Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido. Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido

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1 seguros alfa s.a. seguros de vida alfa s.a. SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES PROTECCIÓN SEGMENTO EXPERIENCIA PARA CUENTAS DE AHORRO, CORRIENTE Y TARJETAS DE CRÉDITO, MUERTE ACCIDENTAL, INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE ACCIDENTAL, ROTURA DE HUESOS Y CUIDADOS PROLONGADOS SOLICITUD DE SEGURO Y CERTIFICADO INDIVIDUAL NÚMERO DE CERTIFICADO: Señor(a) asegurado(a) tenga en cuenta lo siguiente: FECHA DE SOLICITUD DD MM AAAA - La entidad tomadora del presente seguro es el BANCO DE BOGOTÁ S.A. quien actúa por cuenta de sus clientes, identificado con el NIT N y las entidades aseguradoras son SEGUROS ALFA S.A. NIT Nº , SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. NIT Nº Este certificado de seguro hace parte de las pólizas de seguro Nº ACC para Tarjetas de Crédito y Nº ACC para cuentas en la cual consta el contrato de seguro celebrado entre el BANCO DE BOGOTÁ S.A. y SEGUROS ALFA S.A.,SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. DATOS DEL ASEGURADO Ciudad Departamento Nacionalidad NÚMERO DEL PRODUCTO BANCARIO (últimos 4 dígitos de la tarjeta) TIPO DE TARJETA VISA MASTER DATOS DEL SEGUNDO ASEGURADO VIGENCIA DEL SEGURO El seguro entrará en vigencia a partir de la fecha en la cual el asegurado quede activo en el sistema de SEGUROS ALFA S.A.,SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. Esta vigencia será mensual, con renovación automática por un término igual al inicialmente pactado, en virtud de la autorización que otorgue para el efecto el asegurado, y se mantendrá hasta cuando éste cumpla la edad máxima de permanencia, salvo que el asegurado exprese su voluntad de no renovarlo, dándolo por terminado. REVOCACIÓN DEL SEGURO El contrato de seguro podrá ser revocado unilateralmente por los contratantes. Por el asegurador, mediante noticia escrita al asegurado, enviada a su última dirección conocida, con no menos de diez días de antelación, contados a partir de la fecha del envío; por el asegurado, en cualquier momento, mediante aviso escrito al asegurador. Para este producto, que tiene una vigencia mensual, la cancelación será efectiva a partir del mes siguiente a la solicitud de revocación. PRIMA DE SEGURO El valor de la prima corresponderá al valor del plan contratado por el Asegurado, según la siguiente tabla: Tarjetas de Crédito y/o Cuentas PRIMA PLAN 1 PLAN 2 PLAN 3 VALOR PRIMA UN ASEGURADO $ $ $ VALOR PRIMA ASEGURADO + CÓNYUGE O FAMILIAR HASTA TERCER GRADO DE CONSANGUINIDAD $ $ $ No de Plan seleccionado PLAN 1 PLAN 2 PLAN 3 Para Tarjetas de crédito: el pago de la prima será mensual y el valor dependerá del plan seleccionado el cual será cargado a la tarjeta de crédito. En caso de pérdida o extravío, el asegurado y/o titular de la tarjeta autoriza a la aseguradora para que el valor de la misma sea cargada a la nueva tarjeta de crédito expedida por el tomador. Para Cuentas de ahorros o corrientes: el pago de la prima será mensual y el valor dependerá del plan seleccionado el cual será debitado de la cuenta de ahorros o corriente. El asegurado tendrá un periodo de sesenta (60) días corrientes para efectuar el pago de la prima, contados a partir del momento del inicio de vigencia del seguro o de cualquiera de sus renovaciones. La mora en el pago de la prima de la póliza o de los certificados o anexos que se expidan con fundamento en ella, producirá la terminación automática del contrato y dará derecho al asegurador para exigir el pago de la prima devengada y de los gastos causados con ocasión de la expedición del contrato. Por favor Leer las autorizaciones al respaldo AUTORIZACIONES *Declaro que he leído, revisado, entendido y aceptado los términos del seguro, conozco mis deberes, obligaciones y derechos. No. Firma Autorizada SEGUROS ALFA S.A. NIT Nº Firma del Asegurado SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. NIT Nº No. de Doc. Identidad INFORMACIÓN COMERCIAL Canal Ventas GNV Unidades Oficina Nombre de la Oficina Código de la Oficina Nombre del Comercial Cédula del Comercial Huella Índice Derecho ASEGURADO

