INHIBIDORES DE PCSK9: UNA NUEVA MEJORA PARA LA SALUD Y LA CALIDAD DE VIDA

Transcripción

1 1. Título del caso INHIBIDORES DE PCSK9: UNA NUEVA MEJORA PARA LA SALUD Y LA CALIDAD DE VIDA Resumen: Se trata de un paciente con hipercolesterolemia familiar heterocigota y antecedentes de infarto agudo de miocardio, que es remitido a la Unidad de Lípidos de nuestro centro para ajuste de tratamiento hipocolesterolemiante. Dado que no alcanza objetivos terapéuticos con tratamiento oral, comienza tratamiento con sesiones quincenales de aféresis de LDL, que mantiene durante 8 años. Con la introducción y disponibilidad de los inhibidores de PCSK9, se presenta una nueva opción de tratamiento para este paciente.

2 2. Sexo, Edad y Motivo de consulta Varón de 50 años en seguimiento por la Unidad de Lípidos de Endocrinología de nuestro centro desde 2008 por hipercolesterolemia familiar grave. Previamente en seguimiento por médico de Atención Primaria. Tratamiento con atorvastatina 40 mg 1 comprimido al día. Octubre 2007: Episodio de infarto agudo de miocardio anteroseptal. SE REMITE DESDE ATENCIÓN PRIMARIA PARA CONTROL DE LA HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR

3 3. Historia clínica relevante ANTECEDENTES PERSONALES: Hipercolesterolemia familiar grave. Diabetes mellitus tipo 2 de 7 años de evolución: - Tratamiento con metformina+sitagliptina 50/1000 mg 1 comprimido cada 12 horas. - Bien controlada en el momento actual. Última HbA1c 6.9%. - Como complicaciones crónicas: Nefropatía diabética. Hábito enólico: - Un episodio de delirium tremens en Cardiopatía isquémica: - Infarto agudo de miocardio en octubre Intervenciones quirúrgicas: - Colecistectomía.

4 3. Historia clínica relevante ANTECEDENTES FAMILIARES: Hermano de 56 años con dislipemia no filiada y síndrome coronario agudo. EXPLORACIÓN FÍSICA: Arco corneal. Datos antropométricos: - Peso 103 kg. - Talla 181 cm. - IMC 31,44 kg/m². Presión arterial 130/80 mmhg.

5 4. Pruebas complementarias DIAGNÓSTICO GENÉTICO para hipercolesterolemia: HETEROCIGOTO COMPUESTO p.q92e y c.313+1g>c ANÁLISIS: - Análisis basal (previo a inicio de tratamiento antihipercolesterolemiante): Colesterol total 513 mg/dl Triglicéridos 160 mg/dl Colesterol HDL 47 mg/dl Colesterol LDL 433 mg/dl

6 4. Pruebas complementarias - Análisis en la primera visita en la Unidad de Lípidos de Endocrinología (en tratamiento con atorvastatina 40 mg/día): Colesterol total 429 mg/dl Triglicéridos 119 mg/dl Colesterol HDL 40 mg/dl Colesterol LDL 365 mg/dl

7 5. Diagnóstico y Tratamiento DIAGNÓSTICO: HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR HETEROCIGOTO COMPUESTO p.q92e y c.313+1g>c TRATAMIENTO POR ENDOCRINOLOGÍA: Inicialmente se añade al tratamiento: - Ezetimibe 10 mg 1 comprimido al día. - Colesevelam 625 mg 2 comprimidos cada 12 horas. No se aumenta la dosis de atorvastatina por referir el paciente mialgias con dosis superiores a 40 mg diarios. También mialgias con otras estatinas probadas previamente, entre ellas rosuvastatina.

8 5. Diagnóstico y Tratamiento NUEVO EPISODIO de infarto agudo de miocardio en 2009! PROBLEMAS: - Necesidad de reducción importante de colesterol LDL para alcance de objetivos terapéuticos (prevención secundaria). - Imposibilidad de alcanzar objetivos terapéuticos con el tratamiento oral disponible. SE CONTACTA CON EL SERVICIO DE HEMATOLOGÍA DE NUESTRO CENTRO Y SE PROGRAMAN SESIONES DE LDL-AFÉRESIS QUINCENALMENTE

9 5. Diagnóstico y Tratamiento Evolución con LDL-Aféresis: - Cifras de LDL preaféresis en torno a mg/dl. - Cifras de LDL postaféresis en torno a mg/dl. - Se mantiene conjuntamente con el tratamiento oral (atorvastatina, ezetimibe y colesevelam). 8 años más tarde Disponibilidad de tratamiento con inhibidores de PCSK9! Inicio de tratamiento con evolocumab 140 mg cada 14 días (diciembre 2016)

