VIA AEREA EN LA EMERGENCIA

Transcripción

1 VIA AEREA EN LA EMERGENCIA Dr. Guillermo Aiello Medico cirujano- cirujano guardia Hospital Rivadavia GCABA Instructor ATLS Instructor programa Docencia e instrucción permanente SAME Miembro equipo DEES- SAME- GCABA Dr. Marcelo Bravo Medico especialista en Terapia Intensiva Instructor ATLS Coordinador equipo DEES-SAME GCABA

2 CONTROL DE LA VÍA AEREA Procedimiento mas importante en la emergencia Su manejo inadecuado aumenta sensiblemente la morbimortalidad Requiere un claro conocimiento de la anatomía y de las diferentes técnicas de manejo de la vía aérea Manejo de diferentes fármacos

3 MANEJO BASICO DE LA VÍA AEREA Son los métodos básicos, para permeabilizar, ventilar y oxigenar Con entrenamiento básico un operador puede sostener una adecuada ventilación y oxigenación hasta tanto se logre una vía aérea definitiva

4 NO ES LO MISMO Ventilar Movilizar determinado volumen de aire Oxigenar Suministrar determinada FIO2

5 Anatomía de las vías v aéreas superiores

6 CONOCIMIENTO DE LA ANATOMIA 6

7 Apertura glótica y Laringe

8 ANATOMIA

9 Obstrucción n de la vía v a aéreaa La relajación de la lengua es la causa mas común de obstrucción de la vía aérea.

10 TECNICAS DE PERMEABILIZACION DE LA VIA AEREA 1. aspiración y limpieza digital 2.elevacion del mentón, subluxación mandibular, posición de olfateo. 3. Cánula orofaringea, cánula nasofaríngea 4.Mascara facial 5.Sistema codo-bolsa 6.Maniobra de Sellick

11 CANULA RIGIDA Y TRANSPARENTE Libera la cavidad orofaringea de secreciones,restos alimentarios, sangre etc. Cánula Yankauer

12 SUCCION Antes de realizar la succión, el paciente debe ser hiperventilado. La maniobra no debe de tardar mas de 5-10 segundos Cánula Yankauer o similar, rígida y transparente Puede desencadenar Arritmias por estimulación Vagal e Inducción del vomito

13 SUCCION EN PREHOSPITALARIA unidad de succión manual. operación con una mano, permite utilizar la otra mano para realizar tareas vitales adicionales. Ajustes para el succionamiento de alta y baja presión. Cartucho desechable unidad V-VAC

14 ELEVACION DEL MENTON SUBLUXACION MANDIBULAR POSICION DE OLFATEO Cuello en hiperextensión ayudándose con la mano derecha. Dedos pulgar e índice sujetan, centran y presionan sobre dorso superior de la nariz, pómulos y mejillas, sin dejar espacios abiertos, apoyándose en la presión que ejercen el resto de los dedos sobre la mandíbula. Dedo índice colocado inferiormente al ángulo de la rama mandibular para tratar de subluxar la articulación temporomandibular, si es posible,traccionando en dirección superior para tratar de separar la lengua de la pared posterior de la faringe. Dedos medio y anular presionan la rama mandibular sobre la mascarilla. Si con estas medidas no se consigue una ventilación adecuada utilizar una cánula orofaringea.

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16 Obstrucción n de la vía v a aérea: a Hiperextensión de la cabeza

17 Obstrucción n de la vía v a aérea: a Tracción n de la cabeza (modificada para trauma)

18 Obstrucción n de la vía v a aérea: a Subluxación n mandibular

19 Obstrucción n de la vía v a aérea: a Tracción n mandibular

20 CANULA ORO Y NASEOFARINGEA Separa la lengua de la pared posterior Se coloca en forma invertida y luego se rota 180 PUEDE PROVOCAR NAUSEAS Y VOMITOS SE USA EN PACIENTES CON REFLEJOS LARINGEOS DISMINUIDOS o inconscientes La medida de la cánula es del angula mandibular a la comisura bucal Separa la lengua de la pared posterior Menor respuesta reflexogena Puede utilizarse en pacientes que conservan el reflejo nauseoso Bien toleradas en pacientes conscientes Contraindicada en coagulopatias, fractura de base de cráneo o deformidad nasal Previamente lubricar con anestésico local Se coloca en forma perpendicular ( no ascendente) La medida de la cánula es del extremo de la narina al Angulo mandibular pacientes con trismus injurias maxilofaciales