2 AUTORIZACIONES - Autorizo a la compañía a incrementar la suma asegurada y por ende su prima será ajustada cada doce (12) meses, hasta el porcentaje (%) equivalente al índice de precios al consumidor (IPC) establecido por el DANE, para todo el territorio nacional para el año inmediatamente anterior. - Autorizo a SEGUROS ALFA S.A.,SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. para pedir ante cualquier médico o institución hospitalaria la información que sea necesaria incluyendo la historia clínica respectiva. - Autorizo que las condiciones de prima y cobertura del seguro dependen del plan seleccionado. - Autorizo al BANCO DE BOGOTÁ S.A. para realizar la destrucción del presente documento, en caso que la tarjeta de crédito objeto del seguro no sea aprobada por esta entidad. - En caso que el producto esté asociado a Tarjeta de Crédito autorizo a la Aseguradora, a cargar mensualmente a mi tarjeta de crédito el valor correspondiente a la prima de seguro. En caso de cambio de la tarjeta de crédito por robo, extravío o deterioro de la misma, autorizo a la Aseguradora para que el valor de la prima sea cargado a mi nueva tarjeta de crédito. Será mi responsabilidad mantener cupo disponible en la tarjeta de crédito designada, hasta el momento en que se verifique efectivamente el pago de la prima. - En caso que el producto esté asociado a cuentas de ahorro o corriente autorizo al BANCO DE BOGOTÁ S.A. a efectuar el recaudo de la prima de seguro, la cual se debitará de mi cuenta de ahorros o corriente activa en el momento de tomar el seguro. Así mismo, y una vez efectuado el recaudo de la prima, autorizo al BANCO DE BOGOTÁ S.A., para que efectúe directamente el pago de la misma a la Aseguradora. - En caso que no se logre realizar el cobro de la prima de seguro a la tarjeta de crédito previamente especificada, autorizo al BANCO DE BOGOTÁ S.A., a suministrar a la Aseguradora el número de otra de las tarjetas de crédito que tengo activas con el Banco para efectuar el recaudo. - Autorizo el tratamiento de mis datos personales de acuerdo con los términos establecidos en las condiciones particulares recibidas. BENEFICIARIO Para la cobertura de muerte accidental: Se entienden como beneficiarios las personas que el asegurado designe en su certificado individual de seguro. para aquellos casos cuyos beneficiarios no han sido designados o su designación resulte ineficaz o quede sin efecto por cualquier causa se entenderán como beneficiarios el cónyuge o compañero(a) permanente solo en el cincuenta por ciento (50%) del valor a indemnizar, los herederos del asegurado suceden proporcionalmente el cincuenta por ciento (50%) restante, o el cien por ciento (100%) si no hay cónyuge o compañero(a) permanente, y en los demás casos se deberá indemnizar de conformidad con los ordenes sucesorales establecidos en el código civil colombiano. Para la cobertura de incapacidad total y permanente como consecuencia de una enfermedad o accidente: El asegurado. Para la cobertura de rotura de hueso de cadera (acetabulo), fémur, tibia, vértebras en general rótula y peroné: El asegurado. Para la cobertura de cuidados prolongados: El asegurado. DATOS BENEFICIARIO(S) NOMBRES APELLIDOS NO. DOCUMENTO DE IDENTIDAD % DE PARTICIPACIÓN (*) DESCRIPCIÓN PLAN MUERTE ACCIDENTAL Valor asegurado para productos asociados a Tarjetas de Crédito y Cuentas Número de eventos a indemnizar Período de carencia Período de Espera Edad mínima de ingreso Edad máxima de ingreso Edad máxima de permanencia en la póliza (*) La suma de los porcentajes de participación de todos los beneficiarios deberá corresponder al 100%. DECLARACIONES - Por medio de la presente declaración, manifiesto que conozco y acepto las condiciones particulares del presente seguro. Acepto el contenido de sus amparos, y exclusiones, los cuales se encuentran incluidos en el presente certificado individual. Respecto de todo aquello que no se encuentre pactado en el presente contrato de seguro habrán de tenerse en cuenta los condicionados depositados en la Superintendencia Financiera de Colombia. - Declaro que soy mayor de 60 años y menor de 80 años. Declaro que no he sido rechazado por ninguna compañía de seguros al presentar una solicitud de seguros de vida, salud o enfermedades graves. Manifiesto que no tengo antecedentes penales, mis actividades económicas son legales y licitas, no he padecido ninguna de las siguientes enfermedades: cáncer, infarto al miocardio, enfermedad cerebro vascular, insuficiencia renal, esclerosis múltiple y no me han practicado cirugía de Bypass coronario, ni trasplantes de órganos mayores (corazón, pulmón, hígado, riñón, médula ósea o páncreas). CARACTERÍSTICAS DEL SEGURO INCAPACIDAD TOTAL PERMANENTE ACCIDENTAL ROTURA DE HUESOS DE CADERA (ACETÁBULO), FÉMUR, TIBIA, VÉRTEBRAS EN GENERAL, RÓTULA Y PERONÉ. AUXILIO DE CUIDADOS PROLONGADOS 1 $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ Sólo se reconocerá un único evento 60 años 79 años más 364 días 85 años más 364 días Número Ilimitado de eventos durante la vigencia del seguro, de conformidad con la tabla de días de incapacidad especificada en el presente condicionado particular.

