ACCIDENTES PERSONALES PARA CRÉDITOS DE LIBRANZA

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1 ACCIDENTES PERSONALES PARA CRÉDITOS DE LIBRANZA PÓLIZA DE SEGURO CON ANEXOS DE INDEMNIZACIÓN ADICIONAL POR MUERTE ACCIDENTAL COMO PASAJERO DE TRANSPORTE PÚBLICO, INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE POR ACCIDENTE, DESMEMBRACIÓN POR ACCIDENTE E INCAPACIDAD TOTAL TEMPORAL POR ACCIDENTE SECTOR OFICIAL, PRIVADO, FUERZAS MILITARES, POLICÍA NACIONAL Y PENSIONADOS SOLICITUD DE SEGURO Y CERTIFICADO INDIVIDUAL NÚMERO DE CERTIFICADO: Corresponderá al Número crédito + Número de Documento de Identidad del Cliente Señor(a) asegurado(a) tenga en cuenta lo siguiente: FECHA DE SOLICITUD DD MM AAAA - Lo invitamos a diligenciar los datos solicitados en el presente documento en letra legible, sin tachones, rayas ni enmendaduras. - La entidad tomadora del presente seguro es el BANCO DE BOGOTÁ S.A. quien actúa por cuenta de sus clientes, identificado con el NIT N y la entidad aseguradora es SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. NIT Nº Este certificado de seguro hace parte de la póliza de seguro Nº ACC en la cual consta el contrato de seguro celebrado entre el BANCO DE BOGOTÁ S.A. y SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. DATOS DEL ASEGURADO Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Tipo y Número de Identificación del Asegurado Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Sexo C.C C.E P.S No. DD MM AAAA M F Dirección de Residencia Correo Electrónico Teléfono Ciudad Departamento Nacionalidad BENEFICIARIOS A TÍTULO GRATUITO PARA EL AMPARO DE MUERTE ACCIDENTAL Y PARA EL ANEXO DE INDEMNIZACIÓN ADICIONAL POR MUERTE ACCIDENTAL COMO PASAJERO DE TRANSPORTE PÚBLICO, TRANSPORTE COMERCIAL PROVISTO POR LAS FUERZAS MILITARES O POLICÍA a NACIONAL NOMBRES APELLIDOS NO. DOCUMENTO DE IDENTIDAD % DE PARTICIPACIÓN (*) No. (*) La suma de los porcentajes de participación de todos los beneficiarios deberá corresponder al 100%. BENEFICIARIO *Para la cobertura de muerte accidental y para el anexo de indemnización adicional por muerte accidental como pasajero de transporte público, transporte comercial o transporte provisto por las Fuerzas Militares o Policía Nacional: Los beneficiarios designados por el Asegurado o en su defecto los beneficiarios de ley. *Para los anexos de incapacidad total y permanente por accidente, desmembración como consecuencia de un accidente e incapacidad total temporal por accidente: El Asegurado. VALOR DE LA PRIMA DEL SEGURO El valor de la prima corresponderá al valor del plan contratado por el Asegurado multiplicado por el plazo del crédito. ÚNICO PLAN (*) PRIMA DEL SEGURO (Exenta de IVA) $ x Plazo del Crédito La prima será única y su cálculo se efectuará con base en la vigencia del seguro. El pago de la prima será asumido por el asegurado, y para cuyos efectos el valor de ésta será incluido en el crédito libranza otorgado por el Tomador al asegurado. El asegurado tendrá un periodo de sesenta (60) días corrientes para efectuar el pago de la prima, contados a partir del momento del inicio de vigencia del seguro. La mora en el pago de la prima de la póliza o de los certificados o anexos que se expidan con fundamento en ella, producirá la terminación automática del contrato y dará derecho al asegurador para exigir el pago de la prima devengada y de los gastos causados con ocasión de la expedición del contrato. VIGENCIA DEL SEGURO El seguro entrará en vigencia a partir de la fecha de desembolso del crédito y la suscripción de la respectiva solicitud de seguro. El seguro estará vigente hasta la última cuota del crédito de libranza. En caso de que el crédito otorgado al asegurado sea pagado a la entidad financiera en un tiempo inferior al inicialmente pactado o en aquellas circunstancias en las que se den refinanciaciones, extensiones o ampliaciones de plazo y monto del crédito original, la vigencia del seguro no se verá afectada por dichos hechos, y la misma se mantendrá hasta la fecha inicialmente pactada. AUTORIZACIONES Por favor Leer las autorizaciones al respaldo *Declaro que he leído, revisado y entendido las condiciones del seguro, conozco mis deberes, obligaciones y derechos. Firma Autorizada SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. Firma del asegurado Nit: No. de Doc. Identidad INFORMACIÓN COMERCIAL Canal Ventas GNV Unidades Oficina Nombre de la Oficina Nombre del Comercial Código de la Oficina Cédula del Comercial Huella Índice Derecho Valor del Crédito Inicialmente Solicitado Valor prima Única Valor Crédito con Seguro *Estos valores se encuentran sujetos a cambios de acuerdo a políticas de aprobación de créditos por parte del Banco. El valor de la prima del seguro se calcula de acuerdo con la fórmula indicada en esta solicitud / certificado de seguro, tomando el valor del plan por el plazo del crédito. BANCO

2 AUTORIZACIONES - Autorizo a SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. para pedir ante cualquier médico o institución hospitalaria la información que sea necesaria incluyendo la historia clínica respectiva. - Acepto que las condiciones de prima y cobertura del seguro dependen del plazo del crédito aprobado por el BANCO DE BOGOTÁ S.A. - Autorizo al BANCO DE BOGOTÁ S.A. para realizar la destrucción del presente documento, en caso que el crédito objeto del seguro no sea aprobado por esta entidad. - Autorizo al BANCO DE BOGOTÁ S.A. a efectuar el recaudo de la prima de seguro, la cual se encontrará incluida en la liquidación del valor total del crédito desembolsado. Así mismo, y una vez efectuado el recaudo de la prima, autorizo al BANCO DE BOGOTÁ S.A. para que efectúe directamente el pago de la misma a la Compañía de Seguros. - Autorizo el tratamiento de mis datos personales de acuerdo con los términos establecidos en las condiciones particulares recibidas. DECLARACIONES - Por medio de la presente declaración, manifiesto que conozco y acepto las condiciones particulares del presente seguro. Acepto el contenido de sus amparos, y exclusiones, los cuales se encuentran incluidos en el presente certificado individual. Respecto de todo aquello que no se encuentre pactado en el presente contrato de seguro habrán de tenerse en cuenta los condicionados depositados en la Superintendencia Financiera de Colombia. - Declaro que soy mayor de 18 años y menor de 69 años y 364 días. Declaro que no he sido rechazado por ninguna compañía de seguros al presentar una solicitud de seguros de vida, salud o enfermedades graves. Manifiesto que no tengo antecedentes penales, mis actividades económicas son legales y licitas, no he padecido ninguna de las siguientes enfermedades: cáncer, infarto al miocardio, enfermedad cerebro vascular, insuficiencia renal, esclerosis múltiple y no me han practicado cirugía de By Pass coronario, ni trasplantes de órganos mayores (corazón, pulmón, hígado, riñón, médula ósea o páncreas). Sí su estado de salud no