21 COLOCACION CANULA OROFARINGEA

22 Colocación n de cánula c orofaringea

23 Colocación de cánula nasofaríngea

24 Obstrucción por cánula!si la cánula es mas larga o mas corta que lo correcto obstruirá la vía aérea

25 MASCARA FACIAL Y SISTEMA CODO BOLSA Transparentes Verificar la resistencia, la expansión torácica, evitar insuflación gástrica

26 SISTEMA TIPO AMBU" Bolsa autoinflable Válvula unidireccional

27 MANIOBRA DE SELLICK Dedo pulgar e índice en forma de C sobre el cartílago cricoides para sellar el esófago sobre C6 previene la insuflación gástrica secundaria a la ventilación u 27

28 Maniobra de Sellick Cartílago Tiroides (Nuez de Adán) Membrana Cricotiroidea Traquea Cartílago Cricoides (ocluyendo el esófago) Esófago

29 MANIOBRA DE SELLICK

30 DECESION DE VIA AEREA DEFINITIVA 1.- hay inadecuado mantenimiento y protección de la vía aérea 2.-hay fallas en la ventilación y oxigenación 3.-evaluacion de la progresión del cuadro clínico

31 INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL Implica la presencia en la tráquea de un tubo con balón inflado. Conectado a fuente de O2 Puede ser: Tubo Orotraqueal Tubo Nasotraqueal

32 INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL Consiste en la colocación de un tubo en la luz traqueal Permite: aspirar secreciones, proteger la vía aérea de cuerpos extraños, administrar O2, administrar gases anestésicos, asistencia mecánica respiratoria (ARM)

33 INDICACIONES SEGUN ATLAS 1. Presencia de apnea; 2. Incapacidad para mantener una vía aérea por otros medios; 3. Protección de la aspiración de sangre o de vómito; 4. Compromiso inminente o potencial de la vía aérea; 5. Presencia de lesión craneoencefálica que requiera de ventilación asistida (ECG 8 puntos); y 6. Incapacidad de mantener oxigenación adecuada por medio de un dispositivo de oxigenación por mascarilla.

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35 EQUIPO DE INTUBACION 35

36 MATERIALES Laringoscopio (mango, hoja, baterías, focos) Hoja curva (Macintosh) Nº 3 ó 4 Hoja recta (Miller) Nº 2 ó 3 Tubo: Orotraqueal ( ; ) Nasotraqueal (Diámetro interno menor) Equipo de succión + Sonda de aspiración faríngea y sonda de aspiración de tubo endotraqueal ( 14; 12-14) Dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla Estetoscopio Dispositivo de monitorización colorimétrica de CO2 Lubricante, Estilete maleable, Jeringa, Guantes, Anestésico nasal (int. nasotraqueal).

37 DISTINTOS TIPOS DE LARINGOSCOPIOS

38 LARINGOSCOPIOS ESPECIALES

39 LARINGOSCOPIOS ESPECIALES

40 Armado del laringoscopio 1 Enganche de la pestaña en el travesaño inferior. 2 Trabado de la rama para que encienda la luz.

