Litio y su uso en Psiquiatría

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1 Nº 15 Septiembre 2011 Revista Trimestral Distribución Gratuita sin Valor Comercial Actualizaciones en el Rascado Cutáneo Impulsivo o Dermatilomanía La Anhedonia como síntoma La Impulsividad Litio y su uso en Psiquiatría

2 Indice Introducción Actualizaciones en el Rascado Cutáneo Impulsivo o Dermatilomanía 4 15 La Impulsividad La Anhedonia como síntoma Hemos creído de interés realizar una revisión sobre el litio y su uso en psiquiatría, considerando que es un fármaco que de alguna manera da inicio a la psicofarmacología moderna el año 1949 cuando John Cade la usa por primera vez en pacientes maniacos, siendo desde entonces validada para pacientes bipolares como en otras entidades psiquiátricas (depresión recurrente, control de conductas impulsivas y agresivas entre otras) con una demostrada eficacia para reducir los actos suicidas. También en esta revisión se destaca la acción neurotrófica y neuroprotectora del litio, señalando algunos mecanismos de acción intraneuronal y en sustancias propapotóticas, lo que ha llevado a su estudio en otras patologías con daño cerebral como Alzheimer, Parkinson y accidentes cerebro vasculares. La anhedonia, un síntoma fundamental y frecuente en la depresión, es revisada por el Dr. Claudio Fullerton, dándonos a conocer que tras este tono hedónico negativo, que puede ser un rasgo de algunas personalidades como un estado transitorio de ciertas patologías, hay una base neurobiológica que implica en parte el estriado ventral como la corteza prefrontal ventro medial. El uso de fármacos que aumentan la dopamina cerebral, como el bupropion y el pramipexol, han demostrado eficacia para tratar la anhedonia. Es interesante destacar que la estimulación cerebral profunda del estriado ventral ha facilitado la mejoría de depresiones resistentes con una anhedonia importante. COMODIDAD ECONOMÍA EXACTITUD Editor Litio y su uso en Psiquiatría Dr. Sergio Zamora Delgado Médico Psiquiatra Centro de Salud Mental Integrado. La piel puede llegar a ser una expresión de nuestra vida afectiva. El Dr. Juan Carlos Martínez en una novedosa, exhaustiva e interesante revisión sobre el rascado cutáneo impulsivo o dermatilomanía, así nos lo confirma. Es en esta necesidad o urgencia por tocar, rascar, frotar, restregar, friccionar, apretar, morder o excavar la piel, donde subyace un estado de tensión o inquietud que lleva al acto impulsivo. Pese a ser un acto repetitivo y persistente, nos señala que es la impulsión lo que define la dermatilomanía, y para ello, hace uso de la fenomenología, diferenciando la compulsión e impulsión. Su experiencia en el diagnóstico y tratamiento del rascado cutáneo impulsivo, que nos ilustra con fotografías de algunos casos clínicos, será sin lugar a dudas de mucha utilidad para los médicos clínicos. La impulsividad, aquel acto súbito e irreflexivo sin contenido ni dirección, que tiene una dimensión psicopatológica presente en muchas entidades psiquiátricas, y que a veces suele presentarse como un rasgo de ciertas personalidades anormales, u en otras ocasiones como un síntoma o estado de ciertas patologías, se revisa dando énfasis a los hallazgos neurobiológicos que la fundamentan y al tratamiento farmacológico que permite reducir o controlar el acto impulsivo, y con ello, el sufrimiento de si y de los otros. Diseño y diagramación Agencia de Publicidad Sobrevuelo Ltda. Nuevamente invitamos a profesionales de salud mental a colaborar con alguna revisión que sea de interés para el conocimiento y desarrollo de nuestro trabajo clínico. 3

3 Actualizaciones en el Rascado Cutáneo Impulsivo o Dermatilomanía Dr. Juan Carlos Martínez Aguayo Psiquiatra del Niño y del Adolescente Director de Psiquiatría SONEPSYN Coordinador para el Cono Sur, Sección Niño, Adolescente y Familia de APAL. Dra. Elisa Sepúlveda Alvarado Becada de Segundo Año de Psiquiatría del Niño y Adolescente Universidad de Valparaíso. Dra.Beatriz Ortega Maldonado Becada de Segundo Año de Psiquiatría del Niño y Adolescente Universidad de Valparaíso. Psicóloga Constanza Jerez Capdevil Instituto Integral de Salud Físico y Mental, Viña del Mar.... Pregúntale al río porque desde el manantial que le da vida corre al mar, y al mar va a morir... te dirá que lo arrastra un poder que no puede describir... un poder que no puede resistir. Nemorino, en ópera L elisir d amore (G. Donizzeti). Introducción l sistema nervioso y la piel tienen un origen común, el ectodermo embrionario. De ahí, que a través de sus lesiones muchas veces la piel dé cuenta de nuestro estado emocional y mental. Al respecto, en el 25 a 33% de los pacientes dermatológicos es posible reconocer patología psiquiátrica o aspectos psicosociales alterados 1. Un paciente que presente alteraciones en su piel y su psique debería evaluarse en conjunto como un paciente psicodermatológico, pudiendo encontrarnos con dos vertientes: 1 con un desorden dermatológico con aspectos psiquiátricos; y 2 con un trastorno psiquiátrico con expresión dermatológica. En el primer grupo se incluyen la psoriasis, la dermatitis atópica, la urticaria, el angioedema, la alopecia areata y el acné. En el segundo grupo, la depresión mayor, el trastorno obsesivo compulsivo, el trastorno dismórfico corporal, la fobia social, el trastorno de estrés post traumático, la dermatitis artefacta o facticia 1, y las denominadas conductas repetitivas orientadas al cuerpo 2 o trastornos del control de los impulsos con foco corporal. Estas últimas, han sido originalmente descritas por Bohne y cols (2002) y definen todas aquellas conductas que se enfocan en remover uñas, pelo, piel y mucosa 2, y cuyo origen sería impulsivo compulsivo 3. Muchos actos repetitivos orientados al cuerpo como morder las uñas para mantenerlas de un largo adecuado, o apretar los comedones (puntos negros) no