3 seguros alfa s.a. seguros de vida alfa s.a. SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES PROTECCIÓN SEGMENTO EXPERIENCIA PARA CUENTAS DE AHORRO, CORRIENTE Y TARJETAS DE CRÉDITO, MUERTE ACCIDENTAL, INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE ACCIDENTAL, ROTURA DE HUESOS Y CUIDADOS PROLONGADOS SOLICITUD DE SEGURO Y CERTIFICADO INDIVIDUAL NÚMERO DE CERTIFICADO: Señor(a) asegurado(a) tenga en cuenta lo siguiente: FECHA DE SOLICITUD DD MM AAAA - La entidad tomadora del presente seguro es el BANCO DE BOGOTÁ S.A. quien actúa por cuenta de sus clientes, identificado con el NIT N y las entidades aseguradoras son SEGUROS ALFA S.A. NIT Nº , SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. NIT Nº Este certificado de seguro hace parte de las pólizas de seguro Nº ACC para Tarjetas de Crédito y Nº ACC para cuentas en la cual consta el contrato de seguro celebrado entre el BANCO DE BOGOTÁ S.A. y SEGUROS ALFA S.A.,SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. DATOS DEL ASEGURADO Ciudad Departamento Nacionalidad NÚMERO DEL PRODUCTO BANCARIO (últimos 4 dígitos de la tarjeta) TIPO DE TARJETA VISA MASTER DATOS DEL SEGUNDO ASEGURADO VIGENCIA DEL SEGURO El seguro entrará en vigencia a partir de la fecha en la cual el asegurado quede activo en el sistema de SEGUROS ALFA S.A.,SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. Esta vigencia será mensual, con renovación automática por un término igual al inicialmente pactado, en virtud de la autorización que otorgue para el efecto el asegurado, y se mantendrá hasta cuando éste cumpla la edad máxima de permanencia, salvo que el asegurado exprese su voluntad de no renovarlo, dándolo por terminado. REVOCACIÓN DEL SEGURO El contrato de seguro podrá ser revocado unilateralmente por los contratantes. Por el asegurador, mediante noticia escrita al asegurado, enviada a su última dirección conocida, con no menos de diez días de antelación, contados a partir de la fecha del envío; por el asegurado, en cualquier momento, mediante aviso escrito al asegurador. Para este producto, que tiene una vigencia mensual, la cancelación será efectiva a partir del mes siguiente a la solicitud de revocación. PRIMA DE SEGURO El valor de la prima corresponderá al valor del plan contratado por el Asegurado, según la siguiente tabla: Tarjetas de Crédito y/o Cuentas PRIMA PLAN 1 PLAN 2 PLAN 3 VALOR PRIMA UN ASEGURADO $ $ $ VALOR PRIMA ASEGURADO + CÓNYUGE O FAMILIAR HASTA TERCER GRADO DE CONSANGUINIDAD $ $ $ No de Plan seleccionado PLAN 1 PLAN 2 PLAN 3 Para Tarjetas de crédito: el pago de la prima será mensual y el valor dependerá del plan seleccionado el cual será cargado a la tarjeta de crédito. En caso de pérdida o extravío, el asegurado y/o titular de la tarjeta autoriza a la aseguradora para que el valor de la misma sea cargada a la nueva tarjeta de crédito expedida por el tomador. Para Cuentas de ahorros o corrientes: el pago de la prima será mensual y el valor dependerá del plan seleccionado el cual será debitado de la cuenta de ahorros o corriente. El asegurado tendrá un periodo de sesenta (60) días corrientes para efectuar el pago de la prima, contados a partir del momento del inicio de vigencia del seguro o de cualquiera de sus renovaciones. La mora en el pago de la prima de la póliza o de los certificados o anexos que se expidan con fundamento en ella, producirá la terminación automática del contrato y dará derecho al asegurador para exigir el pago de la prima devengada y de los gastos causados con ocasión de la expedición del contrato. Por favor Leer las autorizaciones al respaldo AUTORIZACIONES *Declaro que he leído, revisado, entendido y aceptado los términos del seguro, conozco mis deberes, obligaciones y derechos. No. Firma Autorizada SEGUROS ALFA S.A. NIT Nº Firma del Asegurado SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. NIT Nº No. de Doc. Identidad INFORMACIÓN COMERCIAL Canal Ventas GNV Unidades Oficina Nombre de la Oficina Código de la Oficina Nombre del Comercial Cédula del Comercial Huella Índice Derecho BANCO

