Joan Dayanna Pardo Nutricionista Dietista Fundación Liga Central Contra la Epilepsia Clinica Nutrition Manager Imed Orphan Miembro Activo COASER

Transcripción

1 Joan Dayanna Pardo Nutricionista Dietista Fundación Liga Central Contra la Epilepsia Clinica Nutrition Manager Imed Orphan Miembro Activo COASER

2 Sabias que 20-30% de las muertes infantiles ocurren debido a desórdenes genéticos (Berry, Buehler 1987) 11,1% de las admisiones en pediatría son niños con desórdenes genéticos (Scrivner, 1973) Sepsis ocurre en 3,6/ 1000 nacidos vivos. Un EIM ocurre en 1/1000 nacidos vivos. Sobre un 50% de los EIM es enmascarado por una sepsis. La mayoría de los pediatras encontrará un paciente con un EIM en su práctica clínica.

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4 Errores Innatos del Metabolismo. Clasificación Grandes Moléculas Metabolismo Intermediario Mitocondriales

5 Corregir la vía metabólica alterada. 1- Restricción de sustrato 2- Suplementación del producto. 3- Estimulación de vías alternas. 1,2 y 3. Generalidades de la Terapia Nutricional

6 Enfermedades metabólicas que responden a restricción del sustrato y suplementación del producto final Enfermedad Aminoácidos Alcaptonuria Fenilcetonuria Defecto Cofactor de pterinas Tratamiento Nutricional Fenilalanina Tirosina Fenilalanina Tirosina Fenilalanina Tirosina Suplementación Ninguna L- tirosina Tetrahidrobiopterina (BH4) 2mg/kg

7 Tirosinemia Tipo 1 Fenilalanina Tirosina NTBC: 1-2 mg/kg/día Tirosinemia Tipo 2 Fenilalanina Tirosina Ninguna MSUD Leucina Tiamina oral: mg/día L Valina, Lisoleucina. Acidemia Isovalerica Leucina L- carnitina: 100 mg/kg Glicina: mg/kg Aciduria 3 OH- butírica Valina L- carnitina: 100 mg/kg Ac. 3- Metilglutacónica Leucina L- carnitina: : 100 mg/kg. Glicina: mg/kg. Ac. Pantoténico: mg/kg Homocistinuria Metionina Cisteína Ac. Fólico: mg/3 v/día Betaína: 150 mg/día Piridoxina: mg/día B12: 1 mg (IM), mg/día Ac. Glutárica I Lisina, Triptófano Riboflavina: mg/día

8 Intolerancia a la proteína lisinúrica Ingesta de proteínas L citrulina: 2,5 8,5 g/día en 4 dosis Acidemia propiónina y metilmalónica Alteraciones del ciclo de la urea Hidratos de Carbono Galactosemia Metionina, Isoleucina, Treonina y Valina amonio Eliminar galactosa (lactosa, galactolípidos) Biotina: 5-10 mg/día B12: mg/día L Carnitina: 100 mg/kg/día L Arginina: mg/kg L citrulina: mg/kg Benzoato de sodio: mg/kg/día Fenilbutirato de sodio: mg/kg/día Leche de soya Calcio elemental Glucogenosis Tipo I Eliminar lactosa, frustosa, sorbitol Hidratos de carbono compuestos, almidon crudo (1,5-2 g/kg/dosis) dieta fraccionada IH Fructosa Fructosa < 10 mg/kg Vitaminas principalmente C Lipidos Defectos oxidación a. grasos cadena larga lípidos: 15-20% de VCT L Carnitina: 100 mg/kg, fraccionamiento de dieta, TCM:30%, DHA

9 Soporte Nutricional 1. Hidratación y equilibrio ácido base. Cetoacidosis causante de deshidratación. Planificar rehidratación cuidadosamente con infusión menor a 3 litros/m2/día con: mmol/l Na (4-5 gr/l de cloruro de sodio) mmol/l K (2-3 gr/l de cloruro de potasio) 5% de glucosa. Intensivo

10 Soporte Nutricional Intensivo El soporte nutricional intensivo debe ser paralelo a la detoxificación. Cateter central para dar suficiente energía y evitar catabolismo. Solución parenteral debe contener 15 20% de glucosa y se puede usar insulina por su efecto anabólico. Lípidos tras las 12 horas al 20% (2-4 gr/kg) Solución sin proteína mínimo 100 Kcal/Kg/día