constituyen patología sino un hábito de aseo o acicalamiento. Un hábito podríamos definirlo como una conducta egosintónica donde el yo y la acción están sintonizados en una misma frecuencia ; el yo quiere hacer la acción y la persona se identifica con su conducta; el yo reconoce paternidad propia (la idea surge de él), busca un propósito funcional (a su servicio) y cuenta con el control de la voluntad. Por otra parte, por ser egosintónico, el hábito no produce molestia o rechazo, no con lleva a evitación, ansiedad, tensión, culpa, vergüenza o disfunción de tipo alguno. Pero, qué pasaría si el morder las uñas pasa a ser una conducta permanente, persistente y penetrante; dominado por la incapacidad de librarse de ella pese al deseo de hacerlo, con un deterioro funcional y social importante?. Qué pasaría si el morder las uñas va más allá del borde libre de ésta y se asocia a sangramiento e infecciones, o el pellizcar los puntos negros de la piel (tan propio del adolescente) incluye no sólo comedones sino lunares, manchas o piel sana, dejando amplias zonas cicatriciales o marcas definitivas?. En estos casos, dado el deterioro estéticofuncional, psicológico y social, junto a la pérdida del control de la voluntad, hacen que un hábito se transforme en patología 4. Surgen así siguiendo los ejemplos anteriores la onicofagia y la dermatilomanía respectivamente. Patologías no incluidas en el DSM IV o el CIE 10, y que comparten muchas características fenomenológicas, de comorbilidad y tratamiento, con otras conductas repetitivas orientadas al cuerpo como la tricotilomanía 5 8. La dermatilomanía, fue descrita por Wilson el año 1875 bajo el nombre de skin picking 1. Actualmente en la literatura recibe denominaciones como: rascado cutáneo compulsivo (skin compulsive picking), excoriación neurótica, excoriación psicógena o acné excoriado 1 4. Como expresión, la dermatilomanía, se caracteriza por la necesidad o urgencia por tocar, rascar, frotar, restregar, friccionar, apretar, morder o excavar la piel 1, a menudo en respuesta a mínimas irregularidades o defectos, o a la presencia de zonas afectadas por acné discreto 4. Lo anterior, realizado con uñas y/o herramientas accesorias como pinzas o agujas, siendo el daño tisular de moderado a severo, pudiendo complicarse con infecciones de diversa cuantía (llegando incluso a la celulitis), cicatrices deformantes o definitivas, y un significativo daño estético/emocional 3, 5, 6. Algunos autores la han incluido como parte del espectro obsesivo compulsivo y otros como un trastorno del control de los impulsos 2, 3. Epidemiología y estudios de prevalencia La epidemiología de la dermatilomanía no ha sido bien establecida 1 3, 7. En la consulta dermatológica su prevalencia es cercana al 2%, entre estudiantes universitarios 2% a 4% 1, 7 y en la población adulta se estima entre 1.4 a 5.4% 9, 10. Su distribución varía según sexo con una relación de 3 a 8 es a 1 a favor a las mujeres 4, 11. Otros sugieren que el 75% de los afectados serían de sexo femenino 9. Del mismo modo, los casos graves de rascado se observarían fundamentalmente en mujeres 1. En cuanto a la edad de inicio, la dermatilomanía aparece entre los 12 a 15 años de edad 2, 3, con un rango entre los 5 a 23 años 3, 4. Otros autores han señalado rangos ampliamente superiores calculando su inicio entre los 30 a 40 años 4, 12. Su curso tiende a la cronicidad, estimándose en promedio una duración de 21 años 1. Tal como hemos señalado, si bien la mayoría de las personas rascamos habitualmente nuestra piel frente al prurito o por razones higiénicas y estéticas, la persistencia y el detrimento psicosocial / funcional / tisular orientarían dicho rascado hacia un patrón patológico. Al respecto, un estudio que reunió a 200 estudiantes de psicología encontró que el 91.7% de los alumnos reconocía haber pellizcado su piel durante la última semana, pero el 57.9% señaló que dicha conducta era recurrente (definido como uno o más episodios diarios). Estas cifras se reducen al 4.6% si se consideraba la presencia de estrés o impedimento funcional producto del rascado y al 2.3% si se excluían aquellos pacientes cuyo rascado tenía directa relación con alguna patología no psiquiátrica 2. Otro estudio con alumnos de psicología (n=111), demostró que el rascado era una conducta habitual en el 78.1%. Si entre quienes rascaban su piel, se consideraba como criterio un notable daño tisular pero sin estrés para el paciente, estas cifras se reducían al 48.8%; y al considerar los dos criterios a un 4.9%. Extrapolando los resultados se encontró que en el 3.8% de la población general universitaria (total de encuestados, incluyendo a quienes no se rascan) era posible encontrar un rascado con consecuencias estéticas y emocionales significativas 8, cifras que coinciden con otros estudios de prevalencia 1, 7. Fenomenología y Clínica El cuadro clínico se origina (por primera vez) en respuesta a prurito u otras sensaciones cutáneas como ardor, hormigueo, calor, sequedad, dolor, etc.; para luego dar paso a conductas compulsivo impulsivas independiente a dichas sensaciones 4. Los impulsos posteriores usual 4 5

