Formación en drogodependencias. Curso de tratamiento de las adicciones

Transcripción

1 Formación en drogodependencias. Curso de tratamiento de las adicciones 1. Caso clínico de mujer dependiente del alcohol 2. Varón de 45 años, consumidor crónico de cocaína 3. Varón con dependencia a benzodiacepinas 4. Paciente heroinómana tratada en un programa de sustitución con metadona 5. Caso clínico de varón dependiente del alcohol 6. Varón consumidor de heroína y cocaína fumadas, tratado en un centro de día 7. Varón de 20 años con crisis de pánico consumidor de drogas de diseño y cannabis 8. Varón fumador de 40 cigarrillos diarios 9. Mujer drogodependiente tratada en una comunidad terapéutica 10. Paciente consumidor de cannabis 11. Mujer con patología dual: drogodependencia y trastorno mental asociado 12. Drogodependiente con patología orgánica múltiple 13. Paciente drogodependiente tratado en una unidad de desintoxicación hospitalaria (UDH) Lección 2 Varón de 45 años, consumidor crónico de cocaína CASO CLÍNICO F.A. Palacios García y R. Sagredo García Servicio de Toxicomanías. Cruz Roja. Burgos. España. Varón de 45 años, industrial, casado, con 2 hijos adolescentes, que acude a nuestro servicio solicitando tratamiento para su adicción a la cocaína. Inició su consumo esnifándola con los amigos, a los 32 años. Ha intentado varias veces controlar el consumo por su cuenta. Su médico de cabecera desconoce al principio el problema y le prescribe ansiolíticos para tratar lo que considera un cuadro de estrés. Más tarde, y tras sincerarse con su médico, éste le deriva al psiquiatra, quien durante 2 años le prescribe alprazolam (1 mg/día) para los períodos de mayor ansiedad, paroxetina (40 mg/día) y loracepam (2 mg/día) para dormir. Tras sucesivas recaídas, el psiquiatra le deriva a nuestro servicio con un informe en el que se refleja que no presenta sintomatología psicótica ni indicativa de trastornos afectivos. Es fumador de 1 a 2 paquetes de cigarrillos al día, cantidad que aumenta cuando consume cocaína. No mezcla el alcohol con la cocaína, pero es bebedor de licores de alta graduación durante el día, mediando relaciones laborales, y ocasionalmente ha abusado de las benzodiacepinas. Además, cuando consume cocaína, solicita servicios sexuales en locales de alterne. Ha tenido episodios de taquicardias intensas, cefaleas, mareos, períodos de anorexia y trastornos del sueño, coincidiendo todo ello con su consumo de cocaína. No refiere alergias ni antecedentes personales de interés. En su familia no hay antecedentes de abuso de alcohol no de otras drogas, ni de otras conductas adictivas. Las pruebas complementarias (hematimetría, bioquímica, hormonas tiroideas, serología y orina) son normales. El análisis de orina es positivo para cocaína. Se le realizaron los siguientes cuestionarios: cuestionario de proceso de cambio, cuestionario de autorregulación para la cocaína, MMPI, y los correspondientes a una exploración neuropsicológica completa, cuyo resultado verificó un rendimiento satisfactorio de su memoria reciente a corto y largo plazo, escaso discernimiento y dificultades en la recuperación de la información con o sin ayudas externas, lo que refleja un deterioro de los componentes pasivo-ejecutivo de la memoria (relacionados con el complejo hipocámpico y el lóbulo frontal, respectivamente). Las pruebas de control de la atención también reflejan resultados por debajo de su grupo normativo. Se encuentra actualmente en tratamiento con paroxetina (40 mg/día) y mirtazapina (30 mg/día). El médico responsable (M) comenta el caso con un residente de primer año (R1) y con uno de segundo año (R2). M: Con los datos de que disponemos, qué podríamos diagnosticar en este paciente: un uso esporádico de cocaína, un abuso o una dependencia? R1: Con esta historia clínica inicial, y ateniéndonos a los criterios de abuso y dependencia de sustancias del