corresponde a lo descrito anteriormente, indique la enfermedad que ha padecido y su fecha de diagnóstico. Tipo de enfermedad:, Fecha de diagnostico:. REVOCACIÓN DEL SEGURO El seguro podrá ser revocado unilateralmente por los contratantes ( Por SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. o por el asegurado ). En el caso en que SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. decida revocar, deberá remitir un documento escrito dirigido al asegurado, a su última dirección conocida, con no menos de diez días de antelación contados a partir de la fecha del envío; en este caso, usted como asegurado podrá recuperar el 100 % de la prima no devengada, es decir la correspondiente al lapso comprendido entre la fecha en que comienza a surtir efecto la revocación y la fecha del vencimiento del seguro, de acuerdo con lo establecido en el artículo 1071 del Código de Comercio. Cuando usted como asegurado decida solicitar la revocación del seguro, lo podrá realizar en cualquier momento, en este caso, usted como asegurado podrá recuperar el 70 % de la prima no devengada, es decir la correspondiente al lapso comprendido entre la fecha en que comienza a surtir efecto la revocación y la fecha del vencimiento del seguro, de acuerdo con lo establecido en el artículo 1071 del Código de Comercio. Puede comunicarse con las líneas de atención al cliente, en Bogotá D.C. al y a nivel nacional al DESCRIPCIÓN MUERTE ACCIDENTAL INDEMNIZACIÓN ADICIONAL POR MUERTE ACCIDENTAL COMO PASAJERO DE TRANSPORTE PÚBLICO, TRANSPORTE COMERCIAL O TRANSPORTE PROVISTO POR LAS FUERZAS MILITARES O POLICÍA NACIONAL CARACTERÍSTICAS DEL SEGURO INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE COMO UN ACCIDENTE DEFINICIONES APLICABLES AL SEGURO ANEXO DESMEMBRACIÓN COMO UN ACCIDENTE Suma asegurada $ $ $ $ Límite de la Cobertura y Condiciones de la Indemnización Duración máxima del crédito Periodo de Carencia Periodo de Espera Edad mínima Edad máxima Edad máxima de permanencia en la póliza Único evento durante la vigencia de la póliza. Hasta 96 Meses No se establece periodo de carencia alguno No se establece periodo de espera alguno Número ilimitado de eventos durante la vigencia del crédito sin que exceda la suma asegurada contratada para esta cobertura. ANEXO INCAPACIDAD TOTAL TEMPORAL COMO UN ACCIDENTE. Hasta 3 rentas mensuales cada una por un valor de $ Hasta 3 rentas por año durante la vigencia de la póliza, de conformidad con la tabla de días de incapacidad, incluida en las condiciones particulares del seguro ACCIDENTE: Suceso imprevisto, repentino e involuntario causado por medios externos y de modo violento que afecten el organismo del asegurado. ASEGURADO: En este seguro la persona asegurada será usted. BENEFICIARIO: Persona a la que se le paga el valor asegurado en caso de reclamación. EDAD MÁXIMA DE INGRESO: Edad hasta la cual una persona puede adherirse al presente seguro. EDAD MÁXIMA DE PERMANENCIA: Edad hasta la cual una persona puede permanecer asegurada en el presente seguro. Es importante tener en cuenta que una vez cumplida la edad máxima de permanencia, el presente seguro se dará por terminado de manera automática. EDAD MÍNIMA DE INGRESO: Edad a partir de la cual una persona puede adherirse al presente seguro. EXCLUSIONES: Hechos, situaciones o condiciones no cubiertos por el seguro. PRIMA: Precio del seguro. SINIESTRO: Ocurrencia de los sucesos amparados en la póliza. TOMADOR: Persona que por cuenta propia o ajena traslada un riesgo. 18 años 69 Años días 78 años días

3 ACCIDENTES PERSONALES PARA CRÉDITOS DE LIBRANZA PÓLIZA DE SEGURO CON ANEXOS DE INDEMNIZACIÓN ADICIONAL POR MUERTE ACCIDENTAL COMO PASAJERO DE TRANSPORTE PÚBLICO, INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE POR ACCIDENTE, DESMEMBRACIÓN POR ACCIDENTE E INCAPACIDAD TOTAL TEMPORAL POR ACCIDENTE SECTOR OFICIAL, PRIVADO, FUERZAS MILITARES, POLICÍA NACIONAL Y PENSIONADOS SOLICITUD DE SEGURO Y CERTIFICADO INDIVIDUAL NÚMERO DE CERTIFICADO: Corresponderá al Número crédito + Número de Documento de Identidad del Cliente Señor(a) asegurado(a) tenga en cuenta lo siguiente: FECHA DE SOLICITUD DD MM AAAA - Lo invitamos a diligenciar los datos solicitados en el presente documento en letra legible, sin tachones, rayas ni enmendaduras. - La entidad tomadora del presente seguro es el BANCO DE BOGOTÁ S.A. quien actúa por cuenta de sus clientes, identificado con el NIT N y la entidad aseguradora es SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. NIT Nº Este certificado de seguro hace parte de la póliza de seguro Nº ACC en la cual consta el contrato de seguro celebrado entre el BANCO DE BOGOTÁ S.A. y SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. DATOS DEL ASEGURADO Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Tipo y Número de Identificación del Asegurado Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Sexo C.C C.E P.S No. DD MM AAAA M F Dirección de Residencia Correo Electrónico Teléfono Ciudad Departamento Nacionalidad BENEFICIARIOS A TÍTULO GRATUITO PARA EL AMPARO DE MUERTE ACCIDENTAL Y PARA EL ANEXO DE INDEMNIZACIÓN ADICIONAL POR MUERTE ACCIDENTAL COMO PASAJERO DE TRANSPORTE PÚBLICO, TRANSPORTE COMERCIAL PROVISTO POR LAS FUERZAS MILITARES O POLICÍA a NACIONAL NOMBRES APELLIDOS NO. DOCUMENTO DE IDENTIDAD % DE PARTICIPACIÓN (*) No. (*) La suma de los porcentajes de participación de todos los beneficiarios deberá corresponder al 100%. BENEFICIARIO *Para la cobertura de muerte accidental y para el anexo de indemnización adicional por muerte accidental como pasajero de transporte público, transporte comercial o transporte provisto por las Fuerzas Militares o Policía Nacional: Los beneficiarios designados por el Asegurado o en su defecto los beneficiarios de ley. *Para los anexos de incapacidad total y permanente por accidente, desmembración como consecuencia de un accidente e incapacidad total temporal por accidente: El Asegurado. VALOR DE LA PRIMA DEL SEGURO El valor de la prima corresponderá al valor del plan contratado por el Asegurado multiplicado por el plazo del crédito. ÚNICO PLAN (*) PRIMA DEL SEGURO (Exenta de IVA) $ x Plazo del Crédito La prima será única y su cálculo se efectuará con base en la vigencia del seguro. El pago de la prima será asumido por el asegurado, y para cuyos efectos el valor de ésta será incluido en el crédito libranza otorgado por el Tomador al asegurado. El asegurado tendrá un periodo de sesenta (60) días corrientes para efectuar el pago de la prima, contados a partir del momento del inicio de vigencia del seguro. La mora en el pago de la prima de la póliza o de los certificados o anexos que se expidan con fundamento en ella, producirá la terminación automática del contrato y dará derecho al asegurador para exigir el pago de la prima devengada y de los gastos causados con ocasión de la expedición del contrato. VIGENCIA DEL SEGURO El seguro entrará en vigencia a partir de la fecha de desembolso del crédito y