4 mente se gatillan por la observación de la piel, dando paso a una inquietud y/o tensión creciente que hace que el rascado sea difícil de controlar o resistir 3, 11. Mientras se realiza el rascado, se produce una sensación de gratificación, placer y alivio, que algunos llegan a describir como un estado de trance. Sin embargo, a medida que transcurre la conducta disminuye la satisfacción y gratificación, disminuye el prurito y la sensación de tensión inicial; dando paso a dolor, sentimiento de culpa y arrepentimiento, que se incrementa progresivamente a medida que se prolonga el rascado 1, 5. Finalmente las lesiones resultantes producen vergüenza, autoreproche y compromiso social en grado variable que puede ir desde la evitación circunstancial (playa, piscina, o no usar poleras y faldas) hasta la limitación de la vida afectiva y sexual, llegando incluso al aislamiento social 1, 3, 7. Figura I. Fenomenología del Rascado cutáneo impulsivo 4. Tabla I: Fenomenología del rascado I 12. Pregunta Con que frecuencia experimenta sentimientos tensión física o un impulso inmediatamente antes de pellizcar o rascar la piel, o bien cuando intenta resistir la conducta? Experimenta un sentimiento de placer, gratificación o alivio después de pellizcar o rascar la piel? Se pellizca o rasca para liberar a unasensación incómoda corporal (como ejemplo, picazón, dolor de cabeza, ardor, etc)? Todo el tiempo (90 a 100%) 253 (33.3) 249 (32.8) 37 (4.9) Un estudio realizado por la Universidad de Wisconsin, que incluyó a 760 pacientes (94%) sexo femenino reclutados de siete sitios de internet relacionados con patologías del control de los impulsos (fuentes de reclutamiento: 1 StopPicking.com, 2 Pickaderms (health.groups.yahoo.com / grupo / pickaderms /), 3, la tricotilomanía Learning Center (TLC; www. trich.org), 4 Acne.org ( 5 El trastorno obsesivocompulsivo Fundación ( 6 BDD Central ( y 7 dismórfico corporal (health.groups. yahoo.com / grupo / BodyDysmorphic /)) y contactados a través de anuncios y correos electrónicos, encontró que la mayoría de los pacientes rascaba su cara y el promedio de sitios rascados por paciente era 4,7; aportando datos fenomenológicos que se detallan en las Tablas I, II y III. A modo de ejemplo, la mayoría de los pacientes señala que el rascado es precedido por una sensación de urgencia o tensión y en un alto porcentaje iba orientado a aliviar dicha sensación física desagradable. La mayoría describe sensación de placer, satisfacción y alivio. Resulta interesante que es común que los pacientes rasquen o remuevan partes de su piel cuando observaban un aspecto que les disgustaba de su condición física local, lo cual deberá siempre diferenciarse de una dismorfofobia 12. En otros estudios, la sensación de tensión previa también es descrita por la mayoría de los pacientes (79 a 81%). De igual forma, el alivio posterior se observa en más de la mitad de los casos (52 a 79%) Mayoría del tiempo (7189%) 328 (43.2) 289 (38.0) 101 (13.4) Algunas veces (30 a 70%) 110 (14.5) 135 (17.8) 173 (22.9) Muy pocas veces (11 a 29%) 25 (3.3) 31 (4.1) 116 (15.4) Nunca/casi nunca (010%) 15 (2.0) 36 (4.7) 288 (38.2) No lo sabe 29 (3.8) 20 (2.6) 39 (5.2) El rascado se realiza sobre granos o espinillas (93.2%), picaduras de insectos (63.9%), costras (57.1%), zonas infectadas e inflamadas o tumefactas (34.6%) o sobre piel sana (7.7 a 18%) 1, 7. Hay situaciones emocionales facilitadoras como estrés, tristeza, rabia, aburrimiento y ansiedad, o situaciones específicas como hablar por teléfono, estar en cama, leer, ver televisión, tomar un baño, etc. 2. Las conductas utilizadas son apretar la piel (59.0 a 85%), rascar (55.1 a 77.4%), morder (32.3%), frotar o restregar (21.8 a 24.1%), tocar (15.0%), excavar y remover (4.5 a 11.5%) o pinchar (2.6%); siendo los instrumentos más comúnmente utilizados uñas (73.1 a 80.5%), dedos (51.3 a 71.4%), dientes (35.3%), alfileres o broches (5.1 a 16.5%), pinzas (9.0 a 14.1%), tijeras (5.3%), tejidos (5.1%) y otros instrumentos (2.6%) 2, 5. Las zonas afectadas con mayor frecuencia difieren entre un estudio y otro, siendo las más citadas: cara, brazos, piernas, y dorso del tórax 2, 3, 11 ; lo anterior, probablemente por ser zonas expuestas y de fácil acceso. En la tabla I, se compara la prevalencia de distribución del rascado según tres estudios diferentes. Si bien en todos los grupos la cara era la región más afectada, existe divergencia en la distribución de las zonas afectadas. Tabla II: Fenomenología del rascado II 12. Pregunta Pregunta Con qué frecuencia se da cuenta que Con está qué rascando frecuencia o pellizcando se da cuenta su que piel? está rascando o pellizcando su piel? Con qué frecuencia usted experimenta Con qué alguna frecuencia sensación usted en experimenta (de alguna urgencia, sensación tensión, en etc.) su justo cuer su cuerpo antes po (de de urgencia, rascar o tensión, pellizcar etc.) su piel? justo antes de rascar o pellizcar su piel? Con qué frecuencia pellizca o rasca su Con piel qué para frecuencia lograr una pellizca sensación o rasca corporal su piel para específica? lograr una sensación corporal específica? Con qué frecuencia siente una sensación Con qué frecuencia de ansiedad siente física una (por ejemplo, sensación taquicardia, de ansiedad sudoración, física (por rápida ejemplo, respiración, taquicardia, etc.) sudoración, antes de o si rápida intenta respiración, frenar o retrasar etc.) antes el pellizcar de o o si rascar intenta su frenar piel? o retrasar el pellizcar o rascar su piel? Con qué frecuencia experimenta fenómenos Con qué frecuencia mentales, experimenta tales como preocupación fenómenos mentales, o miedo a tales que como algo malo preocupación va a pasar o miedo si usted a que no pellizca algo o malo rasca va su a pasar piel o si usted trata de no impedir pellizca o retrasar o rasca su dichas piel o conductas? si trata de impedir o retrasar dichas conductas? En qué porcentaje pellizcar o rascar su En piel qué hace porcentaje que se pellizcar sienta menos o rascar ansioso? su piel hace que se sienta menos ansioso? En qué porcentaje pellizcar o rascar su En piel qué hace porcentaje que se pellizcar sienta más o rascar ansioso? su piel hace que se sienta más ansioso? 