Manual Diagnóstico de la American Psychyatric Association (DSM-IV), nos faltan datos, como por ejemplo si ha incumplido obligaciones laborales, si ha venido aumentando las dosis por efecto de la tolerancia, si ha pasado por síndromes de abstinencia, etc. Sólo podemos asegurar que su consumo le genera un malestar significativo, que siente que necesita ayuda y que la pide, pero nada más. R2: Yo creo que sí hay datos para deducir que el paciente presenta un consumo abusivo de cocaína de más de 2 años. Durante todo este tiempo el paciente ha pasado por momentos de intoxicación (taquicardias, cefaleas, mareos, anorexia, etc.) y sin duda de abstinencia, ya que ha intentado controlarlo primero por su cuenta, yendo al médico de cabecera (quien en un principio desconocía su problema), luego al psiquiatra y, por último, acudiendo a un 50 JANO NOVIEMBRE VOL. LXVII N.º (1724)

2 centro específico de tratamiento de las toxicomanías. Esto indica que se le ha ido de las manos y que la cocaína está más presente en su vida de lo que en un principio pensaba. Me atrevería a pensar en una dependencia de la cocaína. Criterios del DSM-IV para el diagnóstico de intoxicación por sustancias F1x.3 A. Presencia de un síndrome reversible específico de una sustancia debido a su consumo reciente (o a su exposición). Nota: diferentes sustancias pueden producir síndromes idénticos o similares B. Cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente significativos debidos al efecto de la sustancia en el sistema nervioso central, que se presentan durante el consumo de la sustancia o poco tiempo después Irritabilidad Labilidad emocional Deterioro cognoscitivo Deterioro de la capacidad de juicio Deterioro de la actividad social Deterioro de la actividad laboral C. Los síntomas no se deben a una enfermedad médica y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental Codificación del tipo de sustancia en el tercer dígito. DSM-IV: Manual Diagnóstico de la American Psychyatric Association. M: Muchas veces damos por sentado datos que debieran estar recogidos en la historia, pero también es verdad que muchos van implícitos en el relato de los pacientes, y que en el transcurso de las entrevistas posteriores hemos de ir concretando y confirmando. En este caso, la lucha de este paciente para controlar, reducir o abandonar el consumo de cocaína dura más de 2 años, ha intentado dejar de consumir por su cuenta con los ansiolíticos prescritos por su médico de cabecera simulando un estrés laboral, su psiquiatra le puso en tratamiento durante 2 años, tiempo más que suficiente para entender que el paciente necesitaba otro tipo de abordaje. Se ha dado el fenómeno de la tolerancia farmacológica en sus 2 vertientes (más cantidad de droga para sentir el mismo efecto, igual cantidad de droga produce menos efecto), y ha habido períodos de abstinencia con sintomatología característica de la privación de cocaína. Este paciente no ha tenido problemas económicos, ni legales, ni ha descuidado su trabajo por la droga, pero es un dependiente de la cocaína. R2: Ya tenemos 3 de los 7 items del DSM IV (ver cuadro lección 1, Jano 1540). de los 3 ítems del DSM-IV necesarios para establecer un diagnóstico de dependencia. R1: Y además trastornos en el sueño, ya que el paciente también es consumidor de alcohol, el cual altera la arquitectura del sueño, y consume alcohol de alta graduación; así que estos trastornos pueden deberse unas veces a la hipervigilancia producida por el estimulante (cocaína) y otras al trastorno de la arquitectura del sueño producido por la bebida. M: Contra lo que suele ser habitual, el paciente no bebe alcohol cuando consume cocaína. La mayoría de los cocainómanos sí lo hacen, pues el alcohol aumenta el efecto euforizante de la cocaína, a pesar de que uno es, en sentido estricto, un sedante y la otra el más poderoso estimulante del sistema nervioso