Cardiología COMUNICACIÓN MÉDICO-PACIENTE EN... El paciente con hipercolesterolemia COORDINADORA: MARISA LÓPEZ GIRONÉS

Transcripción

1 COMUNICACIÓN Cardiología El paciente con hipercolesterolemia La valoración del paciente con hipercolesterolemia debe ir encaminada a determinar el tipo de dislipemia y el grado de riesgo cardiovascular. Es interesante tener en cuenta que numerosos estudios han demostrado que tanto la patología cardiaca como el incremento del colesterol total en individuos se ha correlacionado con personas competitivas, agresivas, perfeccionistas e impacientes. El aislamiento social también influye en estos pacientes. En su manejo es importante, asimismo, incidir en el estilo de vida y en la dieta. COORDINADORA: MARISA LÓPEZ GIRONÉS PSICÓLOGA CLÍNICA. CENTRO DE SALUD MENTAL DE HORTALEZA. ÁREA 4. MADRID. AUTORA: Mª ESTHER MORALES CLAVERÍA MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA. ÁREA 4. MADRID.

2 Pautas para el médico La personalidad del paciente se puede considerar como un factor de riesgo en si mismo a la hora de tratar al hipercolesterolémico. Numerosos estudios han demostrado que las personas que viven solas y aquéllas sometidas a mayor estrés tienen cuatro veces más riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular, y existe evidencia del beneficio del apoyo social a nivel de prevención secundaria. Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en los países occidentales (aproximadamente un 34,9 por ciento del total de muertes). La base patogénica común a la mayoría de ellas es la arteriosclerosis secundaria a numerosas enfermedades, teniendo como principales factores de riesgo la hipertensión arterial, el tabaquismo y la hipercolesterolemia. A pesar de todo lo anterior, España es el país europeo que menos tasa de mortalidad presenta a consecuencia de enfermedades coronarias. Sin embargo, se siguen considerando una de las principales causas de muerte en nuestro país. Concepto Existen numerosas evidencias clínicas que ponen de manifiesto la estrecha relación existente entre aumento de colesterol total, sobre todo en relación con aumento de LDL colesterol, y el riesgo de desarrollar cardiopatía isquémica. Se considera hipercolesterolemia el colesterol total por encima de 250 mg/dl. En prevención secundaria y en diabéticos se habla de hipercolesterolemia definida para valores por encima de 200 mg/dl. Actualmente se emplea como guía para valoración terapéutica el colesterol transportado por las LDL, ya que se considera mejor predictor de riesgo coronario que el colesterol total, considerándose como hipercolesterolemia valores por encima de 160 mg/dl, y en pacientes con elevado riesgo cardiovascular (cardiopatía previa, DM, etc.) el LDL por encima de 100 mg/dl. Factores psicosociales de la hipercolesterolemia De la clínica surge que existen ciertos rasgos de personalidad que predisponen al padecimiento de ciertas enfermedades, pudiéndose considerar como factor de riesgo en sí mismo. Las características de la vida actual han incrementado notablemente el estrés así como el sedentarismo, obesidad e hipercolesterolemia, principales factores de riesgo para padecer enfermedades cardiovasculares. El estrés crónico actúa estimulando las hormonas denominadas de estrés (catecolaminas, adrenalina ). La liberación de éstas aumenta la acumulación de lípidos en las arterias favoreciendo la hipercolesterolemia y, por tanto, la ateroesclerosis, aumentando el riesgo de padecer cardiopatía isquémica. Hay que tener en cuenta otros factores íntimamente relacionados con el incremento del colesterol como pueden ser los factores sociales, el modo de vida, así como la personalidad propia del individuo. Además, a la hora de manejar cualquier paciente, hay que tener en cuenta que existen factores que incrementan el riesgo de padecer hipercolesterolemia como son la competitividad laboral, los problemas económicos, separaciones o divorcios, insatisfacción Numerosos estudios han correlacionado que tanto la patología cardiaca como el incremento del colesterol total en individuos se ha relacionado en un tipo de personalidad específica, el tipo de personalidad A, consistente en individuos competitivos, agresivos, perfeccionistas, impacientes. Éstos presentan mayor predisposición para desencadenar la cascada del estrés, teniendo como probable consecuencia secundaria un incremento del colesterol total y por tanto mayor riesgo de padecer IAM, etc. 46 EL MEDICO 9-XI-07

