EL SUBSIDIO POR INCAPACIDAD TEMPORAL

Transcripción

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2 EL SUBSIDIO POR INCAPACIDAD TEMPORAL 1. Introducción En el artículo 7 de la Constitución Política del Perú; establece que, todos tienen derecho a la protección de su salud, la del medio familiar y la de la comunidad así como el deber de contribuir a su promoción y defensa. La persona incapacitada para velar por sí misma a causa de una deficiencia física o mental tiene derecho al respeto de su dignidad y a un régimen legal de protección, atención, readaptación y seguridad. Del mismo modo en su artículo 10, refiere que el Estado reconoce el derecho universal y progresivo de toda persona a la seguridad social, para su protección frente a las contingencias que precise la ley y para la elevación de su calidad de vida. Y agrega en su artículo 11 que el Estado garantiza el libre acceso a prestaciones de salud y a pensiones, a través de entidades públicas, privadas o mixtas. Supervisa asimismo su eficaz funcionamiento. De acuerdo a lo prescrito por el artículo 2 de la Ley N 26790( ); el Seguro Social de Salud otorga cobertura a sus asegurados brindándoles prestaciones de prevención, promoción, recuperación y subsidios para el cuidado de su salud y bienestar social, trabajo y enfermedades profesionales. Las prestaciones del Seguro Social de Salud son determinadas en los reglamentos, en función del tipo de afiliación, pudiendo comprender los siguientes conceptos: prestaciones de prevención, promoción y atención de la salud, prestaciones de bienestar y promoción social, prestaciones en dinero correspondientes a subsidios por incapacidad temporal y maternidad y prestaciones por sepelio. En ésta oportunidad vamos a tratar sobre el subsidio por incapacidad temporal, el mismo que goza el trabajador frente a detrimento de sus facultades normales. El subsidio por incapacidad temporal se otorga al trabajador con la finalidad de resarcir las pérdidas económicas derivadas de la incapacidad para el trabajo ocasionado por el deterioro de la salud y que se adquiere a partir del vigésimo primer día de incapacidad en el año calendario, mientras dure esta condición y en tanto no realice trabajo remunerativo, hasta un máximo de 11 meses y 10 días consecutivos. Existen requisitos para acogerse a éste subsidio, los mismos que en el presente capitulo vamos a detallar los puntos más importantes, de tal manera que al momento de solicitar la devolución de prestaciones económicas, no se tenga alguna contingencia. 2.- Marco Normativo El subsidio por incapacidad temporal está regulado por: - Ley N Ley de la Modernización de la Seguridad Social en Salud. - Decreto Supremo N SA; reglamento de la ley de la Modernización de la Seguridad Social en Salud. - Ley N la cual precisa el goce del derecho de descanso prenatal y postnatal de la trabajadora gestante ( ). - Acuerdo N ESSALUD-99 Reglamento de Pago de Prestaciones Económicas. ( ). - Resolución de Gerencia General N 248-GG-ESSALUD-2001( ). - Ley N ( ) que modifica a la Ley N 26790, asimismo su reglamento el Decreto Supremo N TR ( ). 3.- Concepto El término subsidio connota: Socorro, ayuda de importancia o en condiciones por demás aflictivas. Cantidad que se entrega con fines benéficos o sociales para subvenir a necesidades o desgracias

3 especiales. Nombre que se da en ocasiones a la indemnización de los asegurados contra el paro forzoso. 1 En materia de la seguridad social, la responsabilidad directa corresponde ineludiblemente al Estado por tratarse de un servicio público, aunque entes privados participen en la prestación del mismo, pues en cualquier caso su injerencia y control compete a aquél. La Seguridad social es en esencia un derecho humano y social, con tres características fundamentales: irrenunciable, inalienable e imprescriptible 2 Cabe señalar que la Seguridad Social, no solo tiene la finalidad de efectuar coberturas sobre las atenciones médicas; sino también las de brindar prestaciones económicas en el caso que un asegurado tenga una incapacidad para asistir al centro laboral. 4.- Monto del Subsidio El subsidio por incapacidad temporal equivale al promedio diario de las remuneraciones de los últimos doce meses inmediatamente anteriores al mes en que se inicia la contingencia, multiplicado por el número de días de goce de la prestación. Si el total de los meses de afiliación es menor a doce, el promedio se determinará en función al tiempo de aportación del afiliado regular. Es así por ejemplo, si tuviéramos un trabajador que sólo haya estado aportando nueve meses el promedio se efectuará entra ésta cantidad de meses laborados. El derecho a subsidio por cuenta del Seguro Social de Salud se adquiere a partir del vigésimo primer día de incapacidad. Durante los primeros 20 días de incapacidad, la entidad empleadora continúa obligada al pago de la remuneración o retribución. Para tal efecto, se acumulan los días de incapacidad remunerados durante cada año calendario. El subsidio se otorgará mientras dure la incapacidad del trabajador y en tanto no realice trabajo remunerado, hasta un máximo de 11 meses y 10 días (340 días continuos en un año), y tratándose de días no continuos el plazo máximo es de 540 en el transcurso de 36 meses; con sujeción a los requisitos y procedimientos que señale EsSalud. 5.-Asegurados que tienen derecho a gozar del subsidio -Asegurados regulares en actividad (trabajadoras dependientes y socios de cooperativa de trabajadores).. Asegurados de regímenes especiales.. Asegurados agrarios dependientes. - Asegurados agrarios independientes. 5.-Condiciones generales para el otorgamiento de las prestaciones económicas Las condiciones generales para el otorgamiento de las prestaciones económicas para los asegurados regulares y asegurados de regímenes especiales son las siguientes: - Los afiliados regulares y sus derechohabientes tienen el derecho a las prestaciones del Seguro Social de Salud siempre que aquellos cuenten con tres meses de aportación consecutivos o con cuatro no consecutivos dentro de los seis meses calendario anteriores al mes en que se inició la contingencia y que la entidad empleadora haya declarado y pagado o se encuentre en 1 Guillermo Cabanellas. Diccionario Enciclopédico de Derecho Usual; Editorial Heliasta, Bs. Aires, p Ángel G. Ruiz Moreno. El Reconocimiento Constitucional Del Derecho de la Seguridad Social en Latinoamérica en Relaciones Laborales en el Mundo 42 Estudios en Homenaje al Profesor Luis Aparicio Valdez, Editorial Grijley, 2008-p.545