central. R1: Los pacientes que consumen cocaína y alcohol presentan peculiaridades propias? M: Sí, y no sólo por los diferentes patrones de consumo. El alcohol y la cocaína forman cocaetileno, un metabolito muy tóxico para el miocardio que produce, además, convulsiones y que aumenta la agresividad de estos consumidores. También se considera al cocaetileno un detonante del craving y de la búsqueda compulsiva de la droga, además de influir en una mayor pérdida del control del consumo, más problemas sociales y más conductas de riesgo. Al peligroso filo de la cocaína se suman los peligros del alcohol y los del metabolito formado por ambos, con lo que tendremos peor evolución y peor pronóstico. R2: En el informe remitido por su psiquiatra, observamos que no diagnostica dependencia ni abuso, sólo alude a que es consumidor y que no ve en el paciente trastornos psicóticos ni afectivos. Es esto habitual? M: Sí, es bastante frecuente encontrarnos con que los pacientes que se nos derivan vengan sin informes o con apenas unas letras, lo que da más mérito a los colegas que sí lo hacen. R1: El médico de cabecera le deriva rápidamente al psiquiatra, sin intentar siquiera un tratamiento. Supongo que no se considera la atención primaria el mejor sitio para tratar una toxicomanía. M: Hasta ahora los médicos de atención primaria han evitado los tratamientos y se han limitado a ayudar al paciente prescribiendo ansiolíticos e hipnóticos, fundamentalmente (los famosos Tranxilium 50, Trankimazin 2 mg, Rohipnol, etc.). Hemos de reconocer que estos médicos están haciendo un gran esfuerzo por entender y situarse mejor ante los drogodependientes, pero un centro de salud no es el mejor lugar para que estos pacientes reciban el tratamiento que necesitan. R1: Se nota mucho la diferencia entre un dependiente y un abusador de drogas? M: No siempre. En esto no debe engañarnos la apariencia del paciente, ni siquiera cuando le vemos intoxicado. Una persona aparentemente normal puede presentar un diagnóstico claro de dependencia esto se ve bastante a menudo, precisamente, entre los cocainómanos, mientras que otra, bajo los efectos de una sustancia consumida recientemente, puede no ser más que un usuario esporádico. Siempre hemos de guiarnos por los criterios clínicos del DSM-IV o la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), recogidos debida y metódicamente en la historia. Criterios para el diagnóstico de intoxicación por cocaína F14.00 A. Consumo reciente de cocaína B. Cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente significativos Euforia Ansiedad Aumento de la sociabilidad Afectividad embotada Tensión o cólera Deterioro de la actividad laboral Hipervigilancia Comportamientos Deterioro de la actividad estereotipados social Sensibilidad interpersonal Deterioro de la capacidad de juicio C. Dos o más de los siguientes signos, que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de cocaína Taquicardia o bradicardia Pérdida de peso demostrable Dilatación pupilar Confusión Agitación o retraso Crisis comiciales psicomotores Aumento o disminución Debilidad muscular Discinesia de la presión arterial Sudoración o escalofríos Depresión Distonía respiratoria Náuseas o vómitos Dolor en el pecho Coma o arritmias cardíacas D. Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental R2: Su mujer desconocía su consumo de cocaína. Es esto normal? M: Ella descubrió hace unos meses una papelina en una de sus prendas, junto a unos billetes de banco enrollados en forma de canuto; él le confesó su problema y es entonces cuando ella empezó (1725) JANO NOVIEMBRE VOL. LXVII N.º