la suscripción de la respectiva solicitud de seguro. El seguro estará vigente hasta la última cuota del crédito de libranza. En caso de que el crédito otorgado al asegurado sea pagado a la entidad financiera en un tiempo inferior al inicialmente pactado o en aquellas circunstancias en las que se den refinanciaciones, extensiones o ampliaciones de plazo y monto del crédito original, la vigencia del seguro no se verá afectada por dichos hechos, y la misma se mantendrá hasta la fecha inicialmente pactada. AUTORIZACIONES Por favor Leer las autorizaciones al respaldo *Declaro que he leído, revisado y entendido las condiciones del seguro, conozco mis deberes, obligaciones y derechos. Firma Autorizada SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. Firma del asegurado Nit: No. de Doc. Identidad INFORMACIÓN COMERCIAL Canal Ventas GNV Unidades Oficina Nombre de la Oficina Nombre del Comercial Código de la Oficina Cédula del Comercial Huella Índice Derecho Valor del Crédito Inicialmente Solicitado Valor prima Única Valor Crédito con Seguro *Estos valores se encuentran sujetos a cambios de acuerdo a políticas de aprobación de créditos por parte del Banco. El valor de la prima del seguro se calcula de acuerdo con la fórmula indicada en esta solicitud / certificado de seguro, tomando el valor del plan por el plazo del crédito. ASEGURADO

4 AUTORIZACIONES - Autorizo a SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. para pedir ante cualquier médico o institución hospitalaria la información que sea necesaria incluyendo la historia clínica respectiva. - Acepto que las condiciones de prima y cobertura del seguro dependen del plazo del crédito aprobado por el BANCO DE BOGOTÁ S.A. - Autorizo al BANCO DE BOGOTÁ S.A. para realizar la destrucción del presente documento, en caso que el crédito objeto del seguro no sea aprobado por esta entidad. - Autorizo al BANCO DE BOGOTÁ S.A. a efectuar el recaudo de la prima de seguro, la cual se encontrará incluida en la liquidación del valor total del crédito desembolsado. Así mismo, y una vez efectuado el recaudo de la prima, autorizo al BANCO DE BOGOTÁ S.A. para que efectúe directamente el pago de la misma a la Compañía de Seguros. - Autorizo el tratamiento de mis datos personales de acuerdo con los términos establecidos en las condiciones particulares recibidas. DECLARACIONES - Por medio de la presente declaración, manifiesto que conozco y acepto las condiciones particulares del presente seguro. Acepto el contenido de sus amparos, y exclusiones, los cuales se encuentran incluidos en el presente certificado individual. Respecto de todo aquello que no se encuentre pactado en el presente contrato de seguro habrán de tenerse en cuenta los condicionados depositados en la Superintendencia Financiera de Colombia. - Declaro que soy mayor de 18 años y menor de 69 años y 364 días. Declaro que no he sido rechazado por ninguna compañía de seguros al presentar una solicitud de seguros de vida, salud o enfermedades graves. Manifiesto que no tengo antecedentes penales, mis actividades económicas son legales y licitas, no he padecido ninguna de las siguientes enfermedades: cáncer, infarto al miocardio, enfermedad cerebro vascular, insuficiencia renal, esclerosis múltiple y no me han practicado cirugía de By Pass coronario, ni trasplantes de órganos mayores (corazón, pulmón, hígado, riñón, médula ósea o páncreas). Sí su estado de salud no corresponde a lo descrito anteriormente, indique la enfermedad que ha padecido y su fecha de diagnóstico. Tipo de enfermedad:, Fecha de diagnostico:. REVOCACIÓN DEL SEGURO El seguro podrá ser revocado unilateralmente por los contratantes ( Por SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. o por el asegurado ). En el caso en que SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. decida revocar, deberá remitir un documento escrito dirigido al asegurado, a su última dirección conocida, con no menos de diez días de antelación contados a partir de la fecha del envío; en este caso, usted como asegurado podrá recuperar el 100 % de la prima no devengada, es decir la correspondiente al lapso comprendido entre la fecha en que comienza a surtir efecto la revocación y la fecha del vencimiento del seguro, de acuerdo con lo establecido en el artículo 1071 del Código de Comercio. Cuando usted como asegurado decida solicitar la revocación del seguro, lo podrá realizar en cualquier momento, en este caso, usted como asegurado podrá recuperar el 70 % de la prima no devengada, es decir la correspondiente al lapso comprendido entre la fecha en que comienza a surtir efecto la revocación y la fecha del vencimiento del seguro, de acuerdo con lo establecido en el artículo 1071 del Código de Comercio. Puede comunicarse con las líneas de atención al cliente, en Bogotá D.C. al y a nivel nacional al DESCRIPCIÓN MUERTE ACCIDENTAL INDEMNIZACIÓN ADICIONAL POR MUERTE ACCIDENTAL COMO PASAJERO DE TRANSPORTE PÚBLICO, TRANSPORTE COMERCIAL O TRANSPORTE PROVISTO POR LAS FUERZAS MILITARES O POLICÍA NACIONAL CARACTERÍSTICAS DEL SEGURO INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE COMO UN ACCIDENTE ANEXO DESMEMBRACIÓN COMO UN ACCIDENTE Suma asegurada $ $ $ $ Límite de la Cobertura y Condiciones de la Indemnización Único evento durante la vigencia de la póliza. Número ilimitado de eventos durante la vigencia del crédito sin que exceda la suma asegurada contratada para esta cobertura. ANEXO INCAPACIDAD TOTAL TEMPORAL COMO UN ACCIDENTE. Hasta 3 rentas mensuales cada una por un valor de $ Hasta 3 rentas por año durante la vigencia de la póliza, de conformidad con la tabla de días de incapacidad, incluida en las condiciones particulares del seguro. Duración máxima del crédito Hasta 96 Meses Periodo de Carencia No se establece periodo de carencia alguno Periodo de Espera No se establece periodo de espera alguno Edad mínima 18 años Edad máxima 69 Años días Edad máxima de permanencia en la 78 años días póliza DEFINICIONES APLICABLES AL SEGURO ACCIDENTE: Suceso imprevisto, repentino e involuntario causado por medios externos y de modo violento que afecten el organismo del asegurado. ASEGURADO: En este seguro la persona asegurada será usted. BENEFICIARIO: Persona a la que se le paga el valor asegurado en caso de reclamación. EDAD MÁXIMA DE INGRESO: Edad hasta la cual una persona puede adherirse al presente seguro. EDAD MÁXIMA DE PERMANENCIA: Edad hasta la cual una persona puede permanecer asegurada en el presente seguro. Es importante tener en cuenta que una vez cumplida la edad máxima de permanencia, el presente seguro se dará por terminado de manera automática. EDAD MÍNIMA DE INGRESO: Edad a partir de la cual una persona puede adherirse al presente seguro. EXCLUSIONES: Hechos, situaciones o condiciones no cubiertos por el seguro. PRIMA: Precio del seguro. SINIESTRO: Ocurrencia de los sucesos amparados en la póliza. TOMADOR: Persona que por cuenta propia o ajena traslada un riesgo.