90 a 100% de las 90 a veces 100% de las / mis veces episodios N / mis (%) episodios 224(29.6) 224(29.6) 129(17.0) 129(17.0) 52(6.9) 52(6.9) 67(8.9) 67(8.9) 60(8.0) 60(8.0) 57(7.5) 57(7.5) 93(12.3) 93(12.3) 71 a 89% de las veces 71 a 89% de las / veces mis episodios N / mis (%) episodios 258 (34.0) 258 (34.0) 227 (30.0) 227 (30.0) 107(14.2) 107(14.2) 129(17.2) 129(17.2) 112(14.9) 112(14.9) 158(20.9) 158(20.9) 113(14.9) 113(14.9) Tabla III. Tiempo dedicado al rascado y conductas relacionadas 12. Pregunta Cuánto tiempo dedica diariamente a rascar o pellizcar su piel? Cuánto tiempo pierde diariamente intentando resistir rascar o pellizcar su piel? Cuánto tiempo piensa al día en pellizcar o rascar su piel? Cuál es la cantidad total de tiempo (por día) que pierde pellizcando, rascando, resistiendo el impulso, y pensando en el pellizcado/rascado? 0 a 10 min 45(5.9) 206 (27.3) 138(18.4) 21(2.8) 11 a 20 min 91(12.0) 92(12.2) 66(8.8) 34(4.5) 21 a 30 min 100(13.2) 79(10.5) 84(11.2) 43(5.7) 31 a 59 min 160(21.1) 88(11.7) 82(10.9) 71(9.5) 30 a 70% de las veces 30 a 70% de las / veces mis episodios) N / mis (%) episodios) 194(25.6) 194(25.6) 195(25.8) 195(25.8) 166(22.1) 166(22.1) 163(21.7) 163(21.7) 126(16.7) 126(16.7) 185 (24.5) 185 (24.5) 193 (25.5) 193 (25.5) 1 a 3 hr 240 (31.7) 116(15.4) 171 (22.8) 221 (29.5) 11 a 29% de las veces 11 a 29% de las / veces mis episodios) N / mis (%) episodios) 68(9.0) 68(9.0) 123(16.2) 123(16.2) 150(19.9) 150(19.9) 157(20.9) 157(20.9) 140(18.6) 140(18.6) 180(23.8) 180(23.8) 198(26.2) 198(26.2) 0 a 10% de las veces 0 a 10% de las / veces mis episodios N / mis (%) episodios 14(1.8) 14(1.8) 83(11.0) 83(11.0) 277 (36.8) 277 (36.8) 235 (31.3) 235 (31.3) 315 (41.8) 315 (41.8) 175(23.2) 175(23.2) 159(21.0) 159(21.0) Modificado Tucker BTP y cols a 5 hr 81(10.7) 72(9.5) 85(11.3) 141(18.8) 5 a 8 hr 31(4.1) 45(6.0) 59(7.9) 84(11.2) + 8 hr 9(1.2) 56(7.4) 65(8.7) 134(17.9) Modificado Tucker BTP y cols 12. Se pellizca o rasca para corregir un aspecto físico que encuentra poco atractivo? 111 (14.7) 168 (22.3) 169 (22.4) 81 (10.7) 195 (25.8) 31 (4.1) Modificado Tucker BTP y cols 12. Por comprometer regiones visibles, el 70.7% de los pacientes con skin picking trata de cubrir y disimular las áreas excoriadas usando cosméticos (60.2%), prendas de vestir (20.3%), vendajes (17.3%), etc. 2. En otra serie, 46.2% reportaba el uso de cosméticos para camuflar las zonas afectadas, 19.2% vendajes y 10.3% ropas especiales

5 Tabla IV. Prevalencia de las regiones afectadas por Skin Picking según dos estudios diferentes. Sitio / % Keuthen y cols (2000) 5 n = 78 Calikusu y cols (2003) 3 n = 31 Tucker y cols (2011) 12 nos el 4.0% presentaba a lo menos un distress moderado producto de dichas conductas. Cara Mentón Mejillas Nariz Frente Espalda Cutículas Cuero cabelludo Manos Abdomen Brazos Labios Hombro Piernas Pies Parte baja del dorso Cuello Orejas Ojos Ingle Pecho Área Púbica Nalgas Típicamente las excoriaciones son de pocos milímetros de diámetro 14 y como consecuencia del rascado se describe prurito (69.9%), dolor e irritación (37.2 a 50.4%), sangramiento (36.8 a 53.8%), inflamación (35.9%), infección (2.6 a 31.6%), marcas o cicatrices (21.1 a 23.1%), desfiguración (1.3 a 3.0%), cavidades o cráteres profundos (2.3 a 2.6%) 2, 5, e hipo o hiperpigmentación de la zona afectada Figura III: Antebrazo de paciente con dermatilomanía de larga data. Se aprecian lesiones recientes y antiguas. Lesiones numulares, algunas hiperpigmentadas y otras hipopigmentadas. Se aprecian lesiones crateiformes por el rascado profundo de la piel. Otros estudios señalan que quienes presentan un rascado diario, el 24.8% ocupa menos de un minuto al día en dicha conducta, 43.6% entre uno y diez minutos, 14.3% entre once y treinta minutos, el 6.8% entre treinta y noventa minutos, y 1.5% más de noventa minutos diarios 2. En este estudio, no se especifica la relación temporal existente entre minutos de rascado y daño tisular, funcional o social; aunque podríamos extrapolar que a mayor tiempo dedicado a la conducta, mayor sería el deterioro global del paciente. Otros autores han encontrado que un 2.6% de quienes rascaban de modo recurrente su piel, lo hacían por más de 250 minutos al día 5, dedicando el mayor tiempo a dicha conducta entre las 20 y las 24 horas 16. Figura VII y VIII: Lesiones en las palmas de las manos, producidas por el pellizcamiento impulsivo de la piel con agujas y posterior extracción de la epidermis suelta mecánicamente. Skin Picking Scale Corresponde a una escala confeccionada por Keuthen y cols (2001), consistente en 8 ítems individuales que incluyen: frecuencia del impulso, intensidad del impulso, tiempo dedicado al skin picking, interferencia debido al skin picking, distress asociado, resistencia, nivel de control, y evitación. Todos los ítems tenían 5 niveles de puntuación, de 0 (ausencia, negativo) a 4 (extremo) 19. No habría punto de corte, a mayor puntaje, mayor severidad. Tabla V. Skin Picking Scale 19. Item Pregunta Figura II: Lesiones cicatriciales en brazo derecho producto del rascado y picoteo impulsivo con pinzas Las lesiones cavitadas secundarias al rascado pueden ser superficiales o profundas y a menudo de distribución lineal. La base de las úlceras puede estar limpia o cubierta por costras, y generalmente se observan cicatrices de lesiones anteriores, escaras lineales o lesiones redondeadas hipo o hiperpigmentadas localizadas en el área donde se producen las excoriaciones. Las personas diestras tienden a producirse lesiones en el lado izquierdo, mientras que en los zurdos ocurre lo contrario. 17. En las figuras II a IX, se observan registros fotográficos de pacientes con diversos tipos de lesiones producto del rascado y/o pellizcamiento cutáneo impulsivo. En cuanto al tiempo dedicado al rascado, entre 1324 estudiantes universitarios, 381 (28.8%) reportaron un rascado cutáneo ocasional (menos de 1 hora por día), 56 (4.2%) señaló que su conducta era frecuente (entre 1 a 3 horas diarias), 9 (0.68%) muy frecuente (entre 3 a 8 horas diarias) y 4 (0.3%) constante (más de 8 horas diarias). Considerando el total de pacientes encuestados, 149 participantes (11.3% del total, 2/3 de los cuales eran mujeres) reportaron un distress leve frente al rascado, 37 (2.8%, 28 mujeres) un distress moderado, 13 (0.98%, 9 mujeres) un distress severo, y 4 (0.3%, 1 mujer) un distress extremo 18. Esto indicó que un 5.2% de la muestra se dedicaba al rascado con regularidad y que al me Figuras IV, V, VI: Corresponden a una paciente adolescente que rasca y picotea impulsivamente pierna y muslo. En la serie fotográfica se aprecia un acercamiento (zoom) donde se observan cientos de lesiones, una sobre otras, confluentes, dando a la piel un aspecto escamoso. 