41 Posición n de las ramas del laringoscopio MILLER MACINTOCH

42 u TUBOS ENDOTRAQUEALES

43 Intubación endotraqueal: : Tamaño o de los tubos EDAD TAMAÑO TIPO PROFUNDIDAD RAMA MUJER ADULTA CON BALON 23 cm. 3 recta o curva HOMBRE ADULTO CON BALON 23 cm. 3 recta o curva ADOLESCENTE CON BALON cm. 3 recta o curva 06 a 12 años SIN BALON cm. 2 recta 03 a 06 años SIN BALON cm. 2 recta 1 A3 años SIN BALON cm. 1 2 recta 0 A 1 AÑO SIN BALON cm. 1 recta A TERMINO SIN BALON cm. 1 recta PREMATURO SIN BALON 8 cm. 0 recta

44 PINZAS DE MAGILL

45 TECNICA DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL Buena ventilación y oxigenación. Equipo de succión disponible. Verificar balón del tubo endotraqueal y laringoscopio. Inmovilización manual de la cabeza y cuello. El laringoscopio debe ser empuñado con la mano izquierda. Insertar la hoja del laringoscopio a nivel de la comisura labial derecha del paciente, desplazando la lengua hacia la izquierda en dirección a la línea media.

46 TECNICA DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL Elevar el laringoscopio en una dirección de 45º en relación a la horizontal, sin presionar sobre los dientes o tejidos orales. Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales. Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la tráquea. Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales, el manguito debe pasar de 1 a 2,5cm dentro de la traquea. Esto colocara el extremo proximal del tubo, al nivel de los dientes entre 19 y 23cm, en la mayoría de los adultos.

47 TECNICA DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL El manguito es insuflado con 10 a 20cc de aire, suficientes para lograr un sello adecuado. Cerciorarse de la posición del tubo ventilando por medio del dispositivo bolsa-válvula-tubo. Confirmación Primaria : Observar expansión torácica y auscultar tórax y abdomen y visualice las cuerdas vocales. Asegurar el tubo. Confirmación Secundaria: Detectores colorimétricos de CO2 Dispositivos detectores esofágicos Radiografía de Tórax PA.

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55 TECNICA DE INTUBACIÓN NASOTRAQUEAL

56 TECNICA DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL IMPORTANTE: Contraindicada en paciente apneico, fx tercio medio facial o sospecha de fx base de cráneo. Buena ventilación y oxigenación. Equipo de succión disponible. Verificar balón del tubo endotraqueal. Paciente consciente: aplicar aerosol anestésico y vasocontrictor en el conducto nasal. Paciente inconsciente: aplicar sólo vasocontrictor en conducto nasal. Inmovilización manual de la cabeza y cuello. Lubricar el tubo nasoendotraqueal con jalea anestésica e insertar en la fosa nasal.

57 TECNICA DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL Guiar el tubo a través del pasaje dirigiéndolo hacia arriba de la nariz y luego hacia atrás y abajo hacia la nasofaringe. A medida que el tubo pasa de la nariz a la nasofaringe se debe dirigir hacia abajo para facilitar su paso por la faringe. Una vez que el tubo ha entrado en la faringe escuchar el flujo de aire que sale del tubo. Avanzar el tubo hasta que el sonido sea máximo. Determinar el momento de la inhalación y avanzar el tubo rápidamente. El manguito es insuflado con aire suficiente para provocar un sello adecuado. Confirmar la posición del tubo nasotraqueal de la misma forma que en la técnica descrita anteriormente. Asegurar el tubo.

58 PASOS DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL

59 C0MPLICACIONES DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL Y NASOTRAQUEAL Intubación esofágica: hipoxia y muerte. Intubación del bronquio principal derecho produce colapso del pulmón izquierdo. Incapacidad para intubar: hipoxia y muerte. Inducción de vómito lleva a la broncoaspiración, hipoxia y muerte. El trauma de la vía aérea (hoja del laringoscopio; punta del tubo o guiador): hemorragía y broncoaspiración. Astillado o aflojamiento y pérdida de los dientes. La ruptura/fuga del balón del tubo provoca pérdida del sello durante la ventilación. Conversión de una lesión vertebral cervical sin daño neurológico en una lesión vertebral cervical con déficit neurológico.