4 AUTORIZACIONES - Autorizo a la compañía a incrementar la suma asegurada y por ende su prima será ajustada cada doce (12) meses, hasta el porcentaje (%) equivalente al índice de precios al consumidor (IPC) establecido por el DANE, para todo el territorio nacional para el año inmediatamente anterior. - Autorizo a SEGUROS ALFA S.A.,SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. para pedir ante cualquier médico o institución hospitalaria la información que sea necesaria incluyendo la historia clínica respectiva. - Autorizo que las condiciones de prima y cobertura del seguro dependen del plan seleccionado. - Autorizo al BANCO DE BOGOTÁ S.A. para realizar la destrucción del presente documento, en caso que la tarjeta de crédito objeto del seguro no sea aprobada por esta entidad. - En caso que el producto esté asociado a Tarjeta de Crédito autorizo a la Aseguradora, a cargar mensualmente a mi tarjeta de crédito el valor correspondiente a la prima de seguro. En caso de cambio de la tarjeta de crédito por robo, extravío o deterioro de la misma, autorizo a la Aseguradora para que el valor de la prima sea cargado a mi nueva tarjeta de crédito. Será mi responsabilidad mantener cupo disponible en la tarjeta de crédito designada, hasta el momento en que se verifique efectivamente el pago de la prima. - En caso que el producto esté asociado a cuentas de ahorro o corriente autorizo al BANCO DE BOGOTÁ S.A. a efectuar el recaudo de la prima de seguro, la cual se debitará de mi cuenta de ahorros o corriente activa en el momento de tomar el seguro. Así mismo, y una vez efectuado el recaudo de la prima, autorizo al BANCO DE BOGOTÁ S.A., para que efectúe directamente el pago de la misma a la Aseguradora. - En caso que no se logre realizar el cobro de la prima de seguro a la tarjeta de crédito previamente especificada, autorizo al BANCO DE BOGOTÁ S.A., a suministrar a la Aseguradora el número de otra de las tarjetas de crédito que tengo activas con el Banco para efectuar el recaudo. - Autorizo el tratamiento de mis datos personales de acuerdo con los términos establecidos en las condiciones particulares recibidas. BENEFICIARIO Para la cobertura de muerte accidental: Se entienden como beneficiarios las personas que el asegurado designe en su certificado individual de seguro. para aquellos casos cuyos beneficiarios no han sido designados o su designación resulte ineficaz o quede sin efecto por cualquier causa se entenderán como beneficiarios el cónyuge o compañero(a) permanente solo en el cincuenta por ciento (50%) del valor a indemnizar, los herederos del asegurado suceden proporcionalmente el cincuenta por ciento (50%) restante, o el cien por ciento (100%) si no hay cónyuge o compañero(a) permanente, y en los demás casos se deberá indemnizar de conformidad con los ordenes sucesorales establecidos en el código civil colombiano. Para la cobertura de incapacidad total y permanente como consecuencia de una enfermedad o accidente: El asegurado. Para la cobertura de rotura de hueso de cadera (acetabulo), fémur, tibia, vértebras en general rótula y peroné: El asegurado. Para la cobertura de cuidados prolongados: El asegurado. DATOS BENEFICIARIO(S) NOMBRES APELLIDOS NO. DOCUMENTO DE IDENTIDAD % DE PARTICIPACIÓN (*) DESCRIPCIÓN PLAN MUERTE ACCIDENTAL Valor asegurado para productos asociados a Tarjetas de Crédito y Cuentas Número de eventos a indemnizar Período de carencia Período de Espera Edad mínima de ingreso Edad máxima de ingreso Edad máxima de permanencia en la póliza (*) La suma de los porcentajes de participación de todos los beneficiarios deberá corresponder al 100%. DECLARACIONES - Por medio de la presente declaración, manifiesto que conozco y acepto las condiciones particulares del presente seguro. Acepto el contenido de sus amparos, y exclusiones, los cuales se encuentran incluidos en el presente certificado individual. Respecto de todo aquello que no se encuentre pactado en el presente contrato de seguro habrán de tenerse en cuenta los condicionados depositados en la Superintendencia Financiera de Colombia. - Declaro que soy mayor de 60 años y menor de 80 años. Declaro que no he sido rechazado por ninguna compañía de seguros al presentar una solicitud de seguros de vida, salud o enfermedades graves. Manifiesto que no tengo antecedentes penales, mis actividades económicas son legales y licitas, no he padecido ninguna de las siguientes enfermedades: cáncer, infarto al miocardio, enfermedad cerebro vascular, insuficiencia renal, esclerosis múltiple y no me han practicado cirugía de Bypass coronario, ni trasplantes de órganos mayores (corazón, pulmón, hígado, riñón, médula ósea o páncreas). CARACTERÍSTICAS DEL SEGURO INCAPACIDAD TOTAL PERMANENTE ACCIDENTAL ROTURA DE HUESOS DE CADERA (ACETÁBULO), FÉMUR, TIBIA, VÉRTEBRAS EN GENERAL, RÓTULA Y PERONÉ. AUXILIO DE CUIDADOS PROLONGADOS 1 $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ Sólo se reconocerá un único evento 60 años 79 años más 364 días 85 años más 364 días Número Ilimitado de eventos durante la vigencia del seguro, de conformidad con la tabla de días de incapacidad especificada en el presente condicionado particular.

