MANEJO DE LA VÍA AÉREA Plácido Mayán Conesa Marina Pérez Tenreiro Olga Boquete Liste

Transcripción

1 ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Manejo de la vía aérea. MANEJO DE LA VÍA AÉREA Plácido Mayán Conesa Marina Pérez Tenreiro Olga Boquete Liste El manejo de la vía aérea se basa siempre en las siguientes premisas: 1. Asegurar la vía aérea (para poder ventilar adecuadamente). -Abrir la vía aérea. -Mantenerla abierta. 2. Ventilar. Asegurar el aporte de oxígeno. 3. Aislar la vía aérea. Dado que cuando abordamos el manejo de la vía aérea en Urgencias Extrahospitalarias, habitualmente, nos encontramos ante un paciente que por sus circunstancias clínicas no puede colaborar en la exploración, nos centraremos, principalmente, en el manejo y evaluación del paciente mediante signos que no impliquen su colaboración. 1.EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA Si fuera posible, se debe realizar una historia clínica y exploración física dirigidas a valorar una posible intubación y/o ventilación difícil. 1. Obesidad, historia de roncador, antecedentes de intubación difícil previa. 2. Rasgos faciales dismórficos: retrognatia, micrognatia, etc. 3. Boca: -Falta de dientes. -Apertura bucal. -Test de Mallampati, test mordida: útiles en la valoración para la IOT reglada, no en la IOT de emergencia. 4. Cabeza y cuello: -Limitación a la extensión cervical (distancia tiromentoniana y esternomentoniana). -Limitación a la flexión cervical. -Presencia de barba (ventilación difícil). Si el paciente tiene factores de riesgo, es conveniente tener disponibles dispositivos alternativos para el manejo de la vía aérea (fiador, cánula esofágica traqueal (Combitube ), mascarilla laríngea, ). Si procedemos a la intubación endotraqueal, usaremos la escala de Escala de Cormack y Lehane para valorar la dificultad de aislar la vía aérea. 1

2 Manejo de la vía aérea. ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias 2.VENTILACION MANUAL La ventilación manual se realiza con una mascarilla facial y el balón de resucitación autoinflable o Ambú. Factores de riesgo para ventilación difícil con mascarilla facial 1. Presencia de barba 2. Obesidad >20% del peso ideal 3. Falta de dientes o edad > 55 años o roncador Preparación del paciente 1. Colocar al paciente en decúbito supino. 2. Retirar el cabecero de la cama. 3. Retirar las prótesis dentales. Técnica 1. Higiene de las manos y colocación de guantes. 2. Conectar una fuente de oxígeno a la bolsa reservorio, a un flujo de litros/minuto. 3. Comprobar que no existe un cuerpo extraño en la boca del paciente. 4. Elegir el tamaño de la cánula orofaringea (cánula de Guedel ) adecuada. La cánula adecuada será aquella cuya longitud vaya desde los incisivos superiores o los labios hasta el ángulo mandibular. 5. Insertar la cánula orofaríngea (Guedel ) con la concavidad hacia arriba y cuando toque el velo del paladar darle un giro de 180º. 6. Si no hay contraindicación, poner la cabeza del paciente en hiperextensión. 7. Colocar con la mano no dominante, la mascarilla. El tamaño de la mascarilla debe ser aquel cuyo borde superior apoye sobre el puente nasal del paciente, sin tapar los ojos y cubriendo por completo nariz y boca, y cuyo borde inferior apoye sobre el surco mentoniano. 8. Aplicar la mascarilla contra la cara con los dedos pulgar e índice, distribuyendo la presión a ambos lados; el dedo medio se sitúa por debajo de la barbilla o sobre la mascarilla, en función del tamaño de la mano. Los últimos dos dedos se sitúan debajo de la barbilla, para mantener la vía aérea abierta. 9. Insuflar aproximadamente la mitad de la capacidad del balón resucitador con la mano dominante. 10. Seguir un ritmo de insuflaciones por minuto. En lactantes 20 por minuto. 11. Comprobar la expansión del tórax del paciente en cada insuflación. Si realizan el procedimiento dos personas, una de ellas debe utilizar ambas manos para abrir la vía aérea y sostener la mascarilla, mientras la otra administra las insuflaciones. Se recomienda, si hay posibilidad, que una persona efectúe la maniobra de Sellick, a fin de disminuir los riesgos de insuflación gástrica y broncoaspiración (ver más adelante). 2

