Conocimiento y actuaciones prácticas de Enfermería sobre el manejo de la vía aérea en quirófano.

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1 colaboraciones Conocimiento y actuaciones prácticas de Enfermería sobre el manejo de la vía aérea en quirófano. LUISA A. GUTIÉRREZ MILLÁN Enfermera. Quirófano Hospital Universitario Neurotraumatológico. Complejo Hospitalario de Jaén. RESUMEN El personal de Enfermería que presta sus servicios en Quirófanos, UCI, y Urgencias (intra/extrahospitalarias), se encuentra a diario con el hecho de tener que actuar sobre el patrón ventilatorio de pacientes que requieren soporte respiratorio. Con este trabajo se pretende revisar y dar una serie de pautas para lograr garantizar la ventilación del los pacientes que van a ser sometidos a un acto quirúrgico y requieren anestesia general y/o sedación asistida; conocer los dispositivos y materiales necesarios para solventar un problema ventilatorio; así como saber actuar en situaciones de urgencia. Conocer y mantener en todo momento las medidas de seguridad que requiere nuestra actuación enfermera ante un proceso de VAD. INTRODUCCIÓN Un objetivo prioritario en nuestro trabajo, es mantener la permeabilidad de la vía aérea (VA) para garantizar un adecuado intercambio gaseoso. Tras una inducción anestésica y en muchas situaciones de urgencia, la intubación traqueal por laringoscopia directa es el método habitualmente utilizado. Esta maniobra consiste en introducir un tubo a través de la laringe (ya sea por boca o por nariz) en la tráquea. Pero esta actuación se presenta difícil en 1-4% de los casos, incluso imposible de (1) realizar en 0,05-0,35% de los pacientes. PALABRAS CLAVE Este hecho conlleva una serie de complicaciones Vía aérea (VA); vía aérea difícil (VAD); intubación graves que pueden llegar incluso al daño cerebral o traqueal; dificultad intubación (DI); fibroscopio; tubo la muerte. endotraqueal (TET); mascarilla laríngea/ intubación Pero es cierto que en estos últimos años la morbi- (ML/MLI). mortalidad asociada a la vía aérea difícil (VAD) ha disminuido, debido quizás a un mejor diagnostico OBJETIVOS GENERALES preoperatorio; a la utilización estandarizada de algoritmos para seguir unas pautas de actuación; y a Que todo el personal de Enfermería que preste la comercialización de nuevos aparatos y sus servicios en Quirófanos conozca los diversos dispositivos encaminados a favorecer la solución del materiales y métodos para el manejo de la vía problema. aérea en pacientes que van a ser sometidos a En 1993 la Sociedad Americana de Anestesia cirugía programada y/o de urgencias. (ASA) publicó una guía de actuación, y en Octubre Planificar y aplicar un plan de cuidados (NANDA; del 2002 se ha publicado una actualización de dicha NOC; NIC) para que los pacientes que nos sean 1 guía con unas recomendaciones como pautas de asignados en nuestra práctica quirúrgica reciban actuación: unas óptimas prestaciones de cuidados de Evaluación de la vía aérea: historia clínica y Enfermería. (ANEXO I). examen físico. Preparación básica de los profesionales para el OBJETIVOS ESPECÍFICOS manejo de la VAD con desarrollo de estrategias Adquirir conocimiento de los dispositivos que permitan anticiparse a las posibles disponibles para el manejo de la vía aérea y/o vía dificultades. aérea difícil (VAD). Estrategia para la intubación y extubación de la Definir pautas de actuación ante las diversas VAD con seguimiento de algoritmos definidos. técnicas utilizadas para resolver una vía aérea Seguimiento post-extubación. difícil tanto en cirugía programada y/o de Disposición del material especifico necesario, urgencias. conocido por todo el personal involucrado y Adquirir destreza ante un cambio inesperado de fácilmente accesible. técnica para solventar una vía aérea difícil. INQUIETUDES nº 39 julio - diciembre 2008 p. 04

2 CONCEPTOS Antes de continuar conviene definir y unificar los conceptos con los que vamos a trabajar. Según la ASA: Langeron, la presencia de dos de estos factores: edad > 55 años; índice de masa corporal > de 26 Kg. / m2; barba; ausencia de dientes e historia de roncador, deben ponernos en alerta. Vía Aérea Difícil (VAD): es una situación clínica en la que un anestesiólogo convencionalmente VALORACIÓN DE LA VÍA AÉREA entrenado, experimenta dificultad para ventilar Es básico en toda intervención quirúrgica con mascarilla, dificultad para realizar la programada identificar previamente los pacientes intubación traqueal o ambas. A su vez esta con posibles factores de riesgo de una complicación definición se puede desglosar en: en la intubación para así estar preparados (medios Intubación Fallida: incapacidad para colocar un humanos y materiales) y poder solventar con éxito tubo endotraqueal. el problema. Dificultad de Intubación (DI): cuando la En la cirugía de urgencias es muy importante intubación endotraqueal mediante laringoscopia también contar con una serie de parámetros que de directa requiere más de tres intentos o más de una forma rápida puedan orientarnos en este diez minutos. Actualmente se acepta toda aspecto. intubación traqueal que requiere múltiples Para diagnosticar una posible dificultad en la intentos, en presencia o ausencia de patología intubación tendremos que valorar: traqueal. Historia clínica: Laringoscopia Difícil: Cormack y Lehane definen cuatro grados de visión de las estructuras - Antecedentes previos de intubación difícil en anatómicas en una laringoscopia directa: operaciones anteriores. - Antecedentes previos de radioterapia o 1. Visión laringoscópica intervenciones maxilo-faciales u otorrinolaringológicas. - Disnea, dificultad respiratoria, estridor o ronquera. - Enfermedades asociadas: artritis reumatoide; poliartritis; diabetes... - Obesidad. - Malformaciones, traumatismos, abscesos y/o tumores en cabeza y cuello. - Problemas dentarios. Exploración física de cara y cuello (frente y perfil): - Grado I: visualización de la glotis, las cuerdas - Cicatrices o retracciones en cara y cuello. vocales y las comisuras anterior y posterior. - Apertura de la boca. - Grado II: visualización de la comisura - Movilidad de la articulación témporoposterior. No se ve comisura anterior. mandibular. - Grado III: visualización de la punta de la - Examen de la lengua y dientes. epiglotis. No se ve la glotis. - Paladar ojival. - Grado IV: no se ve glotis ni epiglotis. - Acromegalia (aumento de volumen de huesos Un grado III o IV nos indica una dificultad de intuy partes blandas de la cara). bación. - Micrognatia (mandíbula no desarrollada Dificultad de Ventilación con Mascarilla: no se completamente). puede mantener una saturación de oxigeno (SpO2) > 90%, usando el O2 al 100% ventilando - Presencia de tumores, abscesos o hematomas. con mascarilla a presión positiva en un paciente - Inspección general de las fosas nasales para su en el que la SpO2 previa a la anestesia era > 90%. posible abordaje. Si se asocia el fallo en la intubación con la - Posición medial de la traquea. dificultad de ventilación con mascarilla, la vida del - Definir el perfil del paciente imaginando una paciente corre peligro. perpendicular al labio superior: Hay factores que incluso a simple vista, pueden - Ortognato si la línea toca la punta de la alertarnos de una dificultad de ventilación: barbilla. obesidad; alteraciones anatómicas de la cara; masas en vía aérea superior (inflamación, abscesos, - Retrognato si la barbilla está 2-3cm detrás. tumoraciones, hematomas o cuerpos extraños); y - Prognato cuando la barbilla es anterior a la traumatismos de cara y cuello. Además, según línea. INQUIETUDES nº 39 julio - diciembre 2008 p. 05