1.Frecuencia del Impulso 2.Intensidad del Impulso 3.Tiempo dedicado al rascado 4.Interferencia debido al rascado 5.Distress asociado al rascado 6.Resistencia al rascado 7.Control sobre el rascado 8.Evitación debida al rascado Con qué frecuencia siente la necesidad o el impulso por rascar su piel? Qué tan intenso resulta dicho impulso? Cuánto tiempo pierde en el rascado?, con qué frecuencia ocurre?, qué tanto tiempo extra requiere para realizar labores rutinarias producto del rascado comparado con quienes no presentan dicha conducta? Cuánto interfiere el rascado en su funcionamiento social o laboral? (si no se encuentra empleado, estime cuanto afectaría su rendimiento si estuviese trabajando). Cuánto distress experimenta como consecuencia del rascado?, cómo se siente si evita rascar su piel?, qué tan ansioso se sentiría? Cuánto esfuerzo realiza para resistir el rascado? (sólo haga referencia al esfuerzo por resistir, no el éxito o el fracaso en controlar el rascado). Qué tan fuerte es lo que te conduce a rascar tu piel?, qué tanto control tiene usted sobre el rascado? Ha dejado de hacer algo, ir a algún lugar, o estar con alguien producto del rascado?; si es sí, cuánto ha evitado? 8

6 Comorbilidad A pesar de que el rascado cutáneo impulsivo (dermatilomanía) puede superponerse con otras condiciones, hay acuerdo general que esto ocurre independiente a otras condiciones, representando un desorden distinto que garantiza su propia etiqueta diagnóstica 20. La comorbilidad se ha observado con trastornos de la personalidad (66.7%; 50% de los cuales son trastornos borderline), depresión mayor (47.6%), distimia (28.6%), ansiedad generalizada (19%), trastorno obsesivo compulsivo (6 a 19%), fobia social (9.5%), bulimia (9.5%), desorden de pánico (4.8%), trastornos de somatización (4.8%), y en menor porcentaje con enfermedad bipolar, agorafobia, estrés post traumático y fobia específica 2, 7, 16. A lo largo de la vida, el skin picking puede presentarse en aproximadamente el 10% de los pacientes con tricotilomanía 13, 14. Al rascado impulsivo pueden agregarse conductas repetitivas relacionadas como la onicofagia (65.4%), onicotilomanía (59.0%), succionarse los labios (50%), hacer sonar los nudillos (48.7%), enroscar el pelo (39.7%), morderse la mejilla (23.1%), espasmos de los párpados (15.4%), atracón de comidas (9.0%) y mecer el cuerpo (9.0%) 2. A lo largo de la vida, el skin picking puede presentarse en aproximadamente el 10% de los pacientes con tricotilomanía 13, 14. Figura IX: Tricoteiromanía, una forma particular de dermatilomanía en que el paciente frota repetidamente con el dorso del pulgar u otro dedo alguna región con pelo (especialmente cuero cabelludo o cejas) produciendo alopecia secundaria. A diferencia de la tricotilomanía no hay extracción del cabello. Diagnóstico diferencial Como hemos señalado, en el contexto de un trastorno o enfermedad mental, el rascado puede darse como síntoma periférico de un trastorno del ánimo, de ansiedad, de personalidad (en sus vertientes obsesiva y limítrofe), en el retardo mental (ejemplo, síndrome de Prader Willi) y en el síndrome de Tourette, entre otros. Como síntoma central, puede observarse en el trastorno obsesivo compulsivo, en la dermatitis artefacta, en el trastorno dismórfico corporal, en el delirio parasitario y en la dermatilomanía 3, 5, 6, 8. Una limitante a nuestra revisión, es que en la literatura los conceptos skin picking, rascado cutáneo compulsivo, excoriación neurótica o psicógena, acné excoriado, dermatilomanía, etc; son utilizados como sinónimos para referirse a cualquier rascado de origen neuropsiquiátrico. De ese modo, se colocan dichas conductas en una gran hoya sin considerarse las motivaciones o vivencias tras el rascado. Tabla III: Sinónimos en la Literatura para el Rascado Cutáneo Repetitivo Skin Picking Describe conducta, no vivencias ni psicopatología. No permite orientar con claridad a un diagnóstico. Compulsive Skin Picking Utiliza concepto compulsivo como sinónimo de repetitivo y no como sinónimo estricto de compulsivo o impulsivo. Tampoco orienta a diagnóstico. Acné Excoriado Describe la consecuencia visible de una conducta de origen psiquiátrico. Excoriación Neurótica Reconoce en la excoriación un origen psiquiátrico. No permite orientar el concepto a una entidad específica al no establecer nexos con una psicopatología específica. Dermatilomanía Orienta a patología del control de los impulsos homologable a la tricotilomanía. Así, hay artículos en que los diagnósticos primarios son esquizofrenia, trastorno obsesivo compulsivo o dismorfofobia, sin relación con un descontrol del impulso. Por otra parte, hay un número importante de revisiones dedicadas al rascado repetitivo que corresponden a síntomas en el contexto del síndrome de Prader Willi en que la conducta ha sido catalogada como perseveración sin poder establecerse con claridad si existe un trastorno en el control del impulso con toda la fenomenología que caracteriza a la trico y dermatilomanía. Por ejemplo, en un estudio realizado por Calikusu y cols (2003), el 45.2% de los pacientes con skin picking presentaba un TOC comórbido. En el 41.9% el tema de la obsesión era la contaminación y en el 22.6% la simetría y el orden; del mismo modo, la mayoría de las compulsiones se relacionaban con el aseo y la limpieza, o con arreglar u ordenar 3. En este estudio, no