3 Criterios para el diagnóstico de abstinencia por cocaína F14.3 A. Interrupción (o disminución) del consumo prolongado de abundantes cantidades de cocaína B. Estado de ánimo disfórico y 2 (o más) de los siguientes cambios fisiológicos que aparecen pocas horas o días después del criterio A Fatiga Sueños vívidos y desagradables Insomnio e hipersomnia Aumento del apetito Retraso o agitación psicomotores C. Los síntomas del criterio B causan un malestar clínicamente significativo o un deterioro de la actividad laboral, social o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto D. Los síntomas no se deben son debidos a una enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental a entender muchas de las cosas que han sucedido a lo largo de los últimos años, como las etapas de excitación y decaimiento de su marido, sus trastornos del sueño y del apetito, de irritabilidad y de fatiga, de mal aspecto, de excitación, etc. Forma parte de la mayoría de las historias de los drogodependientes, y estos secretos mantenidos a veces durante años dañan mucho las relaciones personales. A partir de entonces deciden atajar entre los dos el problema e implicarse en un tratamiento en condiciones. R2: Puedo entender que ocultara su consumo a su esposa, pero por qué a su médico de cabecera?, no sería más lógico que le hubiera pedido ayuda desde un principio? Le hubiera derivado a este servicio de toxicomanías y hubiera ganado 2 años de tratamiento. Un tiempo perdido. M: El tiempo corre siempre en contra del adicto. El primer problema de la adicción es el simple hecho de reconocer que se tiene y, por regla general, han de sufrirse muchas de sus consecuencias antes de llegar a hacerlo. Los consumidores de sustancias creen poder solucionar su problema ellos solos con un poco de empeño, echándole dosis de voluntad, sin darse cuenta de que necesitan no sólo voluntad, sino un tratamiento adecuado. Todas las conductas adictivas generan en quien las presenta mucha vergüenza. R1: El psiquiatra le ha tratado con ansiolíticos y un antidepresivo inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS), supongo que con el objetivo de mejorar el estado anímico entre los episodios de consumo, porque no diagnosticó trastorno afectivo alguno. M: Los antidepresivos disminuyen estadísticamente el deseo de droga y mejoran las funciones psíquicas de los consumidores crónicos. Aquí se utilizó un ISRS de fácil manejo y buen resultado clínico al que se añadió mirtazapina, un antidepresivo de nueva generación que actúa a la vez sobre los sistemas serotoninérgico y noradrenérgico. Las posibilidades terapéuticas son variadas, y es importante utilizar los fármacos con mayor margen de seguridad, sobre todo en un servicio ambulatorio como el nuestro. Los cambios emocionales al comenzar la abstinencia de la cocaína justifican los fármacos antidepresivos, pero éstos ofrecen otros beneficios, como favorecer la recuperación, a la larga, de los neurotransmisores, intensamente alterados en estos pacientes. Hoy es frecuente combinar 2 antidepresivos de efecto sinérgico en los pacientes en los que resulta insuficiente uno solo, sobre todo cuando hay trastornos duales de tipo afectivo. En este caso se consideró que la paroxetina no era suficiente para estabilizar a este paciente, quien, por otra parte, en ocasiones abusaba de las benzodiacepinas, así que la mirtazapina encajó perfectamente en ambas circunstancias. R2: También se utilizan con frecuencia en los cocainómanos los neurolépticos, sobre todo los atípicos, y siempre que presenten agitación psicomotriz, alucinaciones, delirios, etc. Los atípicos pre- sentan un perfil más seguro y de mayor cumplimiento terapéutico para su uso ambulatorio. M: Los neurolépticos hemos de utilizarlos cuando vemos a un paciente excesivamente acelerado, agresivo, etc., por intoxicación de estimulantes. Pero tampoco podemos olvidarnos de su beneficio sobre el circuito de la adicción por excelencia, el mesolimbicocortical, mediado principalmente por la dopamina. Este circuito está implicado en la repetición de las conductas de recompensa. Los neurolépticos pueden utilizarse como primera elección en el