3 2. Perfil retrognato SIGNOS PREDICTORES DE INTUBACIÓN DIFÍCIL 2. Espacio mandibular. Es el espacio disponible para trabajar entre la pala del laringoscopio y el tubo endotraqueal. Viene dado por el tamaño de la mandíbula y su distancia a la laringe. La evaluación la haremos: Apertura bucal máxima ( < 3,5cm signo predictor de DI). Para realizar una intubación traqueal es Distancia entre incisivos (superiores-inferiores): necesario conseguir una buena exposición de la - Clase I.> 3cm. glotis, y para ello tenemos que alinear los ejes: oral, faríngeo y laríngeo. Esta posición fue descrita por - Clase II.. 2,6 a 3cm 1 Macintosh como a la de "oler la brisa de la mañana", - Clase III..2 a 2,5cm con la cabeza flexionada (10cm) sobre el tórax - Clase IV..< 2cm. (almohada en la cabeza) e hiperextendida a nivel de la articulación atlanto-occipital. (< 3cm signo predictor de DI). Cualquier circunstancia que nos impida esta Distancia tiro-mentoniana, valora la distancia de técnica puede abocarnos a una intubación difícil. la escotadura del cartílago tiroides al mentón. Con la Las causas fundamentales pueden ser: cabeza en máxima extensión: - Clase I > 6,5cm 3. Alineación eje oro-laríngeo - Clase II..6 a 6,5cm - Clase III..< 6cm (predictor de DI) 4. Mallampati Longitud mandibular: del mentón al ángulo de la mandíbula debe ser > 9cm. Articulación temporo-mandibular, capacidad para subluxar la mandíbula en sentido anterior: - Clase I: los incisivos inferiores pueden llevarse más adelante de la arcada superior. Subluxación > 0cm. (intubación fácil). - Clase II: los incisivos inferiores se deslizan hasta el nivel de los superiores. Subluxación = 0cm. (alguna dificultad). 1. Desproporción entre la base de la lengua y el - Clase III: los incisivos inferiores no se espacio orofaríngeo. proyectan hacia delante. Subluxación< 0cm. (difícil Utilizaremos la clasificación de Mallampati intubación). (1985) modificada por Samsoon y Young (1987). Se Extensión atlanto-occipital (movilidad de describen cuatro clases de dificultad dependiendo cabeza y cuello) con respecto a los 35º de movilidad de la visualización de las estructuras orofaríngeas normal (escala de Bellhouse-Doré en Annals of con el enfermo sentado, la cabeza en posición Intensive Care. 1988; 16: ): neutra y abriendo la boca al máximo sacando la - Grado I...Ninguna lengua: - Grado II..1/3 - Clase I: visión del paladar blando + úvula + fauces + pilares. - Grado III.2/3 - Clase II: paladar blando + fauces + úvula. - Grado IV.Completa - Clase III: sólo base de la úvula + paladar blando. Hoy en día ninguna clasificación nos da una garantía de predicción de DI del 100%, Janssens ha - Clase IV: paladar blando invisible, sólo se ve publicado recientemente una escala de valoración paladar duro. 1 de vía aérea que es de bastante utilidad. La (Clase III y IV signos predictores de DI). puntuación va de 5 a 15, definiendo una posible dificultad con una puntuación >8. INQUIETUDES nº 39 julio - diciembre 2008 p. 06

4 1 2 3 Distancia tiro-mentoniana > 6cm 5-6cm < 5cm Clase de Mallampati Clase I Clase II Clase III-IV Apertura bucal 4cm 2-3cm 1cm Movilidad cervical Normal Reducida Flexión fija Incisivos superiores Ausentes Normal Prominentes Según la A.S.A, una serie de signos deben TÉCNICAS DE PREOXIGENACIÓN ponernos en alerta para una posible DI: A volumen corriente (VT). Durante Incisivos superiores largos o prominentes minutos se aplica O2 al 100% a volumen respecto a los inferiores en oclusión. corriente y frecuencia respiratoria normal con - El paciente no puede colocar los incisivos un flujo minuto superior a 5 litros (indicada en (2) inferiores por delante de los superiores durante cirugía programada). la protrusión voluntaria de la mandíbula. A Capacidad Vital (CV). Durante 30 segundos - Distancia entre los incisivos superiores e se hacen cuatro inspiraciones profundas con inferiores menor de 3cm. (apertura boca). el balón que corresponden a la capacidad vital con un flujo de O2 de al menos 10 L/min.; o bien - Úvula no visible cuando el paciente saca la lengua 8 respiraciones en 60 segundos. Indicadas en en posición sentada (Mallampati superior a II). (2) cirugía de urgencia. - Paladar muy arqueado o muy estrecho. - Monitorización del paciente. - Espacio mandibular rígido, indurado, ocupado por masas o no elástico. - Inducción anestésica. - Distancia tiromentoniana menor de tres dedos. - Cuello corto o ancho. - El paciente no puede tocar el tórax con el mentón o no puede extender el cuello. PREOXIGENACIÓN Una vez valorada la vía área y tomada la decisión de su mejor abordaje para una anestesia general, hay que garantizar una adecuada ventilación. El tiempo del que disponemos para asegurar la vía aérea tras la inducción anestésica es limitado, ya que ésta provoca una apnea que en pocos minutos puede llevar a una hipoxemia. Administrar oxigeno previo a la inducción para crear una reserva y que el paciente se desature lo menos posible hasta al intubación es la técnica utilizada. Una buena preoxigenación en paciente sano (no respiratorio) proporciona entre 6 y 10 minutos de oxigenación adecuada, lo que nos da un margen de (2) actuación para la intubación traqueal. 5. Preoxigenación - Colocación del Guedel correspondiente. Con la concavidad dirigida hacia el paladar se introduce la cánula hasta el paladar blando, donde se gira 180º y se termina de introducir hasta que la aleta topa con los incisivos. INDICACIONES. Disponemos de cinco tamaños en el mercado. - Urgencias quirúrgicas. El nº adecuado se selecciona colocando la aleta de la cánula en la comisura labial y la - Dificultad posible en la ventilación o punta de ésta debe alcanzar el ángulo intubación. mandibular. - Situaciones de capacidad residual disminuida - Hiperextensión de la cabeza. Ajuste con (embarazo a término, obesidad, ascitis...). presión de la mascarilla sobre la cara - Situaciones que aumentan el consumo de O2 cubriendo nariz y boca, con la mano izquierda. (hipertermia, recién nacidos...). Con la mano derecha (o ayudante) se controla - Situaciones en las que hay que mantener una el balón (1-2 litros en adultos y 1/2 ó 1/4 litro en buena SaO2 (sufrimiento fetal, insuficiencia niños). coronaria, anemia ). - Aporte de O2 con el sistema elegido y técnica - Previo a cualquier anestesia general. correspondiente. INQUIETUDES nº 39 julio - diciembre 2008 p. 07