60 HEMATOMA EN CUERDAS VOCALES

61 INTUBACIÓN VIGIL La intubación vigil es una alternativa que permite la mantención de ventilación espontánea hasta que se obtiene el control de la vía aérea. Está indicada en situaciones en las cuales existen dudas acerca de la capacidad de poder intubar o ventilar con mascarilla, o cuando se desea preservar la capacidad de protección de la vía aérea como por ejemplo en casos de estómago lleno en los cuales se estime difícil realizar un rápido control de la vía aérea. Presenta, además, el inconveniente de ser molesta para el paciente, y que para ser realizada de la mejor manera requiere una buena anestesia tópica de boca, faringe y laringe. Se puede realizar mediante una laringoscopía habitual, posterior a una buena anestesia tópica y algún grado de sedación, o a ciegas, sin la utilización de un laringoscopio. Para esto se introduce un tubo a través de la nariz hasta el momento en que se escucha el flujo de aire a través del tubo. En ese momento el tubo se encuentra cerca del orificio glótico. Durante la inspiración debe tratar de avanzarse suavemente el tubo hasta que entra en la tráquea, lo que se hace evidente por la incapacidad del paciente de hablar, tos, y aumento de flujo de aire a través de éste.

62 INTUBACIÓN DE SECUENCIA RAPIDA La "secuencia rápida de intubación" (SRI) es el procedimiento de elección para lograr el acceso y control inmediato de la vía aérea en la mayoría de las situaciones de emergencia. En esencia, implica la administración, después de un periodo suficiente de preoxigenación, de un hipnótico de acción rápida y breve, seguida de inmediato de un bloqueante neuromuscular de acción rápida y breve, y la aplicación de presión cricoidea, para proceder lo antes posible y en las mejores condiciones a la laringoscopia y la intubación orotraqueal sin tener que recurrir, o haciéndolo el menor tiempo posible, a la ventilación manual con bolsa y mascarilla, minimizando el riesgo de distensión gástrica, regurgitación, vómito y aspiración. Con esta técnica: El tiempo que se tarda hasta el paso del tubo es mínimo. El tiempo de hipoventilación y apnea y, por tanto, el riesgo de acidosis respiratoria e hipoxemia, se acortan al máximo. La hipnosis inducida reduce las consecuencias adversas de la laringoscopia sobre el sistema cardiovascular, la reactividad de la vía aérea y la presión intracraneal. La parálisis inducida facilita las condiciones locales para la laringoscopia y el paso del tubo. La parálisis elimina la posibilidad del vómito. La evitación de la ventilación manual y la presión cricoidea ("maniobra de Sellick") reducen la insuflación gástrica y el riesgo de regurgitación de contenido gástrico a la laringe y faringe, que dificultan la intubación y predisponen a la aspiración.

63 El objetivo de la SRI es conseguir el aislamiento de la vía aérea y el acceso a la vía aérea inferior con la mayor celeridad posible y con el mínimo riesgo de complicaciones (hipoxia, acidosis, aspiración, hipotensión, hipertensión, aumento en la presión intracraneal, arritmias) La técnica de la SRI considera los siguientes objetivos intermedios: 1.-Mantener la oxigenación arterial y la ventilación alveolar, con la preoxigenación y el mínimo tiempo posible de apnea. 2.-Anular las respuestas voluntarias y reflejas producidas al estimular la vía aérea durante la laringoscopia y la introducción del tubo mediante la administración de premedicación y fármacos inductores. 3.-Evitar el vómito y la regurgitación de contenido gástrico, mediante la maniobra de Sellick y la evitación de la ventilación manual.