5 PROTECCIÓN SEGMENTO DE EXPERIENCIA PÓLIZA DE SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES MUERTE ACCIDENTAL, INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE ACCIDENTAL, ROTURA DE HUESOS Y CUIDADOS PROLONGADOS CONDICIONES PARTICULARES ESTAS CONDICIONES MODIFICAN Y HACEN PARTE DE LAS CONDICIONES GENERALES, LAS CUALES ESTÁN A DISPOSICIÓN PARA CONSULTA EN LA PÁGINA WEB Lo invitamos a tener en cuenta las siguientes condiciones: 1. COBERTURAS 1.1. MUERTE ACCIDENTAL SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. RECONOCERÁ A FAVOR DEL BENEFICIARIO LA SUMA ASEGURADA, EN AQUELLOS CASOS EN LOS CUALES EL ASEGURADO MUERA A CONSECUENCIA DE UN ACCIDENTE OCURRIDO DURANTE LA VIGENCIA DEL SEGURO. - SÍ EL FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO OCURRE A CONSECUENCIA DE UN HOMICIDIO O DE ACTOS TERRORISTAS, SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. PROCEDERÁ A RECONOCER EL CIEN POR CIENTO (100%) DE LA SUMA ASEGURADA. - CUANDO EL ASEGURADO TRABAJE AL SERVICIO DE LAS FUERZAS MILITARES O DE LA POLICÍA NACIONAL Y MUERA A CONSECUENCIA DE ALTERACIONES DE ORDEN PÚBLICO COMO MOTÍN, ASONADAS Y/O CONMOCIÓN CIVIL, SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. PROCEDERÁ A RECONOCER EL CIEN POR CIENTO (100%) DE LA SUMA ASEGURADA. - EL SUICIDIO E INTENTO DE SUICIDIO NO ESTARÁ CUBIERTO DURANTE EL PRIMER AÑO DE VIGENCIA DEL SEGURO INCAPACIDAD TOTAL PERMANENTE COMO CONSECUENCIA DE UN ACCIDENTE SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. RECONOCERÁ A FAVOR DEL BENEFICIARIO LA SUMA ASEGURADA, EN AQUELLOS CASOS EN LOS CUALES EL ASEGURADO SUFRA UNA INCAPACIDAD TOTAL PERMANENTE A CONSECUENCIA DE UN ACCIDENTE. ESTA INCAPACIDAD DEBERÁ ESTAR FUNDAMENTADA EN UN DICTAMEN DE CALIFICACIÓN DE INVALIDEZ EMITIDO POR LA EPS O ARL, COLPENSIONES, JUNTA REGIONAL O NACIONAL DE CALIFICACIÓN DE INVALIDEZ Y EL CUAL DEBERÁ SER MAYOR O IGUAL AL CINCUENTA POR CIENTO (50%). AL MOMENTO DE PRESENTARSE LA RECLAMACIÓN, SE CONSIDERARÁ COMO FECHA DE OCURRENCIA DEL SINIESTRO, LA FECHA DETERMINADA EN EL MOMENTO EN QUE LA PERSONA EVALUADA ALCANCE EL CINCUENTA POR CIENTO (50 %) DE PÉRDIDA DE LA CAPACIDAD LABORAL U OCUPACIONAL. ADEMÁS, DEBERÁ SOPORTARSE EN LA HISTORIA CLÍNICA, LOS EXÁMENES CLÍNICOS Y DE AYUDA DIAGNÓSTICA Y PUEDE CORRESPONDER ANTES O DESPUÉS DE LA FECHA DE LA DECLARATORIA DE LA PÉRDIDA DE LA CAPACIDAD