5 Para que sea efectiva la preoxigenación debe haber una hermética unión entre paciente y sistema de ventilación con perfecto ajuste de la mascarilla facial y usar un balón de un tamaño adecuado. En muchas ocasiones y sin llegar a ser una intubación difícil, necesitamos ayudarnos de unas guías semiflexibles que introducidas en el tubo endotraqueal (sobre todo si es flexometálico) le den la rigidez que necesitamos para poder orientarlo mejor. La punta de la varilla nunca debe sobresalir del tubo para evitar la yatrogenia. Aparte de la monitorización, vigilaremos que con cada insuflación el tórax del paciente se eleve y que descienda cuando soltemos. Podemos observar también que la curva de la capnografía sea correcta. INDICACIONES DE LA INTUBACIÓN De no ser así habrá que revisar la maniobra. ENDOTRAQUEAL: - Asegurar la permeabilidad de la vía aérea. INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL - Prevenir la aspiración de contenido gástrico. Como hemos comentado anteriormente la mejor - Posibilitar el uso de un respirador mecánico en manera de asegurarnos una buena ventilación en un una anestesia general. paciente sometido a anestesia general es colocarle - Facilitar la aspiración endotraqueal. un tubo endotraqueal que podamos conectar a un respirador o fuente de oxígeno. - Garantizar la ventilación en posiciones quirúrgicas adversas. Aunque con anterioridad se habían hecho algunos intentos de abordar la laringe (1878-William - Abordaje de vías respiratorias altas. Maceran, cirujano escocés, usó sus dedos como guía - Dificultad de mantener la respiración con para introducir un tubo en la traquea), fue en 1907 mascarilla. cuando el Dr. Chevalier Jackson fabricó y describió - Patología de las vías aéreas. el uso de un "laringoscopio" (pala recta en forma de O con una luz interna con batería en el mango) para MATERIALES PARA UNA INTUBACIÓN facilitar la colocación del tubo endotraqueal a través ENDOTRAQUEAL (3) de la boca. - C á n u l a s o r o f a r í n g e a s ( G u e d e l l ) o Posteriormente se fueron introduciendo nasofaríngeas de distintos tamaños. modificaciones: Magill (1920) pala con forma de C; - Sistema de aporte de O 2 (AMBU y/o Mapleson Miller (1921) con la pala recta, muy útil en caso de y/o respirador con balón de capacidad epiglotis flácidas y en niños; Macintosh (1943) con adecuada). pala curva... Hay más de cincuenta variaciones - Mascarillas faciales de distinta copa. orientadas a resolver los problemas de una mala visión laringoscópica. - Laringoscopio con juego de palas ( ). - Tubos endotraqueales adecuados previstos. - Guías semiflexibles. - Sistemas y conexiones para el respirador. - Pinzas de Magill. - Dispositivos para fijación del tubo (esparadrapo o venda). - Jeringa para pneumotaponamiento. - Guantes. - Sistema de aspiración. - Dispositivos de monitorización (ECG, T.A., pulsoximetría). - Si la intubación es por vía nasal, además: 6. Laringoscopio rinoscopio; pinza bayoneta; algodón, anestesia tópica con adrenalina o vasoconstrictor nasal El tamaño de las palas va desde la mas pequeña y lubricante. Nº 0 a la Nº 4 la más grande. COLOCACIÓN DEL TUBO OROTRAQUEAL Actualmente se ha introducido un laringoscopio 1. Paciente en decúbito supino con flexión de la 3 (Bullard) de fibra óptica con visor incorporado para cabeza sobre el tórax (almohada debajo de la poder ver la glotis de forma "indirecta" sin cabeza), hiperextensión cervical y mandíbula necesidad de tener que alinear los ejes oro-faringo- hacia delante (posición de McGill). laringeo. El haz de fibra óptica transmite la imagen de la parte final de la hoja al visor, y mediante un La altura de la mesa se debe ajustar, de tal forma canal de trabajo se intuba al paciente. Su indicación que la cara del paciente quede al nivel del fundamental es en pacientes politraumatizados con apéndice xifoides de la persona que va a intubar. lesión cervical o contraindicación de movilidad 2. Se lleva la mandíbula hacia delante. Se introduce cervical. el laringoscopio con la mano izquierda (hoja curva en adultos y recta en niños), por la INQUIETUDES nº 39 julio - diciembre 2008 p. 08

6 7. Intubación traqueal comisura derecha de la boca, desplazando la 9. Maniobras para visión laringoscópica lengua hacia la izquierda. 3. Avance del laringoscopio (presionando movimiento de presión dorsal (0,5cm), y ligeramente hacia arriba) hasta que la punta está elevación cefálica (2,5cm) de la laringe. Hay colocada frente a la epiglotis, quedando esta que tener en cuenta que un ascenso elevado paralela a la punta de la pala y exponiéndonos la puede reducir la visión. forma triangular de la glotis y las cuerdas vocales DE BURP, consistente en empujar (Presure) el de color nacarado, abiertas cuando el enfermo cartílago tiroides hacia atrás (Backward) a las esta relajado. A través de ese hueco triangular vértebras cervicales; arriba (Upward) y a la podemos ver los anillos traqueales. Si el enfermo derecha (Rightward) del paciente. no está bien relajado, las cuerdas están cerradas DE SELLICK, en la que la presión la en el centro, abriéndose intermitentemente en ejerceremos sobre el cartílago cricoides, para cada respiración, momento que hay que utilizar disminuir la distensión gástrica durante la para pasar el tubo entre ellas. ventilación con mascarilla facial, y reducir el riesgo de regurgitación. Está especialmente indicada en la intubación de secuencia rápida con estómago lleno. 5. Se infla el balón del neumotaponamiento (aproximadamente 5-10ml de aire) que debe estar a la menor presión posible, pero la adecuada para no permitir la entrada de secreciones o el reflujo de aire en la ventilación. Se comprueba con fonendoscopio y/o curva de capnografía la correcta colocación del tubo (traqueal y no esofágica) asegurándonos la adecuada ventilación de ambos pulmones. 6. Confirmada la correcta ventilación, fijaremos el tubo con venda o esparadrapo a la cara y cuello, pudiendo colocar además la cánula orofaríngea 8. Visión laringoscópica 4. Una vez visualizada la glotis, sosteniendo el tubo para evitar que el paciente pueda morder el tubo y además poder aspirar a través de ella. previamente lubricado, con la mano derecha se COLOCACIÓN DEL TUBO NASOTRAQUEAL introduce a través de la orofaringe y Para pacientes que van a ser sometidos a cirugía manteniendo la concavidad del tubo hacia la Maxilo-Facial u O.R.L. cuando el tubo interfiera en el derecha de la boca, atravesando las cuerdas campo o proceso quirúrgico. vocales se canaliza la tráquea unos 5cm (aproximadamente 25cm de tubo en hombres y 1. Exploración de las fosas nasales y determinar la 23cm en mujeres). más permeable. En ocasiones a pesar de la correcta posición de la 2. Aplicar un vasoconstrictor nasal (en spray o cabeza no se obtiene una buena visión mechas de algodón empapadas). laringoscópica, se suele mejorar realizando 3. Tras la sedación, el paciente en decúbito supino distintas maniobras externas: (posición de McGill). DE ASCENSO LARÍNGEO (modificada por 4. Lubricación de la fosa nasal y el tubo Kantz en 1937), que consiste en mejorar la endotraqueal. visión laringoscópica combinando un INQUIETUDES nº 39 julio - diciembre 2008 p. 09