consumo de estimulantes y alucinógenos, y su objetivo es doble: en primer lugar, serenar el sistema dopaminérgico y calmar al paciente sin utilizar benzodiacepinas, y en segundo lugar, actuar sobre el circuito mesolimbicocortical o mesocorticolímbico. Son también antagonistas del sistema serotoninérgico. R2: Parece que todos los principales sistemas están implicados de una u otra forma en las conductas adictivas. M: Sí. El sistema serotoninérgico está involucrado en la neurobiología de la impulsividad y la agresividad. Los individuos con trastornos del control de los impulsos, como podríamos considerar todos los trastornos adictivos, también presentan un aumento de la actividad noradrenérgica asociada con la búsqueda de sensaciones, de conductas de riesgo, un aumento de la irritabilidad, de la agresividad, y una mayor sensibilidad y reactividad a los estímulos ambientales. El deseo de consumo de cocaína, en los consumidores crónicos, puede deberse a la hipersensibilización de sus receptores de las catecolaminas, con lo que los antidepresivos regularían esta disfunción. A la larga, estos consumidores presentan una intensa merma de dopamina, serotonina y noradrenalina, y probablemente de otros neurotransmisores cuya función aún no conocemos. R1: Supongo que la fisiopatología de los consumidores de cocaína permite todas estas combinaciones farmacológicas. R2: La cocaína y los otros estimulantes no actúan de forma directa en ninguno de los receptores cerebrales. Sí lo hacen en los transportadores de la recaptación de neurotransmisores desde el espacio sináptico, lo que provoca acumulación de serotonina, dopamina y noradrenalina en éste, y concretamente entre las neuronas que proceden del área tegmental ventral y llegan al núcleo accumbens, en el circuito mesolímbico. Tanto los antidepresivos como los neurolépticos y los demás medicamentos utilizados en estos procesos regulan, frenan o activan los acontecimientos sinápticos, lo que puede suponer una mejoría en el paciente consumidor de cocaína, tanto si lo hace de forma aguda como crónica. M: El consumo crónico de cocaína agota todos los sistemas conocidos de neurotransmisión, incluido el opiaceo, e hipersensibiliza. los receptores centrales de las catecolaminas y utiliza el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal. R1: Pero, hay o no algún medicamento específico para el consumo de cocaína? M: No, hoy por hoy no se dispone de ningún medicamento específico para tratar la adicción a la cocaína. Todos los que utilizamos antidepresivos, neurolépticos, ansiolíticos, hipnóticos, agonistas dopaminérgicos, incluso antagonistas opiáceos (naltrexona), eutimizantes (gabapentina, topiramato) actúan de forma indirecta sobre la fisiopatología del consumidor, su deseo e impulso, y sobre la base teórica de que, a mayor equilibrio neurobiológico más facilidad para controlar la conducta adictiva. Se está investigando la seguridad y eficacia de varios compuestos nuevos en el tratamiento de la adicción a la cocaína, y uno de los que parecen más prometedores hasta la fecha es la selegelina, cuyos estudios clínicos evalúan 2 rutas nuevas para su administración: un parche transdérmico y una píldora de difusión regulada. En unos pacientes serán más eficaces unos medicamentos que otros, por eso es importante considerar cada caso en particular. 52 JANO NOVIEMBRE VOL. LXVII N.º (1726)