LABORAL. - ESTA COBERTURA SE EXTIENDE A LOS MIEMBROS DE LAS FUERZAS MILITARES Y POLICÍA NACIONAL. -NO SE CUBRE EL INTENTO DE SUICIDIO ROTURA DE HUESOS DE CADERA (ACETABULO), FÉMUR, TIBIA, VÉRTEBRAS EN GENERAL, RÓTULA Y PERONÉ SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. RECONOCERÁ A FAVOR DEL BENEFICIARIO LA SUMA ASEGURADA, SÍ DURANTE LA VIGENCIA DE LA PÓLIZA EL ASEGURADO A CONSECUENCIA DE UNA CAÍDA, ACCIDENTE O GOLPE SUFRE LA ROTURA DEL HUESO DE CADERA (ACETÁBULO) O FÉMUR O TIBIA O ROTULA O PERONÉ O VÉRTEBRAS EN GENERAL. - NO SE CUBRE EL INTENTO DE SUICIDIO. SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. RECONOCERÁ A FAVOR DEL BENEFICIARIO LA SUMA ASEGURADA, SÍ DURANTE LA VIGENCIA DE LA PÓLIZA EL ASEGURADO A CONSECUENCIA DE UNA INCAPACIDAD TOTAL PERMANENTE GENERADA POR UN ACCIDENTE SE VE SOMETIDO A CUIDADOS PROLONGADOS. - NO SE CUBRE EL INTENTO DE SUICIDIO AUXILIO DE CUIDADOS PROLONGADOS DÍAS DE INCAPACIDAD TOTAL TEMPORAL CERTIFICADA seguros alfa s.a. seguros de vida alfa s.a. N DE PAGOS A APLICAR MESES VALOR DÍAS CALENDARIO 1 1 MES $ DÍAS CALENDARIO 2 2 MESES $ DÍAS CALENDARIO 3 3 MESES $ DÍAS CALENDARIO 4 4 MESES $ DÍAS CALENDARIO 5 5 MESES $ A 210 DÍAS CALENDARIO 6 6 MESES $ EXCLUSIONES 2.1. EXCLUSIONES GENERALES - ACTOS DELICTIVOS QUE VAYAN EN CONTRA DE LA LEY PENAL, EN LOS QUE PARTICIPE DIRECTA O INDIRECTAMENTE EL ASEGURADO, GUERRA DECLARADA O NO, REBELIÓN, REVOLUCIÓN, SEDICIÓN O INSURRECCIÓN, INVASIÓN O USURPACIÓN ILEGAL DEL PODER. - RADIACIONES IONIZANTES O CONTAMINACIÓN POR RADIOACTIVIDAD DE COMBUSTIBLE NUCLEAR O DE CUALQUIER RESIDUO NUCLEAR PRODUCIDO POR COMBUSTIÓN DE COMBUSTIBLE NUCLEAR, RADIOACTIVIDAD, TÓXICO, EXPLOSIVO O CUALQUIER OTRA PROPIEDAD PELIGROSA DE UN EXPLOSIVO NUCLEAR O DE SUS COMPONENTES. - MANIPULACIÓN DE EXPLOSIVOS O ARMAS DE FUEGO ( ESTA EXCLUSIÓN NO APLICA PARA LOS MIEMBROS DE LAS FUERZAS MILITARES NI MIEMBROS DE LA POLICÍA NACIONAL ) - ACCIDENTES PADECIDOS POR EL ASEGURADO BAJO EL EFECTO DEL ALCOHOL O DROGAS PSICOACTIVAS O ENERVANTES. - ENFERMEDADES, LESIONES, TRATAMIENTOS MÉDICOS Y/O PADECIMIENTOS CONOCIDOS Y DIAGNOSTICADOS CON ANTERIORIDAD AL INICIO DE VIGENCIA DEL PRESENTE SEGURO Y CUALQUIER PROCEDIMIENTO REALIZADO POR UN MÉDICO NO LICENCIADO. - CUALQUIER CONDICIÓN RELACIONADA CON EL SÍNDROME DE INMUNO DEFICIENCIA HUMANA ( SIDA) O VIRUS DE INMUNO DEFICIENCIA HUMANA.