7 5. Avance del tubo por la fosa nasal hasta que 3. Información al paciente y/o familiar de la atraviese la coana. situación y los riesgos. 6. Con el laringoscopio, por boca se visualiza el 4. Grado de capacitación del profesional para extremo del tubo y con ayuda de las pinzas de proporcionar una solución. Macgill se canaliza hasta traquea. 5. Contar con la ayuda necesaria. 7. Insuflación del neumotaponamiento. 6. Preoxigenación del paciente. 8. Tras la comprobación de la correcta colocación. 7. Preparar sistemas alternativos de oxigenación Fijación del tubo a la cara. (cánulas, mascarilla, mascarilla laríngea: ML COMPLICACIONES y/o LMA...). Relacionadas con la laringoscopia y la 8. Tener preparado un plan estratégico según las intubación: condiciones (cirugía, paciente, anestesista, - Traumatismos dentales y/o de la orofaringe. medios técnicos...). - Intubación esofágica. Si la cirugía es programada y se identifican previamente a los pacientes con riesgo de una DI un - Aspiración hemática o gástrica. anestesiólogo preparado y con el equipo necesario - Taquicardias / bradicardias e hipertensión puede solucionar el problema. Pero la situación /hipotensión. puede volverse urgente si no se ha diagnosticado Relacionadas con la permanencia del tubo en previamente o imprevisiblemente la intubación se la traquea: vuelve dificultosa. - Obstrucción del tubo (cuerpo extraño, Pasos a seguir en una VAD imprevista secreciones, acodamiento...). Observar la ventilación: - Intubación endobronquial. - Si hay dificultad para ventilar al paciente con la - Roturas alveolares por hiperpresión mascarilla facial o laringea, la situación es ventilatoria (tubo demasiado introducido). grave y debemos intentar recuperar la ventilación espontánea bien despertando al - Extubación accidental. enfermo o aplicando métodos urgentes no - Broncoespasmo o laringoespasmo. invasivos de ventilación (combitubo, - Isquemia de la mucosa traqueal por Fastrach ). compresión. - En caso de fracaso, acudir a los medios Tras la extubación: invasivos (ventilación transtraqueal (VJTT), cricotomía, traqueotomía). - Laringoespasmo. - Si se puede ventilar aunque no se pueda - Faringitis, laringitis y/o traqueitis. intubar la situación no es tan urgente, pero - Edema laríngeo. debemos evitar intentos de intubación - Parálisis de las cuerdas vocales. r e p e t i d o s q u e p u e d a n p r o d u c i r laringoespasmo, edema o sangrado. No se - Estenosis traqueales. debe sobrepasar los tres intentos en cada - Aspiraciones gástricas. maniobra, debiendo cambiar de estrategia. - Infección. La elección de la técnica se hará teniendo en Especificas de la intubación nasotraqueal: cuenta la causa de la DI; el estado del paciente y su oxigenación; los medios disponibles y la - Epistaxis. urgencia de la intervención. - Desgarros y/o necrosis de la mucosa nasal. Las decisiones se tomarán basadas en una - Desprendimiento de tejido adenoideo. estrategia predefinida: - Sinusitis maxilar. - Seguiremos adelante con las maniobras - Bacteriemia. siempre que la ventilación esté asegurada, dispongamos del material y recursos humanos necesarios para seguir, y la intervención INTUBACIÓN DIFÍCIL quirúrgica sea urgente. En un porcentaje de ocasiones nada despreciable - Renunciaremos a seguir intentándolo si no se la intubación se vuelve dificultosa, e incluso cumple alguna de las premisas anteriores. imposible de realizar, y para evitar y solventar los Únicamente cuando estemos seguros de que problemas que este hecho nos plantea la ASA vamos a poder ventilar al paciente podremos propone unas pautas para el manejo de la vía inducirle la anestesia. No se aplicará relajante dificultosa que consigan mayores éxitos y menos muscular hasta no asegurar una buena ventilación. (4) yatrogenia : En caso de dudas se debe recurrir a otro tipo de 1. El reconocimiento de la VAD. técnica, generalmente a la intubación con el 2. Disposición del material adecuado. paciente despierto. INQUIETUDES nº 39 julio - diciembre 2008 p. 10

