Md. Felipe Crespo Domínguez, Postgradista Nivel I Traumatología y Ortopedia Hospital Alcívar

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1 FRACTURAS IPSILATERALES: INCIDENCIA, TRATAMIENTO Y RESULTADOS FUNCIONALES HOSPITAL ALCIVAR Md. Felipe Crespo Domínguez, Postgradista Nivel I Traumatología y Ortopedia Hospital Alcívar Dr. Hugo Villarroel Rovere, Director Postgrado Traumatología y Ortopedia Hospital Alcívar Dr. Fabián Salinas Aponte, Traumatólogo Ortopedista Hospital Alcívar Dr. Carlos Jaramillo Becerra, Traumatólogo Ortopedista Hospital Alcívar CORRESPONDENCIA MD. FELIPE CRESPO DOMINGUEZ Postgrado de Traumatología y Ortopedia del Hospital Alcívar Coronel 2301 y Cañar Edificio Fundación Alcívar Pbx: Ext Fax Ext. 1430

2 FRACTURAS IPSILATERALES: INCIDENCIA, TRATAMIENTO Y RESULTADOS FUNCIONALES HOSPITAL ALCIVAR Resumen: Introducción. El término rodilla flotante describe una lesión consistente en fracturas ipsilaterales y simultáneas de fémur y tibia que desconectan la rodilla del resto de la extremidad. Este término sugiere la presencia de una fractura diafisaria de fémur y de tibia en la cual puede o no estar comprometida la rodilla. Son lesiones producidas por mecanismos de alta energía y eso hace que el manejo de estos pacientes sea multidisciplinar y que el resultado no sólo dependa del enfoque traumatológico del paciente. Material y Métodos. Durante el periodo , diez y seis pacientes fueron atendidos en el Hospital Alcivar por presentar fracturas de fémur asociada a fractura de la tibia de los cuales 10 fueron de sexo masculino y 6 de sexo femenino, de acuerdo con la clasificación de Fraser para fracturas ipsilaterales de fémur y tibia se obtuvieron 11 pacientes con fractura tipo I, 1 paciente tipo IIA y 1 paciente tipo IIC. Cinco pacientes presentaron fracturas femorales expuestas y en 2 casos se presentaron fracturas tibiales expuestas. Se utilizo enclavado endomedular en el 86.7% de las fracturas femorales y en el 73.2% de las fracturas tibiales, con un tiempo promedio de seguimiento de 12 meses. Se realizó un seguimiento posterior hasta la consolidación de la fractura y se valoraron los resultados funcionales mediante las escalas de Karlström y Olerud. Resultados. Mediante la valoración de Karlström y Olerud se obtuvieron excelentes resultados en el 53.3% de los casos; buenos resultados en el 26.6%; resultados considerados como regulares en el 20% de los casos; no se obtuvieron resultados malos. Se presentaron complicaciones como infección en 1 caso, retardo de consolidación en 4 casos, 1 caso con parálisis del CPE, un paciente falleció por trauma de tórax severo. Conclusiones. Se considera que se trata de una patología que se observa con mayor frecuencia en pacientes que sufren traumatismos de alta energía, presentando múltiples lesiones asociadas con gran morbilidad y mortalidad razón por la que se necesita un manejo multidisciplinario del paciente. Se acepta que el mejor tratamiento es la estabilización quirúrgica de ambas fracturas con enclavijado endomedular a cielo cerrado retrogrado femoral y anterogrado tibial obteniendo rápida consolidación, con menor número de complicaciones y con excelentes a buenos resultados funcionales. Palabras Claves: Rodilla flotante, enclavado endomedular, fractura ipsilateral