3 ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Manejo de la vía aérea. Observaciones No utilizar la cánula orofaringea en presencia de reflejo nauseoso. En pacientes que no están totalmente inconscientes puede provocar vómitos y/o laringoespasmo. Vigilar la aparición de vómitos. Cuando la vía aérea no está asegurada, hay riesgo de insuflación gástrica, vómitos y broncoaspiración. La ventilación manual con mascarilla (Ambú ), es más que suficiente para oxigenar a un paciente, limitando su uso el cansancio producido por la fijación de la mascarilla y apertura de la vía aérea o la aparición de complicaciones (vómitos, ). Un Guedel y un Ambú conectado a una fuente de oxígeno son, en muchas ocasiones, más que suficientes para mantener a un paciente con vida. Maniobra de Sellick. Localizar el cartílago tiroideo (nuez de Adán) y deslizar el dedo hasta la base del cartílago, donde se encuentra el cartílago cricoides. Se realiza entonces una presión firme pinzando el cartílago entre el índice y el pulgar. Con ello se evitará la insuflación gástrica y la aspiración. La presión no debe ser excesiva y se mantiene hasta que el balón se encuentre hinchado y se verifique la posición correcta del tubo. Esta maniobra está indicada en el soporte ventilatorio (básico y avanzado) hasta que la vía aérea esté asegurada. 3.INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL La intubación endotraqueal es la técnica definitiva de permeabilización y aislamiento de la vía aérea, permitiendo: La administración de oxígeno a alta concentración y de un volumen corriente suficiente para mantener una insuflación pulmonar adecuada. La aspiración de la tráquea. 3

4 Manejo de la vía aérea. ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias La intubación endotraqueal y la ventilación mecánica son los factores de riesgo de mayor importancia en la neumonía nosocomial. La colocación del tubo se realizará mediante una técnica aséptica (lo más estéril o limpia posible, en su defecto). Los equipos de oxigenoterapia que se conecten serán estériles (mascarillas, sondas de aspiración estériles para cada aspiración). Indicaciones de la intubación endotraqueal Parada cardíaca. Parada respiratoria. Necesidad de aislamiento de la vía aérea debido a disminución del nivel de conciencia. Traumatismo craneoencefálico con una puntuación de la escala del coma de Glasgow igual o inferior a 8. Frecuencia respiratoria inferior a 10 o superior a 40 por minuto. Preparación del paciente Antes de proceder a la intubación, debemos oxigenar adecuadamente al paciente mediante mascarilla facial (Ambú ) durante 2-3 minutos. Esto permitirá un periodo de apnea necesario durante las maniobras de intubación, sin poner en riesgo la vida del paciente. Material Guantes, fuente de O 2, bolsa de ventilación con reservorio (Ambu ) y mascarillas de distintos tamaños, cánulas orofaríngeas, tubos endotraqueales (TET) de varios tamaños, filtro antibacteriano, fiador semirrígido, jeringa de 10ml, laringoscopio con palas de distintos tamaños, lubricante hidrosoluble estéril, pinzas de Magill o Kelly, fonendoscopio, venda, tijeras, aspirador, y sondas de aspiración estériles de distintos calibres, paño estéril. SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN (SRI) Definición Es el procedimiento de elección para el acceso y control de la vía aérea en la mayoría de las situaciones de emergencia. En esencia, implica la administración, después de un periodo suficiente de preoxigenación, de un hipnótico y relajante muscular de acción rápida y breve, junto con la aplicación de presión cricoidea (maniobra de Sellick), para proceder lo antes posible, y en las mejores condiciones, a la laringoscopia y la intubación 4