8 Si se nos presenta una vía aérea difícil de - Hay que registrar las incidencias en la historia improviso y el enfermo ya está dormido, el primer del paciente y advertirle para que lo paso es ventilar con mascarilla facial y considerar la comunique en próximas intervenciones. conveniencia de seguir adelante o despertar al enfermo y postergar la operación si no es de urgencia. TÉCNICAS Y DISPOSITIVOS ALTERNATIVOS ANTE UNA INTUBACIÓN DIFICULTOSA En caso de no poder ventilar con mascarilla facial ni intubar, recurriremos primeramente a la INTUBACIÓN CON FIBROBRONCOSCÓPIO. mascarilla laringea, que permite la ventilación y PACIENTE DESPIERTO puede servir para colocar un tubo endotraqueal a Si hemos tenido la oportunidad en la visita o ciegas. consulta preoperatoria de detectar una posible DI y Sea cual sea la situación en la que nos se ha optado por la necesidad de intubación con el encontremos, durante todo el proceso debemos paciente despierto, es fundamental conseguir su administrar oxigeno y controlar la pulsoximetría, colaboración. Hay que preparar sicológicamente al electrocardiograma y presión arterial. enfermo explicándole claramente qué vamos a hacer y porqué. La información y la firma del Las técnicas alternativas para el manejo de la consentimiento debe hacerla el anestesiólogo. Es VAD son: muy importante que el personal de enfermería que - Recolocación del enfermo y uso de distintas realice la visita prequirúrgica esté en contacto con palas de laringoscopio. el anestesiólogo y conozca perfectamente la - Intubación con paciente despierto. valoración de la VAD y la técnica que se va a realizar para evitar posibles confusiones al - Intubación oral o nasal a ciegas (Mascarilla paciente. laringea, Fastrach, Combitubo...) Premedicación - Intubación con fibroscopio. Con una buena premedicación conseguiremos: la - Intubación con guía o intercambiador de tubos. colaboración del paciente, al disminuir su - Intubación con estilete luminoso. ansiedad; tener las vías aéreas libres de - Intubación retrógrada. secreciones; proteger contra la aspiración de contenido gástrico; hacer una adecuada - Acceso quirúrgico a la vía aérea (VJTT, anestesia tópica y disminuir los reflejos de la cricotiroidotomía /traqueotomía). vía respiratoria superior. Otras opciones incluyen: Para esto utilizaremos: - Realizar la cirugía bajo anestesia asistida con - Sedación: suave para que no tenga molestias mascarilla facial o laringea. con la aplicación de la anestesia tópica y las - Realizar la cirugía bajo anestesia infiltrativa maniobras de intubación, y que no disminuya local o regional (si se puede). el nivel de conciencia adecuado para que - Seguir intentando la intubación después de la colabore con nuestras ordenes, mantenga el inducción anestésica. tono muscular y respire espontáneamente sin riesgo de depresión respiratoria (midazolam, fentanilo,propofol, remifentanilo ). PRIORIDADES ANTE UNA DIFICULTAD DE - Profilaxis de aspiración de contenido gástrico: INTUBACIÓN l a c o m b i n a c i ó n d e u n a n t i á c i d o, - La oxigenación es siempre más importante metoclopramida y cimetidina o ranitidina; o que la intubación. bien el omeprazol, son las opciones más utilizadas. - Se hará siempre preoxigenación antes de intentar intubar. - Siempre pediremos la ayuda necesaria. - Siempre que se pueda es mejor ir hacia atrás. Pese a todo siempre debemos tener el sistema de aspiración preparado. - Antisialogogos: Atropina 0,4-0,6mg i.v. Previos a la aplicación de la anestesia local para evitar el exceso de salivación. - Recurriremos a los métodos simples que funcionen. - Vasoconstrictores nasales: preferentemente anestesia tópica con adrenalina, que actúa - Hay que mantener la calma y quién asuma la sobre la mucosa y previene las epistaxis. dirección dar ordenes claras. Anestesia tópica de la vía aérea - Se debe hacer siempre un diagnostico preoperatorio y trabajar con algoritmos. Para que podamos canalizar la traquea a un paciente despierto es básico que realicemos - Todo el personal implicado debe conocer una buena anestesia tópica de todo el tracto técnicas alternativas de oxigenación y respiratorio. Esto nos bloqueará la respuesta ventilación. cardiovascular que provoca la manipulación de la vía aérea, evitará la tos y la salivación así INQUIETUDES nº 39 julio - diciembre 2008 p. 11

9 como los reflejos nauseosos y deglutorios. - Lentinas. Rinoscópio / Pinza disección de bayoneta. - Anestésicos locales: benzocaína, tetracaína y lidocaína. - Medicación para anestesia general. La lidocaína es la más usada en sus varias - Guantes estériles. presentaciones: 1%; 2 % y 5%. Sus dosis - En espera: mascarilla laringea, Fastrach y/o 5. máxima es de 4mg/Kg Alcanza su pico a los 5- material de traqueotomía. 30 minutos tras su aplicación nasofaringea, durando su efecto entre minutos en anestesia tópica. Se suele utilizar en Spray sobre las fosas nasales, lengua, paladar, úvula, pilares amigdalinos y pared posterior faríngea. En gargarismos (30ml al 2%) para la parte posterior de la boca y nariz. En nebulizador (6-8ml al 2% en una mascarilla de aerosoles), con un flujo de O2 a 8 litros/m. durante 5 minutos. Puede utilizarse también mediante lentinas impregnadas en lidocaína 2-4% con un vasoconstrictor (adrenalina 1: ) que introducidas en la nariz anestesian las dos ramas maxilares superiores. Anestesia modo "Spray as you go" (según se avanza). Generalmente es la más utilizada. Consiste en ir instilando lidocaína al 2% a través del canal de trabajo del fibroscopio bajo visión directa. EL FIBROBRONCOSCOPIO es un dispositivo compuesto por: - Una unidad de manejo con: un ocular, una palanca que dirige la parte distal en dos direcciones, un freno, un canal de trabajo y la conexión para el cable de luz. - Un cuerpo flexible (haz de fibras ópticas) con un canal de trabajo para aspirar secreciones, instilar medicación, o aportar O2. - Una sección distal rebatible que permite orientar la punta en dos direcciones opuestas en un solo plano. - Una punta, en la que esta dispuesta una lente objetivo para la salida de la luz, y el orificio del canal de trabajo. TÉCNICA Utilizaremos el fibroscopio como si fuese una guía para el tubo endotraqueal. - Paciente bien informado. - Monitorización: ECG, TA y pulsoximetría. - Sedación y medicación preanestésica (antieméticos y antisialogogos). - Preoxigenación. - A p l i c a c i ó n d e a n e s t e s i a t ó p i c a y vasoconstrictor en ambas fosas nasales. - Anestesia de la vía aérea superior mediante spray, nebulizaciones, instilaciones (modo "según se avanza") o aerosoles (lidocaína 2% y fenilefrina). - Medicación para la inducción anestésica preparada para usar justo cuando se haya intubado al paciente. - Preparación del fibroscopio con el tubo endotraqueal insertado y lubricado. MATERIALES - Contar con la ayuda necesaria. - Sistema de ventilación para aporte de O2 (gafas nasales). - Mascarilla para aerosoles. - Tubo traqueal adecuado. - Fibroscopio /fuente de luz/cable. - Suero caliente / antiempañante. - Lubricante. - Catéter/llave de tres vías para instilar anestesia. - Sistema de aspiración. - Jeringas 10cc y 5cc. - Anestésicos locales (lidocaína 2%) / vasoconstrictor. Anestesia tópica. - Se introduce el fibroscopio por la fosa nasal más permeable, avanzando hasta identificar la epiglotis y las cuerdas vocales. - Aspiración de secreciones y aplicación de anestésicos y O2 por el canal. - Visualización de los anillos traqueales y carina. - Avanzar el tubo traqueal sobre el fibroscopio. - Confirmar bajo visión posición correcta (3cm por encima de la carina). - Inducción de la anestesia general. - Retirada del fibroscopio bajo visión directa. - Auscultar ambos pulmones. Comprobación de la curva de capnografía. - Fijación del tubo traqueal. 10. Materiales de intubación por fibroscopia. INQUIETUDES nº 39 julio - diciembre 2008 p. 12