4 fraccionamiento vigente las aportaciones de los doce meses anteriores a los seis meses previos al mes de inicio de la atención, según corresponda. - El trabajador tenga vínculo laboral con su empleador al momento del goce de las prestaciones. - En caso de trabajadores portuarios no se exige el requisito de continuidad laboral, a menos que hayan transcurrido más de tres meses sin prestar labora alguna. - Las amas de casa y/o madres de familia tendrán cobertura por prestaciones económicas, siempre y cuando se hayan inscrito para aportar el 9% de la remuneración asegurable Asegurados Agrarias dependientes Deberán de cumplir con los siguientes requisitos: - Tener vínculo laboral con su empleador al momento del goce de las prestaciones - Tener tres meses de aportación inmediatamente anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio Asegurados Agrarios Independientes Deberán de: - Tener tres meses de aportación inmediatamente anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio. - Para el caso de los asegurados de regímenes especiales y trabajadores agrarios independientes, se considera período de aportación, aquel por el cual se haya pagado el aporte. 6.- Requisitos Los requisitos que deben presentar la entidad empleadora o los asegurados, para solicitar el subsidio por incapacidad temporal, son los siguientes: a. Solicitud de Reembolso de Prestaciones Económicas -Formulario 8001, debidamente llenada y firmada por la entidad empleadora y el asegurado. Esta debe de incluir la declaración jurada del trabajador de haber recibido el subsidio. - Para trabajadoras del hogar y construcción civil se presentará la solicitud en el formulario solicitud de pago directo de prestaciones económicas, debidamente llenada y firmada por el asegurado y el empleador. b. Certificados Médicos particulares o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo (CITT) en original que sustenten incapacidad por los primeros 20 días. c. En caso de certificados médicos particulares éstos deberán ser canjeados por CITT. d. En el caso que el titular del subsidio haya fallecido, los herederos presentarán la partida de defunción del fallecido (original) y el documento que les acredite como tales, así como el poder, por documento público o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demás herederos pueda solicitar el subsidio devengado y no cobrado. En el caso que la titular del subsidio haya fallecido y el monto del subsidio es menor a cinco Remuneraciones Mínimas Vitales, el cónyuge, concubino, hijo mayor de edad o familiar, presentará copia simple del documento que lo acredita como tal (mostrar original), partida de defunción de la afiliada fallecida (presentar original) y Declaración Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho, excluyéndose a EsSalud de cualquier responsabilidad. e. Aviso de accidente de trabajo, en original, en el caso que la incapacidad temporal sea originada por un accidente de trabajo y el asegurado esté afiliado al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo con una EPS.

5 f. En caso la entidad empleadora solicite el reembolso por subsidios, se solicitará al representante legal que muestre su documento de identidad; si el trámite lo efectúa un tercero deberá mostrar carta de presentación de la entidad empleadora firmada por el representante legal. Si el asegurado solicita el Pago Directo del subsidio, se solicitará que muestre su documento de identidad. En caso sea un tercero, presentará copia del documento de identidad del asegurado y mostrará su documento de identidad. g. En caso que la entidad empleadora haya incumplido con el pago del subsidio, el asegurado efectuará el trámite como pago directo, presentando el formulario 8002 que no requerirá la firma del empleador. Adicionalmente a los requisitos establecidos, según corresponda, el asegurado cumplirá con presentar en original una denuncia simple, debidamente firmada, comunicando de este hecho a EsSalud. h. La identificación del empleador o asegurada, según corresponda, se efectuará conforme se identifica en el numeral f. i). En caso de incumplimiento de pago del subsidio por el empleador, la asegurada cumplirá lo indicado en el numeral g 7.- Certificado de la Incapacidad Temporal para el Trabajo (CITT) De acuerdo a lo prescrito por la Resolución de Gerencia General N 248-GG-ESSALUD-2001; refiere que es un documento oficial por el cual se hace constar el tipo de contingencia y la duración del período de incapacidad temporal para el trabajo. Se otorga al asegurado titular que se atiende por enfermedad, accidente o maternidad. Este documento debe ser emitido obligatoriamente por el profesional de la salud autorizado y acreditado por EsSalud y debe ser registrado en la historia clínica. Cada CITT consta de 1 original (color amarillo) para registro y custodia, y 2 copias, una (celeste) para el médico y otra (blanca) para el usuario Criterios para la Expedición del CITT en los Servicios de Consulta Externa y Hospitalización En el caso de la incapacidad temporal, tenemos los siguientes criterios: a) Por enfermedad o accidente puede expedirse el CITT por un período máximo de treinta días. b) La fecha de inicio de la incapacidad no podrá ser posterior a la fecha de expedición del CITT, ni éste, a la fecha de la consulta. c) En los casos de procesos de salud de asegurados que requieran un tratamiento y/o control prolongados, si el profesional médico en el acto de la consulta ve necesario ampliar la duración del período de incapacidad temporal para el trabajo a un paciente, quien aún tiene período vigente de incapacidad por CITT extendido anteriormente, puede expedir el CITT correspondiente, considerando como fecha de inicio, la misma que la de atención Criterios para la Expedición del CITT en el Servicio de Emergencia o Urgencia 1.- Se expide el CITT por procesos agudos únicamente, y hasta por 48 horas. 2.- En el caso de asegurados que permanecen más de 48 horas en los ambientes de observación, se extiende el CITT desde el ingreso hasta la fecha de su internamiento en hospitalización o alta de la emergencia o urgencia. 3.- Para los casos de cirugía menor, traumatología u otros que pudieran ser resueltos durante la atención de la emergencia o urgencia se extiende el CITT por los días que fuere necesario hasta un máximo de 30 días Criterios para la Expedición del CITT en situaciones no regulares