5 ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Manejo de la vía aérea. orotraqueal (IOT) sin tener que recurrir, o haciéndolo el menor tiempo posible, a la ventilación manual con válvula-bolsa-mascarilla, minimizando el riesgo de distensión gástrica, vómito y aspiración. Aspectos clave El tiempo en colocar el tubo endotraqueal (TET) es mínimo. Los tiempos de hipoventilación y apnea se acortan al máximo con una correcta preoxigenación. Anular las respuestas voluntarias y reflejas producidas al estimular la vía aérea durante la laringoscopia y el paso del tubo, mediante la administración de medicación adecuada. Evitar el vómito y la regurgitación con la presión cricoidea y evitando la ventilación manual. Preparación del material de intubación 1. Utilizar el desinfectante de manos, previo a la manipulación del material, y ponerse guantes limpios. 2. Colocar el material a la altura de la cabeza del paciente, a derecha o izquierda, en función del lado de manejo del Ambú (diestro o zurdo) del operador. 3. Situar sobre el suelo, mesa, camilla, en el lado elegido, un empapador o paño, que se dividirá en 2 zonas imaginarias, con el fin de colocar el material: -Zona limpia: la más próxima al paciente: bolsa de reanimación, cánula de Guedel, laringo-palas. -Zona aséptica: la más alejada del paciente: jeringa, venda, pinzas Magill, lubricante y tubo endotraqueal. 4. Abrir el envase por la parte superior, separando los bordes del envoltorio hacia fuera, exponiendo, únicamente, la porción más proximal del tubo. 5. Si se requiere fiador, abrir el envoltorio de éste de igual forma que el del tubo, y extraerlo cogiéndolo exclusivamente por el extremo superior. Si es necesario, lubricar el tercio distal del fiador aplicando el lubricante con gasa estéril. 6. Lubricación del tubo: -Verter un poco de lubricante en una esquina de la porción superior del envoltorio del tubo, previamente abierta (el extremo del lubricante no contactará con ningún elemento interior del envase). -En el momento que el tubo vaya a ser extraído del envase, hacer pasar los 6-8cm distales del tubo por el lubricante aplicado previamente en la esquina del envase, teniendo especial atención en que quede lubricada toda la superficie circunferencial, impregnando con cuidado el tubo en el lubricante con ligero mo- 5

6 Manejo de la vía aérea. ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Técnica vimiento giratorio. Poner especial cuidado en no lubricar los 2/3 proximales del tubo. 7. Si la intubación es fallida, lo ideal es desechar el tubo utilizado y preparar otro nuevo (estéril). SRI Técnica (Tiempo) 0 1. Extender el paño estéril y colocar todo el material sobre éste. 2. Comprobar el material que se va a utilizar (balón de neumotaponamiento y laringoscopio, comprobar la luz). 10 min. 3. Explorar la boca del paciente, retirar prótesis dentales y cuerpos extraños y aspirar si es necesario. 5 min 4. Es preciso ventilar y oxigenar al paciente utilizando un Guedel y un Ambú conectado a una fuente de O 2. Podemos ayudarnos con la maniobra de Sellick. 3 min Premedicación. Tiempo 0 Hipnosis y parálisis. Inducción seg 5. Colocar al paciente en decúbito supino, con el cuello en hiperextensión (manteniendo control cervical en el paciente traumatizado), situándose la persona que va a realizar la intubación detrás de la cabeza del paciente seg 6. Laringoscopia: Coger el laringoscopio con la pala montada con la mano izquierda e introducir la pala por el lado derecho de la boca, deslizándola al tiempo que va desplazando la lengua hacia la izquierda. La punta de la pala se situará en la vallécula, visualizando la epiglotis bajo la pala, si ésta es curva, o pisándola (la epiglotis) si la pala es recta. Debe visualizarse el extremo distal de la pala; se hace tracción hacia arriba y hacia adelante, sin hacer palanca en los dientes, hasta visualizar las cuerdas vocales. 6