10 Esta técnica, la de preferencia ante una DI, es muy utilizada y ofrece el máximo de garantías siempre que su indicación sea correcta; la persona que la realiza esté adiestrada; se haga una buena preparación sicológica del paciente que nos garantice su colaboración; consigamos una buena anestesia de las vías aéreas superiores y dispongamos del material y los medios necesarios. Pese a haberse convertido en la técnica de elección primera ante una DI no está exenta de contraindicaciones: - Sangrado profuso por la vía aérea superior. - Fracturas de la base del cráneo (contraindicada vía nasotraqueal). - Paciente en apnea o imposible de ventilar. - No colaboración del paciente. MASCARILLA LARÍNGEA Una de las alternativas más utilizadas en nuestro medio para la asegurarnos la ventilación y/o intubación a ciegas, es la mascarilla laríngea clásica (ML) y para intubación (MLI o FASTRACH ). Nos asegura una vía aérea libre y es de fácil colocación. 12. Mascarillas laríngeas. 11. Intubación por fibroscopia. 13. MLI-Fastrach. Resulta eficaz en situaciones de VAD prevista o COMPLICACIONES imprevista. Se puede insertar con una sola mano y - Intoxicación por dosis excesiva de anestesia sin tener que movilizar la cabeza ya que no hay que tópica. alinear los tres ejes para visión laringoscópica. - Depresión respiratoria relacionada con Permite la ventilación continua durante la sedación excesiva. intubación con fibroscopio, e incluso la facilita en caso de sangrado orofaringeo. Es también - Laringo/broncoespasmo, tos o edema de recomendado su uso en la extubación de una VAD. glotis por estímulo mecánico sobre vías aéres insuficientemente anestesiadas. Su diseño es una cánula o tubo de silicona que en su extremo está abierta a una pequeña mascarilla en - Reacciones vagales. forma elíptica que tiene un reborde exterior inflable. - Hemorragia traqueal. La ML queda alojada en la hipofaringe a nivel de la - Epistaxis. unión del esófago y la laringe, formando un sello alrededor de la glotis. - Lesiones laríngeas. El uso de la MLI es reciente. Fue diseñada para su - Nauseas, vómitos y regurgitación. utilización en quirófano, y se comercializó en 1988 En caso de fracaso en la intubación con un en Inglaterra, Australia y Canadá; en 1991 Estados paciente despierto se proponen tres actuaciones: Unidos autorizó su uso clínico. cancelar la intubación; considerar otras opciones El Fastrach es una variedad de MLI, con un asa (anestesia con mascarilla laríngea bajo anestesia estabilizadora que permite la manipulación y local o regional) o recurrir a un acceso quirúrgico de fijación durante la intubación y la extubación, la la vía aérea (traqueotomía, cricotomía). rejilla de la apertura se ha cambiado por una banda INQUIETUDES nº 39 julio - diciembre 2008 p. 13

11 elevadora epiglótica, que impide que la epiglotis - La cabeza del paciente siempre estará en obstruya la vía aérea y sea dañada con el paso del posición neutra. tubo traqueal. - Tras la inducción anestésica (también se Hay un tubo flexometálico especialmente puede insertan con el paciente despierto pero diseñado para su inserción a través de una MLI, tiene bien anestesiada la hipofaringe), se introduce una marca negra transversal que indica la altura en la mascarilla colocando la punta sobre el que la punta del tubo asoma en la banda epiglótica paladar duro, detrás de los incisivos superiores de la mascarilla. y se va desplazando lentamente dejando la Hay tres tamaños de MLI para distintos cara posterior del manguito sobre el paladar y parámetros: pared faríngea posterior. El peso: Nº 3 adultos <30Kg. - Se insufla el manguito. Nº 4 adultos 50-70Kg. - Mediante capnografía y auscultación se Nº 5 adultos >70Kg. comprueba su correcta colocación. Sexo: Nº 4 mujeres adultas. - Si se va a intubar a través de la MLI, se Nº 5 hombres adultos. introduce el tubo hasta 1,5cm más de la banda Talla: Nº 3 < 160cm. negra transversal y mediante la pieza Nº cm. adaptadora se conecta al sistema de Nº 5 > 170 cm ventilación del respirador, pudiendo retirar la MLI o no. Distancia nariz-mentón Nº 3 < 6.5cm. Nº 4 6,5-7,5cm. - Si se va a retirar la MLI desinflaremos el neumo de la mascarilla, y ayudándonos de un tubo que Nº 5 > 7,5cm. nos permita empujar hacia dentro el tubo USOS DE LA ML / MLI endotraqueal y evitar la extubación, iremos 1. Paciente despierto en el que se ha detectado rotando y retirando la mascarilla. previamente una DI, utilizándola como guía - Fijación y comprobación. para intubación a ciegas o con fibroscopio. CONTRAINDICACIONES 2. Como dispositivo de ventilación e intubación a ciegas o con fibroscopio en pacientes - Apertura bucal menor de 2cm. anestesiados que no pueden ser intubados - Estómago lleno o riesgo de reflujo. convencionalmente. - Tumores orofaríngeos friables, tumores 3. Como vía de urgencia en pacientes que no cervicales o desviación traqueal. pueden ser intubados ni ventilados de forma COMPLICACIONES convencional. - Fallo en la intubación traqueal. 4. Cirugías de corta duración con ventilación espontánea. - Perforación esofágica. TÉCNICA DE COLOCACIÓN - Lesiones en la mucosa orofaríngea. - Antes de su uso se debe comprobar el inflado y - Dolor de garganta. el manguito obturador. Luego a la vez que se MASCARILLA LARÍNGEA PROSEAL (LMA) desinfla con la jeringa, se presiona la máscara Es una variedad de mascarilla laríngea. Consta de sobre una superficie plana y dura para que los un tubo de drenaje gástrico para actuar bien de bordes permanezcan planos. forma pasiva o para insertar una sonda para poder - Lubricación de la parte posterior de la evacuar el estómago. mascarilla. Presenta las mismas indicaciones y forma de - Lubricación del tubo e introducirlo varias colocación que la ML clásica. veces a través de la mascarilla. - Preparación de la pieza conectora. COMBITUBO Tamaños LMA-proseal Pacientes Tamaño sonda gástrica 1 1/2 Infante 5-10 kg. Hasta 7ml. 10 French 2 2 1/ Niños kg. Niños kg. Niños kg. Adultos kg. Adultos kg. Vol. insuflación Hasta 10 ml. Hasta 14ml. Hasta 20ml. Hasta 30ml. Hasta 40ml. 10 French 14 French 16 French 16 French 18 French Tamaño TET 3,5mm s/b 3,5mm s/b 4,0mm s/b 5,0mm s/b 5,5mm c/b 6,0mm c/b INQUIETUDES nº 39 julio - diciembre 2008 p. 14