5 ACCIDENTES PERSONALES PARA CRÉDITOS DE LIBRANZA PÓLIZA DE SEGURO CON ANEXOS DE INDEMNIZACIÓN ADICIONAL POR MUERTE ACCIDENTAL COMO PASAJERO DE TRANSPORTE PÚBLICO, INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE POR ACCIDENTE, DESMEMBRACIÓN POR ACCIDENTE E INCAPACIDAD TOTAL TEMPORAL POR ACCIDENTE SECTOR OFICIAL, PRIVADO, FUERZAS MILITARES, POLICÍA NACIONAL Y PENSIONADOS SOLICITUD DE SEGURO Y CERTIFICADO INDIVIDUAL NÚMERO DE CERTIFICADO: Corresponderá al Número crédito + Número de Documento de Identidad del Cliente Señor(a) asegurado(a) tenga en cuenta lo siguiente: FECHA DE SOLICITUD DD MM AAAA - Lo invitamos a diligenciar los datos solicitados en el presente documento en letra legible, sin tachones, rayas ni enmendaduras. - La entidad tomadora del presente seguro es el BANCO DE BOGOTÁ S.A. quien actúa por cuenta de sus clientes, identificado con el NIT N y la entidad aseguradora es SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. NIT Nº Este certificado de seguro hace parte de la póliza de seguro Nº ACC en la cual consta el contrato de seguro celebrado entre el BANCO DE BOGOTÁ S.A. y SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. DATOS DEL ASEGURADO Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Tipo y Número de Identificación del Asegurado Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Sexo C.C C.E P.S No. DD MM AAAA M F Dirección de Residencia Correo Electrónico Teléfono Ciudad Departamento Nacionalidad BENEFICIARIOS A TÍTULO GRATUITO PARA EL AMPARO DE MUERTE ACCIDENTAL Y PARA EL ANEXO DE INDEMNIZACIÓN ADICIONAL POR MUERTE ACCIDENTAL COMO PASAJERO DE TRANSPORTE PÚBLICO, TRANSPORTE COMERCIAL PROVISTO POR LAS FUERZAS MILITARES O POLICÍA a NACIONAL NOMBRES APELLIDOS NO. DOCUMENTO DE IDENTIDAD % DE PARTICIPACIÓN (*) No. (*) La suma de los porcentajes de participación de todos los beneficiarios deberá corresponder al 100%. BENEFICIARIO *Para la cobertura de muerte accidental y para el anexo de indemnización adicional por muerte accidental como pasajero de transporte público, transporte comercial o transporte provisto por las Fuerzas Militares o Policía Nacional: Los beneficiarios designados por el Asegurado o en su defecto los beneficiarios de ley. *Para los anexos de incapacidad total y permanente por accidente, desmembración como consecuencia de un accidente e incapacidad total temporal por accidente: El Asegurado. VALOR DE LA PRIMA DEL SEGURO El valor de la prima corresponderá al valor del plan contratado por el Asegurado multiplicado por el plazo del crédito. ÚNICO PLAN (*) PRIMA DEL SEGURO (Exenta de IVA) $ x Plazo del Crédito La prima será única y su cálculo se efectuará con base en la vigencia del seguro. El pago de la prima será asumido por el asegurado, y para cuyos efectos el valor de ésta será incluido en el crédito libranza otorgado por el Tomador al asegurado. El asegurado tendrá un periodo de sesenta (60) días corrientes para efectuar el pago de la prima, contados a partir del momento del inicio de vigencia del seguro. La mora en el pago de la prima de la póliza o de los certificados o anexos que se expidan con fundamento en ella, producirá la terminación automática del contrato y dará derecho al asegurador para exigir el pago de la prima devengada y de los gastos causados con ocasión de la expedición del contrato. VIGENCIA DEL SEGURO El seguro entrará en vigencia a partir de la fecha de desembolso del crédito y la suscripción de la respectiva solicitud de seguro. El seguro estará vigente hasta la última cuota del crédito de libranza. En caso de que el crédito otorgado al asegurado sea pagado a la entidad financiera en un tiempo inferior al inicialmente pactado o en aquellas circunstancias en las que se den refinanciaciones, extensiones o ampliaciones de plazo y monto del crédito original, la vigencia del seguro no se verá afectada por dichos hechos, y la misma se mantendrá hasta la fecha inicialmente pactada. AUTORIZACIONES Por favor Leer las autorizaciones al respaldo *Declaro que he leído, revisado y entendido las condiciones del seguro, conozco mis deberes, obligaciones y derechos. Firma Autorizada SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. Firma del asegurado Nit: No. de Doc. Identidad INFORMACIÓN COMERCIAL Canal Ventas GNV Unidades Oficina Nombre de la Oficina Nombre del Comercial Código de la Oficina Cédula del Comercial Huella Índice Derecho Valor del Crédito Inicialmente Solicitado Valor prima Única Valor Crédito con Seguro *Estos valores se encuentran sujetos a cambios de acuerdo a políticas de aprobación de créditos por parte del Banco. El valor de la prima del seguro se calcula de acuerdo con la fórmula indicada en esta solicitud / certificado de seguro, tomando el valor del plan por el plazo del crédito. ASEGURADORA