3 Summary: Introduction. The term "floating knee" describes an injury consisting of simultaneous ipsilateral fractures of the femur and tibia to "disconnect" the knee of the rest of the limb. This term suggests the presence of a diaphyseal fracture of the femur and tibia which may or may not be compromised knee. They are injuries from high-energy mechanisms that makes the management of these patients is multidisciplinary and that the result not only depends on the approach of the trauma patient. Material and Methods. During the period , sixteen patients were treated at the Hospital Alcivar femur fractures associated with fracture of the tibia of which 10 were male and 6 female, according to the classification of Fraser ipsilateral fractures of the femur and tibia were 12 patients with type I fracture, 3 patient type IIA and type IIC 1 patient. Five patients had femoral fractures exposed and in 2 cases were exposed tibial fractures. Intramedullary nailing was used in 86.7% of femoral fractures and in 73.2% of tibial fractures, with a mean follow up of 12 months. Later were followed until fracture union and functional results were assessed by the scales of Karlström and Olerud. Results. By assessing Karlström and Olerud were obtained excellent results in 53.3% of cases good results in 26.6%; results considered regular in 20% of cases. Complications such as infection in 1 case, delayed union in 4 cases, 1 case of paralysis of the CPE, and one patient died from severe chest trauma. Conclusions. It is considered that this is a pathology that is observed more frequently in patients with high-energy trauma, presenting multiple lesions associated with high morbidity and mortality why you need a multidisciplinary management of the patient. It is accepted that the best treatment is surgical stabilization of both fractures with intramedullary retrograde nailing obtaining rapid consolidation, with fewer complications and with excellent to good functional results. Keywords: Knee floating, nailing, fracture ipsilateral

4 INTRODUCCIÓN En 1975 Blake y McBryde introdujeron el término rodilla flotante para describir un patrón de lesión consistente en fracturas ipsilaterales y simultáneas de fémur y tibia que desconectan la rodilla del resto de la extremidad. Este término sugiere la presencia de una fractura diafisaria de fémur y de tibia que salva la articulación de la rodilla, pero puede usarse para describir cualquier fractura ipsilateral de tibia y fémur, incluyendo fracturas articulares de rodilla. La presencia de fractura femoral y fractura ipsilateral de tibia es causada generalmente por un trauma de alta energía, siendo este tipo de lesiones parte del cuadro clínico de un paciente poli traumatizado. Constituye una de las lesiones más graves que ocurren en Traumatología, no sólo por las fracturas en sí, sino por las graves lesiones que se asocian y que ponen en peligro la vida del paciente, a las que hay que añadir las complicaciones concomitantes a las propias fracturas como pueden ser infecciones, pseudoartrosis, rigidez articular, embolias pulmonares, etc8. Se obtiene de la literatura médica en la actualidad buenas experiencias de resultados funcionales y menos complicaciones con el tratamiento quirúrgico mediante enclavado endomedular que con otros métodos de fijación; el objetivo de este trabajo ha sido revisar la casuística de esta lesión en nuestro medio, prestando especial atención a las lesiones asociadas y a las complicaciones relacionadas con la misma, también ha sido nuestra intención conocer los resultados a medio plazo de estos pacientes, comparándolos con los de la bibliografía existente. OBJETIVOS DEL ESTUDIO Analizar retrospectivamente los casos de rodilla flotante atendidos en nuestro hospital entre los años 2007 y 2012, su incidencia, tratamiento así como los resultados funcionales. MATERIAL Y MÉTODOS: Durante el periodo , 16 pacientes fueron atendidos en el Hospital Alcivar por presentar fracturas de fémur asociada a fractura de la tibia, de acuerdo con la clasificación de Fraser para fracturas ipsilaterales de fémur y tibia, se excluyeron de este estudio las fracturas por encima del trocánter mayor y las fracturas que involucraron la articulación del tobillo. A todos los pacientes que formaron parte del estudio se les realizaron la estabilización quirúrgica de ambas fracturas ya sea con fijación interna (CIM o Placa) o fijación externa temporal cuando se trato de fracturas expuestas las cuales fueron tratadas además mediante los principios descritos por Gustilo. Se realizo un seguimiento posterior hasta la consolidación de la fractura y se valoraron los resultados funcionales mediante las escalas de Karlström y Olerud.

5 RESULTADOS: De los 16 pacientes 60% fueron de sexo masculino y el 40% del sexo femenino (Cuadro. 1), la edad promedioo fue de 37 años un mínimo de 4 años y un máximo de 60 años, siendo los pacientes comprendidos dentro de la 3era década de la vida el grupo que más se afecto. Sexo 40% 60% Hombres Mujeres Cuadro. 1 Distribución según sexo Respecto a las causas de las fracturas 10 fueron causados por accidentes vehiculares ( choque), 3 casos fueron pacientes atropellados en motocicleta, 1 atropellado como peatón y 1 caída de vehículo en movimiento. (Cuadro.2) Causas 6,6% 6,6% Choque automovil 20,0% 66,6% Choques en motocicleta Atropellamiento como paton Caida de vehiculo en movimiento Cuadro. 2 Distribución según causas de accidentes. El 60% ( 10) de los pacientes fueron pacientes politraumatizados, el 66.6% (7) de los pacientes presentaron TEC, el 26.6% (2) de los casos presento trauma torácico, en 1 caso (6.6%) se observo trauma pélvico (Cuadro. 3).