12 Es otra alternativa a la técnica de intubación en el paquete. Se puede notar una resistencia endotraqueal. Es un tubo esófago-traqueal que se al inflar este balón ya que es de látex. inserta a ciegas para mantener la vía aérea en una - Se insufla el manguito distal de PVC (blanco) situación de emergencia. Está diseñado para con 5-10cc. ventilar tanto si entra en tráquea como en esófago. Consta de un tubo con doble luz y dos balones: uno - Ventilaremos primero por el tubo azul. proximal de látex orofaríngeo (100cc); y otro de PVC Comprobaremos la adecuada ventilación (15cc) distal y cercano a la punta. El tubo nº 1 mediante auscultación y capnografía. Si no se corresponde a la luz esofágica, está pintado de azul auscultan los campos pulmonares es que el en su porción proximal, la punta está ocluida y tubo está colocado en la traquea, y sin mover presenta ocho perforaciones laterales a nivel el Combitubo, cambiaremos para ventilar por faríngeo que quedan situadas entre los dos balones el otro tubo. y dirigen el flujo aéreo a la traquea en caso de - Si pese a esta maniobra no se auscultan los intubación esofágica o hacia el esófago en caso de campos pulmonares, habrá que retirar el tubo colocación traqueal. unos 3cm, ya que debe estar muy metido e El tubo nº 2 (blanco) tiene una luz parecida a un impide ventilar. tubo traqueal, que permite la aspiración gástrica en CONTRAINDICACIONES caso de colocación esofágica, o la ventilación - Pacientes con reflejo de deglución. traqueal si se coloca en traquea. - Patología esofágica previa. El balón orofaríngeo sella las cavidades oral y nasal, y el distal sella la traquea o el esófago. - Ingestión de sustancias cáusticas. - Obturación de la vía aérea por cuerpo extraño. Hay disponibles dos tamaños: 37 French para pacientes entre 1,22-1,85m; y 41 French para - Edema de glotis. pacientes mayores de 1,85m. COMPLICACIONES TÉCNICA DE INSERCIÓN - Edema de lengua. - Comprobar la integridad de los dos balones. - Ruptura esofágica con enfisema subcutáneo. - Evitar lubricación excesiva en el área de los - Neumomediastino y neumoperitoneo. orificios. - Buena sedación y relajación. - Con la cabeza en posición neutra, se eleva el maxilar inferior y la lengua con una mano, y con la otra se introduce el Combitubo con la curvatura hacia la parte anterior hasta que las dos marcas negras llegan a los dientes. - Se infla el balón azul (orofaringeo) 40-85cc en el modelo 37French; y con cc para 41French, usando la jeringa de 140cc que viene TUBO LARÍNGEO Es un dispositivo supraglótico de ventilación como alternativa a la ML, Combitubo, o intubación orotraqueal. Es un tubo siliconado en forma de S con dos balones: uno proximal (manguito faringeo) con un gran balón para estabilizar el tubo y bloquear la naso-orofaringe; y un balón distal (manguito esofágico) de menor volumen, que situado en el esófago evita la entrada de aíre al estómago a la vez de evitar el reflujo. Entre ambos balones hay un orificio que asegura la ventilación de forma indirecta. 15. Tubo laríngeo. 14. Combitubo. INQUIETUDES nº 39 julio - diciembre 2008 p. 15

13 El tubo presenta tres marcas por encima del neumo para coincidir con la arcada dentaria. traqueostomía de urgencias, es un método recomendado. Hay seis medidas: Las principales complicaciones son: hemorragia; - Nº 0 recién nacidos hasta 6 Kg. enfisema subcutáneo, cervical y mediastínico. - Nº Kg. CRICOTIROIDOTOMÍA - Nº Kg. Es la perforación de la membrana cricotiroidea para insertar algún dispositivo que nos garantice el - Nº Kg. aporte de O2 a los pulmones. Puede estar indicada - Nº Kg. en grandes traumatismos faciales, obstrucción - Nº 5 más de 90Kg. orofaringea, ingestión de cáusticos, grandes quemados, edema lingual o laríngeo, grandes TÉCNICA DE COLOCACIÓN tumores o lesiones penetrantes en cara y cuello... - Neumobalones desinflados totalmente y CRICOTIROIDOTOMIA PERCUTÁNEA lubricados. Es en realidad una VJTT puede hacerse con el - Sujetándolo a modo de lápiz se introduce en la dispositivo diseñado en mercado o en su boca hasta que la marca central coincide con la defecto con un catéter de punción venosa arcada dentaria. grueso. No es una vía aérea definitiva. Deberá - Se insufla aire entre 70-90cc. Inflándose ser reemplazada por otra más efectiva una vez primero el balón proximal que estabiliza el pasada la emergencia. tubo y luego el distal. CRICOTIROIDOTOMIA QUIRÚRGICA - Conexión al respirador y comprobación Con un bisturí se amplía horizontalmente la mediante capnografía y auscultación. incisión utilizada para la percutanea, y INDICACIONES perforando la membrana cricotiroidea con una - Cirugías cortas sin riesgo de regurgitación. pinza, se introduce el dilatador (equipo de cricotiroidotomia) a través de ella, o en su - Emergencias con intubación dificultosa. defecto un tubo traqueal del Nº 5. - Ventilar eficazmente por personal no MATERIAL entrenado. - Set de cricotomía o: bisturí puntiagudo; COMPLICACIONES catéter de punción; adaptador al suministro - Obstrucción de la vía aérea. de oxigeno y dilatador y/o pinza de Kocher. - Tos. - Sangrado. - Edema lingual. - Laringoespasmo. - Ropa y guantes estériles. - Jeringas 10-20cc. - Anestesia local. TRAQUEOTOMÍA - Daño dental. Es la abertura de la traquea (temporal o - Daño esofágico. permanente) para permitir el paso de aire hacia los pulmones y solucionar la imposibilidad de ventilación del paciente. Consiste en una incisión MANEJO INVASIVO DE LA VÍA AÉREA percutanea en la cara anterior de la traquea por INTUBACIÓN RETRÓGRADA debajo del nivel de las cuerdas vocales. Técnica que consiste en introducir un catéter a Al ser un procedimiento que se suele realizar bajo través de una punción percutanea a nivel anestesia local, es muy importante que actuemos cricotiroideo o traqueal, vía cefálica, y una vez que sobre la ansiedad del enfermo, para conseguir el aparece en la cavidad oral insertarle un tubo máximo de colaboración posible. Siempre que las e n d o t r a q u e a l. S i r v i é n d o s e d e l c a t é t e r condiciones lo permitan, explicaremos el introduciremos el tubo en traquea. procedimiento. Pero no olvidemos que en muchas ocasiones la traqueotomía es una actuación de VENTILACIÓN TRANSTRAQUEAL (VJTT) urgencia vital. La ventilación jet transtraqueal es una técnica INDICACIONES invasiva de acceso a la vía aérea con un catéter a través de la membrana cricotiroidea. Es también - Obstrucción respiratoria de las vías aéreas una alternativa a la traqueostomía de urgencias. superiores. Pero para que sea efectiva debe suministrar el - Imposibilidad de garantizar la ventilación suficiente O2 a los pulmones para garantizar la por métodos no invasivos. ventilación. - Edema obstructivo a nivel de la hipofaringe Cuando es imposible la intubación y la ventilación en un paciente hipóxico y no se cuenta con medios ni técnicos ni humanos para realizar una y/o laringe. CONTINÚA EN PÁGINA 21 INQUIETUDES nº 39 julio - diciembre 2008 p. 16