6 1.-El asegurado que requiera y demuestre laborar en más de una entidad empleadora, se le extenderá un CITT por cada centro de trabajo. 2.- El Centro Asistencial que refiera al asegurado para hacer uso de Servicios Externos (Terceros) en el país o en el exterior, es el responsable de extender los CITT que amerite el caso, durante el tiempo que dure el tratamiento y recuperación del asegurado, hasta su alta y, de dar seguimiento a la acumulación de los días de Incapacidad Temporal para el Trabajo observando la normatividad vigente. 3.- En caso que el asegurado no haya podido apersonarse a la consulta en la fecha de inicio de la contingencia, el profesional de la salud autorizado, puede expedir el CITT, con una retroactividad no mayor de 48 horas a la fecha de la atención, para lo cual debe existir evidencia clínica que sustente que la contingencia ocurrió en ese lapso. 4.- El CITT expedido con retroactividad mayor a 48 horas, debe contener la validación (firma y sello) del médico de control del centro asistencial donde se expide. Si es el propio médico de control quien lo expide, bastará con su firma y sello para validar la retroactividad. 5.- Cuando un asegurado solicite un CITT no expedido en su debida oportunidad por el facultativo tratante, el profesional de la salud autorizado que lo evalúa podrá, cuando corresponda, extender el CITT, siempre que no hayan transcurrido más de 150 días desde el término del descanso otorgado o alta de la patología que se reclama, y será extendido teniendo como límite la fecha de la solicitud. El CITT, se tiene que expedir por los días consecutivos en que haya estado incapacitado, para tal fin se debe considerar como fuente de información lo consignado en la historia clínica. 6.- En caso de que un CITT, haya sido expedido de manera inadecuada, con borrones o enmendaduras, el profesional de la salud autorizado para la expedición del CITT, está en la obligación de extender uno nuevo en su reemplazo, siempre que no hayan transcurrido más de cinco meses desde el término del descanso o alta por la patología que se reclama, hasta la fecha de la solicitud. El registro del CITT reemplazado, debe ser anulado en los sistemas informáticos. 7.- En caso de pérdida, hurto o deterioro de un CITT expedido, el asegurado puede solicitar a la Dirección del Centro Asistencial la expedición de un nuevo CITT. Se extenderá uno nuevo, consignando la palabra duplicado en la parte superior del documento. Tratándose de deterioro se deberá presentar el CITT que se pretende reemplazar. El asegurado podrá solicitar su expedición, siempre que no hayan transcurrido más de cinco meses desde el término del descanso o alta por la patología que se reclama, hasta la fecha de la solicitud. El registro del CITT siniestrado debe ser necesariamente ubicado y anulado en los sistemas informáticos antes de la expedición del duplicado Evaluación Médica de Incapacidad Prolongada Condiciones para requerir la evaluación La Comisión Médica Evaluadora de Incapacidades de EsSalud efectuará la evaluación de la incapacidad temporal para el trabajo en los siguientes casos: a) Cuando se le haya extendido al asegurado más de un CITT por 150 días consecutivos de incapacidad. b) Cuando se le haya extendido al asegurado más de un CITT por 310 días no consecutivos de incapacidad en un lapso de 720 días. c) Cuando el profesional de la salud haya calificado durante la atención al asegurado, una enfermedad, daño o secuela como irrecuperable o de tratamiento médico incierto y a largo plazo, es decir, de naturaleza permanente Solicitud de la evaluación:

7 - El Médico Tratante al momento de la atención verificará en la historia clínica, los días de descanso médico a fin de determinar si se cumplen las condiciones indicadas en el numeral anterior, de ser así, otorgará el nuevo CITT y derivará al asegurado, en ese momento, al médico de control. - El médico de control: Certificará la información de los días de descanso y las condiciones establecidas, de ser procedente la evaluación, verificará la información personal del asegurado y comunicará a través del Director del centro asistencial, al Subgerente de Salud (SGS) o quien haga sus veces en su jurisdicción, la necesidad de realizar la evaluación médica. Citará por escrito al asegurado para hacerle conocer el lugar, fecha y hora de la evaluación, indicándole que tiene obligación de acudir, en caso contrario se le suspenderá el otorgamiento de nuevos CITT. Si el asegurado no acude a la cita o a la evaluación, comunicará el hecho al SGS en la misma forma que cuando es procedente la evaluación y lo anotará en la Historia Clínica (HC) para que el médico tratante no le otorgue CITT y lo derive a él en la próxima cita. En caso verifique que el asegurado no ha concurrido a la cita o a la evaluación por razones de fuerza mayor o causas imputables a EsSalud, autorizará en la HC la emisión de nuevo CITT por el médico tratante y gestionará nueva cita, en caso no sea así, el asegurado deberá previamente pasar la evaluación. Deberá hacer seguimiento a fin de verificar que se realice la evaluación médica. El Subgerente de Salud, o quien haga sus veces, determinará la comisión que realizará la evaluación y coordinará los exámenes de apoyo al diagnóstico de ser necesarios y la cita para el asegurado, lo que comunicará al médico de control. Requerirá formalmente a la comisión realizar la evaluación médica del asegurado. En caso se le comunique que el asegurado no acudió a la cita, informará al Subgerente de Recaudación en provincias o quien haga sus veces en Lima, para que se le notifique como medida complementaria al asegurado o a su empleador, según el acápite siguiente. La Unidad Operativa de Prestaciones Económicas en el caso que detecte, al presentarse una solicitud de subsidios o de reembolso de subsidios, que se han cumplido las condiciones establecidas en el numeral anterior, notificará por escrito al asegurado o al empleador según corresponda, de la obligación del asegurado a presentarse ante el Médico de Control del centro asistencial en el que se atiende para pasar evaluación médica, el que actuará según lo indicado en este numeral. Las unidades de prestaciones económicas están en la obligación de pagar los subsidios por incapacidad temporal acreditados con los CITT respectivos Evaluación médica y notificación. La Comisión Médica Evaluadora de Incapacidades procederá a efectuar la evaluación solicitada emitiendo el informe médico en el que señalará si la incapacidad es de naturaleza temporal o permanente. Dicho informe en original lo remitirá a la Subgerencia de Salud que solicitó la evaluación. En caso no se presente el asegurado deberá comunicarlo igualmente. La Subgerencia de Salud o quien haga sus veces, remitirá el original del informe al médico de control para que disponga su archivo en la historia clínica y copia autenticada por fedatario al Subgerente de Recaudación en su jurisdicción. La Subgerencia de Recaudación notificará al asegurado o al empleador según corresponda de acuerdo a lo siguiente: -Si se determina que la incapacidad es de naturaleza temporal EsSalud reconocerá el pago de subsidios hasta la fecha de alta, siendo el máximo subsidio que reconocerá por 340 días consecutivos o 540 días no consecutivos en el lapso de 36 meses calendario.

