Una aproximación clínica a un paciente con una miopatía adquirida podría ser la siguiente:

Transcripción

1 MIOPATIAS ADQUIRIDAS Jaume Coll Cantí Servei de Neurologia. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol Universitat Autònoma de Barcelona La causa más frecuente en el mundo occidental de una miopatía adquirida es la utilización de fármacos que por sí mismos o en combinación con otros pueden causar toxicidad muscular. Una aproximación clínica a un paciente con una miopatía adquirida podría ser la siguiente: 1. Miopatías dolorosas (calambres, mialgias) 1.a Con polineuropatía asociada (L triptofano, aceite tóxico) 2.b Sin polineuropatía asociada: 2.b.1 Con infiltrado inflamatorio en la biopsia muscular (Dpenicilamina, Zidovudina, estatinas, terapia génica intramuscular) 2.b.2 Sin infiltrado (necrosis) (estatinas, fibratos) 2. Miopatías no dolorosas 2.a. Con polineuropatía asociada (cloroquina, colchicina, hidroxicloroquina) 2.b. Sin polineuropatía asociada (corticoides, regaliz) 2.c. Síndrome miasteniforme (D penicilamina) 3. Rabdiomiolísis (estatinas, fibratos, propofol, drogas recreacionales, síndrome serotoninérgico, síndrome neuroléptico maligno, algún veneno de serpiente) 4. Aumento asintomático de CK (estatinas) Según los datos del Ministerio de Sanidad y Consumo el gasto farmacéutico en inhibidores de la HMG Coa (estatinas) fue de unos 820 millones de euros (2010), el más elevado, con más de 47 millones de envases vendidos. Ya que las estatinas pueden provocar una miopatía en

2 diferentes formas, es necesario hacer mención especial a ellas como una de las causas de miopatía adquirida. De cada 1000 pacientes tratados con estatinas 37 evitan eventos cardio vasculares y 5 presentan reacciones adversas (miopatía)(silva, Swanson et al. 2006). La rabdiomiolísis es poco frecuente y es necesario tratar 7428 pacientes para que aparezca esta iatrogenia. Sin embargo la asociación con otros fármacos utilicen el CYT P 450, aumenta de forma considerable el riesgo de miopatía y de rabdiomiolísis (fibratos, ciclosporina, macrólidos, warfarina, zumo de pomelo entre otros). Por otra parte la miotoxicidad es dosis dependiente. Sobre un metanálisis que incluyó pacientes(egan and Colman 2011) la simvastatina a dosis de 80 mg dia provocó miopatía en el 0.9 % de pacientes y rabdiomiolísis en el 0,4%. A dosis de 20 mg dia no se produjo ningún caso de rabdiomiolísis y solo el 0,02% presentaron miotoxicidad. En general se acepta que las estatinas con menor incidencia de miotoxicidad son las atorvastatina y la rosuvastatina y las con mayores efectos secundarios son la cerivastatina (retirada del mercado), la simvastatina y la lovastatina. Hoy en dia sabemos además que existe una predisposición genética debida a un polimorfismo que afecta el gen del polipétido OATP1B1, que es un transportador de membrana del hepatocito(link, Parish et al. 2008). Tipos de miopatía relacionados con las estatinas. HiperCKemia en pacientes asintomáticos. Las CK suelen ser inferiores a 10 veces el límite superior de la normalidad. El electromiograma y las biopsias son normales, salvo alguna fibra necrótica aislada en la biopsia se la hay. Mialgias con o sin hiperckemia. La exploración y el EMG son normales. Suelen mejorar tras la retirada o cambio de la medicación. Descartar hipotiroidismo asociado. Debilidad muscular con o sin aumento de CK. Es infrecuente, suele desaparecer al retirar la medicación, sin embargo en otros casos persiste. Es estos casos la biopsia muscular demuestra expresión del MHC I y algún infiltrado linfocitario. En algunos casos se desarrolla una auténtica polimiositis o

3 dermatomiositis. En estos casos es necesario administrar corticoides y/o immunosupresores. Rabdomiolisis. Suele presentarse cuando se asocian al tratamietno otros fármacos que actúen a través del el CYT P 450, como los antiretrovirales inhibidores de la proteasa, antidepresivos triciclicos, amiodarona, ciclosporina, tacolimus, venlafaxina, fibratos etc.. Hay que tener en cuenta que existen ciertos alimentos, como el pomelo y medicamentos naturales como levadura e arroz rojo que por sus contenidos (monacolina) son potencialmente peligrosos cuando se asocian. Para la revisión de miopatías inducidas por fármacos y otros tóxicos, recomendamos las siguientes revisiones (Dalakas 2009; Kuncl 2009), y para las relacionadas con picaduras de diferentes animales consultar (Harris and Goonetilleke 2004). Por último resaltar que para la correcta identificación etiológica de una miopatía adquirida es necesario realizar una buena historia clínica, en la que a menudo es necesario realizar más de una entrevista con el paciente y los familiares para obtener toda la información sobre los fármacos y hábitos del paciente. Además hay patrones clínicos (polineuropatía + miopatía) que restringen las posibilidades etiológicas. En algunos casos el patrón electromiográfico es bastante típico: Patrón neurógeno en músculos distales (tibial anterior) con presencia de descargas de alta frecuencia y patrón miógeno en músculos proximales (Psoas) también con presencia de descargas de alta frecuencia. Este patrón hemos hallado que es bastanet característicos de las miopatías inducidas por cloroquina y colchicina (Becerra Cunat, Coll Canti et al. 2003)

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6 Bibliografía Becerra Cunat, J. L., J. Coll Canti, et al. (2003). "[Chloroquine induced myopathy and neuropathy: progressive tetraparesis with areflexia that simulates a polyradiculoneuropathy. Two case reports]." Rev Neurol 36(6): Dalakas, M. C. (2009). "Toxic and drug induced myopathies." J Neurol Neurosurg Psychiatry 80(8): Egan, A. and E. Colman (2011). "Weighing the benefits of high dose simvastatin against the risk of myopathy." N Engl J Med 365(4): Harris, J. B. and A. Goonetilleke (2004). "Animal poisons and the nervous system: what the neurologist needs to know." J Neurol Neurosurg Psychiatry 75 Suppl 3: iii Kuncl, R. W. (2009). "Agents and mechanisms of toxic myopathy." Curr Opin Neurol 22(5): Link, E., S. Parish, et al. (2008). "SLCO1B1 variants and statin induced myopathy a genomewide study." N Engl J Med 359(8): Silva, M. A., A. C. Swanson, et al. (2006). "Statin related adverse events: a meta analysis." Clin Ther 28(1):