14 - Traumatismos, tumores y malformaciones en cara y cuello. EXTUBACIÓN DE UN PACIENTE DE VAD El momento de la extubación siempre resulta - Disfunción neurológica. inquietante, cuánto más si se trata de una vía aérea difícil. - Presencia de grandes cuerpos extraños en vía respiratoria. Un enfermo sólo debe ser extubado cuando tenga - Intubaciones prolongadas. un buen tono muscular; ventile espontáneamente; tenga reflejos laríngeos; un volumen corriente TÉCNICA aceptable y la presión de CO2 al final de la espiración - Monitorización del paciente. sea normal. - Posición supina con hiperextensión del Si previamente la intubación ha sido difícil el cuello (rulo debajo de los hombros). momento de la extubación debe reservarse para - Preparación del campo quirúrgico. cuando se tengan las máximas garantías de ventilación - Preparación de antemano del equipo de aspiración; electrobisturí; y cánula de La ASA recomienda que cada anestesiólogo traqueotomía. tenga un plan de extubación, que dependerá de la cirugía, de las condiciones del paciente y de su - Infiltración de anestesia local. preferencia. - Incisión de la piel y subcutáneo. Hemostasia. En pacientes con VAD, una reintubación puede - Según a la altura que se practique, ligadura resultar incluso imposible, situación condicionada y escisión de la glándula tiroides. por el carácter urgente, agitación o posición - Localización, exposición y apertura de la i n a d e c u a d a d e l p a c i e n t e, s i s t e m a s d e traquea. Opcionalmente marsupialización a inmovilización, falta del material y el personal piel mediante puntos de seda. necesario Por este motivo antes de decidir extubar al enfermo habrá que valorar una serie de factores: - Introducción de la cánula lubricada con anestesia tópica. Retirada del mandril e - Las condiciones fisiológicas y patológicas inserción de la cánula interna. previas a la cirugía. - Fijación de la cánula al cuello. - Condiciones fisiológicas actuales según el tipo de cirugía y anestesia (riesgo de edema COMPLICACIONES faringo-laríngeo, hematomas, sangrado, - Hemorragia. traumatismos directos...). - Enfisema subcutáneo. - Estado concreto de la vía aérea al final de la - Infección. cirugía (disección del cuello, bloqueos intermandibulares...). - Necrosis / rotura traqueal Traqueostomía. INQUIETUDES 39 julio - diciembre 2008 p. 21

15 ANEXO I. Plan de cuidados de Enfermería en quirófano ante una va/d. Los cuidados incluyen las intervenciones de Enfermería necesarias en Quirófano para garantizar las necesidades descritas en el modelo de Virginia Henderson. DIAGNÓSTICO (NANDA) 146 Ansiedad. r/c la anestesia e intervención. 87 Riesgo de lesión perioperatoria. r/c alteraciones sensitivoperceptuales debido a la anestesia. 25 Riesgo de infección. r/c técnica anestésica y quirúrgica. OBJETIVOS (NOC) 1402 Autocontrol de la ansiedad. Refiere ausencia de manifestación de ansiedad Estado de seguridad: lesión física: Lesión oral/ nasal/ faríngea/ laríngea/ traqueal. Parestesias Estado respiratorio: permeabilidad de la vía aérea. Ausencia de ruidos respiratorios patológicos. Ausencia de asfixia Estado respiratorio: ventilación. Frecuencia respiratoria adecuada. Ausencia de disnea Termorregulación. Temperatura cutánea adecuada Control del riesgo. Desarrollo de estrategias de control de riesgo. INTERVENCIONES (NIC) 5610 Enseñanza prequirúrgica. Ayudar a prepararse mentalmente para el periodo anestésico Precauciones quirúrgicas Confirmar documentación y alergias. Confirmar: marcapasos, prótesis dentales, ayuno Vigilancia: Seguridad Determinar el grado de vigilancia requerido según el nivel de movilidad y consciencia Manejo de la vía aérea. Posición más adecuada. Monitorización Precauciones para evitar una aspiración. Preparar sistema de aspiración. Evaluar nivel de consciencia Ayuda a la ventilación. Aplicación de dispositivos y sistema de ventilación Regulación de la temperatura intraoperatoria. Regular los dispositivos calefacción/refrigeración. Vigilar la temperatura del paciente Control de infecciones Comprobar esterilidad de dispositivos y caducidad de medicación Disponibilidad de dispositivos para el manejo de la vía aérea / difícil Poner en practica las precauciones universales BIBLIOGRAFIA 8. LMA / PROSEAL / Manual de instrucciones Grupo BIOSER-MBA. 1. Aurelia Tercedor Sánchez / Epidemiología de la ventilación e 9. Aurelia Polo Garvín / Extubación de un paciente de Vía Aérea intubación difícil / III Curso Manejo de la Vía Aérea Difícil / Difícil / III Curso Manejo de la Vía Aérea Difícil / Servicio de Servicio de Anestesiología y Reanimación Hospital Universitario Anestesiología y Reanimación Hospital Universitario Virgen de Virgen de las Nieves / Granada las Nieves / Granada Jorge Núñez / Preoxigenación en Anestesia / III Curso Manejo 10. Inmaculada Orihuela Pérez / Enfermería en Cirugía de de la Vía Aérea Difícil / Servicio de Anestesiología y Otorrinolaringología / Editorial: Jarmed S.A. Gr Reanimación Hospital Universitario Virgen de la s Nieves / 11. Joanna R. Fuller / Instrumentación Quirúrgica / Ed: médica Granada Panamericana 3ª Edición Aurelia Tercedor Sánchez / Técnicas simples de intubación / III 12. Consejo español de RCP - M. Ruano / Manual de Soporte Vital Curso Manejo de la Vía Aérea Difícil / Servicio de Anestesiología Avanzado 2ª Edi. / Plan Nacional de Resucitación y Reanimación Hospital Universitario Virgen de las Nieves / Cardiopulmonar. Sociedad Española de Medicina Intensiva, Granada Crítica y Unidades coronarias. / Editorial: MASSON. 4. Aurelia Polo Garvín / Dificultad de intubación prevista e 13. Jonathan l. Benumof / Airway management. Principles and imprevista / III Curso Manejo de la Vía Aérea Difícil / Servicio de Practice / Ed: Mosby Anestesiología y Reanimación Hospital Universitario Virgen de las Nieves / Granada P. Ortega del Álamo / Atención al paciente traqueotomizado / Ed: laboratorios INDAS Carmen Mª de la Linde Valverde / Preparación del paciente para una intubación despierto / III Curso Manejo de la Vía Aérea 15. Alfonso Anduela Artal / Intubación Difícil: Laringoscopios Difícil / Servicio de Anestesiología y Reanimación Hospital especiales / Fundación Hospital Alcorcón. Universitario Virgen de las Nieves / Granada Instrucciones para el uso del tubo laringeo (LT) / Grupo GB 6. Carmen Mª de la linde Valverde / Intubación traqueal con VBM MEDIZINTECHNIK GmbH fibroscopio / III Curso Manejo de la Vía Aérea Difícil / Servicio de 17. Grupo PORTEX / Set de traqueotomía percutanea / Ed: Anestesiología y Reanimación Hospital Universitario Virgen de TECNICAS MÉDICAS MAB, S. A. las Nieves / Granada Bruce Benjamín / Laryngeal Photography at Indirect 7. Aurelia Polo Garvín / Mascarilla laringea para intubación Laryngoscopy / Ed. Grupo Store. FASTRACH / III Curso Manejo de la Vía Aérea Difícil / Servicio 19. Diagnosticos enfermeros, resultados e intervenciones. de Anestesiología y Reanimación Hospital Universitario Virgen Interrelaciones NANDA-NOC-NIC / Ed: Harcout / de las Nieves / Granada INQUIETUDES nº 39 julio - diciembre 2008 p. 22

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