6 AUTORIZACIONES - Autorizo a SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. para pedir ante cualquier médico o institución hospitalaria la información que sea necesaria incluyendo la historia clínica respectiva. - Acepto que las condiciones de prima y cobertura del seguro dependen del plazo del crédito aprobado por el BANCO DE BOGOTÁ S.A. - Autorizo al BANCO DE BOGOTÁ S.A. para realizar la destrucción del presente documento, en caso que el crédito objeto del seguro no sea aprobado por esta entidad. - Autorizo al BANCO DE BOGOTÁ S.A. a efectuar el recaudo de la prima de seguro, la cual se encontrará incluida en la liquidación del valor total del crédito desembolsado. Así mismo, y una vez efectuado el recaudo de la prima, autorizo al BANCO DE BOGOTÁ S.A. para que efectúe directamente el pago de la misma a la Compañía de Seguros. - Autorizo el tratamiento de mis datos personales de acuerdo con los términos establecidos en las condiciones particulares recibidas. DECLARACIONES - Por medio de la presente declaración, manifiesto que conozco y acepto las condiciones particulares del presente seguro. Acepto el contenido de sus amparos, y exclusiones, los cuales se encuentran incluidos en el presente certificado individual. Respecto de todo aquello que no se encuentre pactado en el presente contrato de seguro habrán de tenerse en cuenta los condicionados depositados en la Superintendencia Financiera de Colombia. - Declaro que soy mayor de 18 años y menor de 69 años y 364 días. Declaro que no he sido rechazado por ninguna compañía de seguros al presentar una solicitud de seguros de vida, salud o enfermedades graves. Manifiesto que no tengo antecedentes penales, mis actividades económicas son legales y licitas, no he padecido ninguna de las siguientes enfermedades: cáncer, infarto al miocardio, enfermedad cerebro vascular, insuficiencia renal, esclerosis múltiple y no me han practicado cirugía de By Pass coronario, ni trasplantes de órganos mayores (corazón, pulmón, hígado, riñón, médula ósea o páncreas). Sí su estado de salud no corresponde a lo descrito anteriormente, indique la enfermedad que ha padecido y su fecha de diagnóstico. Tipo de enfermedad:, Fecha de diagnostico:. REVOCACIÓN DEL SEGURO El seguro podrá ser revocado unilateralmente por los contratantes ( Por SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. o por el asegurado ). En el caso en que SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. decida revocar, deberá remitir un documento escrito dirigido al asegurado, a su última dirección conocida, con no menos de diez días de antelación contados a partir de la fecha del envío; en este caso, usted como asegurado podrá recuperar el 100 % de la prima no devengada, es decir la correspondiente al lapso comprendido entre la fecha en que comienza a surtir efecto la revocación y la fecha del vencimiento del seguro, de acuerdo con lo establecido en el artículo 1071 del Código de Comercio. Cuando usted como asegurado decida solicitar la revocación del seguro, lo podrá realizar en cualquier momento, en este caso, usted como asegurado podrá recuperar el 70 % de la prima no devengada, es decir la correspondiente al lapso comprendido entre la fecha en que comienza a surtir efecto la revocación y la fecha del vencimiento del seguro, de acuerdo con lo establecido en el artículo 1071 del Código de Comercio. Puede comunicarse con las líneas de atención al cliente, en Bogotá D.C. al y a nivel nacional al DESCRIPCIÓN MUERTE ACCIDENTAL INDEMNIZACIÓN ADICIONAL POR MUERTE ACCIDENTAL COMO PASAJERO DE TRANSPORTE PÚBLICO, TRANSPORTE COMERCIAL O TRANSPORTE PROVISTO POR LAS FUERZAS MILITARES O POLICÍA NACIONAL CARACTERÍSTICAS DEL SEGURO INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE COMO UN ACCIDENTE ANEXO DESMEMBRACIÓN COMO UN ACCIDENTE Suma asegurada $ $ $ $ Límite de la Cobertura y Condiciones de la Indemnización Duración máxima del crédito Periodo de Carencia Periodo de Espera Edad mínima Edad máxima Edad máxima de permanencia en la póliza Único evento durante la vigencia de la póliza. Hasta 96 Meses No se establece periodo de carencia alguno No se establece periodo de espera alguno Número ilimitado de eventos durante la vigencia del crédito sin que exceda la suma asegurada contratada para esta cobertura. ANEXO INCAPACIDAD TOTAL TEMPORAL COMO UN ACCIDENTE. Hasta 3 rentas mensuales cada una por un valor de $ Hasta 3 rentas por año durante la vigencia de la póliza, de conformidad con la tabla de días de incapacidad, incluida en las condiciones particulares del seguro. DEFINICIONES APLICABLES AL SEGURO ACCIDENTE: Suceso imprevisto, repentino e involuntario causado por medios externos y de modo violento que afecten el organismo del asegurado. ASEGURADO: En este seguro la persona asegurada será usted. BENEFICIARIO: Persona a la que se le paga el valor asegurado en caso de reclamación. EDAD MÁXIMA DE INGRESO: Edad hasta la cual una persona puede adherirse al presente seguro. EDAD MÁXIMA DE PERMANENCIA: Edad hasta la cual una persona puede permanecer asegurada en el presente seguro. Es importante tener en cuenta que una vez cumplida la edad máxima de permanencia, el presente seguro se dará por terminado de manera automática. EDAD MÍNIMA DE INGRESO: Edad a partir de la cual una persona puede adherirse al presente seguro. EXCLUSIONES: Hechos, situaciones o condiciones no cubiertos por el seguro. PRIMA: Precio del seguro. SINIESTRO: Ocurrencia de los sucesos amparados en la póliza. TOMADOR: Persona que por cuenta propia o ajena traslada un riesgo. 18 años 69 Años días 78 años días