8 -Si se determina incapacidad permanente, EsSalud sólo reconocerá el subsidio por incapacidad temporal hasta la fecha de notificación del dictamen de la Comisión. El dictamen será notificado al asegurado si es pago directo y al empleador si es pago con cargo a reembolso. La notificación se efectuará directamente al interesado, supletoriamente se usarán los otros medios que confiere la ley. 8.- Base de cálculo El monto del subsidio equivale al promedio diario de las remuneraciones de los doce últimos meses anteriores al inicio de la prestación multiplicado por el número de días de goce de la prestación. Si el total de los meses de afiliación es menor a doce, el promedio se determinará en función al tiempo de aportación del afiliado regular en actividad. No se podrá gozar simultáneamente de subsidio por incapacidad temporal y maternidad. - Cuando el asegurado tenga más de un empleador, recibirá el subsidio por incapacidad temporal por cada entidad empleadora. -De la misma forma cuando el asegurado haya tenido más de un empleador en los últimos 12 meses y su remuneración es variable, el subsidio equivaldrá al promedio de los doce meses; si la remuneración es permanente, el subsidio equivaldrá a la última remuneración declarada al inicio de la incapacidad. - Los reintegros percibidos dentro de los doce meses calendario inmediatamente anteriores al mes en que se inicia la contingencia, formarán parte del promedio a establecer sólo en lo que corresponda a dichos meses. Determinado el monto del subsidio promedio diario al inicio de la incapacidad temporal, éste permanecerá invariable hasta el alta o plazo máximo del subsidio, aun cuando la remuneración del asegurado varíe mientras está incapacitado Redondeo del monto del subsidio El monto de los subsidios por incapacidad temporal se expresará en números enteros. Los criterios para la aplicación del redondeo son los siguientes: a. Se aplicará al monto total del subsidio que se consigna en las solicitudes de pago de prestaciones económicas de cada asegurado. b. Si la parte decimal es igual o mayor a 0.50, se considerará el entero superior. c. Si la parte decimal es menor a 0.50, se considerará el número entero. 9.-Oportunidad para el pago del subsidio El subsidio por incapacidad temporal se otorga en dinero vencido el plazo que dure el descanso médico establecido en el Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo y siempre que la solicitud se presente hasta el plazo máximo de seis meses contados a partir de la fecha en que termina el periodo de incapacidad. 10. Extinción, pérdida y suspensión del derecho del subsidio El derecho al subsidio por incapacidad temporal se extingue, pierde o suspende, según corresponda, por: a. Cese del vínculo laboral. b. Realizar labor remunerada durante el período del subsidio. c. Abandonar o incumplir el tratamiento y las prescripciones médicas Nulidad del derecho al subsidio

9 El derecho al subsidio por incapacidad temporal es nulo cuando se obtiene fraudulentamente el reconocimiento y pago del subsidio Reembolso de las prestaciones EsSalud o la Entidad Prestadora de Salud que corresponda tendrá derecho a exigir a la entidad empleadora, el reembolso de todas las prestaciones brindadas a sus afiliados regulares y derechohabientes, cuando la entidad empleadora incumpla con: 1. La obligación de declaración y pago del aporte total de los tres (3) meses consecutivos o cuatro (4) no consecutivos dentro de los seis (6) meses anteriores al mes en que se inició la contingencia; y/o; 2. La obligación de pago total de los aportes de los doce (12) meses anteriores a los seis (6) meses previos al mes en que se inició la contingencia. No se considerará como incumplimiento, los casos en que los aportes antes referidos se encontraran acogidos a un fraccionamiento vigente. Para determinar si el fraccionamiento se encuentra vigente, se tendrán en cuenta las normas aplicables para el otorgamiento del mismo y que la entidad empleadora no haya incurrido en causal de pérdida. Para efectos de las prestaciones de salud, el mes de inicio de la contingencia es aquél en el que se requiere la prestación. En el caso de las prestaciones económicas, el mes de inicio de la contingencia es el mes en que ocurre el evento que origina el otorgamiento de la prestación. Para evaluar el cumplimiento de las declaraciones y pagos a que se refiere el numeral 1 del presente artículo, se considerarán válidos los períodos cuyas declaraciones y pagos se presenten hasta el último día del mes de vencimiento de cada declaración, incluyendo las declaraciones rectificatorias de períodos que determinen mayor obligación. En el punto señalado en el párrafo anterior, los empleadores deben de tener mucho cuidado; puesto y tal como se refiere los aportes se deben de dar hasta el último día del mes de vencimiento de la declaración, no admitiéndose por lo tanto los pagos extemporáneos así éstos se hayan pagado con los intereses respectivos. Si no se hubieran realizado éstos aportes en su oportunidad, Essalud puede rechazar la solicitud del desembolso o solicitar la repetición del pago efectuado por éste; ahora bien, resulta aceptable ésta posición pero para el caso de las empresas que no hayan aportado pero no para aquellas que lo hayan hecho y más que todo con el pago de los intereses respectivos; ya que habiéndose pagado los aportes con los intereses se habría estado subsanando la omisión Prescripción La solicitud se debe de presentar hasta el plazo máximo de seis meses contados a partir de la fecha en que termina el periodo de incapacidad Conclusiones - El subsidio por incapacidad temporal es de carácter obligatorio, es decir que todo trabajador que cumplan con los supuestos señalados en el presente informe; tienen el derecho de gozarlo. - El CITT, que se le otorga al trabajador, deberá de ser registrado en el PDT 601, para tal efecto se tendrá que ingresar a la opción de días subsidiados. - En caso que un trabajador se haya atendido en un establecimiento distinto a los de Essalud, el certificado o la constancia de incapacidad otorgada, podría ser canjeada por un CITT, para ello deberá de presentar el formulario 8005.

