ÍNDICE DEL TEMA 2 VALORACIÓN DE LA VÍA AÉREA 2 TEMA 2 HISTORIA CLÍNICA FACTORES PREDICTIVOS DE VENTILACIÓN DIFÍCIL CON MASCARILLA FACIAL 4

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1 TEMA 2. ÍNDICE DEL TEMA 2 TEMA 2 2 HISTORIA CLÍNICA 3 FACTORES PREDICTIVOS DE VENTILACIÓN DIFÍCIL CON MASCARILLA FACIAL 4 FACTORES PREDICTIVOS DE INTUBACIÓN TRAQUEAL DIFÍCIL 5 TEST DE MALLAMPATI, SAMSOON Y YOUNG 7 ÍNDICES MULTIVARIANTES PREDICTIVOS DE INTUBACIÓN DIFÍCIL 12 Pág. 1 de 14

2 MÓDULO I. ANATOMÍA Y TEMA 2 AUTORA EVA CAPA FUERTES La vía aérea difícil es la primera causa de morbimortalidad anestésica. La mayoría de las catástrofes relacionadas con la intubación traqueal ocurren cuando la vía aérea difícil no ha sido previamente reconocida. La detección de la posible vía aérea difícil permite tener preparadas las técnicas de control de la vía aérea más adecuadas y disminuir el riesgo anestésico. La valoración ha de hacerse en el preoperatorio, para poder informar al paciente y tener disponible el material. Debemos hacernos una serie de preguntas que son importantes para elaborar un plan de manejo de la vía aérea: El paciente: Es la intubación traqueal potencialmente difícil? Puede ser difícil ventilar con mascarilla facial? Puede ser difícil ventilar con mascarilla laríngea? La membrana cricotiroidea es fácilmente accesible? Hay riesgo de aspiración? Qué tolerancia tiene a la apnea? Es cooperador? El operador: qué experiencia y habilidad tiene con las diferentes técnicas de manejo de la vía aérea? Pág. 2 de 14 MANEJO DE LA VÍA AÉREA NIVEL AVANZADO

3 TEMA 2. El entorno: De qué material y personal disponemos? Cuál es el grado de urgencia de la intubación traqueal? La dificultad de ventilación con mascarilla facial definirá el grado de urgencia de la vía aérea y será la clave para la elección de la técnica. La evaluación preanestésica de la vía aérea valora: 1. Historia clínica. 2. Signos clínicos predictivos de dificultad de ventilación. 3. Signos clínicos predictivos de dificultad de intubación. 4. Índices multivariantes predictivos de intubación difícil. HISTORIA CLÍNICA En la consulta preanestésica debemos destacar la presencia de: Antecedentes anestésicos de intubación difícil, relatados por la familia o por el paciente. Se debe buscar las posibles causas y buscar que manejo de la misma se hizo en cirugías previas. Historia estomatológica: estado de la dentadura, movilidad, protrusión... Lesiones de la vía aérea y mediastino anterior de tipo tumoral (timoma, masa tiroidea), inflamatoria (por ejemplo angina de Ludwig) y secuelas de cirugía, quemaduras o radioterapia. Las masas tiroideas tumorales, con desviación o compresión traqueal, con clínica de disnea, tiene un riesgo aumentado de intubación difícil. La radiodermitis cervical como efecto de la radioterapia también puede indicar intubación difícil. Se comprueba intentando movilizar lateralmente el cartílago tiroides con el dedo pulgar y el índice. Patología que afecta al movimiento o estabilidad de la columna cervical: traumatismo, artritis reumatoide. La diabetes de larga evolución puede presentar un síndrome de rigidez Pág. 3 de 14

4 MÓDULO I. ANATOMÍA Y articular con restricción de la movilidad cefálica. El signo del predicador (no puede juntar las palmas de las manos por rigidez) se asocia con intubación difícil. Macroglosia: acromegalia, síndrome de Down, mixedema, obesidad, síndrome de apnea del sueño y gestación. La obesidad y la apnea del sueño se han relacionado con intubación y ventilación con mascarilla facial difícil. El cuello grueso se asocia a intubación difícil en los pacientes obesos mórbidos. Lesiones mandibulares: anquilosis temporomandibular, retrognatia (distancia entre el plano de la nariz y el mentón >2-3 cm). Hipertrofia amigdalar lingual. Signos y síntomas de obstrucción de vía aérea: disnea, disfonía, disfagia, estridor... FACTORES PREDICTIVOS DE VENTILACIÓN DIFÍCIL CON MASCARILLA FACIAL La ventilación con mascarilla facial es la técnica de rescate de la vía aérea ya que garantiza la oxigenación del paciente durante los intentos de intubación traqueal. La ventilación con mascarilla facial difícil se presenta asociada a la intubación difícil y comparten factores de riesgo. Langeron publica en el año 2000 una serie de factores predictivos de ventilación difícil con mascarilla facial: Obesidad (índice de masa corporal >26 kg/m 2 ). Presencia de barba. Edentación. Historia de ronquidos habituales. Edad > 55 años. Clase de Mallampati 3-4. Pág. 4 de 14 MANEJO DE LA VÍA AÉREA NIVEL AVANZADO

