamento (Ejemplos: presión arterial alta, nivel alto de azúcar en la sangre, nivel alto de colesterol.) 6. Cuando le den de alta del hospital, alguien hablará con usted sobre CUÁLES MEDICAMENTOS DEBE TOMAR Y CUÁLES MEDICAMENTOS DEBE DEJAR DE TOMAR. Dado que muchos cambios se hacen a menudo después de una estadía en el hospital, debe llenar un nuevo formulario. Cuando regrese al consultorio de su doctor, lleve su nuevo formulario con usted. Al hacer esto todos estarán al día con sus medicamentos. 7. Para obtener copias adicionales de este formulario, visite: QUÉ AYUDA LE BRINDA ESTE FORMULARIO? 1. Este formulario le ayuda a usted y a sus familiares a recordar todos los medicamentos que usted toma. 2. Le provee a su(s) doctor(es) y otras personas una lista actual de TODOS sus medicamentos. Los doctores necesitan saber cuáles son las hierbas medicinales, vitaminas y medicamentos sin receta que usted toma! Si tiene alguna pregunta sobre sus medicamentos, pregúntele a sus proveedores de atención médica o, después de horas hábiles llame al Centro de Envenenamiento al

15 Apelaciones sobre los Beneficios de Medicamentos Los miembros de CoverTN o sus médicos pueden apelar un negación de un beneficio de medicamento o limitación de cantidad de medicamento enviando la documentación de respaldo por fax al Para obtener más información sobre sus derechos de queja formal, lea el manual para miembros. Las solicitudes de excepción a la lista de medicamentos de marca no cubiertos, si se basa en una justificación clínica única, serán consideradas por el plan en función de cada caso particular. Envíe las solicitudes con la documentación de respaldo por fax al

16 BlueCross BlueShield of Tennessee 1 Cameron Hill Circle Chattanooga, TN bcbst.com BlueCross BlueShield of Tennessee, Inc., un Licenciatario Independiente de BlueCross BlueShield Association La Red de Venta al Menudeo con Entrega a Domicilio y El Servicio de Entrega a Domicilio son productos de Caremark Rx. Este documento ha sido clasificado como información pública. CVR-076 (12/11) Member