3 COMUNICACIÓN Por otro lado, existen estudios epidemiológicos que han demostrado que el aislamiento social favorece una mayor incidencia de factores de riesgo para patología coronaria así como un incremento de la mortalidad en los mismos, no solo de enfermedad coronaria sino también de otras patologías. Por tanto, el soporte social y emocional del paciente juega un importante papel en el que ha sufrido un infarto y en la manera que éste tiene de vivir la enfermedad. Los estudios al respecto demuestran que pacientes que viven solos y aquellos sometidos a mayor estrés tienen 4 veces más riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular (a pesar de ello no existen estudios de intervención suficientes que avalen esta hipótesis). Si existe cierta evidencia del beneficio del apoyo social a nivel de prevención secundaria. Es fundamental, por tanto, el estilo de vida, además de la dieta (sobre todo la dieta mediterránea), a la hora de reducir la muerte por enfermedad cardiovascular. Se debe solicitar ECG para valorar hipertrofia ventricular o existencia de cardiopatía. Prevención primaria y secundaria En el manejo del paciente con hipercolesterolemia la medida más efectiva es la modificación de los hábitos de vida en las poblaciones a través de programas de promoción de salud. Prevención primaria La efectividad para reducir la colesterolemia tanto al actuar sobre la dieta aisladamente o sobre otros factores de riesgo cardiovascular es modesta a este nivel. Además la respuesta individual es muy variable. Valoración del paciente con dislipemia La valoración del paciente con hipercolesterolemia debe ir encaminada a determinar el tipo de dislipemia (primaria o secundaria) y a valorar el grado de riesgo cardiovascular. Para ello se debe realizar una correcta anámnesis y exploración física, así como una determinación analítica. En la historia clínica deben quedar reflejados sobre todo los antecedentes familiares (antecedentes de cardiopatía isquémica, muerte prematura, dislipemias, DM e HTA ) así como la edad, sexo, hábitos dietéticos, hábitos tóxicos (alcohol, tabaco ), y existencia de comorbilidad. En la exploración física habrá que dar especial atención a las cifras de TA, índice de masa corporal, inspección cutáneomucosa (xantelasmas, arco corneal, ACP ). En la analítica sanguínea se debe valorar el perfil lipídico completo, glucosa, creatinina, ácido úrico, y en caso de sospecha de dislipemia secundaria valoración de hormonas tiroideas, iones 9-XI-07 EL MEDICO 47