7 Lo invitamos a tener en cuenta las siguientes condiciones: CONDICIONES PARTICULARES DEL SEGURO ESTAS CONDICIONES MODIFICAN Y HACEN PARTE DE LAS CONDICIONES GENERALES, LAS CUALES ESTÁN A DISPOSICIÓN PARA CONSULTA EN LA PÁGINA WEB 1. COBERTURAS I. MUERTE ACCIDENTAL SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. RECONOCERÁ A FAVOR DEL BENEFICIARIO LA SUMA ASEGURADA, EN AQUELLOS CASOS EN LOS CUALES EL ASEGURADO MUERA A UN ACCIDENTE OCURRIDO DURANTE LA VIGENCIA DEL SEGURO DENTRO DE LOS CIENTO OCHENTA (180) DÍAS CALENDARIO SIGUIENTES A LA FECHA DEL ACCIDENTE. NOTA: - SÍ EL FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO OCURRE A UN HOMICIDIO O DE ACTOS TERRORISTAS, SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. PROCEDERÁ A RECONOCER EL CIEN POR CIENTO (100%) DE LA SUMA ASEGURADA. - CUANDO EL ASEGURADO TRABAJE AL SERVICIO DE LAS FUERZAS MILITARES O POLICÍA NACIONAL Y MUERA A ALTERACIONES DE ORDEN PÚBLICO COMO MOTÍN, ASONADAS Y/O CONMOCIÓN CIVIL, SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. PROCEDERÁ A RECONOCER EL CIEN POR CIENTO (100%) DE LA SUMA ASEGURADA. - NO SE CUBRE EL SUICIDIO. II. INDEMNIZACIÓN ADICIONAL POR MUERTE ACCIDENTAL COMO PASAJERO DE TRANSPORTE PÚBLICO, TRANSPORTE COMERCIAL O TRANSPORTE PROVISTO POR LAS FUERZAS MILITARES O POLICÍA NACIONAL. SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. RECONOCERÁ A FAVOR DEL BENEFICIARIO LA SUMA ASEGURADA, SÍ DURANTE LA VIGENCIA DE LA PÓLIZA EL ASEGURADO MUERE A UN ACCIDENTE OCURRIDO EN TRANSPORTE PÚBLICO O EN TRANSPORTE PROPORCIONADO POR LAS FUERZAS MILITARES O POLICÍA NACIONAL EN EL CUAL ESTE SE ENCONTRABA COMO PASAJERO. NOTA: - POR TRANSPORTE PÚBLICO O TRANSPORTE PROPORCIONADO POR LAS FUERZAS MILITARES O POLICÍA NACIONAL SE ENTENDERÁ POR: VEHÍCULO, AERONAVE O MEDIO DE TRANSPORTE MARÍTIMO O FLUVIAL OPERADO POR UNA EMPRESA DE TRANSPORTE PÚBLICO, O TRANSPORTE PROPORCIONADO POR LAS FUERZAS MILITARES O POLICÍA NACIONAL. - SÍ EL FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO OCURRE A UN HOMICIDIO O DE ACTOS TERRORISTAS, SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. PROCEDERÁ A RECONOCER EL CIEN POR CIENTO (100%) DE LA SUMA ASEGURADA. III. INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE DEBIDO A UN ACCIDENTE SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. RECONOCERÁ A FAVOR DEL BENEFICIARIO LA SUMA ASEGURADA, EN AQUELLOS CASOS EN LOS CUALES EL ASEGURADO SUFRA UNA INCAPACIDAD TOTAL PERMANENTE A UN ACCIDENTE. ESTA INCAPACIDAD DEBERÁ ESTAR FUNDAMENTADA EN UN DICTAMEN DE CALIFICACIÓN DE INVALIDEZ EMITIDO POR LA EPS O ARL, COLPENSIONES, JUNTA REGIONAL O NACIONAL DE CALIFICACIÓN DE INVALIDEZ Y EL CUAL DEBERÁ SER MAYOR O IGUAL AL CINCUENTA POR CIENTO (50%). AL MOMENTO DE PRESENTARSE LA RECLAMACIÓN, SE CONSIDERARÁ COMO FECHA DE OCURRENCIA DEL SINIESTRO, COMO LA FECHA DETERMINADA EN EL MOMENTO EN QUE LA PERSONA EVALUADA ALCANCE EL CINCUENTA POR CIENTO (50 %) DE PÉRDIDA DE LA CAPACIDAD LABORAL U OCUPACIONAL. ADEMÁS, DEBERÁ SOPORTARSE EN LA HISTORIA CLÍNICA, LOS EXÁMENES CLÍNICOS Y DE AYUDA DIAGNÓSTICA Y PUEDE CORRESPONDER ANTES O DESPUÉS DE LA FECHA DE LA DECLARATORIA DE LA PÉRDIDA DE LA CAPACIDAD LABORAL 1. NOTA: - BAJO ESTE AMPARO SE CUBREN MIEMBROS DE LAS FUERZAS MILITARES Y POLICÍA NACIONAL. IV. DESMEMBRACIÓN SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. RECONOCERÁ A FAVOR DEL BENEFICIARIO LA SUMA ASEGURADA, EN AQUELLOS CASOS EN QUE A CONSECUENCIA DE UN ACCIDENTE DE TRÁNSITO O DE UN SUCESO EVENTUAL OCURRIDO DURANTE LA VIGENCIA DE ESTE SEGURO, EL ASEGURADO SUFRE UNA DESMEMBRACIÓN O PÉRDIDA DE CUALQUIERA DE LOS SIGUIENTES ÓRGANOS: TABLAS DE CUANTIFICACIÓN DE PÉRDIDA: PÉRDIDAS QUE GENERAN EL RECONOCIMIENTO DEL 100% DEL VALOR PÉRDIDAS QUE GENERAN EL RECONOCIMIENTO DEL 60% DEL VALOR ASEGURADO ASEGURADO PÉRDIDA TOTAL E IRREPARABLE DE LA VISIÓN PÉRDIDA DE UNA MANO O UN PIE PÉRDIDA TOTAL O DAÑO IRREPARABLE DE AMBOS PIES O AMBAS MANOS PÉRDIDA DE UN OJO PÉRDIDA TOTAL O DAÑO IRREPARABLE DE UNA MANO Y UN PIE PÉRDIDA DE LA TOTALIDAD DE DEDOS DE UNA MANO PÉRDIDA TOTAL DE UN OJO Y PÉRDIDA IRREPARABLE DE UN PIE Y UNA MANO PÉRDIDA COMPLETA E IRREVOCABLE DE LA VISIÓN EN UN OJO PÉRDIDA DE TODOS LOS DEDOS DE AMBAS MANOS INCLUYENDO LA TOTALIDAD DE SUS FALANGES PÉRDIDA DEL HABLA Y PÉRDIDA DE LA AUDICIÓN PÉRDIDAS QUE GENERAN EL RECONOCIMIENTO DEL 10% DEL VALOR ASEGURADO PÉRDIDA COMPLETA E IRREVOCABLE DE UNA O MÁS FALANGES DE UN DEDO DEL PIE O UN DEDO DE LA MANO V. INCAPACIDAD TOTAL TEMPORAL COMO UN ACCIDENTE SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. RECONOCERÁ A FAVOR DEL BENEFICIARIO LA SUMA ASEGURADA, EN AQUELLOS CASOS EN QUE A UN ACCIDENTE EL ASEGURADO SEA INCAPACITADO TOTAL Y TEMPORALMENTE: ESTA COBERTURA CUENTA CON LAS SIGUIENTES CONDICIONES: - LA INCAPACIDAD DEBERÁ TENER UNA DURACIÓN IGUAL O SUPERIOR A QUINCE (15) DÍAS CORRIENTES CONTINUOS Y QUE NO HAYA SIDO CAUSADA POR SU VOLUNTAD. - LA CERTIFICACIÓN DE LA INCAPACIDAD DEBERÁ SER EMITIDA POR EL MÉDICO DE LA EPS, RÉGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD, ARL, PLAN ADICIONAL DE SALUD O PÓLIZA DE SALUD A LA CUAL EL ASEGURADO SE ENCUENTRE AFILIADO. ESTA COBERTURA SE EXTIENDE A LOS MIEMBROS EN SERVICIO DE LAS FUERZAS MILITARES O POLICÍA NACIONAL, EN ESTE CASO LA INCAPACIDAD TOTAL TEMPORAL DEBERÁ ESTAR DEBIDAMENTE DICTAMINADA POR UN MÉDICO FACULTADO POR LAS FUERZAS MILITARES Y/O POLICÍA NACIONAL PARA ELLO. # de pagos Días de incapacidad total temporal certificada a aplicar PARA EL PAGO DE SU INDEMNIZACIÓN TENGA EN CUENTA LA SIGUIENTE TABLA: días calendario consecutivos días calendario consecutivos días calendario consecutivos 3