64 VIA AEREA DIFICULTOSA Dificultad para oxigenar y ventilar Dificultad para intubar Dificultad para realizar cricotiroidotomia

65 PREDICCION DE VIA AEREA DIFICULTOSA Regla 332 Score de Mallanpatti Obstrucción de la vía aérea Movilidad de la columna cervical Ley de Lemon Clasificación de Cormack y Lehane

66 REGLA 3 dedos de apertura bucal 3 dedos del mentón al hioides 2 dedos de la base al tiroides

67 CLASIFICACION MALLAMPATI: ES UN FACTOR PREDICTIVO DE UNA INTUBACION DIFICIL SEGUN LAS ESTRUCTURAS OBSERVABLES I. Paladar blando, istmo de las fauces, úvula, pilares anterior y posterior, amígdala lingual (A) II. Paladar blando, istmo de las fauces, úvula (B) III. Paladar blando, base de la úvula (C) IV. No se ve el paladar blando (D).

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69 Grado 1 LARINGOSCOPIA CORMACK Grado 2 LEHANE Grado 3 Grado 4 Visión n total de la glotis, Comisura an- terior y pos- terior Solo visión de la epiglo- tis y solo par- cialmente la glotis Solo visión de la epiglotis No visión de estructura de la glotis ni epiglotis 69

70 DISPOSITIVOS SUPRAGLOTICOS

71 MASCARA LARINGEA - LMA La máscara laríngea clásica (MLC) se diseñó en 1981 por el anestesiólogo británico Archie Brain 2 La máscara laríngea clásica fue diseñada como parte de la búsqueda específica de una vía aérea más práctica que la mascarilla facial y menos penetrante que la cánula traqueal.

72 MASCARA LARINGEA CLASICA El uso de la vía aérea LMA Está indicado para obtener y mantener el control de la vía aérea durante procedimientos anestésicos rutinarios y de emergencia en pacientes en ayunas usando ventilación espontánea o ventilación con presión positiva (VPP). También está indicado para asegurar de inmediato una vía libre en situaciones difíciles conocidas o imprevistas. No está indicado para reemplazar el tubo endotraqueal y es más apropiado para procedimientos quirúrgicos electivos que no requieran intubación traqueal. Puede usarse para establecer de inmediato una vía aérea libre durante la resucitación cardiopulmonar (RCP) de un paciente en estado de inconsciencia profunda con ausencia de reflejos glosofaríngeo y laríngeo que necesite ventilación artificial. En estos casos, la vía aérea LMA debe utilizarse exclusivamente si la intubación traqueal no es posible. Debido al riesgo potencial de regurgitación y aspiración, no utilice la vía aérea LMA como elemento de sustitución de un tubo endotraqueal en los siguientes casos de paciente no urgentes electivos o con dificultades respiratorias:

73 I GEL No precisa de manguito hinchable para el sellado porque está fabricada de un elastómero termoplástico con forma en espejo de las estructuras hipofaringeas y periglóticas, lo que permite el sellado, y en que el tubo de vía aérea es lo suficientemente ancho para facilitar la introducción de un tubo endotraqueal a su través.

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77 MASCARA LARINGEA FASTRACH O MASCARA LARINGEA DE INTUBACION MLF O ILMA Es un tipo avanzado de ML, diseñado por Brain en 1990 para facilitar la intubación traqueal, permitiendo su inserción con una sola mano en cualquier posición, sin mover la cabeza y cuello de la posición neutra Tubo endotraqueal (TET): es un tubo recto de silicona, reforzado de tipo flexometálico.

78 COLOCACION

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80 MASCARA LARINGEA PROSEAL La mascarilla laríngea Proseal (MLP; Intavent Orthofix, Maidenhead, UK) es un dispositivo supraglótico, diseñado por Brain e introducido en la práctica clínica en el año 2000; incorpora una serie de modificaciones que pretenden enmendar deficiencias de la mascarilla laríngea convencional (MLC). Está especialmente diseñada para aislar la vía aérea del tracto digestivo y prevenir la aspiración pulmonar mejorando el sellado de la vía aérea

81 MASCARA LARINGEA SUPREME La Mascarilla laríngea Supreme (M.L.S) es un suma de tres mascarillas: M.L Unique por ser desechable, M.L Fastrach por su angulación de 90º, lo que facilita la introducción, y la M.L Proseal por su tubo gástrico que disminuye el riesgo de aspiración.