10 CASOS PRACTICOS CASO PRÁCTICO 1 TRABAJADOR CON REMUNERACION FIJA Y VARIABLE El Sr. José María Mogrovejo, pertenece a la Empresa ADVIENTO SAC; está laborando desde el 01 de marzo del año 2004; ocupa el cargo de administrador de sucursal; percibiendo entre otro conceptos una remuneración básica de S/ nuevos soles y comisiones variables mensuales. A partir del 01 de setiembre del presente año le han otorgado un subsidio por incapacidad temporal (CITT N ) (Total de días de incapacidad 180 días) Se pide determinar: - El cálculo de subsidio - Tratamiento contable Del total de 180 días de subsidio los primeros 20 los paga el empleador y ESSALUD a partir del vigésimo primer día por lo tanto sólo tendrá 160 días de subsidio. Mes Básico Asignación Familiar Comisiones Total Abril S/ S/ S/. 600 S/ Marzo S/ S/ S/. 900 S/ Febrero S/ S/ S/. 800 S/ Enero S/ S/ S/ S/ Diciembre S/ S/ S/. 600 S/ Noviembre S/ S/ S/. 500 S/ Octubre S/ S/ S/. 900 S/ Setiembre S/ S/ S/. 800 S/ Agosto S/ S/ S/. 700 S/ Julio S/ S/ S/. 600 S/ Junio S/ S/ S/. 800 S/ Mayo S/ S/ S/. 600 S/ Total S/ S/. 600 S/ S/ Subsidio Diario S/ / 12 / 30 dias = S/ Total de Subsidio: S/ x 120 = S/ Incidencia contable: DEBE HABER 10 CAJA Y BANCOS 14, Cuentas Corrientes 14, Banco de Créditomax 16 CUENTAS POR PAGAR DIVERSAS 19, Reclamaciones a terceros 14, Subsidio por incapacidad temporal

11 Pago total del subsidio Por el reembolso del subsidio por incapacidad temporal, según C. de R. Ch/N CASO PRACTICO 2 TRABAJADORA CON REMUNERACION FIJA La Sra. María Magdalena Cruz, pertenece a la Empresa Navidad SAC; y está laborando desde el 03 de agosto del año 2003; ocupa el cargo de jefa de mantenimiento; percibiendo entre otros conceptos una remuneración mensual de S/ nuevos soles. Mediante CITT N le otorgan incapacidad temporal desde 01/07/2011 al 31/11/2011 Se pide determinar: - El cálculo de subsidio - Tratamiento contable EL CITT es de 150 días; por lo tanto los primeros 20 días el empleador deberá de pagarlos íntegramente; quedando restantes 130 días que serán subsidiados. Mes Básico Alimentación Principal Total Junio S/ S/. 180 S/ Mayo S/ S/. 180 S/ Abril S/ S/. 180 S/ Marzo S/ S/. 180 S/ Febrero S/ S/. 180 S/ Enero S/ S/. 180 S/ Diciembre S/ S/. 180 S/ Noviembre S/ S/. 180 S/ Octubre S/ S/. 180 S/ Setiembre S/ S/. 180 S/ Agosto S/ S/. 180 S/ Julio S/ S/. 180 S/ Total S/ S/ S/ Subsidio Diario = 64,560 /12/ 30 = S/ Subsidio por 130 días = S/ x 130 = S/ Subsidio por mes = S/ x 30 = S/ Incidencia contable: DEBE HABER 10 CAJA Y BANCOS 5, Cuentas Corrientes 5, Banco de Créditomax 16 CUENTAS POR PAGAR DIVERSAS 5, Reclamaciones a terceros 5, Subsidio por incapacidad temporal Por el reembolso del subsidio por incapacidad temporal según C. de R. Ch/N

12 El empleador pagará a la trabajadora el monto de S/. 5, 379 como subsidio por cada mes. CASO PRACTICO 3 SUBSIDIO DE TRABAJADOR QUE TIENE MAS DE UN EMPLEADOR El Sr. Alvaro Agustín, pertenece a la Empresa Santa Eucaristía S.A. y además labora en la empresa El gran Milagro SRL; en ambas está laborando desde el diciembre del año 2000; ocupa el cargo de gerente de finanzas; percibiendo entre otros conceptos una remuneración mensual de 4200 nuevos soles en la primera empresa y en la segunda 5000 nuevos soles. Mediante CITT N le otorgan incapacidad temporal desde 01/09/2011 al 31/11/2011 Se pide determinar: - El cálculo de subsidio Como hemos manifestado anteriormente; si el asegurado tiene más de un empleador se le tendrá que hacer el cálculo del subsidio por cada uno de ellos. EL CITT es de 90 días; por lo tanto los primeros 20 días el empleador deberá de pagarlos íntegramente; quedando restantes 70 días que serán subsidiados. Empresa Santa Eucaristía S.A. Mes Básico Asignación Familiar Total Julio S/ S/ S/ Junio S/ S/ S/ Mayo S/ S/ S/ Abril S/ S/ S/ Marzo S/ S/ S/ Febrero S/ S/ S/ Enero S/ S/ S/ Diciembre S/ S/ S/ Noviembre S/ S/ S/ Octubre S/ S/ S/ Setiembre S/ S/ S/ Agosto S/ S/ S/ Total S/ S/. 810 S/. 51,210 Subsidio Diario S/.. 51,210 / 12 / 30 días = S/ Total de Subsidio: S/ x 70= S/ = Incidencia contable: DEBE HABER 10 CAJA Y BANCOS Cuentas Corrientes Banco de Créditomax 16 CUENTAS POR PAGAR DIVERSAS Reclamaciones a terceros Subsidio por incapacidad temporal Pago total del subsidio