8 RECAÍDA: SÍ EL ASEGURADO PRESENTA UNA NUEVA INCAPACIDAD TOTAL TEMPORAL POR EL MISMO EVENTO, DENTRO DE LOS 60 DÍAS SIGUIENTES A LA INCAPACIDAD REPORTADA PREVIAMENTE, ÉSTA SE CONSIDERARÁ COMO UNA RECAÍDA Y SE TOMARÁ COMO PARTE DEL PRIMER EVENTO DE ACUERDO CON LA TABLA DE DÍAS DE INCAPACIDAD. LO ANTERIOR, SIEMPRE Y CUANDO LA NUEVA INCAPACIDAD TENGA RELACIÓN DIRECTA DE CAUSALIDAD CON LA PATOLOGÍA QUE ORIGINÓ LA INCAPACIDAD REPORTADA PREVIAMENTE. SÍ EL ASEGURADO PRESENTA UNA NUEVA INCAPACIDAD TOTAL TEMPORAL POR EL MISMO EVENTO, DESPUÉS DE TRANSCURRIDOS 60 DÍAS DESDE LA ÚLTIMA INCAPACIDAD TOTAL TEMPORAL REPORTADA, LA NUEVA INCAPACIDAD SE TOMARÁ COMO UN NUEVO EVENTO. 2. EXCLUSIONES I. MUERTE ACCIDENTAL (I) ACCIDENTES O HURTOS OCURRIDOS CON ANTERIORIDAD AL INICIO DE VIGENCIA DE LA PÓLIZA Y (II) SUICIDIO II. INCAPACIDAD TOTAL TEMPORAL COMO UN ACCIDENTE - LICENCIAS DE MATERNIDAD Y PATERNIDAD. III. EXCLUSIONES GENERALES (APLICABLES A LA TOTALIDAD DE COBERTURAS DE LA PÓLIZA) ACTOS DELICTIVOS QUE VAYAN EN CONTRA DE LA LEY PENAL, EN LOS QUE PARTICIPE DIRECTA O INDIRECTAMENTE EL ASEGURADO, GUERRA DECLARADA O NO, REBELIÓN, REVOLUCIÓN, SEDICIÓN O INSURRECCIÓN, INVASIÓN O USURPACIÓN ILEGAL DEL PODER. RADIACIONES IONIZANTES O CONTAMINACIÓN POR RADIOACTIVIDAD DE COMBUSTIBLE NUCLEAR O DE CUALQUIER RESIDUO NUCLEAR PRODUCIDO POR COMBUSTIÓN DE COMBUSTIBLE NUCLEAR, RADIOACTIVIDAD, TÓXICO, EXPLOSIVO O CUALQUIER OTRA PROPIEDAD PELIGROSA DE UN EXPLOSIVO NUCLEAR O DE SUS COMPONENTES. MANIPULACIÓN DE EXPLOSIVOS O ARMAS DE FUEGO ( ESTA EXCLUSIÓN NO APLICA PARA LOS MIEMBROS DE LAS FUERZAS MILITARES NI MIEMBROS DE LA POLICÍA NACIONAL ) ACCIDENTES PADECIDOS POR EL ASEGURADO BAJO DROGAS PSICOACTIVAS O ENERVANTES. USO O ABUSO INTENCIONAL DE DROGAS O ALCOHOL DE ACUERDO CON EL MANUAL DE NORMAS TÉCNICAS INTERNACIONALES. ENFERMEDADES, ACCIDENTES O LESIONES PADECIDOS, TRATAMIENTOS MÉDICOS Y/O PADECIMIENTOS CONOCIDOS Y DIAGNOSTICADOS CON ANTERIORIDAD AL INICIO DE VIGENCIA DEL PRESENTE SEGURO Y CUALQUIER PROCEDIMIENTO REALIZADO POR UN MÉDICO NO LICENCIADO. CUALQUIER CONDICIÓN RELACIONADA CON EL SÍNDROME DE INMUNO DEFICIENCIA HUMANA ( SIDA) O VIRUS DE INMUNO DEFICIENCIA HUMANA. CUALQUIER PROCEDIMIENTO REALIZADO POR UN MÉDICO NO LICENCIADO. EL USO DE CUALQUIER AERONAVE EN CALIDAD DE PILOTO, ESTUDIANTE DE PILOTAJE, MECÁNICO DE VUELO O MIEMBRO DE LA TRIPULACIÓN. ESTA EXCLUSIÓN NO APLICA PARA ASEGURADOS QUE SEAN MIEMBROS ACTIVOS DE LAS FUERZAS MILITARES O POLICÍA NACIONAL. CLÁUSULAS ESPECIALES DE LAS CONDICIONES PARTICULARES Protección de datos personales: Usted como asegurado, al solicitar o autorizar la contratación de este seguro, manifiesta que toda la información suministrada a través de la solicitud correspondiente es veraz y comprobable, y autoriza expresamente para los fines de la contratación del seguro a SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. y al tomador para efectuar todo tratamiento de su información personal, necesario para el cumplimiento de sus deberes legales y contractuales pudiendo, compartir información del asegurado con el tomador de la póliza, así como también, cuando ello se haga indispensable para el desarrollo del contrato de seguro o para cualquier operación que le resulte afín, complementaria o asociada, revelar o encargar, bajo su responsabilidad, información a terceros tales como proveedores tecnológicos, operadores logísticos o reaseguradores en Colombia o en el exterior. Para fines estadísticos y/o de valoración de riesgo el tomador y/o asegurado autorizan a SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. para efectuar consultas y reportes de su información personal dirigidos a centrales de riesgo financiero, a autoridades públicas competentes, y a organismos gremiales del sector financiero y asegurador, así como también a consultar fuentes de información disponible públicamente. Usted en calidad de asegurado se obliga a informar oportunamente todo cambio y/o actualización e información personal suministrada a SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. el asegurado podrá conocer, actualizar o modificar sus datos comunicándose a la línea de atención en Bogotá D.C al o a nivel nacional al o acceder a las políticas, a través de la página web enlace Protección de datos personales. Donde aplique, y siempre que los mismos no resulten indispensables para el desarrollo del contrato de seguro no será obligatoria la revelación de datos sobre orientación política, sexual, religiosa, filosófica, raza, de menores, o en todo caso datos legalmente considerados como sensibles. Terminación del seguro: El presente certificado individual culminará por las siguientes causas: (I) Mora en el pago de la prima, (II) Cuando el asegurado cumpla la edad máxima de permanencia en la póliza, (III) Revocación unilateral de parte del asegurado, mediante noticia escrita o comunicándose a la línea de atención en Bogotá D.C al o a nivel nacional al , (IV) Muerte del asegurado. OCURRENCIA DEL SINIESTRO, RECLAMACIÓN Y CONDICIONES DE LA INDEMNIZACIÓN Derechos de los asegurados : 1. Procedimiento en caso de siniestro: Para conocer como tramitar su solicitud de reclamación, por favor comunicarse con la línea de atención al cliente en Bogotá D.C. al o a nivel nacional al Para cualquiera de las coberturas otorgadas bajo el presente seguro, usted deberá radicar los documentos requeridos (soportes) en la sucursal mas cercana del BANCO DE BOGOTÁ S.A., sin que estos se constituyan como los únicos por medio de los cuales se pueda probar la ocurrencia y cuantía del siniestro; en cualquier reclamación deberá aportar junto con el formulario de declaración de siniestro debidamente diligenciado y firmado por usted y / o beneficiarios, la fotocopia ampliada al 150% del documento de identidad y los siguientes documentos: a. Para muerte accidental e indemnización adicional por muerte accidental como pasajero de transporte público, transporte comercial provisto por las Fuerzas Militares o Policía Nacional 1. Necropsia, croquis del accidente, o acta de levantamiento de cadáver o certificado de la fiscalía donde conste la causa de la muerte y fecha de ocurrencia ó certificación original expedida por medicina legal donde especifique la causa de la muerte. 