4 R2: Los trastornos psiquiátricos asociados modifican sustancialmente el tratamiento y la evolución del drogodependiente? M: Sí, y esto es algo que hemos de reconocer si queremos ser eficaces. Hoy nadie puede abordar con seriedad a ningún consumidor de sustancias sin detectar los diagnósticos dobles o la comorbilidad psiquiátrica que esté presente. Las estadísticas nos hablan de que el 60% de los dependientes de una sustancia ilegal presentan criterios de trastorno dual, y que en el 74% de las historias clínicas estos datos pasan inadvertidos o no se recogen. Los trastornos de personalidad, por ejemplo, sobre todo el antisocial o el límite, ensombrecen mucho el pronóstico. En definitiva, la mayor o menor fortuna en el proceso terapéutico-rehabilitador que sigamos va a depender casi siempre del trastorno dual (otro u otros trastornos mentales comórbidos) presente en el paciente, algo fundamental no sólo para entender la génesis del problema sino para orientar el tratamiento y establecer un pronóstico. En el caso de este paciente, y aunque su psiquiatra no lo consideró así, los datos recogidos en su hoja de evolución evidenciaron trastornos del estado de ánimo inducidos por la cocaína y episodios de depresión mayor, con lo que los antidepresivos encajaban perfectamente. R1: Y cuáles son los diagnósticos duales que se presentan con más frecuencia en estos consumidores? M: Los más frecuentes entre los consumidores de cocaína son los trastornos afectivos depresión mayor y distimia en la mitad de ellos, trastorno bipolar en la tercera parte, etc., de ansiedad, de personalidad y los de tipo psicótico la cuarta parte de los esquizofrénicos consumen cocaína. R2: En el terreno de la cocainomanía, como en el de las demás adicciones, se habrá ensayado casi todo, me imagino, pero, hay contraindicaciones farmacológicas en los tratamientos para los cocainómanos? M: Hay medicamentos que se han mostrado peligrosos y otros ineficaces. Los antidepresivos inhibidores de la monoaminooxidasa están contraindicados en consumidores de cocaína y anfetaminas por el riesgo de provocar crisis hipertensivas. Tampoco es conveniente prescribir propanolol en estos pacientes por el efecto potenciador de la vasoconstricción coronaria el efecto alfaadrenérgico de la cocaína, o disulfiram, que se ha mostrado efectivo para reducir el consumo de cocaína pero peligroso por producir psicosis aguda debido a la alteración del metabolismo de la dopamina de los cocainómanos. Otros medicamentos se han mostrado ineficaces en los consumidores de cocaína, como por ejemplo el bupropión, un inhibidor la recaptación de la dopamina y la noradrenalina, pero que resulta ineficaz en cocainómanos. En el caso de los agonistas dopaminérgicos, para reducir el craving deseo irrefrenable de la droga, los resultados son irregulares. Estos agonistas, como la bromocriptina, la amantadina o incluso algunos de tipo anfetamínico como el metilfenidato, se utilizan para desintoxicar a los cocainómanos que no pueden dejarlo de forma inmediata. Cada variable personal reviste una importancia crítica para el planteamiento terapéutico y el pronóstico del paciente. Todo lo que se haga con estos pacientes ha de ser el resultado de una combinación óptima e individual para cada uno de ellos. R1: Qué papel juega la psicoterapia?, les ayuda realmente a evitar las ocasiones de consumir cocaína?, existen estudios comparativos sobre la eficacia de ambos abordajes, el farmacológico y el psicoterapéutico, en el tratamiento de los cocainómanos? M: Además de los tratamientos farmacológicos, son imprescindibles las intervenciones psicoterapéuticas orientadas a modificar el comportamiento, desarrollar estrategias de prevención de recaídas, etc., mostrándose especialmente eficaces las de tipo interpersonal, cognitivo y conductual. En cuanto a la comparación entre la farmacología y la psicoterapia, se ha demostrado que ambas son sinérgi- cas. A mí me gusta comparar cualquier tratamiento a las patas de una silla, que cuando están todas y además están equilibradas permiten sentarse y sostenerse en ella, pero cuando no es así la silla no va a servir más que para caerse con ella. En último término, y en lo que se refiere a los resultados a largo plazo, las cifras se ponen de parte de la psicoterapia en aquellos pacientes sin trastorno dual. R2: Si hubiera un tratamiento específico y realmente eficaz contra la