Anestesia por la Cocaína

Transcripción

1 .";.-- UPUBLICA. DB COLOMBIA-ESCUELA DENTAL NACIONA.L-N9 5.=. Contribución al estudio de la Anestesia por la Cocaína..."-,(}:-- TES 1S PAR.A.EL DOCTOf<.\!le, N CIIHiGíA DENTAL, PRESENT..O\.-.l "Tt-:NIDA F;.. ERNESTO SI' ;. NDIA Miembro fundador y llrimef!'fl :cn\.e de la Sociedad Dental,'~ listudi;w "" e:' l olombia BOGOL\ 915 IMPRENTA 1>1':.:-1'1{ AMÉRICA.- Calle 15, Nli",e:" "'9 B. f)é. '; ',. ~ ~:~'~~ial~óg~"~ci"':'l~'~.'

2 ~tc.l DE COLOMBtA-BSCtJf'LA DENTAL NACIONAL--H9 5 Contribución al estudio de la Anestesia por la Cocaína -----:0:-- TESIS PAR... EL I}OCTI;H:d, ;-, cll<ugfa DENT"'L, PRESE~,'r \ V', -'. STRNIDA l'" " Miembro fundador y prime, Pru' E:;tudi'\Ht.." e', -:' ;;-. NDIA :. nte de la Sociedad Dental,~ 1. olon bia ~..: }'"-', ", BOGI)L\ -; 915 IMPRENTA HE ~~n:américa) Calle 15. Nlil';~'() <4.9 D_ r t:h~.o":>' : CAT,,-\LOG/i.C.. -J

3 A la memoria querida de mis padres. A mi hermano el Dr. Jorge Cajiao Candia Gratitud. --g- -g- A mi Presidente de Tesis. --g-- Al Dr. Luis A. de Medinaceli, Fundador. Rtctor y Profesor t1~la Escuela. Sra. D.q A mi distinguida amiga, Isabel Padilla de Delgado Al virtuoso y sa.bio sacerdote, Dr. Francisco Santacruz, S. O.

4 &urade de califlcadón Presidente de Tesis, Dr. Manuel Antonio Cuéllar Durán, Méd.ico" Cirujano de las Facultades de Bogotá y París~ Profesor de Estomatología. Examinadores: Dr. Gabriel Camargo, Médico y Cirujano. Profesor de Física y Química Dr. Patrocinio Díaz. Médico y Cirujano. Profesor de Materia Médica, e:x- Profesor de Microbiología Dr. Rafael Muñóz, Médico y Cirujano. Pro. fesor de Bactereología e Histología.

5 .Bnferme DU Presidente de Tesis Sr. Rector de la Escuela Dental Nacional.-Ptc. Tengo el gusto de participar a usted que h(' leído el trabajo que presentó como TESIS para optar d grado de Doctol' cn Cirujía Dental el Sr. Ernesto Cajiao C. Hac~ un estudio de la Aneslesiél cocainicll, y lo ilustra con dos observacioncs personales. Reúne las condiciones que impone el reglamento, y en mi concep1:o, puede puhlicarse. Del Sr. Rector atento, seguro servidor, Bogotá, abril 20 de M. A. CUÉLLAH DURÁN Puede El Rector, publicars(~. LUIS A. DE MEDINACELI

6 Introduooión El Rcg' am~nto escol1n dispone quc todo alumno pat. optar el gmdo de Doctor, dehe de e8cribir una Tesis que confirme sus conodmientos riel ramo y /0 ha aacreedor a an Diploma que será el SAL Vo,..{.'ONDUCTO en el Cllr~o de su CRrrcr8prolésional. Nosotros acatamos; la ordemwza y presentamos a nuestros lectores, 110 UDallibor oririnal, sino únicamente las mismas ideas lllduldas ya por los autores que ínves tigaron la matería, con la..,dricón de a/á'ljnas apreciaciones personalcs, de escasís;mo valor, si queremos ser síncero~. En nuestro humilde trabajo, han cuntribuido de manera principaj,los a.~ entaja.d()sprofesores del plantel, que no omitieron esfuerzos ni paciencia pllra inculcarnns el espíritu de su sl!ber; así lo hacem, IS constar, como también el reconocimienw que por h, l~scucl<ly por ellos ljevarémos siempre con nosotros por donde quiera que nos enea mine la suerte. El señor Rector de la Escuela Dental Nacional, Dr. Medinaceli, desde que inició su ohrn no hu cejudo por seguir encumbrándola. a sinf(ular Itltura, y los que hemn.<; tenido la fortuna de ser sus alumnos fimdadores, al re tira.rnos de as aulas, auguramos {lt1.r8hi Escuela el brillante porvenir a que están predestinadas hts instituciones que brotan sobre bases de ciencia, de honradez y de trabajo. Abril 30 de ERNESTO CA]IAO C.