7 ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Manejo de la vía aérea. Coger el tubo con la mano derecha e introducirlo entre las cuerdas vocales hasta que el balón de neumotaponamiento las sobrepase (20 a 22cm desde la comisura de los labios-ver marca en el tubo-). Se puede utilizar un fiador maleable o guía en el interior del tubo, evitando que sobresalga por el extremo distal seg 7. Comprobar la correcta inserción del tubo en la tráquea ventilando al paciente (signos: empañamiento del tubo, movimientos torácicos bilaterales) al mismo tiempo que se auscultan epigastrio y ambos campos pulmonares (bases y ápex pulmonares).* 8. Infle el balón de neumotaponamiento con 8-10ml de aire.* 9. Si se dispone de él, debe utilizarse un capnógrafo para la medición de CO 2 espirado. Después del min Colocar una cánula de Guedel y fijarla con el tubo. 11. Ventilar con el Ambú conectado a una fuente de O 2 hasta conectar al respirador (utilizar un filtro antibacterias si está disponible, para disminuir el riesgo de neumonía). 12. Colocar una sonda gástrica (preferentemente orogástrica). 13. Reevaluar la correcta colocación del tubo. *Según distintas referencias, los pasos 7 y 8 pueden invertirse (más si se ha visto claramente pasar el tubo). Consideraciones especiales El tiempo que supone la maniobra de intubación nunca debe ser superior a treinta segundos. Es preciso ventilar entre sucesivos intentos. El sondaje nasogástrico está contraindicado en el traumatismo craneoencefálico y en el traumatismo maxilofacial. La hiperextensión del cuello en pacientes con traumatismo cervical está contraindicada. Se recomienda utilizar la maniobra de Sellick mientras se está ventilando al paciente. 7

8 Manejo de la vía aérea. ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias FÁRMACOS Premedicación Fármaco Fentanilo Remifentanilo Lidocaina Atropina 1-3ug/kg. Importante efecto analgésico, efecto vagatónico (+ asociado a propofol; necesidad de asociar atropina, máxime si se utiliza en niños). La inyección iv rápida puede inducir rigidez pared torácica Permite disminuir la dosis de fármacos de inducción. 1-1,25ug/kg (similares características al anterior). 1,5 mg/kg. Anestésico central utilizado en el protocolo de TCE moderadosevero, generalmente asociado a fentanilo. 0,02mg/kg, dosis mínima 0,1mg. Utilizado para disminuir efectos vagotónicos de la laringoscopia en niños y en adultos en cuya inducción se utiliza propofol. Disminuye las secreciones respiratorias. Inducción: hipnosis y parálisis simultáneas Hipnóticos: ninguno de ellos posee efectos analgésicos, por lo que es necesario utilizar también otros fármacos. Fármaco Etomidato Midazolam Propofol Ketamina 0,2-0,3mg/kg. Hipnosis en 15-20'', duración 5-15'. No aumento PIC, disminución discreta del metabolismo cerebral, no efecto crono-inotrópico (-), mioclonías (desaparecen con BZD o fentanilo). 0,2-0,3mg/kg. Hipnosis en 30-50'', duración 15-30'. Disminuye el flujo cerebral y la PIC, hipotensión importante en pacientes ancianos y pacientes con depleción de volumen. 2-5mg/kg. Hipnosis en 30-60'', duración 5'. Disminución de PIC con disminución de perfusión cerebral (uso en TCE), caída de TA en pacientes ancianos e hipovolémicos, efecto inotrópico (-), bradicardia. Usar con precaución en: hipotensos, cardiópatas, fármacos bradicardizantes, tono vagal previo. 1,5-3mg/kg (2mg/kg). Hipnosis en 45-65'', duración 5-15'. Hipnosis, aumento de PIC y PIO, estimulación simpática (HTA, taquicardia, ), efecto broncodilatador. Contraindicado en: cardiopatía isquémica, HTA no controlada, psicosis mayor, TCE grave-moderado. 8