13 Por el reembolso del subsidio por incapacidad temporal, según C. de R. Ch/N Empresa el Gran Milagro SRL Mes Básico Asignación Familiar Total Julio S/ S/ S/ Junio S/ S/ S/ Mayo S/ S/ S/ Abril S/ S/ S/ Marzo S/ S/ S/ Febrero S/ S/ S/ Enero S/ S/ S/ Diciembre S/ S/ S/ Noviembre S/ S/ S/ Octubre S/ S/ S/ Setiembre S/ S/ S/ Agosto S/ S/ S/ Total S/. 60,000 S/. 696 S/. 60,810 Subsidio Diario S/.. 60,810 / 12 / 30 días = S/ Total de Subsidio: S/ x 70 = S/. 11,824 - Incidencia contable: DEBE HABER 10 CAJA Y BANCOS 11, Cuentas Corrientes 11, Banco de Créditomax 16 CUENTAS POR PAGAR DIVERSAS 11, Reclamaciones a terceros 11, Subsidio por incapacidad temporal Pago total del subsidio Por el reembolso del subsidio por incapacidad temporal, según C. de R. Ch/N FORMULARIO 8001

14 EL SUBSIDIO POR MATERNIDAD 1.-Introducción De acuerdo a lo prescrito por el artículo 10º de la Constitución Política del Perú; el Estado reconoce el derecho universal y progresivo de toda persona a la seguridad social, para su protección frente a las contingencias que precise la ley y para la elevación de su calidad de vida, del mismo modo en su artículo 12 el Estado garantiza el libre acceso a prestaciones de salud y a pensiones, a través de entidades públicas, privadas o mixtas. El Seguro Social de Salud otorga cobertura a sus asegurados brindándoles prestaciones de prevención, promoción, recuperación y subsidios para el cuidado de su salud y bienestar social, trabajo y enfermedades profesionales. Dentro de las prestaciones económicas comprenden los subsidios por incapacidad temporal, maternidad, lactancia y las prestaciones por sepelio. En esta oportunidad vamos a tratar sobre el subsidio por maternidad; el mismo que se otorga a la madre trabajadora, que se encuentre en estado de gestación por el tiempo de 90 días, los cuales 45 días son prenatal y los 45 restantes días postnatal. 2.- Marco Normativo El subsidio por maternidad está regulado por: - Ley Ley de Creación del Seguro Social de Salud - Ley N Ley de la Modernización de la Seguridad Social en Salud. - Decreto Supremo N SA; reglamento de la ley de la Modernización de la Seguridad Social en Salud. - Ley N la cual precisa el goce del derecho de descanso prenatal y postnatal de la trabajadora gestante ( ). - Decreto Supremo Nº TR Reglamento de la Ley precisa el goce del derecho de descanso prenatal y postnatal de la trabajadora gestante ( ) - Acuerdo N ESSALUD-99 Reglamento de Pago de Prestaciones Económicas. ( ). - Resolución de Gerencia General N 248-GG-ESSALUD-2001( ). - Ley N ( ) que modifica a la Ley N 26790, asimismo su reglamento el Decreto Supremo N TR ( ). 3.- Concepto y plazo para su otorgamiento Es el monto en dinero a que tiene derecho la asegurada titular durante los 90 días de goce del descanso por alumbramiento, a fin de resarcir el lucro cesante como consecuencia del mismo.

15 De este concepto debemos de tener en cuenta que el subsidio no tiene naturaleza remunerativa, es decir que es un monto por la cual Essalud desembolsa al empleador durante el descanso que tenga una asegurada; de tal manera que al momento de determinar los beneficios de la trabajadora será en virtud de su remuneración mensual mas no de los subsidios determinados. La trabajadora gestante gozara de 45 días de descanso pre-natal y 45 días de descanso post-natal. El goce de descanso pre natal podrá ser diferido, parcial o totalmente, y acumulado por el postnatal, a decisión de la trabajadora gestante. Tal decisión deberá ser comunicada al empleador con una antelación no menor de dos meses a la fecha probable del parto. El descanso postnatal se extenderá por 30 (treinta) días naturales adicionales en los casos de nacimiento múltiple. - La comunicación a que se ha hecho mención en el párrafo anterior deberá estar acompañada del informe médico que certifique que la postergación del descanso pre-natal no afectaría en modo alguno a la trabajadora gestante o al concebido. En ese sentido, es de carácter obligatorio que al momento que la trabajadora decida acumular su descanso pre y post natal, este sustentado con un informe médico, por lo tanto no solo es necesario que el Certificado de incapacidad temporal (CIIT) contengan los 90 días. La postergación del descanso pre-natal no autoriza a la trabajadora gestante a variar o abstenerse del cumplimiento de sus labores habituales, salvo que medie acuerdo al respecto con el empleador. 4.-Aseguradas que tienen derecho a gozar del subsidio -Aseguradas regulares en actividad (trabajadoras dependientes y socias de cooperativa de trabajadores).. Aseguradas de regímenes especiales.. Aseguradas agrarias. Con relación a las trabajadoras, cuyos empleadores se hayan acogido al régimen de microempresas en virtud del Decreto Legislativo 1086 y estén optando por el régimen semisubsidiado del Sistema Integral de Salud (S.I.S.) no podrían estar subsidiadas, puesto que en virtud de lo señalado por el Decreto Supremo N SA este sistema de aseguramiento no contempla estas prestaciones. 5.-Condiciones generales para el otorgamiento de las prestaciones económicas Las condiciones generales para el otorgamiento de las prestaciones económicas para las aseguradas regulares y asegurados de regímenes especiales son las siguientes: - Haber estado afiliadas al tiempo de la concepción. Es decir que la asegurada regular dependiente debe de haber tenido vínculo laboral al momento de la concepción. El mes de la concepción se determina como el noveno mes anterior al mes de la fecha probable del parto. Es decir, si una trabajadora ha entrado a laborar con un segundo o más meses de embarazo no le correspondería percibir el subsidio por maternidad; ahora bien referimos el segundo mes toda vez que se puede dar el caso que justo en el mes que ha ingresado a laborar se puede haber dado la concepción y si estaría cumpliendo con el requisito de haber estado con vínculo laboral y además aportando en este momento. Sin embargo, existe una contingencia, que pasaría si una trabajadora ha venido aportando continuamente, estando en gestación decide cambiarse de empleador y por ende a este nuevo empleador ingresa ya con algunos meses de embarazo; en este caso si bien es cierto existe un cambio de empleador pero los aportes han sido continuos, por lo que si analizamos con el cumplimiento del requisito del mes de aporte al momento de la concepción si lo cumpliría (aunque con distinto empleador al actual), en este supuesto se debería de contemplar la procedencia también del subsidio toda vez que existe aportación de la trabajadora al momento de