7 Anesiesia Anette.ia.igninea, pérdida de la l~nlibi1idad. La Ancsú:tia quirúrgica consiste en la abolición de la.entibilidad por el empleo met6dico de agentes etpeciale. llamado. anestésico. Decimos que la anestesia es.cnerlú o narc6ti", -cuando determina inaenaibilidad general '1 reaolucl6n muscular;.i la pérdida de la sensibilidad le obtiene 6tUcamente labre un terreno limitado del organismo, le dice 'cntonce. que la ane.teaia c&joca/. La»rimcra ea produ- -cida por agente. como el cloroformo, el der, el somnofor" mo, dc. etc. La aeganda comprende la aplicación de ~. t&ico. como la cocatna, la noyocatna, la estovafoa 'Y otro. La aueste,ia mdujar reconoce la raquio-aneateeia, eon..tente en inyectar en el espacio aub-aracnoideano lumbar, previa punción de la región, una solución de CQcalna o de uno de IUI.ucedaD~s. Comprende ademú elta.ne.tesia la inyección epidurat, consistente en introducir por el canal del aacro una 8oluci6nacuosa de cocatna, de estovaina o bien de luero artificial simple, procedimiento rutringuido en cirugía y capaz 80lamente de producir aualgesia cmciertas afeccionesdolorosas. Nosotro. e.tudiarémos 10 que concierne al empleo de la caeatna como anest&ieo local en la inyecci6n.ub-gin- ital para extracciones dentales. Anestesia oocainica. llistoaa.-la cocaína es un alcaloide extraíc!o de la coca (ErythroxjJon coca). planta de la familia de la. Li-

8 -10- J2.c~aa. que le cultiva en la América del Su!'; Bolivia y el Perú producen In mejor e8pecie. En Colombia se encuentra en citado salvaje en las regiones del Caquet'. el Cauca y la Goagira. El arbusto de la coca e!! pequeño y ramoso, crece en 1<;>11 lugares escarpados y se recolectan sus hojas que con. tienen al estado fresco un 7 u 8 por 100 del principio actito; son delgadas, frágiles, de un gris claro por su cara inferior y de sabor amargo. La riqueza de la planta en alcaloide alcanza su máxi. mun cntre los diez y lo!! veinte años, disminurendo a partir de esta edad. - Segán Knapp (de New York), se debe su descubrílijiento a Gardeke, quien le dio el nombre de "eritroxílí. ua," aisl~ndola por primera vez en La cocaína, según otros autores, fue descubierta por Nieman en 1859; en 1854, Koller presentaba una comunicación sobre su empleo a la Sociedad Olfalmológica de Berlín. Van Anrep, en 1879 por experimentaciones personales reconoció que inyectando cierta cantidad de cocaína en la región sub-cutánea se producía la anestesia completa de una zona poco extendida, quedando así demarcado el derrotero de la droga e iniciado el punto de partida de su empleo. En la Cirugía Dental se utilizaron las propiedades cocaínicas. primero en la forma de t6picos, más -in ventaja apetecible; se aplicaron después tapones de algodón impregnados de la solución medicament08a lobre el piso de las fosas nasales y se obtu'\'"o por cste- procedimi~to la anntesia más o menos marcada de 101 dientes anterio~8 del maxilar supcrior. Despu& de mucho8 y repetido8 cn,ayo8 se introdujo de manera definitiva en la profesi6n dental el empleo de la cocaína bajo la forma de inyccciones lub-gin ivalea. procedimiento eficaz y sencillo que supera con vent~, en la mayoña de loa casos, a otra. aplicacione. peligrolál y.e dificil manipulación. Los indígenas de nuestro territorio mascan las hojas de coca mczcladas a la cal viva, composición que denominan.vamby,y provocan d~este modo la~rdida del ham-