es posible determinar si el rascado cutáneo es secundario a un trastorno primario de los impulsos (y en ese caso, realmente existe comorbilidad con TOC) o bien la conducta se desprende como acto compulsivo en respuesta a una obsesión de aseo o perfección (p.ej., remover asperezas, granos, cambios de coloración). Por si sola, la escala de YBOCS no es suficiente para establecer la diferencia diagnóstica entre una compulsión de una impulsión 3. En otro ejemplo, el estudio de Keuthen y cols (2000) contempla una encuesta en búsqueda de skin picking. Como criterios de pesquisa se utilizaron los siguientes parámetros: 1 presencia de rascado o excoriación cutánea que resulta en un daño tisular significativo, y 2 un distress o impedimento significativo en el funcionamiento diario secundario a la conducta. Con esos criterios, tampoco es posible determinar si el skin picking se ubica en el contexto de un TOC, trastorno dismórfico corporal o dermatilomanía. De los 111 estudiantes estudiados 4 cumplieron ambos criterios, en dos de estos se podría plantear un rascado cutáneo impulsivo, los dos restantes tenían características que orientaban hacia a una dismorfofobia 5. Delirio parasitario En este caso existe la idea apodíptica de padecer una infestación parasitaria de la piel. El paciente puede recoger pequeños restos epiteliales y llevarlos a examinar, insistiendo siempre en que el parásito responsable está contenido en ese material. Muestras de supuestos parásitos incluidos en envases, papeles o pañuelos, o fijados en cinta adhesiva son tan características que constituyen el signo princeps. Su clasificación resulta compleja, pudiendo observarse como idea delirante en el contexto de una esquizofrenia o un trastorno de ideas delirantes, como idea deliroide en el contexto de una depresión, trastorno bipolar; o bien en trastornos por ansiedad o en trastornos obsesivos compulsivos 17. Dermatitis artefacta o facticia Se aplica a las lesiones cutáneas autoinflingidas de manera consciente cuya intención habitualmente es obtener una ganancia secundaria como despertar simpatía o eludir algún tipo de responsabilidad. Por lo general, los pacientes utilizan medios mecánicos, irritantes químicos o cáusticos, simulando otras dermatosis. Las lesiones tienen algunos rasgos distintivos como bordes netos, de apariencia extraña, ubicadas por lo general al alcance de las manos, con tendencia a ser lineales, dispuestas regular y simétricamente; rara vez se observan en manos, muñeca o brazo derecho, a menos que el paciente sea zurdo 17. Una importante diferencia diagnóstica con la dermatilomanía, es que el paciente no reconoce la naturaleza autoinflingida, oculta y desea engañar; en cambio, quién presenta un descontrol del impulso reconoce su autoría y solicita ayuda. Dermatotalasia Corresponde a la conducta orientada a frotar o pellizcar la piel para producir magulladuras, que en ocasiones se realiza como defensa frente al dolor en otras localizaciones 17. Existe poca información en la literatura, por lo que su fenomenología no es clara. Trastorno dismórfico corporal o dismorfofobia Cuando un paciente manipule su piel para hacerla ver mejor, puede haber una dismorfofobia. Reconocerla reviste particular importancia, ya que el compromiso de la calidad de vida, supera a la mayoría de las enfermedades médicas y psiquiátricas llegando los pacientes a cometer suicidio. Al respecto, el dismorfofóbico presenta un deterioro biográfico superior a quienes padecen infarto miocárdico reciente, diabetes mellitus tipo II, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno bipolar y esquizofrenia 21. En estos casos, no es la consecuencia del rascado lo que produce el deterioro en la calidad de vida sino la idea que motiva el rascado. Entre el 27 a 50% de los individuos con trastorno dismórfico corporal picotea su piel al focalizar, exagerar o imaginar algún defecto en alguna parte de su cuerpo 22 ; siendo los dermatólogos 23 y cirujanos plásticos los más consultados por pacientes con trastorno dismórfico corporal. En este trastorno existe una preocupación excesiva ante defectos mínimos o imaginados de su cuerpo, que viven como algo horrible, detestable o deformante, pese a una apariencia objetiva normal 24. Esta distorsión cognitiva cobra el valor de una idea sobrevalorada en que el paciente defiende tenazmente su creencia, aunque puede someterla a duda e intersubjetividad; pero en 10 11

7 aproximadamente el 50% de quienes buscan atención psiquiátrica la idea cobra valor delirante (deliroide) 25. Los pacientes intentan ocultar su defecto a través de maquillaje, crema o ropa, y 26 en un intento de corrección, son capaces de remover con uñas u otros objetos pequeños fragmentos de piel sin importar que la consecuencia sea una herida de importancia, la cual a los ojos del paciente es mejor que el defecto original. A diferencia de la dermatilomanía, en la dismorfofobia, se involucra lo ideacional (cognitivo) y no los impulsos. El cómo surge la idea es egosintónico (nace del paciente bajo el control de su voluntad); y en esa egosintonía, moviliza al paciente a buscar solución. Al dismorfofóbico no le incomoda su pensar sino el defecto que desea remover; por ello cree en su idea y la defiende, actuando en concordancia. El obsesivo en cambio, no cree en la idea, da carácter de absurdo y lucha contra ella, siendo egodistónica por su presencia y contenido. Según la literatura, el rascado cutáneo impulsivo es una conducta observable en un alto porcentaje de pacientes con un trastorno dismórfico corporal (27% de una serie de 123 casos) 27. Trastorno Obsesivo Compulsivo Quienes manipulen su piel con el objeto de mantenerla limpia, pueden tener un trastorno obsesivo compulsivo 22. Como señalábamos, en el estudio de Calikusu y cols (2003), el 45.2% de los pacientes con skin picking presentaba un TOC comórbido 3 ; y en