16 su concepción aunque con distinto empleador pero existe la continuidad y eso es lo que exige la norma. -Los afiliados regulares y sus derechohabientes tienen el derecho a las prestaciones del Seguro Social de Salud siempre que aquellos cuenten con tres meses de aportación consecutivos o con cuatro no consecutivos dentro de los seis meses calendario anteriores al mes en que se inició la contingencia y que la entidad empleadora haya declarado y pagado o se encuentre en fraccionamiento vigente las aportaciones de los doce meses anteriores a los seis meses previos al mes de inicio de la atención, según corresponda. - La trabajadora tenga vínculo laboral con su empleador al momento del goce de las prestaciones. En este requisito hay que tener presente que si es que una trabajadora renuncia al puesto laboral dentro del tiempo de su descanso, no se podría solicitar el desembolso - En caso de trabajadores portuarios no se exige el requisito de continuidad laboral, a menos que hayan transcurrido más de tres meses sin prestar labora alguna Aseguradas Agrarias dependientes Recordemos que se encuentran bajo el ámbito del régimen agrícola, aquellas empresas que se hayan acogido a los alcances de la Ley N Deberán de cumplir con los siguientes requisitos: - Tener vínculo laboral con su empleador al momento del goce de las prestaciones - Tener tres meses de aportación inmediatamente anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio. Para este tipo de aseguradas agrarias no es exigible que haya estado afiliada al momento de la concepción Trabajadores del hogar y construcción civil Deberán de: -Tener vínculo laboral con su empleador al momento del goce de las prestaciones. - Haber estado afiliado al tiempo de la concepción y - Tener tres meses de aportación consecutivos o cuatro no consecutivos dentro de los seis meses calendario anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio. 6.- Requisitos Los requisitos que debe presentar la entidad empleadora o la asegurada, para solicitar el subsidio por maternidad, son los siguientes: -Pago Primera Armada o Pago Total a. Solicitud de Reembolso de Prestaciones Económicas -Formulario o Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Económicas -Formulario b. Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo (CITT) en original. En caso de certificados médicos particulares deberán ser canjeados por CITT. c. En el caso que la titular del subsidio haya fallecido, los herederos presentarán el documento que los acredite como tales, así como el poder, por documento público o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demás herederos pueda solicitar el subsidio devengado y no cobrado. Adicionalmente, presentarán el original de la partida de defunción de la afiliada fallecida En el caso que la titular del subsidio haya fallecido y el monto del subsidio es menor a cinco Remuneraciones Mínimas Vitales, el cónyuge, concubino, hijo mayor de edad o familiar, presentará copia simple del documento que lo acredita como tal (mostrar original), partida de defunción de la afiliada fallecida (presentar original) y Declaración Jurada por la cual asume la total

17 responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho, excluyéndose a EsSalud de cualquier responsabilidad. d. La identificación del empleador o asegurada, según corresponda, es decir se solicitará al representante legal que muestre su documento de identidad; si el trámite lo efectúa un tercero deberá mostrar carta de presentación de la entidad empleadora firmada por el representante legal. e. En caso de incumplimiento de pago del subsidio por el empleador, la asegurada efectuará el trámite como pago directo, presentando el formulario 8002 que no requerirá la firma del empleador. Adicionalmente a los requisitos establecidos, según corresponda, el asegurado cumplirá con presentar en original una denuncia simple, debidamente firmada, comunicando de este hecho a EsSalud. -Pago Segunda Armada Los requisitos establecidos en el literal a y literal c de ser el caso, del acápite precedente. Para ambos casos, se debe de tener en cuenta que aparte del llenado del formulario, los empleadores también deberán de adjuntar una carta o declaración jurada de las 12 últimas remuneraciones; ya que en el formulario solo existen espacios para 4, pero esto es porque lo disponía en un primer momento la Ley la misma que fue modificada por la Ley Base de cálculo El monto del subsidio equivale al promedio diario de las remuneraciones de los doce últimos meses anteriores al inicio de la prestación multiplicado por el número de días de goce de la prestación. Si el total de los meses de afiliación es menor a doce, el promedio se determinará en función al tiempo de aportación del afiliado regular en actividad. Es decir si una trabajadora solamente haya estado aportando 10 meses antes de la contingencia; el promedio para hallar su subsidio solo será entre estos meses y no entre los 12 meses que hacemos referencia en un primer momento. No se podrá gozar simultáneamente de subsidio por incapacidad temporal y maternidad. Hay que tener presente que para la base de cálculo no se toman las gratificaciones, ni el depósito de C.T.S., y con relación a la remuneración vacacional se tomara como la de un mes normal. 8.-Oportunidad para el pago del subsidio El subsidio por maternidad se otorga en dinero en dos armadas iguales, y en cada una se reembolsará un período de 45 días subsidiados. El trámite de pago de la primera armada se efectuará posterior al término de los primeros 45 días y antes del vencimiento del período postparto. El pago de la segunda armada se tramitará desde el vencimiento del período postparto y siempre que la solicitud se presente hasta el plazo máximo de seis meses contados a partir de la fecha en que termina el período máximo postparto. Si la documentación se presenta después del período postparto, el total del subsidio se abonará en una sola armada en el plazo establecido en el párrafo anterior. Primera armada 45 días Segunda Armada 45 días Pre natal Post natal