9 -11- bucal, faringea y p.tri- bre por anestesia de las mucosas ca; viven robustos en St1 mocedad y ostentan resistencias para la fatiga diaria. mayores QUbncA.-La eocarna (C. 17 H 21 AzO 4) pare«axistir en la hoja de la planta en combinaci6n con el.leido táníco. Cristaliza en prismas d.l tipo clinorr6mbico, incolora, inadora, de sabor amargo y de reacción francamente alcalina. hol y sobretodo Poco soluble en el agua, lo es en el alco- en el cter. Se combina con los ácidos para formar sale., iliendola más usada el clorhidrato por la facilidad de dilolv~rse en el agua; tiene el i~lconveniente de descomponerse fácil. mente con el calor, o bien en presencia de sales alcnlinas. Se trasforma en ekgonina y otros nlcaloirles tóxicos, perd~ndo sus propieda.dl's ane8tésicas. Junto con la cocaína vcrdadt:nl, existe igualmente en las hojas de coca otro producto inactivo denominado seuda-cocaína y que se encuentra a menudo en la. sustancias que (~xpendeel comercio. De aquí la menor actividad que se observa en ciertas cocaínas que se venden, siendo ésto una raz6n de mas para que el facultativo exija siempre una marca especializada, de 1ldividad déntica. siempre ACCIÓNFIsloLór;ICA.-Los primeros experimentad.- res, preocupados de hallar en la coca las propiedades que la habían dado su reputaci6n, no habían flotado sus efectos sobre la sensibilidad. Skroff, observ6 sus propiedades midriáticas. Troomuller la confirm6 como narc6tico. En 1880, 1882 Y 188,t., Coupard, Fauvel y Laborde trabajaron hasta consignar 8US propiedades ane8t~flica8, labores meritísimo8 que han hecho desde entonces adaptar ej.precioso medicamento el fen6meno dolor. como factor importante contra El Profesor Dastre, al estudiar 10E! efectos fisiológicos de la co~aína concluye: «es un curare sensitivo, que obra sobre las extremidades nerviosas respetando 10. troncos nerviosos. La cocaína no es pues un anestésico general, aino un anest~sico puramente local.». Laffont, Arloing,.BaIdi y otros, apoyan las aaeveracloj?esdel Profesor Dastre; MOiso y Albertoni modificad las Ideas lanzada~ sobre los efectos fiaiol6gicos del medio

10 -12- cammto y Daetre torna a nuevas investigaciones que ponen la ctlesti6n en el terreno siguiente: Es o 06 la cocaína un auestésico general? Como es fácil comprender, los primeros trabajol parecieron hacer inclinar la opini6n del lado de la acción local exclusiva; pero nuevas investigaciones atribuyeron a la cocaína caracteres de ancstesico general, asegurando la úniversalidad de su acci6n; (~lla obrará como anestésico sobre 108 elemento. anat6micos en toda. las formas del protoplasma. P. Regnard y R. Dubois, niegan la acci6n de la cocaí na lobre la germinación;.in embargo, Charpentier. MOI!JIOy Albertoni, admiten que la germinaci6n Rr. exitada a débiles dosi., y al contrario suspendida por do.ii excesivas. El protoplasma motor sera atacado por la anestesia como el protoplasma senlitivo, aunque polteriormente ~ este último. ' NOlotr08 nos atrevemos a atiadir: para que la cocaína produzca. fenómef10s de insensibilidad general, es preciso el empleo de dolis mayores que seran sin duda t6- x.iea. Cuál entonces su papel en el campo de la aneste- Ila general? Lo. efectos,eneralel del especí6co, seg6n experimentos hecho. en antmales, presentan tres faces principales: la agitación, la anestma y la,..u~onltricci6n. El animal cocainizado presenta una movilidad condoa.a y ejeca.ta lviolentol movimientos impulsiv08 que pueden prolongane horas enteras. La anestesia t!1j más o menoa marcada, pero nunca a completa. Por 61timo, 101 nerviol TaSo-CoDltrictOttS se excitaja, el calibre de 101TasOS disminuye, la circulación le modifica y hay en el animal conteenencial que se traducm por la palidcs de 108 tegamento. El pulao le acelera, la presión langtlinea ae lnaata, ha, un abatimiento pasajero debido, Ieg(m Vulpian, a la acción del medicamento lobre el eddocardio. L.a anteriorea manueataciodtti se prodncen con l,licaci6n de dalia medida., pue. que a dolía fuertel te allcede el detenimiento del corazód, la anemia cerebral,.como relultado la muerte.