4 Se ha demostrado que en estos pacientes el cumplimiento es mucho menor que en otros con mayor riesgo. Se debe realizar una primera determinación a pacientes menores de 35 años en hombres y de 45 años a mujeres, de ahí hasta los 75 años cada 5 años. Prevención secundaria Se puede reducir la incidencia de enfermedad cardiaca mediante modificaciones en la dieta, potenciando la dieta mediterránea (rica en grasas poliinsaturadas y pobre en grasas saturadas, rica en fibra ). Probablemente este descenso en el colesterol total más significativo puede que esté en relación con un mayor cumplimiento de la dieta por ser pacientes con mayor riesgo cardiovascular. No obstante, este beneficio mayor de la dieta puede estar asociado a que en este nivel la actuación no se realiza aisladamente sobre la dieta, ya que para descender el colesterol total a niveles adecuados se suele precisar de ayuda farmacológica. Están indicadas en pacientes con HDL colesterol menor de 35 mg/dl, aislado o con niveles altos de TG (> 200 mg/dl) aún con LDL normal. 1. Medidas dietéticas: Se debe fomentar, como ya se ha dicho previamente, una dieta rica en grasas insaturadas, fibra y pobre en sal. Se debe conocer el hábito dietético del paciente, facilitando el cumplimiento y adaptando la dieta al mismo. 2. Tabaquismo: El tabaquismo es la causa de muerte prematura más importante en países desarrollados. Dejar de fumar es la medida más rentable para prevenir CI como su reaparición. 3. Ejercicio físico: Se debe potenciar el ejercicio moderado, aeróbico, todos los días durante al menos 30 minutos. Si el paciente ya ha presentado CI debe adaptarse a su capacidad funcional. 4. Peso: Se debe mantener IMC por debajo de 25. Se debe recomendar dieta hipocalórica. Tratamiento farmacológico Se consideran sujetos prioritarios para tratamiento farmacológico aquellos con enfermedad cardiovascular cuyo riesgo coronario esté por encima del 20 por ciento, hipercolesterolemia familiar y diabetes. En éstos el nivel de LDL debe estar por debajo de 100 mg/dl. El inicio de tratamiento será con LDL mayor de 130 mg/dl. El ejercicio físico Es fundamental tanto en prevención primaria como secundaria ya que no sólo potencia el efecto de la dieta sino que favorece su efecto hipocolesterolemiante, y se asocia a mayor cumplimiento de la misma. Tratamiento de la hipercolesterolemia Tratamiento no farmacológico (colesterol total mayor 200 mg/dl) REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Dislipemia Guía de actuación clínica en A.P: Ernesto Viñes Martinez, et al. 2. Recomendaciones dislipemias. Guía SEMFYC 2ª edición Prevalencia de factores de riesgo vascular en la población laboral española Miguel A. Sánchez-Chaparro, Rev Esp Cardiol. 2006; 59(5): Epidemiología de las enfermedades cardiovasculares y factores de riesgo en Atención Primaria. José M. Baena Díeza, Rev Esp Cardiol. 2005; 58(4): Las hiperlipemias y la prevención primaria de la cardiopatía isquémica. Juan Gérvas y Mercedes Pérez Fernández. Médicos generales. Equipo CESCA. Madrid. 6. Guías de la Sociedad Española de Cardiología. 48 EL MEDICO 9-XI-07

5 Pautas para el paciente y sus familiares COMUNICACIÓN 1 Se consideran cifras aceptables de colesterol aquellas que no llegan a 250 mg/dl, salvo aquéllos diagnosticados de angina de pecho, infarto de miocardio y diabetes, en cuyo caso se deben tener niveles de colesterol total por debajo de 200 mg/dl. 2 Tenga en cuenta que cuando el colesterol aumenta en la sangre puede favorecer el endurecimiento arterial (arterioesclerosis) y la obstrucción de arterias coronarias, constituyendo junto con la hipertensión, la obesidad y el tabaquismo uno de los principales factores de riesgo cardiovascular. 3 Las grasas más perjudiciales en la dieta son las saturadas que se encuentran en las grasas animales (lácteos y carnes) y aceites de palma y coco. Las insaturadas (vegetales como aceite de oliva, girasol y pescados) son las grasas recomendadas. 4 Recuerde que existen factores genéticos predisponentes para la aparición de hipercolesterolemia, así como otros que favorecen la enfermedad coronaria. 5 Deberá practicar regularmente ejercicio, abandonar el tabaco y reducir el sobrepeso, ya que favorecen el descenso del colesterol total. 6 Si a pesar de lo anterior persiste elevado el colesterol total, su médico podrá recomendarle algún tratamiento farmacológico, que deberá cumplir. Texto disponible en Internet para ofrecerlo a sus pacientes. Consultar y descargar en: o 9-XI-07 EL MEDICO 49