6 70,,00% 60,,00% 50,,00% 40,,00% 30,,00% TEC Trauma Toracico Trauma Pelvico 20,,00% 10,,00% 0,,00% Lesiones Asociadas Cuadro. 3 Lesiones asociadas a rodilla flotante Se clasifico según Fraser se determino que el 73.3% de los pacientes presentaron lesión tipo I, el 20% lesión tipo IIA y el 6.6% tipo IIC. Las lesiones musculo esqueléticas asociadas más frecuentes fueron fractura de la tibia contralateral en 3 pacientes, la fractura de rotula en 3 casos y la lesión de LCA en 4 casos (26.6%) (Cuadro. 4) Tipo de Lesiones segun Fraser 6,60% 20,00% 73,30% Tipo I Tipo IIA Tipo IIC Cuadro. 4 Tipos de fracturaa según Fraser

7 El 33%(5) de los pacientes presentaban fracturas femorales expuestas, en tanto que el 13. 3%(2) presentaron fracturas tibiales expuestas (Tabla. 1) Fracturas de Fémur Fracturas de Tibia Fracturas expuestas 5 3 Fracturas cerradas TOTAL 11 N= N= 16 Tabla. 1 Tipos de fractura según exposición. Las fracturas femorales fueron fijadas con enclavado endomedular en el 86.7% de los casos y placa con tornillos en el 13.3% de los casos, el promedio de tiempo de consolidación fue de semanas con un rango mínimo de 12 semanas y un máximo de 31 semanas. Las fracturas tibiales fueron tratadas con enclavado endomedular en 73.2% y con placa y tornillos en un 26.6%, obteniéndose un tiempo de consolidación de la fractura tibial de 12 semanas con un mínimo de 8 semanas y un máximo de 16 semanas (Cuadro. 5). 100,00% 50,00% Enclavado Medular 0,00% Fx Femorales Fx Tibiales Placaa con Tornillos Cuadro. 5 Tratamiento definitivo de fracturas femorales y tibiales El promedio de estancia hospitalaria fue de 8.5 días con un mínimo de 3 días y un máximo de 20 días, el tiempo de seguimiento posterior fue de 12 meses como promedio con un mínimo de 6 mesess y un máximo de 18 meses.

8 Se presentaron como complicaciones: 1 (6.6%) paciente infectado que requirió limpieza quirúrgica y colocación de espaciador de cemento, 4 casos (26.6%) se presento retardo de consolidación los cuales requirieron cirugía secundaria con colocación de IO, 1 paciente presento embolia grasa, un paciente presento paresia del CPE, el cual se recupero a los 6 meses, un caso el paciente falleció a causa de trauma de tórax previo al tratamiento quirúrgico (Cuadro. 6) Complicaciones Embolia Grasa Infecciones Paralisis CPE Retardo de Consolidacion Retardo de Consolidacion Paralisis CPE Infecciones Embolia Grasa Cuadro 6. Complicaciones más frecuentes. Cuando se valoro los resultados según los criterios de Karlström y Olerud se obtuvo un excelente resultado en el 53.3% de los casos, buenos resultados en el 26.6% de los casos y regulares resultados en el 20% de los casos (Cuadro. 7) Resultados Funcionales segun Karlstrom y Olerud 0 26,60% 20% 53,30% Excelentes Buenos Regulares Malos Cuadro. 7 Resultados según Karlström y Olerud.