11 -13- t.a temperatura central f\uments; se ha visto lie:ar a 39 y a 40 ; el enfriamiento que se observa en lo. tegumentos ea puramente periférico. La respiración se acelera radualmentt: y pierde su amplitud. Los movimientos p«- riltaltic.:>s del estómago y del intestino aumentan., pueden llegar a producir vómito; hay ptialismo. insen.ibijibad de la córnea y dilatación de la pupila. La insensibilidad de la mucosa buco-hngual se pro-,duce, pero las sensaciones gustativas y del tacto persi.-. ten hasta después de cierto tiempo. La sensibilidad térmica y del tacto no desaparecen. A dosis fuertes se exaltan los reflejos rotudianos ; a dosis elevat4as se suprimen. Según Mosso, una debil dosis exits IS8 contraccio-.es musculares; a fuertes dosis la fuerza de las contracdones disminuye. El Profesor Arloing ha demostrado que la anestesia ebindependiente de la vaso-constwt:ción, pues ha visto en IUI cxperimen tos que la anestesia de la córnea persiste.aún despué-a de la sección dd simpitico cervi~al, la cual produce la vaso-dilatación. La anestesia se explica por una alteraci6n directa y :pasajera que la cocaína produce sobre las terminacioaes nerviosas, así como sobre las fibras nerviosas disociadas con las cuales se pone en contacto directo. Desde el punlo de vista de la acci6n general de la cocaína sobre los centros nerviosos y de su acci6n anesté.iea, dos teorías se han presentado. En la una, la acción anestésica del medicamento 8C ejerce 6nicnm~nte sobre las extremidades nerviosas, respetando 10l! troncos que a su vez :r;onexcitados; en el animal le observa una ant'stesia completa de 108 te uft1entos. hallándosc éste en cierto modo aislado del' medio exterior. por desllparición de la sensibilidad exterior, aunque conservando intacta su sensibilidad interior que lieri mil bien excitada. lo que se explica claramente por la intensidad y conciencia de los movimientos impullivos a 4Iue el animal parece o~decer. Es cita la teoría del cur.r~defendida por Labordt', Laifont, Arloing y Baldi. Para los partidarios de la otra teoría, la cocaína no I~

12 oea1izaeUI efecto. sojamen te a la periferia; es un vene- 00 univereal que como el cloroformo y el eter produce la 'ioestcsia, atacando a todos y a cada uno de 108 elemental anatómicos, es decir,que obra a la vez sobre lo. troncos Como sobre las extremidades nerviosas. Diveraas han sido las demostracione. practicadas para la afirmaci6n de estas teorías, por demá&contradictorias; pero, cualquiera que sea la verdadera, Taya o no acompañada de razón, es un hecho indiscutible desde el punto de vista de la experimentación clínica y fisiol6gica, que la cocaína e. un anestésico local poderoso y de lo más perfecto que conocemos hasta el día. FARMACOLOGIA.- El dentista aplicará la cocaína. principalmente bajo la forma de soluci6n acuosa de clorhidrato all o 2, por ciento, inyectando uno o dos centígramos para anestesia de la boca, dosis que jamás debe ser aumentada. En otras regiones la dosis máxima puede llegar a 10 y 15 centí) amos. En aplicaciones t6picas pueden usarse soluciones elevadas, 10 por 100, pero debe de vigilarse su empleo a causa de la fácil ab~orci6n de la droga. M. Reclos, al hablar sobre la toxicidad del medicamento expone 10 siguiente: «La toxicidad de la coc4ína no depende solamente de la cantidad que se inyecte; depende en gran manera del título de la solución; si ~!lta e. moderada, se diluirá más fácilmente y 101 accidentes serán meaos frecuentes. 10 centígramos del medicamento al centfcimo, serán mejor tolerados por el or«anismo q!le los mismos 10 centígn,mos disueltos en 5 gramos de agaa, y sobre todo en 2 gramos y en 1gramo. El clorhidrato deberádilolverse en agua destilac!a o.laervida a fin de obtener soluciones delprovistas de' elementos séptico. Según el Doctor COlta, la inyección caliente a una temperatura de 50 o de 55, produéeuna anestetia mi. intensa que cuando se aplica una doéis igual de soluéi6n {ría, 10 que permite disminuír las dosit- inyectadas. Víau, aconseja mezclar a la soluci6n ácido f~níco con el fin de aumentar la 'potencia an~t&ica: Se tonta me. dio centfmetro c6bico de soluci6n dé leido fénico (2 partes de ácido y 200 de agua), y se le agregan 2 centígra-