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83 COMBITUBO Es un dispositivo que sólo se usa para ventilar en situaciones de urgencia Es útil en cualquier circunstancia con escaso espacio e iluminación (colisión vehicular, decúbito prono, etc.). La inserción es fácil para cualquier persona mínimamente entrenada y se puede introducir a ciegas aunque es más fácil hacerlo con el laringoscopio. Es un tubo de látex de doble luz que combina las funciones de obturador esofágico de la vía aérea y un TET convencional

84 COMBITUBO COLOCACION Situar al paciente con la cabeza en posición neutra, no en posición de olfateo, colocándose por detrás o al lado derecho del paciente. Se inserta el combitubo suavemente con un movimiento curvo hacia abajo, a lo largo de la superficie de la lengua, tomando lengua y la mandíbula entre el pulgar y el índice para elevarla. Se introduce hasta que las líneas anulares dibujadas en el tubo se sitúen a nivel de los dientes. Se aconseja la maniobra de Lipp en la que se mantiene el extremo distal del combitubo doblado durante algunos segundos para facilitar la inserción. Al insertar el Combitubo es muy probable que quede situado en el esófago en el 95% de los casos. Primero se infla el balón orofaríngeo con 85 ml de aire para el Combitubo 37 F o con 100 ml para el Combitubo 41 F usando la válvula de color azul (nº 1) y a continuación se infla el balón distal con 15 ml de aire. A veces se produce un ligero desplazamiento hacia fuera del Combitubo durante el inflado.

85 MANIOBRA DE LIPP COMBITUBO (COLOCACION)

86 TUBO LARINGEO El Tubo Laríngeo está hecho de un tubo de doble luz y dos balones, uno en el extremo proximal que se infla en la faringe y un extremo distal que se coloca debajo de la laringe. Los balones son de gran volumen pero de baja presión, para ajustarse mejor a la anatomía. Las aberturas de dos luces están adoptando una en la laringe, en frente de las cuerdas vocales, y sirve para ventilar el otro está más allá de la porción distal del manguito directamente en el esófago, y sirve para colocar una sonda nasogástrica. Los tubos laríngeos son de diferentes tamaños, dependiendo del tamaño del paciente. Inserción técnica: 1.-Sostenga el tubo laríngeo, con el manguito desinflado. Con la otra mano para abrir la boca. 2.-Inserte el tubo laríngeo empujándolo dentro de la boca, a lo largo del paladar. 3.-Empuje el tubo hasta la línea de la marca. 4.-Inflar los balones de acuerdo al valor suministrados con la jeringa (la jeringa debe estar inflados a la graduación de color que coincida con el color del tubo). 5.-Durante el iiflado de los balones, retraer el tubo de unos cuantos centímetros hacia arriba. 6.-Fijar el tubo con cinta adhesiva, gasa o con pinzas especiales. 7.-Conecte el accesorio de la manguera corrugada, el filtrado, y el globo auto-expandible con el oxígeno y el depósito. 8.-Ventilar con el balón y controlar la expansión del tórax en forma bilateral. 9.-Insertar una sonda gástrica CH 14 o 16 y conéctelo a una bolsa de recolección.

87 TUBO LARINGEO

88 MANEJO PREHOSPITALARIO

89 EL METODO MAS SEGURO Y MAS USADO Intubacion de secuencia rapida :, con sus dos variantes sedacion exclusivamente y sedacion mas relajacion Mascara laringea : prevee efectiva ventilacion y oxigenacion Coimbitube: se coloca a ciegas, puede se colocado con el paciente atrapado. Tubo laríngeo: colocación a ciegas

90 DROGRAS UTILIZADAS EN EL MANEJO DE VIA AEREA Hipnoticos y sedantes : Tiopental, Propofol, Ketamina, Midazolam Relajantes musculares : Succinilcolina, vecuronio, rocuronio Analgésicos : Fentanilo Antagonistas : Flumazenil, naloxona