9 DISCUSIÓN: Las fracturas ipsilaterales de fémur y tibia suponen traumatismos graves los cuales generalmente están asociados a lesiones de órganos vitales y múltiples lesiones musculo esqueléticas. La incidencia de lesiones asociadas con riesgo vital se ha cifrado hasta en el 74% de los pacientes 7,4 y la gravedad de estas lesiones asociadas se refleja en la tasa de mortalidad, variable del 5 al 15% 7 nuestra serie se mostró una mortalidad de 6,3%. En la serie más larga publicada hasta la fecha Fraser2 recogió 222 casos, de los cuales un 80% fueron varones, siendo su edad media de 28 años, en nuestra serie obtuvimos 60% de varones y 40% de mujeres; la causa más habitual fueron accidentes de tránsito al igual que en nuestro estudio. Los pacientes con fractura ipsilateral de fémur y tibia a menudo son politraumatizados, y suelen asociar lesiones más graves que los que presentan fracturas aisladas de fémur o tibia. Hasta un 62% de los pacientes en algunas series tienen traumatismos graves en la cabeza, tronco o extremidades, en nuestro estudio encontramos hasta un 40%. Las lesiones más frecuentemente asociadas son traumatismo craneoencefálico en el 27% de los casos 8, fracturas pélvicas en el 15% de los pacientes y traumatismos torácicos en el 10%. La incidencia de embolia grasa varía del 9 al 20% 3, siendo más frecuente en las fracturas diafisarias que en las articulares 4, en nuestra serie se reporto 1 caso (6.6%) en el cual se presento embolia grasa con un desenlace satisfactorio. Se han descrito lesiones vasculares en la rodilla flotante en el 5 al 29%5 de los pacientes, siendo las más afectadas la arteria tibial posterior y la poplítea, en nuestra serie no se observaron lesiones arteriales. La lesión vascular se asocia con mayor frecuencia a las fracturas intraarticulares9, esta lesión arterial es uno de los factores causales de la alta tasa de amputación en estos pacientes. El nervio periférico afectado con mayor frecuencia es el ciático poplíteo externo, y menos frecuentemente el nervio ciático en su porción común1; a menudo se trata de una neuropraxia, con recuperación completa espontánea, pero no son raros los casos de lesión irreversible con secuelas permanentes; en nuestros pacientes observamos 1 caso con lesión del CPE en el mismo que se obtuvo una recuperación completa a los 6 meses. Se ha demostrado9,3,10 que los sujetos intervenidos quirúrgicamente de ambas fracturas, pese a ser inicialmente pacientes más graves, presentaban mejores resultados finales, menor tasa de complicaciones y de re intervenciones (descontando la extracción del material de osteosíntesis), menor tiempo de ingreso y más rápida incorporación a sus actividades. Los avances en las técnicas quirúrgicas han influido en la forma de tratar estas fracturas; la utilización de clavos retrógrados femorales permite el tratamiento quirúrgico simultáneo de ambas fracturas a través de una única incisión. Rios et al. obtiene como resultados de su estudio 10% excelentes, buenos 34%, regular 38% y malo 19%1. Oñorbe et al. reporta como resultados excelentes 0%, bueno 33%, regular 20% y malo 40%7, en nuestra serie se reportaron: excelentes resultados 53.3%, buenos 26.6%, regulares 20%, malos 0% (Tabla. 1)

10 Tabla 2. Comparación de varias series en cuanto a criterios de gravedad y resultados. Serie % Fraser Tipo I % Expuestas ISS Lesión Vascular Lesión Resultados Neurológica Nuestra Serie 73.3% 46.3 NC 0% 6.6% Excelentes 53.3% Buenos 26.6% Regulares 20% Malos 0% Onorbe et al. 70% 47% 23% 13% 27% Excelente 0% Bueno 33% Regular 20% Malo 40% Rios et al. 67% 57% NC 5% 5% Excelente10% Bueno 34% Regular 38% Malo 19% Gregory et al. 100% 61% 14 NC NC Excelente o Bueno 65% Regular 35 % Malo 0% Ostrum et al. 100% 41% 19 5% NC Excelente o Bueno 88% Regular 6% Malo 6% CONCLUSIONES: En la actualidad el aumento de accidentes de tránsito que producen lesiones de alta energía, procuran que dichas lesiones se observen con mucha frecuencia, para lo cual según la bibliografía revisada y nuestros resultados, podemos concluir, que el mejor tratamiento para la rodilla flotante es el enclavijado medular con bloqueo retrogrado a nivel femoral y anterogrado a nivel tibial lo cual nos va a permitir mediante una sola incisión la colocación de ambos clavos tanto en fémur como en tibia obteniendo así un menor tiempo quirúrgico, menor morbilidad y una movilización precoz de las articulaciones adyacentes más aun en pacientes politraumatizados. Además esta técnica nos permite una rápida consolidación en vista de que el hematoma fracturario y el periostio que son altamente vascularizados no son removidos de su sitio, adicionalmente se obtendrá la consolidación con menos complicaciones y sin necesidad de intervenciones secundarias.