adicción a la cocaína, no sería tan difícil y complicado dejarla. La cosa se complica porque, por lo que refieren las memorias del Plan Nacional sobre Drogas, la cocaína está incrementando mucho sus tasas de consumo en nuestro país. Parece que son más los que se suman al grupo de consumidores que los que lo abandonan. M: Sí, la cocaína sigue ganando muchos adeptos. Además de los problemas que existen para tratar la adicción, las sobredosis de cocaína ocasionan muchas muertes todos los años. De hecho, esta sustancia se encontró en el organismo del 50% de los fallecidos en el año 2002 en Madrid por reacción aguda al consumo de drogas, mientras que el porcentaje se redujo al 37% en el caso de la heroína, según los datos de la Agencia Antidroga de la Comunidad de Madrid. Ya se están desarrollando nuevos tratamientos médicos para tratar específicamente las emergencias ocasionadas por el abuso excesivo de cocaína, y que iremos conociendo a lo largo de los próximos meses. R1: Pero volviendo a nuestro paciente, cómo ha ido su tratamiento en este servicio? Porque sabemos que ha recaído, y varias veces. M: Sí, suele ser lo habitual. Al poco de instaurarse el tratamiento se sintió gratamente sorprendido por el autocontrol que notaba, y temía estarle resultando excesivamente sencillo no tener ganas de consumir cocaína, casi un milagro. Durante ese tiempo ha ido tomando conciencia de las cosas que ha ido perdiendo a causa de la cocaína (familia, amigos, etc.), la gente con la que se relaciona ve que ha cambiado a mejor, mejora su autoestima a veces excesivamente, y tiene más claridad de ideas. Al principio no se permitía siquiera pensar en una hipotética recaída, pese a que en la terapia se habla de ello como una posibilidad para desarrollar las estrategias de huida. Como sucede con mucha frecuencia, la casualidad se puso en contra y le hizo, entre otras cosas, encontrar una papelina entre las cosas de su despacho, coincidir con un amigo consumidor, etc. Tras cada recaída vino la recuperación, y aunque refirió tener días más bajos de ánimo, va poniendo en funcionamiento las estrategias aprendidas en la terapia para evitar los consumos casuales y los que no son tan casuales. R1: Sabe su esposa que cuando consume cocaína mantiene relaciones sexuales con prostitutas? M: No, es algo de lo que él no quiere hablar con ella, a pesar de que en la terapia se ha abordado este tema. La mujer adopta una actitud bastante pasiva con respecto a él, es sumisa y no le pide ni exige nada a su marido, le trata como si fuera el rey de la casa y acepta un papel secundario, siempre por debajo de él y siempre muy ansiosa. Se siente incapaz de expresar su preocupación y malestar ante él, ha ido pasando por etapas depresivas, y como nunca se ha atrevido a hablar con él de forma clara, se venía sintiendo cada vez peor. Esto contribuía a que él no contara casi nunca con ella. Este es un perfil bastante frecuente en las parejas de los toxicómanos. A él, en el fondo, le molesta esta actitud. No mantienen relaciones sexuales desde hace tiempo. R1: Cómo ha seguido la evolución tras las recaídas, a pesar de todo? M: Ha podido controlar mejor las recaídas, que ya no son tan intensas ni tan dramáticas como hasta hace unos meses. Primero pudo reducirlas a un día por semana y en estos momentos lleva abstinente un año. Estos pasos intermedios son importantes desde el punto de vista terapéutico, aunque los pacientes y su familia piensen que cada consumo es un fracaso total. Aumentó 10 kg en (1727) JANO NOVIEMBRE VOL. LXVII N.º