13 -15- moi de de eoc:aína; ha~o le in.1ecta la. mita.d de qt& da del lado externo de la encía y la ott a mitad della40 interno. Se obtiene por este procedimiento unac:ompleta ane.te.j" palados cinco minuto. Algunos autores ailaden a la.olu~i6n cocafllicael sublimado, la antipirrina y otra. snltatlc:ias que en oca. siones resultan composiciones demasiado pe1igl'oaas. Otros aconsejan que para combatidos efectos vasq"c0nltrictores de la cocaína, es prudente añadir a la solllción la trintrina. vaso-dilatador poderoso; pero la practica nos dice que es preferible usarln pura, al menos que los tejidos se hallen inflamado., circunstancias en que la. mezcl&s no!! prometen singulares ventajas. Poinsot disuelve la cocaha pura en oleo-na(tinll, con el tin de hacer más lenta la absorción del producto y evjtar los accidentes. Este procedimiento aunqu~ rico de razón, ofrecl: el inconveniente de producir vivo dolor en la parte inyectada hast.a variall hqra~ delpué!l de practicada la opel <lción. En los tejidos inflamado!' hl cocaína pic:'rde sus pro. pledade~ anellté!licr\i'; el alcaloide es llevado ~ Jtorrente circulatorio por lo!'\ "'.'ISOI! dilatados en extremo J In. extremidad{>l'l Ilcrviol\fls estan mello!! expue!lta5 al contacto de la solución. En t'~t )1I('lI!'os la adrenal.inn n08 pre.ljtará t-..~ ' liu valiolio cfllltingt'litl' de..n o-. ll. 1; 2 o 4gotas, !l de!lloiul'lóii de adrell;!i(\f\ al milésimo, ba5tarán para un centím~tro cúhico de ~olución (le col:aína.al 1 por 100. ESTERILIZACIÓN.-COnlO ItI COCHina se oescolnpone fa- ",'ilm('litt" 011cedor excesivo () ell prt":<t'llcia de ~élles alcalintllo, la dcsillb:ciñn de lj. solucióll súlo s~, hará al calor discolltinúll J d dentist.a no:"e scrvirá di' jeringall esteriliz: ldhs por ebullición ('n l'olllciolles de ~ocla. La el'teriiiztlción dc' la~ soluciones coc/linicu es en extremo delicada; J:IS experiencia!' reciente~ de Ruf(our v Ribaut han d('m()~tnld ) que la c1t'l'<.'oill\>qlición del alcá. loide en ekgonillh ~e product' AUn t'n HlIlpollt'tn!l deyidrio n~utralir;ad() \. Bún mas.. 011\'iso~ de,'1klllinidfld. E~este uno de los illcollvenientt s de I'k cocaína que no ofrecen la eucllinu ni In esto\ ltíiul. inliltcrllhlt'!'l, 1'01' el calor, La del'infección di: la soluciópl St' har{ ('0 outoclavt' R 120", en frascos neutralizados y al CliJO!' di ;contínuo; la

14 Ljerif!.ga y las agujas seran autoclaldu o hervid ec agua pura. PREC~UClON6.-No. servirémo& para la operación, de la conocida jeringa de Pravaz, yaún mejor de la de Luers, que es toda de vidrio y ofrece mayores facilidades para lb desinfección. Antes de la operación nos asegurarémol del buen funcionamiento del aparato ; tanto la jerin a como las agujas serén desinfectadas previamente, siendo éstas curvas y rectas, según la regi6n donde se opera, de acero o de platino iridiado que tienen de ventaja sobre las primeras el poder ser de8infectada~ a la llama de alcohol sin riesgo de deteriorarae. La inyecci6n de cocaína jamás será mayor de 5 centigramotl; dosis de 1 a 3 centígramos serán más que su. ficientes, a menos que se practiquen operacion~ de l~rga. duración. La posición del paciente será la horizontal, posición que evitará en gran parte los accidentes ocasionado. por la inyecci6n de eoeatna. El paciente tendrá su estómago, en cuanto sea posible, en el mayor estado de vacuidad. Es conveniente ha cede ingerir antea de inyectarlo una bebida eatimulante ófc~moté: c~fé o branctt~rle tus de lutnto de~~ abaot''t''el' dos o tres 10- Una "Veztomadas todas estas precauciones, se C&Tgará la 'jeringa, teniendo el cuidado de aaca~ toda burbuja de aire, wt' pequeña que &ea, y le prad:icam. la inyección. hab~do hecho antes cojer al enfermo bueh9 de una 10- lución a-nti~ptict\ o tocando la región con tintura de yodo. Puetrta la inyecci6n, '~sp~rarémo' 2' a 3 minutos, y después procederémo9 a operar. ADJrnflSTRACI61l.-Para. In extrrcci6n de dientes, 1ft COC81nf1 o cualquiera que sea la preparaci6n adopttida, sera empleada bajo la forma de inyecciona subging.ivales; 11\8 aplic-.aeiones t6picas no 4Ulestesian m's que - perficialmente la mucosa, lo 4ue resulta insuficiente para el fin que se persigue.. SITIO DE LAS INYBCCIONES.-Es éste uno de los punto" capitales, que requierr la consideración del Odont6-