11 BIBLIOGRAFÍA: 1. Ríos, H. Fahandezh-Saddi, A. Martín-García, J. M. Martínez-Gómiz, A. Villa y J. Vaquero. Rodilla flotante traumática. A propósito de 21 casos. Rev Ortop Traumatol 2003;47: Blake R, McBryde A Jr. The floating knee: ipsilateral fractures of the tibia and femur. South Med J. 1975;68: Dwyer AJ, Paul R, Mam MK, Kumar A, Gosselin RA. Floating knee injuries: long-term results of four treatment methods. Int Orthop. 2005;29: Fraser RD, Hunter GA, Waddell JP. Ipsilateral fracture of the femur and tibia. J Bone Joint Surg Br. 1978;60B: Karlström G, Olerud S. Ipsilateral fracture of the femur and tibia. J Bone Joint Surg Am. 1977;59A: McAndrew MP, Pontarelli W. The long-term follow-up of ipsilateral tibial and femoral diaphyseal fractures. Clin Orthop Relat Res. 1988;232: Oñorbe, E.M. Ferrer-Santacreu y E.C. Rodríguez-Merchán Rodilla flotante: revisión retrospectiva de 15 casos tratados durante un periodo de 5 años. Rev. esp. cir. ortop. traumatol. 2008;52: Paul GR, Sawka MW, Whitelaw GP. Fractures of the ipsilateral femur and tibia: emphasis on intra-articular and soft tissue injury. J Orthop Trauma. 1990;4: Veith RG, Winquist RA, Hansen ST Jr. Ipsilateral fractures of the femur and tibia. A report of fiftyseven consecutive cases. J Bone Joint Surg Am. 1984;66A: Yue JJ, Churchill RS, Cooperman DR, Yasko AW, Wilber JH, Thompson GH. The floating knee in the pediatric patient. Nonoperative versus operative stabilization. Clin Orthop Relat Res. 2000;376:

12 ANEXOS: ANEXO 1.- ESCALA FUNCIONAL DE KARLSTRÖM Y OLERUD. ANEXO 2.- CLASIFICACIÓN DE FRASER Tipo Característica Tipo I Diafisaria femoral + Diafisaria tibial Tipo IIA Diafisaria femoral + Fx de meseta tibial Tipo IIB Supra y/o intercondílea femoral + Diáfisis tibial Tipo IIC Supra y/o intercondílea femoral + Fx de meseta tibial

13 ANEXO 3.- RESUMEN DE LAS PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES DE ESTE ESTUDIO. Sex Eda Etiología Fx Tto Tto Fx Tto Tto Clasificació Complicacione K y O o d Fému r Inicial Definiti vo Tibia Inicial Definiti vo n s 1 F 4 CVM Diaf EEM EEM Diaf EEM EEM Tipo I - Ex. 2 F 35 AA Diaf EEM EEM Diaf EEM EEM Tipo I - Ex. 3 F 42 AA Diaf P y T P y T 1/3 P yt P y T Tipo IIA Lesión del Bueno prox. CPE 4 F 37 AA Diaf Fij. Ext EEM Diaf EEM EEM Tipo I - Ex. 5 F 40 AM Diaf EEM EEM Diaf EEM EEM Tipo I RC Bueno 6 F 29 AA Diaf Fij. Ext EEM Diaf EEM EEM Tipo I - Ex. D7 M 33 AM Diaf EEM EEM Diaf EEM EEM Tipo I EG Bueno RC 8 M 43 AA Diaf EEM EEM Diaf EEM EEM Tipo I RC Bueno 9 M 35 AM 1/3 Fij. P y T 1/3 Fij. P y T Tipo IIC Infección Reg. dist. Ext. prox. Ext 10 M 60 Atrop Diaf EEM EEM Diaf EEM EEM Tipo I - Ex. 11 M 27 AA Diaf EEM EEM Diaf EEM EEM Tipo I - Ex. 12 M 32 AA Diaf EEM EEM 1/3 P yt P y T Tipo IIA - Reg prox. 13 M 29 AA Diaf EEM EEM Diaf EEM EEM Tipo I - Ex. 14 M 48 AA Diaf EEM EEM 1/3 P yt P y T Tipo IIA - Ex. prox. 15 M 43 AA Diaf EEM EEM Diaf EEM EEM Tipo I RC Reg. 16 M 37 AM Diaf - - Diaf - - Tipo I Trauma torácico + desgarro aortico Paciente fallece Fuente: Hospital Alcívar CVM: Caída de vehículo en movimiento; AA: Accidente en automóvil; AM: Accidente en moto; EEM: Enclavado endomedular; PyT: Placa y tornillos; : Expuesta; RC: Retardo de consolidación; EG: Embolia grasa.