18 Solicitud posterior a los 45 y antes del posparto. vencimiento del Segunda Armada 45 días 6 meses Post-Natal Solicitud posterior al postparto hasta el plazo máximo de 6 meses. 9.- Situaciones especiales para otorgar el subsidio a.- Cuando el parto se produce después de la semana 30, el descanso médico siempre será por 90 días y no es necesario que el concebido nazca vivo. Semana 28 Semana 29 Semana 30 Nace después de esta semana: - Procede descanso medico 90 días - No es necesario que concebido nazca vivo Semana 22. Semana 29 Semana 30 Nace después de esta semana: - Procede descanso medico 90 dias - No es necesario que concebido nazca vivo b.- También tienen derecho a percibir prestaciones económicas por maternidad, por 90 días, cuando se produce el parto entre la semana 22 y la semana 30 de gestación, sólo si el concebido nace vivo y sobrevive más de 72 horas. Semana 22. Semana 29 Semana 30

19 72 horas Nace entre semana 22 a la 30: - Procede descanso medico 90 dias - Es necesario que concebido nazca vivo y sobreviva más de 72 horas. - En los casos en que se produzca adelanto del alumbramiento respecto de la fecha probable del parto fijada para establecer el inicio del descanso prenatal, los días de adelanto se acumularán al descanso postnatal. Si el alumbramiento se produjera después de la fecha probable de parto, los días de retraso serán considerados como descanso médico por incapacidad temporal para el trabajo y pagados como tales. Pre natal Fecha Probable de parto ( Postnatal ) Adelanto Este mes de adelanto se acumula a posnatal Pre natal Fecha Probable de parto ( Postnatal ) Fecha de nacimiento Estos días de retraso son como descanso medico Por incapacidad temporal. - La trabajadora gestante tiene derecho a que el período de descanso vacacional por récord ya cumplido y aún pendiente de goce, se inicie a partir del día siguiente de vencido el descanso postnatal. Para ello, la deberá comunicar al empleador con una anticipación no menor de 15 días calendario al inicio del goce vacacional. En este supuesto, se da la posibilidad que la trabajadora pueda hacer uso de su descanso vacacional luego de haber culminado su descanso postnatal; pero para ello es necesario que exista una comunicación previa al empleador, de tal manera que se tome las medidas necesarias. 11. Extinción, pérdida y suspensión del derecho del subsidio El derecho al subsidio por maternidad se extingue, pierde o suspende, según corresponda, por: a. Cese del vínculo laboral. De acuerdo a lo prescrito por el artículo 18 del Decreto Supremo N TR; son causas de extinción del contrato de trabajo: 1.- El fallecimiento del trabajador o del empleador si es persona natural.

20 2.- La renuncia o retiro voluntario del trabajador 3.- La terminación de la obra o servicio, el cumplimiento de la condición resolutoria y el vencimiento del plazo en los contratos legalmente celebrados bajo modalidad. 4.-El mutuo disenso ( o el mutuo acuerdo)entre trabajador y el empleador 5.- La invalidez absoluta permanente 6.- La jubilación 7.- El despido en los casos y forma permitidos por la ley 8.- La terminación de la relación laboral por causa objetiva, en los casos y formas permitidas por la ley. b. Realizar labor remunerada durante el período del subsidio. Si es que una trabajadora se encuentra con su descanso pre o post natal, no deberá de realizar labor alguna para su empleador, pero puede darse el caso que una trabajadora tenga más de un empleador, en este caso la norma es genérica y refiere que realice una labor remunerada; pero solo será con el empleador por quien está solicitando el subsidio; ya que no olvidemos que la trabajadora si podría hacer más de una solicitud de prestaciones económicas si es que tiene más de un empleador. c. Abandonar o incumplir el tratamiento y las prescripciones médicas Nulidad del derecho al subsidio El derecho al subsidio por maternidad es nulo cuando se obtiene fraudulentamente el reconocimiento y pago del subsidio. Se denomina fraude de ley o fraude a la ley a una situación en la cual para evitar la aplicación de una norma jurídica que no le favorece o no le interesa, una persona se ampara en otra u otras, llamadas normas de cobertura, y busca dar un rodeo que le permita sortear la prohibición o las obligaciones que le imponía la norma vulnerada. Es decir que se podría recurrir a un falso estado de gestación para poder gozar de un descanso debidamente subsidiado en su defecto se puede tener un certificado verdadero pero la identificación de la persona es distinta a la quien solicita entre otros supuestos; el castigo a estos actos es que son consideradas como nulas Reembolso de las prestaciones EsSalud o la Entidad Prestadora de Salud que corresponda tendrá derecho a exigir a la entidad empleadora, el reembolso de todas las prestaciones brindadas a sus afiliados regulares y derechohabientes, cuando la entidad empleadora incumpla con: 1. La obligación de declaración y pago del aporte total de los tres (3) meses consecutivos o cuatro (4) no consecutivos dentro de los seis (6) meses anteriores al mes en que se inició la contingencia. De esta disposición, hay que tener presente que se exige que no solo exista una declaración; sino también el pago total ( ni siquiera el pago parcial), es decir aquellos empleadores que suelen declarar y posponer sus pagos no es recomendable que realicen estas actividades, caso contrario serian requeridos los pagos por parte de Essalud. 2. La obligación de pago total de los aportes de los doce (12) meses anteriores a los seis (6) meses previos al mes en que se inició la contingencia. No se considerará como incumplimiento, los casos en que los aportes antes referidos se encontraran acogidos a un fraccionamiento vigente. Para determinar si el fraccionamiento se encuentra vigente, se tendrán en cuenta las normas aplicables para el otorgamiento del mismo y que la entidad empleadora no haya incurrido en causal de pérdida. Para efectos de las prestaciones de salud, el mes de inicio de la contingencia es aquél en el que se requiere la prestación. En el caso de las prestaciones económicas, el mes de inicio de la