una serie (n=31) el skin picking ha sido considerado el resultado de un trastorno obsesivo compulsivo en el 52% de los casos 15. Esto permite plantear que probablemente una parte considerable de la literatura cuando se refiere a skin picking o a cualquiera de sus sinónimos privilegia la conducta rascado repetitivo sin un marco psicopatológico preciso. El TOC y los trastornos del control de los impulsos presentan características similares en su fenomenología como la pobre capacidad para controlar la conducta, algún grado de resistencia, el patrón repetitivo, y el hecho que ambas patologías pueden coexistir en una misma persona 28. Por otra parte, las conductas impulsivas y obsesivas han sido clasificadas como fenómenos fundamentalmente diferentes. La impulsividad es considerada una falla o una ineficiente capacidad de control que resulta en una conducta desinhibida; la compulsión es vista como una conducta controladora (de la obsesión), aunque difícil de controlar. La compulsión si bien reduce la ansiedad o un distress, a diferencia del impulso, va orientada a neutralizar una idea obsesiva. La compulsión siempre es molesta, egodistónica de principio a fin; nunca se asocia a placer o gratificación, sólo a alivio. Antes de realizar la compulsión puede haber planificación de qué y cómo realizarlo, el impulso en cambio brota sin mayor intervención cognitiva. En su acción, la compulsión se concreta para evitar un riesgo, los actos impulsivos por su parte exponen al paciente a situaciones potencialmente dañinas 28. Algunos autores les han denominado a estas conductas compulsivo impulsivas debido a las características impulsivas (arousal) que inician el acto, y compulsivas ya que las conductas originadas son difíciles de manejar, detener y tienden a persistir en el tiempo 29. Arzeño Ferráo y cols (2006) compararon las características de pacientes con TOC versus pacientes con tricotilomanía (T) o skin picking (SP). Seleccionaron de modo consecutivo 20 pacientes con TOC y 20 pacientes con T/SP, con edades entre 15 y 65 años. Se utilizaron la Yale Brown Obsessive Compulsive Scale (YBOCS) y la Schalling Impulsivity Scale (SIS). Esta última, corresponde a una escala autoaplicada consistente en 10 ítems con 4 niveles de puntuación cada uno (1: esta frase es igual a mi a 4: esta frase no se relaciona conmigo ). También se utilizaron la escala de Hamilton de ansiedad (HAMA) y depresión (HAMD) 28. Del total de pacientes del grupo T/SP, el 80% tenía sólo skin picking, 15% ambas patologías, y 5% sólo tricotilomanía. Los instrumentos aplicados a cada grupo mostraron una puntuación significativamente más alta en el YBOCS para el grupo TOC (=0.004). En la subescala relacionada con obsesiones, se verificó diferencia estadística a favor del grupo TOC (p<0.001), sin diferencia significativa en las compulsiones. La SIS, HAMA y HAMD no mostró diferencias estadísticas entre los grupos, aunque sí numéricas para la HAMA a favor de los pacientes TOC 28. Los pacientes con T/SP creían que sus impulsos ocurrían súbitamente, mientras que los pacientes con TOC podían retrasar sus impulsos. Estos dos aspectos se relacionan con el tiempo transcurrido entre el proceso cognitivo y la conducta motora. Por otra parte, al realizar el acto, el grupo TOC sentía más culpa, mientras que el grupo T/SP sentía indiferencia o placer. Una vez concluida la acción, ambos grupos sentían culpa, pero los pacientes con T/SP presentaban mayor intensidad en este ítem 28. Otra diferencia fue que los pacientes TOC tenían rituales cuando realizaban el acto, mientras que esto no fue aplicable a los pacientes T/SP. Por último, el grupo TOC creía que algo podía ocurrir si evitaban la conducta, mientras que la creencia del grupo T/SP era de beneficio 28. Aunque no hubo diferencia significativa, algunas características mostraron ciertas tendencias. Los pacientes con T/SP consideraban el acto como irresistible, mientras que los pacientes TOC podían resistir un poco más el acto. El grupo T/SP consideraba sus impulsos involuntarios, mientras que el grupo TOC relacionaba las compulsiones como voluntarias. Pacientes con T/SP describen cierto tipo de placer o alivio en el acto, mientras que los pacientes TOC prefieren no correr riesgos. Ambos grupos evitan estímulos que podrían activar la realización del acto, sin embargo, los pacientes con TOC se esforzaban más 28. Compulsión o Impulsión Se ha hablado de conductas compulsivas (juego compulsivo, compras compulsivas, masturbación compulsiva, rascado cutáneo compulsivo, etc.), sin embargo, hay quienes prefieren hablar de trastornos de la impulsión para referirse a los mismos cuadros, haciendo una diferencia fenomenológica que creemos importante considerar. El impulso es el despliegue de una energía inespecífica, una tendencia a la acción que surge como un brote aparentemente de la nada 29, 30, como algo impuesto en que el paciente reconoce paternidad propia (a diferencia del paciente esquizofrénico que postula apodípticamente intervención de terceros). Un paciente de muy buen nivel intelectual nos describía sus impulsos tricotilomaniacos como un autoencendido programado injusta y caóticamente (por su neurobiología). Una acción impulsiva está desprovista de una finalidad biológica, por ello se ha hablado de un instinto privado de su meta, que encuentra primero un objeto sin objetivo 29, 31. El impulso originalmente carece de objetivo, sólo surge. No tiene contenido ni dirección y está precedido de un desasosiego y una tensión torturante. En el impulso adopta el paciente la actitud de mero espectador, en la cual no participa, aunque en ocasiones es susceptible conducirlo y dirigirlo 29, 30 pero con limitaciones. El mismo paciente del ejemplo anterior nos señala: uno puede resistirse o contenerse, pero finalmente nos gana. Los actos compulsivos son por su parte comportamientos o rituales