9 ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Manejo de la vía aérea. Relajantes musculares Fármaco Succinilcolina 1-1,5mg/kg. Acción ultracorta (1'-5') De elección en larigospasmo. Precauciones: aumento de PIC, fasciculaciones, aumento de niveles de potasio sérico, aumento de presión intragástrica. Contraindicado en: enfermedades neuromusculares congénitas, grandes quemados (fase tardía), politraumatizado con afectación muscular severa (fase tardía) y antecedentes familiares o personales de hipertermia maligna. Precaución en el TCE. Atracuronio Bolo iv de 0,3-0,5mg/kg. Acción intermedia. Puede ocasionar convulsiones en pacientes con edema cerebral, hipoxia, encefalitis vírica y uremia Precaución en asma e ICC avanzada. Rapacuronio 1,5mg/kg. Acción corta (1'-10/15'). No usar más de 2 o 3 bolos, no utilizar en perfusión (efecto acumulativo). Rocuronio Parálisis en 60'' con dosis de: 0,6mg/kg si se asocia a propofol y 0,9-1mg/kg asociado a cualquier otro hipnótico. Acción intermedia (1'-25/35') Vecuronio 0,08-0,1mg/kg. Precuación: en enf. neuromuscular; miastenia gravis; hipotermia; obesidad; quemados (ajustar dosis); trastornos electrolíticos graves, deshidratación, Sedación en algunas situaciones concretas 1. Edema agudo de pulmón Las benzodiacepinas y los opioides sintéticos son los fármacos más usados. 2. Paciente neurológico Midazolam, propofol. Midazolam es el fármaco más indicado. La ketamina está contraindicada, por aumentar el flujo sanguíneo cerebral y el consumo de oxígeno. El etomidato como inductor para la intubación. Fentanilo y sufentanilo pueden aumentar la PIC (en casos de TCE severos). Secuencia de intubación rápida en pacientes con traumatismo craneal: la lidocaína intravenosa evita el ascenso de la presión intracraneal. Sedación con midazolam o propofol, y relajación con vecuronio y succinilcolina o sólo succinilcolina. 3. Status asmático Se prefiere la ketamina por su efecto broncodilatador y el vecuronio por no provocar liberación de histamina. COMPLICACIONES DE LA INTUBACIÓN 1. Imposibilidad para la intubación. 2. Lesiones dentales o de partes blandas. 3. Intubación del bronquio principal derecho. 9

10 Manejo de la vía aérea. ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias 4. Lesión de la laringe. 5. Lesión traqueal. 6. Lesión neurológica secundaria a movilización incorrecta de la columna cervical. 7. Arritmias. 8. Aumento de la presión intracraneal. 4.VÍA AÉREA DIFÍCIL La incidencia de intubación difícil varía en función de los criterios empleados para su definición y de la experiencia. Se define la vía aérea difícil como aquella en la que se necesitan más de 10 minutos y/o más de dos maniobras de intubación, con presión cricoidea y fiadores, para su realización. La situación más temible es la imposibilidad de ventilar e intubar en un mismo paciente. Criterios de sospecha de vía aérea difícil Incisivos superiores largos. Distancia entre los incisivos superiores e inferiores menor de 3 cm. Paladar muy arqueado o muy estrecho. Espacio mandibular rígido, indurado, ocupado por masas o no elástico. Distancia tiromentoniana menor de tres dedos. Cuello corto. Cuello ancho. El paciente no puede tocar el tórax con el mentón o no puede extender el cuello (requiere colaboración). Habitualmente se utilizan las siguientes escalas para la valoración de la dificultad de la intubación: Escala de Mallampati: requiere colaboración del paciente. Se clasifica pidiéndole que abra la boca todo lo que pueda. Escala de Corkman y Lehane: no requiere colaboración del paciente. Se valora al introducir el laringoscopio y desplazar la lengua. 10

11 ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Manejo de la vía aérea. ESCALA DE MA- LLAMPATI Clase I Sin dificultad. Visibilidad del paladar blando, úvula, istmo de las fauces, pilares y pared posterior de la faringe. Clase II Sin dificultad. Visibilidad del paladar blando, úvula y pared posterior de la faringe. Clase III Dificultad moderada. Visibilidad del paladar blando y base de la úvula. Clase IV Dificultad alta. Sólo es visible el paladar duro. ESCALA DE CORMACK Y LEHANE Grado I Se observa la totalidad de la glotis. Grado II Se observa parte de la glotis. No se ve la comisura anterior. Grado III No se visualiza la glotis. Sólo se expone la epiglotis. Grado IV No se observa la epiglotis. 5.TÉCNICAS ALTERNATIVAS Existen múltiples sistemas para el manejo de la vía aérea difícil. Nos centraremos en los más frecuentemente utilizados, que serán los que más probablemente estén a nuestro alcance. DISPOSITIVOS ALTERNATIVOS Mascarilla laríngea Es un tubo flexible que finaliza con un extremo elíptico inflable, que se sitúa en la hipofaringe y tiene en su extremo distal un orificio por el que pasa el aire. Permite una buena vía aérea pero no la aísla. Existen diferentes tamaños graduados por número (desde el nº1 para neonatos hasta el nº5 para adultos). Una vez elegido el tamaño, se comprueba la integridad del manguito, se lubrica y se introduce deshinchado, sujetando la mascarilla a modo de bolígrafo y apoyándola contra el paladar duro hasta notar un tope. El tubo 11