5 2 meses, no confía tanto en sí mismo y sí en las estrategias que funcionan para evitar las situaciones de riesgo; vuelve a contar con su mujer para llevar bien el tratamiento, está más centrado en su trabajo, empieza a ser consciente de lo que significa una dependencia, está haciendo cosas que hasta ahora le parecían impensables implicarse más con la familia, los amigos, en el trabajo, y se plantea la posibilidad de ir a una comunidad terapéutica si no puede mantenerse abstinente en su medio habitual. R2: Vaya, parece que tenemos un final feliz. M: No sabemos cómo será el final, pero, en resumidas cuentas, éste es un caso típico de dependencia de la cocaína en un paciente con ciertos recursos económicos, con consecuencias importantes en varios aspectos de su vida y otros problemas que, aunque no tienen una relación directa con su consumo, están implicados en su evolución y pronóstico. Es frecuente encontrarnos con situaciones personales de todo tipo que influirán en la evolución de los pacientes en uno u otro sentido y, aunque aquí, por ejemplo, no hacemos terapia de pareja, no podemos evitar abordarlos tal como vienen. Su mujer duda ahora de los resultados de ser tan permisiva con él y empieza a entender que ser exigente en ciertas cosas les ayudará a los dos en todos los sentidos. Los cambios que van consiguiendo hacer, cada uno en su terreno, van siendo más evidentes y efectivos, e irán en paralelo a una abstinencia mantenida de este paciente y a una adecuada evolución en el tratamiento. Bibliografía general Álvarez E. Concepto clínico, neuroquímico y farmacológico del antipsicótico atípico. Psicofarmacología 2000;4: Casas M. Trastornos duales. En: Vallejo Ruiloba J, Gastó Ferrer C, editores. Trastornos afectivos: ansiedad y depresión. Barcelona: Masson, 2000; p George TP, Krystal JH. Comorbidity of psychiatric and substance abuse disorders. Curr Opin Psychiatry 2000;13: Group for the Advancement of Psychiatry. Committee on Alcoholism and the Addictions. Substance Abuse Disorders: A psychiatric priority. Am J Psychiatry 1991;148: Hall W, Farrel M. Comorbidity of mental disorders with substance misuse. Br J Psychiatry 1997;171:4-5. Kokkevi A, Stefanis N, Anastasopoulou E, Kostogianni C. Personality disorders in drug abusers: prevalence and their association with AXIS 1 disorders as predictors of treatment retention. Addict Behav 1998;23: Kranzler HR, Rounsaville BJ. Dual diagnosis and treatment. New York: Marcel Dekker, Kranzler HR, Satel S, Apter A. Personality disorders and associated features in cocaine-dependent inpatient. Comp Psychiatry 1994;35: Marlowe DB, Kirby KC, Festinger DS, Husband SD, Platt JJ. Impact of comorbid personality disorders and personality disorder symptoms on outcomes of behavioral treatment for cocaine dependence. J Nerv Ment Dis 1997;185: Marsden J, Gossop M, Stewart D, Rolfe A, Farreli M. Psychiatric symptoms among clients seeking treatment for drug dependence. Br J Psychiatry 2000;176: Rizack MA. Compendio de interacciones adversas de medicamentos. The Medical Letter. Barcelona: JR Proas Ed, Rubio G, Casas M. Revisión del tratamiento de la esquizofrenia en individuos con abuso de drogas. Actas Esp Psiquiatr 2001;29: Santo-Domingo J, editor. Consenso de la Sociedad Española de Psiquiatría sobre diagnóstico y tratamiento del alcoholismo y otras dependencias. Madrid: Aula Médica, Soler Insa PA, Del Río Meyer M, Bramon E. Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de múltiples drogas o de otras sustancias psicotropas. En: Barcia Salorio D, editor. Tratado de Psiquiatría. Madrid: Arán, Soler Insa PA, Gascón J, editores. Recomendaciones terapéuticas en los trastornos mentales. 2. a ed. RTM-II. Comité de Consenso de Cataluña en Terapéutica de los Trastornos Mentales. Barcelona: Masson, Solomon J, Zimberg S, Shollar E. Dual diagnosis. Evaluation, treatment, Training and Program Developement, St. Lukes/Roosevelt Hospital Center University of Columbia, New York. Szuts R, Collins J, KelIer TW, et al. Directrices para la práctica clínica en el tratamiento de pacientes con trastornos por consumo de sustancias. En: American Psychiatric Association, editor. Trastornos por abuso de sustancias. Barcelona: Medical Trends, 2000.