6 3. DEFINICIONES ACCIDENTE: Suceso imprevisto, repentino e involuntario causado por medios externos y de modo violento que afecten el organismo del asegurado. ASEGURADO: En este seguro la persona asegurada será usted. BENEFICIARIO: Persona a la que se le paga el valor asegurado en caso de reclamación. EDAD MÁXIMA DE INGRESO: Edad hasta la cual una persona puede adherirse al presente seguro. EDAD MÁXIMA DE PERMANENCIA: Edad hasta la cual una persona puede permanecer asegurada en el presente seguro. Es importante tener en cuenta que una vez cumplida la edad máxima de permanencia, el presente seguro se dará por terminado de manera automática. EDAD MÍNIMA DE INGRESO: Edad a partir de la cual una persona puede adherirse al presente seguro. EXCLUSIONES: Hechos, situaciones o condiciones no cubiertos por el seguro. PERÍODO ACTIVO MÍNIMO DESPUÉS DE UN SINIESTRO: Corresponde al período mínimo de tiempo durante el cual el asegurado debe permanecer empleado a efectos de tener la posibilidad de presentar una nueva reclamación que afecte la cobertura de desempleo involuntario. PERIODO DE CARENCIA: Para iniciar las coberturas del presente seguro, será necesario que el asegurado cumpla un periodo de permanencia mínimo en la póliza, este periodo comienza desde la adquisición del seguro hasta el vencimiento del número de días establecidos como periodo de carencia, quiere decir que si durante este lapso se presenta un siniestro no tendrá cobertura. PRIMA: Precio del seguro. SINIESTRO: Ocurrencia de los sucesos amparados en la póliza. TOMADOR: Persona que por cuenta propia o ajena traslada un riesgo. 4. CLÁUSULAS ESPECIALES DE LAS CONDICIONES PARTICULARES - Valor de la prima y forma de pago El valor de la prima será el señalado en las condiciones particulares Y/o certificado individual de seguro. La compañía podrá modificar El valor de la prima dependiendo del resultado técnico y del comportamiento De siniestralidad del programa en cada vigencia anual o Mensual del mismo, previo aviso anticipado al asegurado, de conformidad Con las disposiciones y condiciones fijadas en la ley. El valor de la prima dependerá del plan seleccionado y aceptado por el asegurado. * Forma de pago de la prima El pago de la prima será asumido por usted y será cargado al producto y/o servicio financiero adquirido. - Terminación El presente certificado individual culminará por las siguientes causas: (I) Mora en el pago de la prima, (II) Cuando el asegurado cumpla la edad máxima de permanencia en la póliza, (III) Revocación unilateral por parte del asegurado, mediante noticia escrita o comunicándose a la línea de atención en Bogotá D.C al o a nivel nacional al , (IV) Muerte del asegurado. - Revocación del Seguro El contrato de seguro podrá ser revocado unilateralmente por los contratantes. Por el asegurador, mediante noticia escrita al asegurado, enviada a su última dirección conocida, con no menos de diez días de antelación, contados a partir de la fecha del envío; por el asegurado, en cualquier momento, mediante aviso escrito al asegurador. Para este producto, que tiene una vigencia mensual, la cancelación será efectivas a partir del mes siguiente a la solicitud de revocación. - Limites de eventos a indemnizar - Para muerte accidental un único evento a indemnizar durante la vigencia de la póliza - Para incapacidad total permanente: un único evento a indemnizar durante la vigencia de la póliza. - Para rotura de huesos de cadera (acetabulo), fémur, tibia, vértebras en general, rótula y peroné: un único evento a indemnizar durante la vigencia de la póliza. - Para cuidados prolongados: se indemnizará un número limitado de eventos hasta el monto máximo de doce millones de pesos mda/cte ($ ) De conformidad con la tabla de días de incapacidad consignada en este amparo. - Protección de datos personales Usted como asegurado, al solicitar o autorizar la contratación de este seguro, manifiesta que toda la información suministrada a través de la solicitud correspondiente es veraz y comprobable, y autoriza expresamente para los fines de la contratación del seguro a SEGUROS ALFA S.A., SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. y al tomador para efectuar todo tratamiento de su información personal, necesario para el cumplimiento de sus deberes legales y contractuales pudiendo, compartir información del asegurado con el tomador de la póliza, así como también, cuando ello se haga indispensable para el desarrollo del contrato de seguro o para cualquier operación que le resulte afín, complementaria o asociada, revelar o encargar, bajo su responsabilidad, información a terceros tales como proveedores tecnológicos, operadores logísticos o reaseguradores en Colombia o en el exterior. Para fines estadísticos y/o de valoración de riesgo el tomador y/o asegurado autorizan a SEGUROS ALFA S.A., SEGUROS DE VIDA ALFA S.A.. para efectuar consultas y reportes de su información personal dirigidos a centrales de riesgo financiero, a autoridades públicas competentes, y a organismos gremiales del sector financiero y asegurador, así como también a consultar fuentes de información disponible públicamente. Usted en calidad de asegurado se obliga a informar oportunamente todo cambio y/o actualización e información personal suministrada a SEGUROS ALFA S.A, SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. el asegurado podrá conocer, actualizar o modificar sus datos comunicándose a la línea de atención o acceder a políticas, a través de la página web enlace Protección de datos personales. Donde aplique, y siempre que los mismos no resulten indispensables para el desarrollo del contrato de seguro no será obligatoria la revelación de datos sobre orientación política, sexual, religiosa, filosófica, raza, de menores, o en todo caso datos legalmente considerados como sensibles. - Documentos para la reclamación De acuerdo con lo dispuesto en el artículo 1077 del Código de Comercio, a usted como asegurado le corresponderá demostrar la ocurrencia y cuantía del siniestro. Por tal razón para afectar las coberturas descritas en este seguro será necesario que en cada reclamación se alleguen además del formulario de declaración de siniestro debidamente diligenciado y firmado por usted, la fotocopia ampliada al 150% del documento de identidad y los siguientes documentos a. Para Muerte Accidental -Únicamente para muerte accidental: Necropsia o croquis del accidente, o acta de levantamiento de cadáver o certificado de la fiscalía donde conste la causa de la muerte y fecha de ocurrencia ó certificación original expedida por medicina legal donde especifique la causa de la muerte. - Fotocopia ampliada al 150% del documento o prueba de identidad del beneficiario. - Original o Copia del registro de defunción.