12 Manejo de la vía aérea. ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias presenta una marca longitudinal que debe coincidir con los incisivos. A continuación se hincha el balón epiglótico y se comprueba su correcta colocación ventilando con una bolsa reservorio. Mascarilla laríngea Fastrach Se trata de una variación de la mascarilla laríngea convencional. Se compone de un tubo curvado rígido con un asa metálica que facilita su inserción. A través de ella puede introducirse un tubo endotraqueal y un balón distal que sella la hipofaringe. En su unión con el tubo rígido presenta una barra elevadora de epiglotis. Existen tres tamaños para ser utilizados en pacientes por encima de los 30kg de peso. Se introduce sujetando la mascarilla por el asa, realizando movimientos curvos hacia abajo, desplazándola por el paladar duro hasta llegar al tope; la marca negra que presenta el tubo debe coincidir con los incisivos. Se infla el balón y se comprueba su correcta posición. En caso de precisar aislamiento de la vía aérea, se introduce a través de la mascarilla un tubo del tamaño adecuado previamente lubricado. Estos tubos tienen una marca longitudinal que indica el punto en el que se encuentra frente a la laringe. Una vez en este punto, continuaremos introduciendo el tubo lentamente (si no encontramos resistencia, el tubo está en la tráquea), comprobaremos la correcta colocación y fijaremos el tubo. Elevador de la epiglotis Mango Tubo Mascarilla laringea colocada Mascarilla laríngea Fastrach Válvula de hinchado Mascarilla laríngea Proseal Similar a la mascarilla laríngea convencional, tiene un doble tubo que permite introducir una sonda nasogástrica. 12

13 ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Manejo de la vía aérea. Se comercializa en cuatro tamaños para ser usado en pacientes por encima de los 10-20kg de peso. Permite una vía aérea más segura al separar el tracto respiratorio del digestivo. Su colocación es similar a la mascarilla convencional; dispone de un mango introductor intercambiable. Combitubo Tubo de dos luces (faríngea con apertura fenestrada lateral y tráqueoesofágica con apertura distal) y dos balones obturadores de distinto tamaño (traqueal, con un volumen de ml y tráqueo-esofágico, con un volumen de obturación de 40-85ml). 1 Luz Faríngea 2 Balón Traqueal Luz Traqueo esófagica Combitubo Balón Distal Su introducción se realiza a ciegas y permite la ventilación independientemente de su situación, pero no aísla la vía aérea. Existen dos tamaños para ser usados en pacientes con alturas superiores a 122cm. El combitubo puede ser insertado a ciegas o con un laringoscopio, siempre que se pueda abrir la boca del paciente y sin importar su posición en relación con el operador, incluso si está sentado o en decúbito ventral. La técnica de inserción a ciegas consiste en abrir la boca del paciente e introducir el dedo pulgar para enganchar la lengua por su base, mientras que con los otros dedos traccionamos la mandíbula hacia anterior y caudal, de modo que se obtenga una adecuada apertura bucal. Aunque esta técnica es adecuada, se recomienda usar un laringoscopio para abrir la boca e insertar el combitubo bajo visión directa, lo que evitaría lesionar inadvertidamente la mucosa faríngea o la glotis. La inserción del combitubo en la cavidad orofaríngea debe hacerse con un suave movimiento curvo, avanzando hacia la hipofaringe hasta que las 13