10 6. Evolución (Historial de Visitas) CONTROL AL MES: LDL preaféresis 47 mg/dl. LDL postaféresis 26 mg/dl. SE SUPRIMEN LAS SESIONES DE LDL-AFÉRESIS DADA LA BUENA EVOLUCIÓN (enero 2017)

11 6. Evolución (Historial de Visitas) CONTROL A LOS 3 MESES: Clínicamente bien. No nuevos episodios cardiovasculares. No reacciones adversas al tratamiento. Satisfacción personal con el tratamiento. Mejoría de calidad de vida. Colesterol total 117 mg/dl Triglicéridos 60 mg/dl Colesterol HDL 57 mg/dl Colesterol LDL 61 mg/dl

12 6. Evolución (Historial de Visitas) CONTROL A LOS 6 MESES: Buena evolución. Mantiene cifras de LDL según objetivo terapéutico. Colesterol total 90 mg/dl Triglicéridos 58 mg/dl Colesterol HDL 41 mg/dl Colesterol LDL 51 mg/dl

13 6. Evolución (Historial de Visitas) CONTROL AL AÑO: Buena tolerancia y cumplimentación del tratamiento. Se mantiene eficacia a largo plazo. Buen control de otros factores de riesgo cardiovasculares: - Diabetes mellitus tipo 2 bien controlada. HbA1c 6.4%. - Presión arterial dentro de la normalidad. Colesterol total 101 mg/dl Triglicéridos 53 mg/dl Colesterol HDL 51 mg/dl Colesterol LDL 53 mg/dl

14 8. Discusión La relación entre la enfermedad cardiovascular y cifras elevadas de LDLcolesterol está claramente establecida. Algunos pacientes, especialmente aquellos con hipercolesterolemia familiar, no alcanzan objetivos terapéuticos con el tratamiento oral disponible. La LDL-aféresis permite una reducción de LDL-colesterol de al menos un 60%, por lo que es una alternativa terapéutica en estos pacientes. El tratamiento con LDL-aféresis supone una alta disponibilidad del paciente, ya que cada sesión dura entre 3-5 horas y deben realizarse cada 7-14 días. En la actualidad tenemos disponibles nuevos tratamientos, inhibidores de PCSK9 (alirocumab o evolocumab), que cuando se asocian a estatinas han demostrado reducciones similares de LDL-colesterol.

15 8. Discusión El tratamiento con inhibidores de PCSK9 consigue un descenso del LDLcolesterol más constante, ya que el efecto de la LDL-aféresis es cíclico entre sesiones. El tratamiento con inhibidores de PCSK9 consigue también mayor calidad de vida para el paciente evitando un gran número de visitas hospitalarias. Se trata de un tratamiento bien tolerado y seguro, del cual se han descrito muy pocos efectos secundarios. La introducción del tratamiento con inhibidores de PCSK9 podría conseguir reducir la frecuencia de las sesiones de LDL-aféresis o incluso ser una alternativa al tratamiento con LDL-aféresis en muchos pacientes.

16 8. Conclusiones TRATAMIENTO CON INHIBIDORES DE PCSK9: Eficacia (alcance de objetivos terapéuticos). Buena tolerancia. Seguridad. Calidad de vida. Permiten conseguir reducción de las sesiones de LDL-aféresis o incluso podrían ser una alternativa a dicho tratamiento en los pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigota. Asociados o no a otros tratamientos orales.

17 9. Bibliografía 1.Moriarty PM, Parhofer KG, Babirak SP, Cornier M-A, Duell PB, Hohenstein B, et al. Alirocumab in patients with heterozygous familial hypercholesterolaemia undergoing lipoprotein apheresis: the ODYSSEY ESCAPE trial. Eur Heart J. 2016;37(48): Schettler VJJ, Ringel J, Jacob S, Julius U, Klingel R, Heigl F, et al. Current insights into the German lipoprotein apheresis standard: PCSK9-inhibitors, lipoprotein apheresis or both? Atheroscler Suppl. 2017;30: Hohenstein B, Tselmin S, Bornstein SR, Julius U. How effectively will PCSK9 inhibitors allow retrieval of freedom from apheresis in cardiovascular high risk patients? - Estimates form a large single center. Atheroscler Suppl. 2017;30: Stefanutti C, Julius U, Watts GF, Harada-Shiba M, Cossu M, Schettler VJ, et al. Toward an international consensus-integrating lipoprotein apheresis and new lipid-lowering drugs. J Clin Lipidol. 2017;11(4): e3.