15 -17- logo, pues de ahí depende el mayor o menor éxito de una operaci6n : no será suficiente que la punta de la aguja penetre hasta la vecindad del osteoide para q~ le eumplan las funciones del medicamento. En la aplicaci6n de la anestesia se persiguen dos acciones: la una general, como para la aplicación de agentes generales del género de la morfina, y la otra puramente local. En el primer cas", el cirujano escojerá una regi6n rica en tejido celular, allí donde la absorción sea más fácil y pueda la sustencia penetrar directamente al torrente circulntorio. En tejidos como el tejido celular sub-cutáneo, existe una red, tanto li.fática como sanguínea que permite se verifi(i}uefácilmente la absorción. En la aplicaci6n de los anest~sicos locales como la cocaína. evitarémos ante todo la producci6n de una ac. ci6n general. Ya se ha dicho que la cocaína para determinar SUI efectos ane8t~sico:i, obra especialmente sobre las termina. ciones nerviosas perif~ricas; es indispensable, por lo tanto, qne la inyección se practique lo má.8 cerca posible de estas extremidades. Si tratamos, por ejemplo. de obtcmu la anestesia de la piel, la in.yecci6n no se hará eb el Ujido celular 8u!).cutáneo, sino en la capa intra-d~rmica, 1'rgi6n de dificil absorción y donde se esparcen las at~midades de los nervios pet'iféricos. B1drujano dentista tendrá. muy en cuenta eljtaa consideraciones para la mejor eaoogencia de[ lugar de su inyecci6n. El dolor producido por una extracción dental, tiene por sitio el alveolo y sus tejidos con~guos, particularmente el ligamento periradicular, ricamente nen'ado.,. lugar preferido por los dolores de la pericementitia. E. Il nivel de este tt'jido donde &edeben dirigir las inye<:ciones. Si para la práctica de nuestra inyecci6n, escogemos un punto cualquiera de la mucosa bucal, tendr~moa inyecciones sub-mucosas que se repartirán en el tejido ceo lular, produciendo una acci6n general má%ima. Pnra el fin que nosotros peraeguimos. escogerérn08 la gingiva como único sitio destinado a recibir la solución. La gingiva es una fibro-mu(~osa, o sea la uni6n fntima de

16 la mueo_a pgi;'al COtl el.penó.eq -ftcolar.r eu~frto radicudl~'di6trtntima y d~~~ 'i~~t;.$~po:~.,'., J'i~a 6ftaa0De8.. ~.'...Con~a la densidad de'. tste te.lid!>. la 'd}fu~~6?1.de unatnye«tótr.~ muchom!tlo,r,y o~a ~r lp1bib!tjón sobre las extrenudade8 DervlOla~ peñffnca. de 108tejidos Ytr~e convi~.anestesiar, principalmente del peno sto al- ~ yolar y del ligamento apicfj. La gingi~a se distingue de la. mucosa del sillón ves. tibular por su color más rosado y por la falta de movili. dad. Cuando la inyección se practica en la fihro.mucosa, ésta toma un color blanco lechoso, sin producir hola o edema; si por el contrario, la punta de la aguja no pincha en la fibro-mucosa, la bola o edema se presenta y la inyección tan dura de penetrar en la gingiva, f;eextenderá con gran facilidad. sin ofrecer ninguna resistencia. Cuando tal acontezca, lie retiruá inmediatamente la aguja y le inyectará en otro lugar.. Las inyecciones se harán en el espesor de la. gingiva, en la cara externa (labial o yugal) y en la care interna (Iingualo psllatina) a una altura variable según el espesor de la fibro-mucosa, La carn externa, a causa de su poco l.'spesor, permite raras veces. practicar inyecciones verticales, siendo necesaria la introducción horizontal de la aguja: se apoya la pun~'\ hacia un lado de la raíz del diertte, se introduce lentamente en el espesor de la gingi- Vll, inyectando primero 1I,oao dos gotas de solución, hasta que el paciente no acuse dolor; se introduce después más hondamente. se inyectan otras gotas y se procede as{ hasta anestesiar completamente la región anterior de la gingiva. Si huhiere necesidad de in)'ectar en otr~8 siti08, se introducirá nuevamente la aguja en un lugar de la zona anestesiadn, evitando así al paciente el dolor de los pinchasos. 8n el maxilar inferior, las inyecciones dela cara interna tendrán las mismas indi~qne$ que para la cara externa, Ralvo que en aqullhda introducción de la.,uja I'C hará vert!cnlmen~e ~ causa de las ~ific.ltade.que presenta lare~ón, empujándo la aguja.rnoder.úmtdte pltra no tnurpasftr de lot'llfmités p'm!tftoi!l.. '.