5 TEMA 2. En 2006, Kheterpal et al, en un estudio de pacientes, confirman los factores de riesgo de ventilación difícil de Langeron, excepto la falta de dientes y consideran la presencia de barba como el único factor modificable antes de la cirugía. Estos autores dan gran importancia al test de protrusión de la mandíbula para valorar la dificultad de ventilación. Limitación de protrusión mandibular. La presencia de dos o más factores de riesgo debe hacernos sospechar una posible ventilación difícil con mascarilla facial. Una regla mnemotécnica para los cinco primeros factores es OBESE: Obesidad, Barba, Edentación, SAOS y Edad. FACTORES PREDICTIVOS DE INTUBACIÓN TRAQUEAL DIFÍCIL Para conseguir una correcta exposición glótica con el laringoscopio se requiere colocar al paciente en posición de olfateo (ligera flexión cervical y extensión atlantooccipital) que permite alinear nuestro eje de visión con el plano de presentación de la glotis: apertura oral, introducción de la pala de laringoscopio y movilización de la lengua y tejidos blandos orofaríngeos. Pág. 5 de 14

6 MÓDULO I. ANATOMÍA Y La alteración del tamaño, consistencia o movilidad de estas estructuras orofaciales y cervicales determinarán la facilidad de la exposición glótica en la laringoscopia directa. Los factores predictivos de intubación difícil son: 1. MOVILIDAD CERVICAL: Flexo-extensión cervical y cefálica <90º. Extensión atlantooccipital < 23º. 2. MOVILIDAD MANDIBULAR: Apertura oral < cm. Subluxación mandibular limitada 0º. 3. REDUCCIÓN DEL ESPACIO MANDIBULAR ANTERIOR: Distancia tiromentoniana < 6,5cm. Distancia esternomentoniana < 13,5cm. Cuello grueso. Longitud rama horizontal mandibular < 10cm. Retrognatia. 4. AUMENTO DEL CONTENIDO OROFARÍNGEO: Mallampati MORFOLOGÍA DENTAL: Incisivos prominentes. 6. GÉNERO MASCULINO, EDAD AÑOS. CÓMO VALORAR LA VÍA AÉREA? El paciente debe estar sentado, no tumbado. Debe explorarse: De frente al paciente: Test de Mallampati y valoración de la apertura oral. Paciente de perfil: valorar el grado de subluxación de mandíbula, retrognatia, movilidad cervical y distancia tiromentoniana. Pág. 6 de 14 MANEJO DE LA VÍA AÉREA NIVEL AVANZADO

7 TEMA 2. TEST DE MALLAMPATI, SAMSOON Y YOUNG Inicialmente descrito por Mallampati en 1985 con tres grados, fue modificado por Samsoon y Young en 1987 añadiendo un cuarto grado. Se basa en la visión de las estructuras faríngeas con la boca abierta al máximo, en posición sentada y sin fonación: GRADO 1: visión de úvula, pilares amigdalinos y paladar blando. GRADO 2: gran parte de úvula, paladar blando (no se ven pilares). GRADO 3: base de úvula, paladar blando. GRADO 4: sólo paladar duro visible. Este test es el estándar con el que se comparan casi todos los estudios. Su valoración depende mucho de la variabilidad interindividual del observador. Es el más usado en el manejo clínico para valorar la vía aérea en la mayoría de los hospitales. En el 2006 Mashour publica que la extensión craneocervical mejora la apertura bucal y el Mallampati, por lo que aconseja realizarla cuando se aplique este test. Pág. 7 de 14

8 MÓDULO I. ANATOMÍA Y DISTANCIA INTERINCISIVA Medida de la distancia interincisiva o intergingival con la cabeza ligeramente extendida: >5 cm: normal cm: restricción moderada. <3.5 cm: restricción severa. <2 cm: laringoscopia directa imposible. TEST DE LA MORDIDA DEL LABIO SUPERIOR Es el test más moderno, publicado en Se basa en la importancia que tiene para la visión laringoscopia la libertad del movimiento mandibular y la arquitectura de los dientes. Se le pide al paciente que muerda con su dentadura inferior el labio superior y de divide en tres clases: Clase I: los incisivos inferiores muerden el labio superior, dejando la mucosa del labio superior totalmente invisible. Clase II: visión parcial de la mucosa Clase III: los incisivos inferiores no pueden morder el labio superior. Este grado se relaciona con intubación difícil. Pág. 8 de 14 MANEJO DE LA VÍA AÉREA NIVEL AVANZADO