11 DCU

12 Efectos del amonio Depende del nivel de amonio: atrofia cerebral y ventriculomegalia. El amonio intracerebral se transforma en glutamina (enzima glutamina sintetasa) en los astrocitos. El edema cerebral por efecto osmótico de glutamina en los astrocitos. Liberación de serotonina: anorexia, trastornos del sueño y la insensibilidad al dolor

13 Sobrevida según los niveles de amonio N Engl J Med, 2007;356:

14 Objetivos del tratamiento Nutricional Adecuar ingesta de proteínas naturales y artificiales. Ingesta mínima de nitrógeno Adecuar ingesta de calorías no proteicas. Suplementación: Arginina, Citrulina etc. Prevenir catabolismo No usar lactulosa, induce diarrea

15 Mecanismos de remoción de amonio

16 Déficit energético Inhibición del ciclo TC Depleción alfa cetoglutarato consumo de ATP (GS en astorcito) Creatina es sintetizada por arginina, esencial para el desarrollo del SNC creatina intracelular Suplementación: Creatina : donador de fosfato en la mitocondria = síntesis de ATP.

17 Tratamiento nutricional Mantener niveles de amonio 100 ug/dl (35 um/l). Existe correlación positiva entre el nivel de amonio y la glutamina (1:10) (OTC). Introducir proteínas AVB a horas : 25-50% de las requeridas. (0.3 a 0,7 g/kg/día (leche humana, fórmulas infantiles, 16% proteína es NH4) fórmulas especiales: 1,4-2,0 g/kg/día.

18 Edad Proteína Cal L- Arginina L -citrulina g/kg/* cal/kg mg/k/d mg/k/d 0 < < < >

19 Medidas nutricionales adicionales Limitar al mínimo régimen 0 Determinar límite máximo de tolerancia proteica. Adición calórica adicional 10-25% Balance entre proteína AVB/MVB (= o > 1) Evaluación de vitaminas, zinc, selenio, AGE Uso de AAE (fórmulas especiales)

20 Fenilcetonuria

21 Clasificación de las PKU Fenilcetonuria Clásica (PKU): nivel FA plasmática sobre 20 mg/dl, tirosinemia < 0.8 mg/dl, fenilcetonas en orina, actividad de FAH inferior a 1% y tolerancia a la ingesta menor a 20 mg FA/Kg/día. Fenilcetonuria (PKU) moderada: FA plasmática entre 4 y 19 mg/dl, tirosina normal, actividad de FAH entre 3 y 50% y tolerancia a la ingesta entre mg FA/Kg/día. Fenilcetonuria (PKU) leve: tolerancia a la ingesta entre 25 y 50 mg FA/Kg/día.

22 Tratamiento nutricional óptimo Diagnóstico antes del mes de vida. Seguimiento estricto durante toda la vida Mantención de una dieta restringida en FA entre los 250 a 500 mg/día. Buen control metabólico: nivel de FA sangre entre 2 y 8 mg/dl ( um/l)

23 Nivel Recomendado de PHE en Cada vez es más estricto. Plasma Evidencias por RNM en niños PKU con niveles plasmáticos de FA > 8.5 mg/dl, describen aumento en la intensidad de las señales en la materia blanca cerebral y que puede reflejar desmielinización neuronal. Kono K, Okano Y, Nakayama K, et al. Diffusion-weighted MR in patients with Phenylketonuria: Relationship between serum phenylalanine levels and ADC values in cerebral white matter. Radiology 2005; 236 (2):

24 Seguimiento de la PKU Prescribir ingesta de FA según recomendaciones de RDA. Establecer requerimientos individuales, según nivel de FA. Realizar control FA en sangre para determinar requerimientos reales de FA El requerimiento de FA disminuyen a los 3-5 meses, debido a desaceleración del crecimiento

25 Cuándo iniciar tratamiento nutricional? Medical Research Counsil (MRC), ha establecido que todo niño con nivel de Phe sobre 10 mg/dl, tirosina normal o disminuida y con alimentación normal, debe iniciar dieta restringida en Phe. Nivel de Phe entre 6 y 10 mg/dl, que persiste después del mes y dieta normal, requieren restricción dietaria.

26 Alimentos en PKU prohibidos Carnes, pescados, mariscos, huevos, leche y derivados, pan, pastelería, frutos secos, leguminosas, aspartame y todo alimento que los contenga. Ej. 100 ml leche liquida contienen: 159 mg de FA Permitidos libres Azúcar, aceite, margarinas vegetales, jugos de fruta en polvo, maicena, alimentos aproteícos, condimentos. Controlados Cereales, papas, verduras, frutas, colados infantiles sin alimentos prohibidos.