17 -19- En el maxilar saperior, las inytccíones de la cara interna 80n muy facilelll de practicar, ble el espesor de la fibre-mueosa. por ser allt cousidera- Se-barán-.értieillmente, en el punto correspondiente a la distancia media entre el cueho y el ápke del diente; la!! reg!asgenera1es son las mismas que para las otras inyecciones. Cuando la capa ingival, a causa de su gr~n d~nsidad. presente una resistencia anormal a la penetraci6n del líquido; se introducirá de un golpe la aguja, procedien-.0 en l'leguiclan retirada, poco a poco, haciendo al mis mo tiempo presi6n sobre el pistón~ la solución entrará máfl fácilmente en el tejido y se cvitarli el peligro de que tome por el cañón de una vena, nccidente que tieberá siempre evitarse. La cantidad de solución invectada varía con la naturaleza del dic:nte; será de 50 'cen tígramos a 1 gramo, para e; da un a de las caras,según conste el ostoide de una o Il1~S raíces; generalmente uno o dos gramos de solución hastarán para un diente. Cuando las piezas de extraer son más de dos, se prerepartirt\. proporcionalmen~e la'invecci6n. Si la:- piezas SO:l vecinas se inyectara en 105 intersúcios. sin apartarse nun ea de la!! reglas generales..te~ominadoala inyt cci6n, Hconsejn Reclus. dejal o trascurnr CIIlCO f!llnutos, pero nosotros opinamos que con un buen a.nest~sicose pu('(le opemr unos instantes después. Al pnc.lent~ se le dejar{ en reposo nespués de aplicado el alcaloide diez o quince minutos. INTOXICACIÓN El! crt.'encia del vulgo en genernl. que h aplíc(lci6n de un anestésico va siempre acompafiada de {stale. desenlace.; Ul1 insuceso no más, y la alarma habrá (:andido en todas partes comprometiendo la virtud de la droga y 10 qae "6n es peor. la reputación del Odontólogo. LA Elit8di!ltica Municipal en lo que atnñe al.sunto, es ~nsihtemtntedeficiente, más por observaciones. penoneleil tn 101 últinto!f ".fio., hemos'liegado a deducir que hay td,ásde exagentct6n que de Teroad en lo que _ refiere ni" gra<redad y frecu4ncltt -de los accidente~ cocaínieol.

18 -20-0n La intoxicaci6n cocaínica.e di.ide en dos gru~' o ea~~rras:.1~intoxi~ijc~'sgúds yla _ton cac.6n cr6mca o 'COCStntsmo.', Los enfermo. del corazón, neuolstéoicol, nqueua. persona. irnp~sionable8 que, por su temperamento o' cir- ~unstrnctas especiales de,convale!lccncin, neuralgias dentarias, periodontitis aguda, debilidad, o poco acostumhtadas a sufrir operaciones, están predispuest811al s{ncope. En los cardiacos, por la facilidad con que el corazón ba de p'ercibir fuertes impresiones, y en los demás, rorque la debtlidad de los centros nerviosos no impedirr e estre.chamiento de los vasos que riegan el cerebro. ACCIDENTBS.-EI accidente puede tener por causas ~as siguientes: La emosi6n del que va a operarse j los gritos de otro. lucientes; el dolor de un pinchazo, la vi.ta de la propia sangre, intoxicaciones anestésiclls y otrata muchas cir-.cunstancias dependientes del estado moral y mnterial, y natural predisposición del individuo. Todas estas consideraciones nos inducen n pensar cuán ambigua se presenta, en muchos casos, la etiologfa del accidente, y cuál la confianza que el cirujano deberá de inspirar al paciente que l!l entrega a su saber. Sin embargo, uno de los inconvenientes de la cocaína es!lu toxocidad relativamente sencible. El medicamento es un vaso constrictor enér~co, capaz de producir en las personas nerviosas o dehihtada!! accidentes de gra vednd variable j ya un simple colapso cocaínico, seguido de excitación o embriaguez paslijera, o ya la intoxicaci6n bulbar determinada por palidez, vértigos o síncope, y como resultado, la muerte. ~o obsvlnte, se cvitar{m los accidentes cocaínicos sirviéndose de ~oluciones frescas y H. título débil. El cocélinismo agudo, reconoce como causa principal, el empleo del medicamento n dosis máximas. Dificilesde indicar, 108 signos de 108 accidentes cocaínicos, se presentan poco tiempo después de practicnda la inyección; el enfermo palidece, sufre Accesosde vómito. hay enfriamiento r'pido de la cara y de las extremidadea; sobreviene la embris(fuez co.:aínica con risa hi8~tka., locuacidad tmnsitonas; se prndacen sudores y escalofr{os, con,l'osquilleosde la piel, iene en seguida un eatado de postraci6n más o menos intenso, la pupila!!ledilata., a veces se suprime la visi6n; e1pal.o se 8pccde débil y t'á- ñdny se npodera del edrermo una especie de agonla