9 TEMA 2. MOVILIDAD ATLANTO-OCCIPITAL Se mide en referencia al ángulo que recorre el plano horizontal del maxilar superior desde la posición neutra, hasta la máxima extensión cefálica. Lo normal es un ángulo de 35º. INTUBACIÓN DIFÍCIL: < 23º. Pág. 9 de 14

10 MÓDULO I. ANATOMÍA Y MOVILIDAD CABEZA-CUELLO Estima el ángulo recorrido por el mentón desde la máxima flexión hasta la máxima extensión cervical. 100º: mentón sobre la prominencia occipital. 90º: mentón y occipucio a la misma altura. <80º: mentón por debajo del occipucio. DISTANCIA TIROMENTONIANA O DE PATIL Es la distancia entre el mentón y el borde inferior del cartílago tiroides. Se mide con la boca del paciente cerrada y el cuello en máxima extensión. INTUBACIÓN DIFÍCIL: < 6,5 cm. Pág. 10 de 14 MANEJO DE LA VÍA AÉREA NIVEL AVANZADO

11 TEMA 2. DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA Distancia desde la horquilla esternal hasta la punta del mentón con la cabeza en extensión y la boca cerrada. INTUBACIÓN DIFÍCIL < 13,5 cm. RETROGNATIA Distancia entre el plano de la raiz nasal y el mentón > 2-3 cm. CLASIFICACIÓN DE CORMACK-LEHANE Visión de la glotis al realizar la laringoscopia convencional: GRADO 1: visión completa de la glotis. GRADO 2: visión de la parte posterior de la glotis. GRADO 3: no se ve ninguna parte de la glotis (sólo epiglotis) GRADO 4: no se ve epiglotis. Los grados 3 y 4 son de intubación difícil. Pág. 11 de 14

12 MÓDULO I. ANATOMÍA Y ÍNDICES MULTIVARIANTES PREDICTIVOS DE INTUBACIÓN DIFÍCIL Estos test mejoran la sensibilidad y el valor predictivo de los test individuales mediante la combinación de varias pruebas. No incluyen la valoración de la dificultad de ventilación con mascarilla facial. TEST DE WILSON FACTORES DE RIESGO VALOR VARIABLE PESO 0 <90kg kg 2 >110kg MOVIMIENTO CABEZA Y CUELLO 0 >90º 1 90º 2 <90º MOVIMIENTO MANDÍBULA 0 5cm o subluxación >0 1 <5cm y subluxación 0 2 <5cm y sublimación <0 RETROGNATIA 0 NORMAL 1 MODERADA 2 SEVERA INCISIVOS PROMINENTES 0 NORMAL 1 MODERADA 2 SEVERA INTUBACIÓN DIFÍCIL SI PUNTUACIÓN 4 SENSIBILIDAD 75%, ESPECIFIDAD 88%, VALOR PREDICTIVO POSITIVO 9% Pág. 12 de 14 MANEJO DE LA VÍA AÉREA NIVEL AVANZADO

13 TEMA 2. TEST DE EL-GANZOURI FACTORES RIESGO VALOR VARIABLE APERTURA ORAL 0 4cm 1 <4cm DISTANCIA TIROMENTONIANA 0 6,5cm 1 6-6,5cm 2 <6cm MALLAMPATI 0 I 1 II 2 III MOVIMINETO CERVICAL 0 >90º º 2 <90º PRONACION 0 SI 1 NO PESO 0 <90Kg kg 2 >110kg HISTORIA INTUBACIÓN DIFÍCIL 0 NO 1 DUDOSA 2 SI LARINGOSCOPIA DIFÍCIL SI PUNTUACIÓN 4 SENSIBILIDAD 65%, ESPECIFICIDAD 94%, VALOR PREDICTIVO POSITIVO 10% Pág. 13 de 14

14 MÓDULO I. ANATOMÍA Y TEST DE ARNÉ FACTORES DE RIESGO VALOR VARIABLE HISTORIA INTUBACIÓN DIFÍCIL 0 NO 10 SI PATOLOGÍA ASOCIADA A INTUBACIÓN DIFÍCIL 0 NO 5 SI SÍNTOMA DE VÍA AÉREA 0 NO 3 SI DISTANCIA INTERDENTAL Y SUBLUXACIÓN MANDIBULAR 0 5cm O SUBLUX > ,5 cm Y SUBLUX = ,5cm Y SUBLUX <0 DISTANCIA TIROMENTONIANA 0 6,5cm 4 <6,5 cm MOVIMIENTO CABEZA Y CUELLO 0 >100º 2 ±90º 5 <80º CLASE DE MALLAMPATI LARINGOSCOPIA DIFÍCIL SI PUNTUACIÓN 11 SENSIBILIDAD 93%, ESPECIFICIDAD 93%, VALOR PREDICTIVO POSITIVO 34% Pág. 14 de 14 MANEJO DE LA VÍA AÉREA NIVEL AVANZADO