14 Manejo de la vía aérea. ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias marcas circulares coincidan con los dientes, o hasta que se perciba resistencia. La inserción a ciegas puede facilitarse doblando la porción distal entre ambos balones por algunos segundos, lo que aumenta su curvatura. Una vez insertado, inflar primero el balón faríngeo (proximal, el más grande), a continuación se infla el balón esofágico (distal, más pequeño). Al inflar el balón faríngeo, normalmente la lengua protruye discretamente hacia adelante porque el balón la empuja desde su base. La ventilación se realiza generalmente a través de la luz faríngea (azul, número 1) debido a que el extremo distal se sitúa más frecuentemente en el esófago. En este caso, la glotis se ubica entre los dos balones y justo frente a las perforaciones laterales. Si el extremo distal queda en la tráquea, la ventilación se realiza a través de la luz tráqueo-esofágica, y el combitubo funciona como un tubo endotraqueal convencional. Ventilando por la luz faríngea (azul, número 1), la auscultación de murmullo vesicular y la ausencia de insuflación gástrica confirman la ubicación esofágica del extremo distal. Si al ventilar no se ausculta murmullo vesicular y se observa insuflación gástrica, el combitubo ha sido puesto en la tráquea y la ventilación debe hacerse a través de la luz tráqueo-esofágica (blanco, número 2). En algunas ocasiones no se obtiene ventilación por ninguno de las dos luces, porque el ETC ha sido insertado muy profundamente. En este caso, debe retirarse unos 3cm y se debe reiniciar la ventilación a través de la luz faríngea. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Cricotirotomía-punción cricotiroidea Son técnicas de emergencia para la apertura de la vía aérea que se emplearán como último recurso cuando sea precisa la intubación orotraqueal y ésta sea técnicamente imposible, o en casos de obstrucción grave de la vía aérea superior. Se realizarán con el paciente inconsciente o sedado. En ambas técnicas hay que evitar dirigir hacia arriba los instrumentos de punción o corte, para evitar dañar las cuerdas vocales que se encuentran dentro del cartílago tiroides. Cricotirotomía Se colocará al paciente en decúbito supino con el cuello en hiperextensión. Desinfectar la cara anterior del cuello. Localizar el cartílago tiroides y por debajo el cricoides. Entre ambos se sitúa la membrana cricotiroidea, que es la zona donde realizaremos la técnica. Se realiza una incisión horizontal de 2-4cm en la piel sobre la membrana cricotiroidea, y una vez alcanzada dicha membrana se realiza una nueva incisión horizontal (de aprox. 1cm), para alcanzar el interior de la vía aérea. Se dilata el orificio realizado y se introduce un tubo de traqueostomía (nº6 o 7), que se fija 14

15 ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Manejo de la vía aérea. y, en caso de ser necesario, se conecta a un dispositivo para ventilar (Ambú, respirador). Se puede modificar un TET para usarlo como tubo de traqueostomía, recortándolo del tamaño apropiado por el extremo que conecta con el adaptador y la bolsa de ventilación, y volviendo a conectar el adaptador. Está indicada en pacientes mayores de 12 años. Las complicaciones pueden ser el sangrado (más por el paso a las vías aéreas que por la cuantía), la creación de una falsa vía al introducir la cánula, neumotórax, enfisema subcutáneo. Las complicaciones a largo plazo más frecuentes son la infección local (celulitis, condritis), cambios en la voz y la estenosis subglótica. Punción cricotiroidea Se coloca el cuello en hiperextensión, se desinfecta la zona y se localiza la membrana cricotiroidea. Se prepara una jeringa de 2ml con 1ml de suero y se conecta a un angiocatéter grueso (nº14 o 16). A través de la membrana cricotiroidea se punciona en sentido caudal y con una inclinación de unos 45º, mientras se aspira con la jeringa. Al aparecer burbujas en la jeringa nos encontramos en el interior de la vía aérea. Se introduce completamente el angiocatéter y se retira la guía metálica. Conectando nuevamente la jeringa sin el embolo tendremos una conexión para un tubo endotraqueal del nº7, al que se le puede, a su vez, conectar un ambú o un respirador. Es la técnica de elección en niños menores de 12 años y, dado que es una técnica más rápida y que requiere menos conocimientos técnicos, se utilizará cuando la urgencia nos lo indique: imposibilidad para aislar la vía aérea con otra técnica y/o imposibilidad para la cricotirotomía. Permite una ventilación adecuada durante solo minutos debido a la retención de CO2. Las complicaciones son la hemorragia, la perforación de la pared posterior, la perforación esofágica, hematomas, enfisema subcutáneo. BIBLIOGRAFÍA Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil. SAMUR- Protección Civil Madrid. Ed M.S. Moya Mir, P. Piñera Salmerón, M. Mariné Blanco. Manual de Medicina de Urgencias. Ed. Océano-ERGON

16 Manejo de la vía aérea. ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Ricardo Abizanda Campos. Guía del Residente en la UCI. 2ª Ed EDIKAMED S.L. 16