2. Original o Copia autenticada del registro de defunción. 3. Copia del documento de identidad del beneficiario. Por Muerte Accidental como pasajero de transporte público, transporte comercial o transporte provisto por las Fuerzas Militares o Policía Nacional anexar: Certificación original expedida por la autoridad competente donde se indica la muerte del asegurado como pasajero del medio de transporte público, transporte comercial o transporte provisto por las Fuerzas Militares o Policía Nacional y copia del croquis del accidente o documento expedido por la autoridad competente que haga sus veces. b. Para incapacidad total y permanente como consecuencia de un accidente. 1. Copia de la historia clínica o copia autentica de certificados médicos a entidad hospitalaria donde certifican la ocurrencia del hecho que origina la incapacidad total y permanente. 2. Dictamen de invalidez de la Junta Regional o Nacional de calificación o de la Junta de Calificación facultada para tal efecto para el caso de las Fuerzas Militares y/o Policía Nacional en el que conste causa de la invalidez, porcentaje de invalidez y descripción de disminución c. Para desmembración como consecuencia de un accidente

9 1. Original o copia autenticada de la historia Clínica completa donde se indique el diagnóstico de desmembración del asegurado. d. Para incapacidad total temporal como consecuencia de un accidente. 1. Certificados y exámenes médicos originales que acrediten la incapacidad total temporal a partir de 15 días corrientes, expedidos por un médico adscrito a la EPS o ARL a la cual se encuentre afiliado el asegurado o un médico especialista en medicina ocupacional. En el caso Fuerzas Militares o Policía Nacional, la incapacidad total temporal deberá estar debidamente dictaminada por un médico facultado por las Fuerzas Militares y/o Policía Nacional para ello. 2. Copia de historia clínica o copia autentica de certificados médicos a entidad hospitalaria donde certifican la ocurrencia del hecho que origina la Incapacidad Total Temporal. Ampliación de la Incapacidad Total Temporal como consecuencia de un accidente: En caso de ampliación o extensión del estado de incapacidad total temporal por accidente, deberá presentar certificados y exámenes médicos que acrediten continuidad de la incapacidad total temporal, expedidos por el médico afiliado a la EPS o ARL o médico especialista en medicina ocupacional. En el caso Fuerzas Militares o Policía Nacional, la incapacidad total temporal deberá estar debidamente dictaminada por un médico facultado por las Fuerzas Militares y/o Policía Nacional para ello. Una vez enviada por usted la documentación completa, SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. procederá a resolver la reclamación 2. Facultad de devolución de la reclamación SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. podrá devolver una reclamación cuando la misma carezca de la documentación y/o información solicitada como prueba para acreditar la ocurrencia del siniestro y la cuantía de la pérdida, cuando sea necesario. Cuando se efectúe la devolución de la reclamación, se informará cuales son los documentos que se requieren para la resolución de la reclamación. En este evento, el reclamante podrá presentar una nueva solicitud con los respectivos documentos que acrediten la ocurrencia de las situaciones descritas en el presente seguro. Nota: cuando usted o los beneficiarios no posean los documentos mencionados, podrán aportar cualquier medio probatorio previsto en la ley, siempre y cuando sea idóneo, pertinente y conducente para probar el siniestro. INFORMACIÓN ADICIONAL - Líneas de atención al cliente: en Bogotá D.C o a nivel nacional Datos del Defensor del Consumidor Financiero: Jose Fernando Zarta, Av. Calle 24A No Torre 4 Piso 4 Bogotá D.C. Teléfono Ext defensordelasegurado@segurosalfa.com.co - Tenga en cuenta: Toda diferencia sobre cualquier aspecto del seguro por parte del asegurado, se resolverá entre el mismo asegurado y la aseguradora, sin responsabilidad alguna del BANCO DE BOGOTÁ S.A. El asegurado acepta que el BANCO DE BOGOTÁ S.A., como beneficiario, recibirá la indemnización y tendrá la facultad de aplicar dicha indemnización, mes a mes contra el saldo de las respectivas cuotas en su vencimiento regular, tanto por capital como por intereses. En virtud de las disposiciones legales y normativas en materia de PROTECCIÓN AL CONSUMIDOR FINANCIERO, se le recomienda mantenerse informado al respecto consultando de forma periódica nuestra página web, ingresando al enlace Consumidor Financiero. ADVERTENCIA: Este producto es ofrecido por la red del BANCO DE BOGOTÁ S.A. limitándose única y exclusivamente al correcto cumplimiento de las instrucciones debidamente impartidas por SEGUROS DE VIDA ALFA S.A., para la prestación del servicio en dicha red. El BANCO DE BOGOTÁ S.A. no actúa como intermediario de seguros ni como compañía aseguradora. El cumplimiento del contrato de seguros es responsabilidad directa y exclusiva de SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. El BANCO DE BOGOTÁ S.A. no asume frente al asegurado y/o beneficiario ninguna obligación relacionada con la ejecución del contrato de seguro que da origen a esta transacción. Todo lo no previsto en el presente documento se regirá por el Código de Comercio.