7 b. Para Incapacidad total permanente como consecuencia de un accidente - Original o Copia del dictamen de invalidez de la Junta Regional o Nacional de Calificación en el que conste causa de la invalidez, porcentaje de invalidez y descripción de disminución. Para el sector Fuerzas Militares y Policía, original o copia autenticada del dictamen de invalidez emitido por la junta de calificación facultada para tal efecto para el caso de las fuerzas militares y/o de policía nacional. - Original o copia de historia clínica u original o copia de certificados médicos de ingreso a entidad hospitalaria donde certifican la ocurrencia del hecho que origina la incapacidad total y permanente. c. Para Rotura de huesos - Certificados y exámenes médicos originales del dictamen médico en que conste el tiempo de evolución y fecha de diagnóstico de la fractura, expedidos por el médico afiliado a la EPS o ARL, póliza de salud, régimen subsidiado o médico especialista en medicina ocupacional. - Exámenes que comprueben el padecimiento de la fractura ( radiografías, etc) d. Para Cuidados Prolongados - Original o Copia del dictamen de invalidez de la Junta Regional o Nacional de Calificación en el que conste causa de la invalidez, porcentaje de invalidez y descripción de disminución. Nota: - SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. podrá solicitar cualquier otro documento necesario para definir su reclamación, así mismo, cuando usted o los beneficiarios no posean los documentos mencionados, podrán aportar cualquier medio previsto en la ley, siempre y cuando sea idóneo, pertinente y conducente para probar el siniestro. - Una vez enviada la documentación completa, SEGUROS ALFA S.A, SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. procederá a resolver la reclamación. Una vez enviada por usted la documentación completa, SEGUROS ALFA S.A, SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. procederá a resolver la reclamación - Pasos para la reclamación Cuando usted cuente con la totalidad de documentos enunciados para la reclamación, le solicitamos muy amablemente remitir dicha documentación a través de la sucursal del Banco mas cercana a usted. - Facultad de devolución de la reclamación SEGUROS ALFA S.A., SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. podrá devolver una reclamación cuando la misma carezca de la documentación y/o información solicitada como prueba para acreditar la ocurrencia del siniestro y la cuantía de la pérdida, cuando sea necesario. Cuando se efectúe la devolución de la reclamación, se informará cuales son los documentos que se requieren para la resolución de la reclamación. En este evento, el reclamante podrá presentar una nueva solicitud con los respectivos documentos que acrediten la ocurrencia de las situaciones descritas en el presente seguro. Nota: cuando usted o los beneficiarios no posean los documentos mencionados, podrán aportar cualquier medio probatorio previsto en la ley, siempre y cuando sea idóneo, pertinente y conducente para probar el siniestro. 5. INFORMACIÓN ADICIONAL - Líneas de atención al cliente: en Bogotá D.C o a nivel nacional Datos del Defensor del Consumidor Financiero: Jose Fernando Zarta, Av. Calle 24A No Torre 4 Piso 4 Bogotá D.C. Teléfono Ext defensordelasegurado@segurosalfa.com.co - Tenga en cuenta: Toda diferencia sobre cualquier aspecto del seguro por parte del asegurado, se resolverá entre el mismo asegurado y la aseguradora, sin responsabilidad alguna del BANCO DE BOGOTÁ S.A. En virtud de las disposiciones legales y normativas en materia de PROTECCIÓN AL CONSUMIDOR FINANCIERO, se le recomienda mantenerse informado al respecto consultando de forma periódica nuestra página web, ingresando al enlace Consumidor Financiero. ADVERTENCIA: Este producto es ofrecido por la red del BANCO DE BOGOTÁ S.A. limitándose única y exclusivamente al correcto cumplimiento de las instrucciones debidamente impartidas por SEGUROS ALFA S.A., SEGUROS DE VIDA ALFA S.A., para la prestación del servicio en dicha red. El BANCO DE BOGOTÁ S.A. no actúa como intermediario de seguros ni como compañía aseguradora. El cumplimiento del contrato de seguros es responsabilidad directa y exclusiva de SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. El BANCO DE BOGOTÁ S.A. no asume frente al asegurado y/o beneficiario ninguna obligación relacionada con la ejecución del contrato de seguro que da origen a esta transacción. Firma Autorizada SEGUROS ALFA S.A. Nit: SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. Nit: Todo lo no previsto en el presente documento se regirá por el Código de Comercio.