19 '-' 21 - atoq1luiñada de sof~éi6n~,qqt: deja,dur~-~8.ri,u,~ ras al enfermo en grande eata~o de debilic1aa. - En las intoxicaciones graves o mo~s hay ape,más convulsiones clónicas de la cara y deios ~ieiqpr~jpfenores, el enfermo cae en estado comatoso, hay dispenja" dilatación de la pupila, el pulso es frecuente, la relpira,.. ción se dificulta gradualmente hasta detenerse, y sobre-- viene la muerte. La duración del accidente, por lo que hemos podido observ~lr, es de cinco a diez minutos; sin embargo puede prolongn rse el t:stado síncopal hasta pasadas muchas honls. En el caso dt: síncope mortal (que en muy raras veces se presenta), el enfermo cae como herido por el rayo; su respiración ~e paraliza, la pupila se dilata bruscamente, la cara se cianosa, vierte {~spuma por log labios y se acaba la vida con la rigidez tctánica del cuerpo. En casos mús afortunados, el paciente vuelve en sí hasta despué~ de grandes esfuerzos de respiración artifi. cial, más consenando durante algún tiempo neuralgias lumbarcs c isqui;ísticas. SegÚn Ncuenborn. el ccr»ro respiratorio más bien que el apamto yaseular es el ;II11CnaZauoen las anestesias por la cocaína. El cocainismo crónico resulta del uso repetido de la droga; (-1 organismo acustumbrauo puede lleg : r a so. portar hasta la cantidad máxima de 2 gramo~ diaria-o mentc. Se carélctcriz;'\n estos.:\ccidcntes por excitación y perturbaciones cerebrales; el enfermo cstá sujeto a iolpre. ~iones caprichosas y e:x:trañas y acometido de la embriaguez cocaínica semejante a la que se produce en lns personas cnviciadas a) opio o 1.::1. morfina. Como la morfina, ocasiona desórdenes intelectuales que sc traducen por delirio y alucinaciones con perturhacion(~sde la sensibilidad. El enfermo creé sentir bajo la piel innumerables cuerpos extraños, granos de arena, insecto., cristales, etc. etc. ; ve en los lugares co~as que no existen o se declara perseguido de fantasmas. A veces el ataque es más intenso; el delirio va seguido de hipocondría, se hace sistemático, hay arranques -violentos de defensa y ljersecuciones que muchas veces per!isten aund~s. pués de la curaci6n delcocainismo. A esta s~erte de acciden,~ 'van acompañados _otros más como el insomnio, la pérdida del apetito, el maraz-

20 nso'y, 108',v&t,~it~,~ ~"e,al~.~b. rd ~'i~, '.' ~I~d,r,tn"~,~. Udart atilqtattj eyrire t~..!=s,decalm1.etf~!i'itqtatóiy,,l)(fr,~lti, ~o, 1a "ecbdencl~étal 'yoii!tlit111~'~'está clase d riia-' ma tféq8~ '" ", ALUCINAeIONEs.-Laexperlenciaha: demostrado que con la an~sia general, ya veces con la' local(especialmente ii se emplea la cocaína), no es raro que sobrevenganalucinaciones, particularmente en el sexo femenino, que motivan luégo procesos en que se acusa al cirujano de atentados al pudor. \ El Dr. Pablo Ritter, Dentista de Berlin, nos refiere así uno de sus casos: a una mujer se le extrajeron varios dientes, previa anestesia local de cocaína, a la dosis máxima de 5 centígramos. Terminada la operaci6n, la pa ciente hubo de quejarse ante los Tribunales de que durante élia el dentista se había permitido ciertas indebidas ternezas (caso curioso el del Dr. Ritter). TERAPEUTICADE LOS ACCIDENTEs.-Cuando veamos que el enfermo cambia de color y tiende a recostarse come desvanecido, es buena pr{íctica hacerlo levantar y dar algunos pasos. Si no se ha acudido a tiempo o no pudo evitarse el accidente, le haremos asperciones de agaa fría o le irregarémos en las sicnes c!bruro de etilo, colocando su cabeza más baja que el resto del cuerpo y Jesabrochando sus vestidos para facilitar la función respiratoria. Si se presentan convulsiones, estará bien el empleo del cloroformo, del opio o del Cloral, conviniendo con Mosso ~ue el cloroformo es el antagonista de la cocaína. Hay muchos partidarios de las ioalaciones de eter, usadas con gran éxito por Fischer. y son bastantes los que emplean bebidas estimulantes como café y ron. En el colapso se prescriben las inyecciones de eter, t!na a cinco jeringas de Pravaz, o de cllteína, 0,50 a 1 gr. Bnlos casos más ligeros de cocainismo agudo (colapso-excitación) ban bastado algunos de los medios expuestos, o recurrir a las inhalaciones del nitrito de amilq (2 o 3 gotas vertidas en un pañuelo). El efecto favorable del nitrito de amilo, nos dice Erlenmeycr, Consejero de Sa:ni~ dad en Bendorf, (Rhin), está. en reladón evidente con la dilatación de los vasos cerebrales que~produce, vasos que la cocaína estrecha, como lo demuestra el lspecto que presentan las arterias de fondo d~1 o~o,en 108 casos de eocainismo, y aun afirma que en~l cola,~o debe preferirse el nitritoa los excitantes alcohglkos, y ~un al etcr que debe emplearse coji cautela en casos de delirio.