91 BIBLIOGRAFIA 1. ATLS Septima edición. Colegio Americano de Cirujanos. 2. BAEZA F, Leyton P, Grove I. Alternativas en el manejo del paciente con vía aérea difícil. Revista Hospital Clínico Universidad de Chile 2002; 11 (1); pag BENUMOFF JL, Airway Management. Principles and Practice. 3a ed, Mosby, Missouri-USA 1999; pag CARRASCO J MS, Tratado de Emergencias Médicas. 1ª ed, Aran Ediciones, Madrid- España 2000; pag CERRA FB, Heard SO, Rippe JM, Procedimientos y Técnicas en la UCI, 2ª ed, Marban, España, 2001; pag Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST); 2002; pag ENGEL TP, Applegate RL, Chung DM, Sanchez A. Management of the difficult airway. Gasnet, FRERK CM, Predicting difficult intubation, Anestesia, USA, 1998; pag Guidelines 2000 for CPR an Emergency Cardiovascular Care. Part 8: Advanced Challenges in Resuscitation: Section 3: Special Challenges in ECC. Circulation 2000; pag HASKELL GH. Prehospital Airway Devices. e-medicine, MALLAMPATI SR, Gatt SP, Gugino LD, A clinical sign to predict difficult intubation: a prospective study. Canadian Anesthetist s Society Journal, Canadá, 1985; pag MERCHAN, Manual de diagnóstico y tratamiento: Urgencia Cardiovascular. 2ª ed, Ultracolor Ltda., Bogotá- Colombia, 1998; pag OVASSAPIAN A, Fiberoptic Endoscopic and the Difficult Airway. 2aed, Lippincott-Raven Publishers, New York, 2001; pag OWEN RL, Cheney FW, Intubation Endotraqueal: Una complicación prevenible. Anesthesiology, USA 67, 1989; pag PATIL VU, Stehling LC, Zaunder HL, Fiberoptic endoscopy in anestesia. Year Book Medical Publishers. Chicago-USA, 2003; pag SELLICK BA, Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of anestesia. The Lancet, España 2, 1964; pag SORTEEN GD, Airway management. Curr Opin Anesth, USA 5, 1997; pag 772.

92 BIBLIOGRAFIA 18. Standarts and guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency care (ECC): Adult basic life support. JAMA 268, 1995; pag STEWARD DJ. Manual of Pediatric Anesthesia. 1a ed, Churchill Livingstone, New York-USA, 1999; pag WHITE A, Kander Pl, Anatomical factors in difficult direct laryngoscopy. Br J Anesthesia 47: 1975; pag WILSON ME, Apiegelhalter D, Predicting difficult intubation. Br J Anesthesia 61, 2000; pag Eschertzhuber S, Brimacombe J. The laringeal mask airway Supreme- a single use laryngeal mask airway with an esophageal vent. A randomised, cross-over study with the Layngeal Mask airway Proseal in paralysed, anaesthetised patients. Anaesthesia 2009; 64: (PubMed) 23 Timmermann A, Cremer S. Prospective clinical and fiberoptic evaluation of the Supreme laringeal mask airway. Anesthesiology 2009; 110: (PubMed) 24. Ferson DZ, Chi L. The effectivness of the LMA Supreme in patients with normal and difficult to manege airways. Anesthesiology 2007; 107:A592. (ASAabstracts) 25. Van Zunder A, Brimacombe J. The LMA Supreme a pilot study. Anaesthesia 2008; 63: (PubMed) 26. Richez B, Saltel L. A new single use supraglottic airway device with a noninflatable cuff and an esophageal vent: an observational study of the i-gel. Anesth Analg 2008; 106: (PubMed) 27. Janakiraman C, Chetan DB. A randomised crossover trial comparing the i-gel supraglottic airway and classic laryngeal mask airway. Anaesthesia 2009; 64: (PubMed)