repetitivos, cuyo propósito es conjurar una obsesión (idea, duda o imagen mental), aliviando así una insoportable ansiedad o estrés. A diferencia de la impulsión, la compulsión obedece a una obsesión 31 y si bien su contención resulta torturante, la tortura surge desde lo cognitivo o ideacional y no de lo físico como en el impulso. Una excepción son los que se han descrito como impulsos o acciones obsesivas puras, o compulsiones aisladas que no derivan de pensamientos obsesivos (sino primarios), como la repetición de tocar los bordes de una mesa o de prender tantas veces una luz (aunque no haya ideación desencadenante) la diferencia está en que la compulsión siempre es egodistónica de principio a fin y reconocida como absurdo ; en cambio la impulsión suele ser egosintónica mientras se desarrolla, pudiendo hacerse egodistónica una vez realizada, por la consecuencia estética que conlleva como en el rascado cutáneo al verse la lesión, o como en la tricotilomanía al verse la zona alopécica. La obsesión pura no se vive como grata, el impulso inicialmente sí. Otra característica es que la compulsión siempre es consciente, en cambio un impulso puede realizarse tanto consciente como inconscientemente; por ejemplo, en la tricotilomanía hay ocasiones en que el paciente sin saber cómo, se sorprende a sí mismo con un trozo de cabello en la mano o en su boca. Pese a ello compulsiones e impulsiones comparten el carácter de dominar sin fundamento, el vivirse como algo propio pero extraño, que nace del yo, pertenece al yo, pero que escapa al control de la voluntad, pudiendo el paciente comportarse como mero espectador. LopezIbor agrega: es una dialéctica que de por sí no acaba nunca; a lo más se interrumpe o suspende para volver a empezar 31. Como diagnóstico, es quizás el trastorno obsesivocompulsivo el que más produce dificultades diferenciales. El reciente concepto de espectro obsesivo compulsivo ha llevado a los investigadores a explorar las semejazas entre un trastorno obsesivo compulsivo y la dermatilomanía, 12 13

8 ubicándola en el contexto de un continuo en dicho espectro. En primer lugar ambas patologías son repetitivas y ritualísticas, y su realización lleva a disminuir una sensación de tensión o inquietud, y por otra parte, ambas responden a los mismos fármacos. Pero a diferencia del trastorno obsesivo compulsivo y tal como se ha sugerido anteriormente, los pacientes con dermatilomanía admiten una sensación incontrolable e intrusiva, donde el acto no tiene un sentido ideacional en búsqueda de prevenir o neutralizar una desgracia o un perjuicio próximo. Por lo anterior, el concepto rascado cutáneo compulsivo, término más utilizado para describir la dermatilomanía (por lo repetitivo, persistente y penetrante del acto) no parece ser totalmente adecuado, siendo para nosotros la impulsión el mejor concepto para definir dicha patología. La impulsividad es considerada una falla o una ineficiente capacidad de control que resulta en una conducta desinhibida; originalmente sin objetivo, sin contenido ni dirección, precedida de un desasosiego y de una tensión torturante. El impulso brota sin mayor intervención cognitiva; el paciente adopta la actitud de mero espectador, en la cual no participa, aunque en ocasiones es susceptible conducirla y dirigirla. Es egosintónica inicialmente al reducir estrés y causar placer; la consecuencia posterior es egodistónica. Antes de realizarlo puede dejarse llevar siendo parcialmente conciente en la concreción de la conducta. Los actos impulsivos por su parte exponen al paciente a situaciones potencialmente dañinas. Figura X: Diferencias entre impulso y compulsión. Tratamiento El tratamiento para la dermatilomanía son los antidepresivos, tanto tricíclicos como inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), con buena respuesta en relación a placebo 2, 5, 6. Los antidepresivos más estudiados son los ISRS particulamente fluoxetina, seguido por sertralina y fluvoxamina 2, 5, 6. La fluoxetina ha demostrado ser altamente efectiva con una dosis promedio de 55 miligramos al día a las 10 semanas de tratamiento (rango miligramos) 13 y la sertralina con dosis promedio de 95 miligramos al día, con disminución al 50% de la sintomatología al primer mes de tratamiento 32 ; y el escitalopram según nuestra experiencia en dosis entre 10 a 20 mgs. Del mismo modo, fár Impulsos y Compulsiones Fenómenos Fundamentalmente Diferentes La compulsión es vista como una conducta controladora (de la obsesión), aunque difícil de controlar. La compulsión va orientada a neutralizar una idea obsesiva. Si bien reduce la ansiedad o distress, a diferencia del impulso, la compulsión siempre es molesta, egodistónica de principio a fin; nunca se asocia a placer o gratificación, sólo a alivio. Antes de realizar la compulsión puede haber planificación de qué y cómo realizarlo. En su acción, la compulsión se concreta para evitar un riesgo. macos utilizados con éxito han sido paroxetina, clomipramina, topiramato, olanzapina, pimozide, naltrexona, entre otros 16. Respecto a la olanzapina, se reporta el caso de una paciente que luego de 8 meses de respuesta parcial a una terapia combinada con hidroxizina, sertalina y alprazolam, remite en su conducta impulsiva dentro del primer mes de adicionada olanzapina en dosis de 10 mgs/día. En otro paciente cuya respuesta fue limitada a sertralina, olanzapina en dosis de 2.5 mgs/día logró respuesta a partir del segundo día; luego de unas semanas, al suspender la medicación se reinicia el rascado, cediendo nuevamente al reintroducirse el antipsicótico 33. BIBLIOGRAFÍA 1.Gupta MA, Gupta AK. The use of antidepressant drugs in dermatology. JEADV 2001; 15: Bohne A, Wilhelm S, Keuthen N, Baer L, Jenike M. Skin Picking in German Student. Behav Modif 2002; 26: Calikusu C, Yücel B, Polat A, Baykal C. 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