27 Recomendación de nutrientes en las hiperfenilalaninemias edad (meses) fenilalanina mg/kg tirosina mg/kg proteina g/kg calorías cal/kg líquidos ml/kg 0 > < < < años mg/día g/día g/día cal/día ml/día > > >

28 Tratamiento Nutricional Uso de Lactancia materna en PKU Contiene una proteína completa e intacta con todo los aminoácidos esenciales. Es una fuente baja en proteínas de AVB Contiene en promedio: g proteína/100ml Proteína funcional: g proteína/100ml. (0.2g Lactoferrina, 0.1g Ig A, algunas lisoenzimas y otros componentes) Contiene Aproximadamente: 50 mg de Phe por cada 100 ml Las fórmulas estándares contienen 2-3 veces más de Phe

29 Formulas de 0 1 año disponibles en Colombia Cantidad en 100 ml PKU Anamix Infantil PKU MED A Plus Energía 70 26,6 68 Proteína Grasas 3,5 0 2,95 Carbohidrato s 7,5 0,68 8,3 Tirosina 0,22 0,24 PKU BABY Presentación Lata 400 gr Lata 500 gr Frasco 100 ml

30 Protocolo de manejo PKU La primera semana pos diagnóstico 100% de los requerimientos con fórmula especial y módulos. Al 5 día si los niveles están dentro de 8-10 mg/dl inicia 50% formula especial y 50% LM. Si la Phe esta entre 2-6 mg/dl se mantiene la prescripción Si esta bajo 2mg/dl disminuye 25% fórmula especial.

31 Control Bioquímico. Al inicio del tratamiento y durante 6 ms: control Phe semanal (lactancia materna) ms: cada 15 días: inicio de alimentos sólidos años: una vez/mes. Si está > a 8 mg/dl, cada 15 días. Medir tirosina cada 3 meses, luego 1 vez año (acilcarnitina) Exámenes de rutina: una vez al año: Hemograma, Hto, perfil bqco, etc.

32 Abordajes terapeúticos Desde 1985 el instituto John F. Kennedy han tratado exitosamente pacientes con PKU mayores de 18 años. Ventaja de una dieta más normal comparada con la terapia tradicional. Muchos pacientes PKU se sienten agobiados por la estilo de vida restringido cuando llegan a su adolescencia.

33 Nuevas terapias en PKU Comprimidos de aminoácidos (LNAA) LNAA: large neutral amino acids Exento de Phe Mas de 25 años en el mercado LNAA protege el cerebro de los daños causados por la Phe LNAA compiten con la Phe Disminuye la concentración de Phe en el cerebro

34 Aminoácidos largos neutros

35 LNAA Inhibe el transporte de la Phe a través da barrera hemato-encefálica Las altas concentraciones de los LNAA compiten con Phe a la entrada en el cerebro. Disminuye la concentración de Phe en el cerebro Permite una dieta más libre

36 LNAA Indicado para adolescentes y adultos Debe ser usado con una dieta estricta o moderadamente estricta en Phe La dieta debe contener proteínas, grasas, carbohidratos, minerales y vitaminas de acuerdo con las recomendaciones para el individuo.

37 LNAA Aminoácidos (LNAA): L-Tirosina L-Triptofano L-Metionina L-Leucina L-Isoleucina L-Valina L-Treonina L-Arginina L- Histidina Vitaminas: B6 e B12

38 Racional Competencia por el transportador PHE LNAA

39 LNAA Indicado para personas con fenilcetonúria e hiperfenilalaninemia Indicado para pacientes que desean mantener uma dieta estricta con una protección adicional al cerebro. Indicado para pacientes que no consiguen mantener una dieta estricta.

40 Contiene todos los aminoácidos esenciales Excepto fenilalanina LNAA Protección específica al cerebro Nuevas formulaciones (aminoácidos catiónicos) para proteger el TGI (diminución de [Phe] en sangre) Dieta puede ser balanceada con 80% de alimentos regulares y 20% de alimentos médicos

41 Dieta PKU común Proteína: 80% fórmula y 20% de la dieta LNAA Proteína: 20% de LNAA y 80% de la dieta Aminoácidos esenciales excepto Phe Altas concentraciones de Tirosina y Triptofano Mecanismo de proteción cerebral

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43 Gracias