TDAH: IDENTIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO EN LA INFANCIA. Dr. Josep Cornellà i Canals EUSES UdG Centre Mèdic i psicopedagògic Vértex Girona

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1 TDAH: IDENTIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO EN LA INFANCIA Dr. Josep Cornellà i Canals EUSES UdG Centre Mèdic i psicopedagògic Vértex Girona

2 «Non scholae, sed vitae discere» LA ACTUALIDAD DEL TDAH

3 XVII Marató de TV3 (2008) El próximo 14 de diciembre vuelve a Cataluña la Marató de TV3, con el objetivo de recaudar fondos para la investigación biomédica de las enfermedades mentales graves. El programa de este año, dedicado a las enfermedades mentales graves, tratará sobre la esquizofrenia, la depresión grave y el trastorno bipolar, así como la ansiedad y el trastorno obsesivo compulsivo (TOC), el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), el autismo y el trastorno límite de la personalidad (TLP). Citas recogidas en PubMed TDAH DEPRESION EN NIÑOS ANSIEDAD EN NIÑOS Total Último año

4 PREMISAS El TDAH existe. Pero: Los síntomas de déficit de atención, impulsividad e hiperactividad pueden presentarse en otras patologías psiquiátricas. Disparidad de prevalencia de TDAH según diagnostique neuropediatra o paidopsiquiatra. Reflexionar para diferenciar diagnóstico diferencial y comorbilidad en el TDAH. Papel de las Asociaciones de Padres. ALGUNAS CITAS Es la rebeldía la penúltima enfermedad inventada? Miguel Jara, mayo Parte de la población ha sido «psiquiatrizada» como consecuencia de los problemas de la vida diaria. Julio Bobes, junio El consumo de metilfenidato tiene pésimas consecuencias. Iglesia de la Cienciología, 2009

5 Existen intereses políticos y comerciales en la elaboración del DSM Ami Klin, professor of Child Psychology and Psychiatry, Yale University School of Medicine. Sevilla, febrero LOS SÍNTOMAS CLAVE DEL TDAH

6 Patrón de conducta persistente Impulsividad Hiperactividad Déficit de atención Taylor, 1993 Etiología del TDAH El TDAH es un trastorno conductual heterogéneo que puede responder a múltiples etiologías posibles Ambientales Neuroanatómica Neuroquímica TDAH Lesional cerebral Genética

7 TEMPERAMENTO. MODELO DE CLONINGER: cuatro mecanismos psicobiológicos de adaptación al entorno que se corresponden con cuatro dimensiones basadas en predisposiciones emocionales estables a lo largo del desarrollo Búsqueda de lo novedoso Dependencia de la recompensa. Evitación del daño Persistencia

8 ALGUNAS EVIDENCIAS CLÍNICAS Los datos de P Hill (2002) DIAGNÓSTICOS definitivos sobre 100 casos diagnosticados previamente de TDAH TDAH TDAH y algo más NO TDAH

9 Y los no TDAH? DIAGNÓSTICOS TEA T ANSIEDAD T VINC AFECT T GLOB APREND T TOURETTE T DES LENGUAJE T DEL SUEÑO T AISLADOS MEMORIA AUDITIVA s. KLEINE LEVIN T CICLOTÍMICO DAÑO LOB FRONTAL NUESTRA REVISIÓN (2004) 158 niños y adolescentes diagnosticados en nuestra consulta durante tres años. Revisión a los 5 años de seguimiento EDADES: 4 a 24 años Media: 11,7 +/ 3,9 años Moda: 9 años Sexo: 127 varones (80,4 %) 31 chicas (19,6 %)» PROPORCIÓN 4:1

10 Diagnóstico tras 5 años de seguimiento ,94 23, , ,65 12,65 % 5 3,8 0 TDA-H Ret Mad Def Educ Tr Adap Tr Emoc T C Schore AN. Attachment and the regulation of the right brain. Attachment and Human Development, 2000, 2(1), pp Schore AN. Back to basis: attachment, affect regulation, and the developing right brain: linking developmental neuroscience to pediatrics? Pediatrics Review, 2005, 26(6),pp Rutter ML, Kreppner JM, O Connor TG. Specificity and heterogeneity in children's responses to profound institutional privation. British Journal of Psychiatry, 2001, 179, pp TDAH O TRASTORNO DE LA VINCULACIÓN Póster. Pamplona, 2009

11 TDAH o TRASTORNO VINCULACIÓN TDAH TC TVA TND T ADAP 2 0 D INICIO D FINAL. Niño con educación adecuada Niño con historia de abuso

12 HABLAMOS DEL DIAGNÓSTICO El diagnóstico consiste en entender con la máxima precisión científica esa dinámica del proceso morboso y a nombrarle nosográfica e individualizad amenté con expresividad y concisión. Conocer, aparte del cuadro sintomático y el curso del proceso morboso en cuestión, los factores patogenéticos o causales strictu sensu y los factores patoplásticos o configuradores de tal proceso. K. BIRNBAUM, 1923

13 Metas del diagnóstico: Diagnóstico genérico: conocer el estado de enfermedad. Diagnóstico específico: conocer cual es la enfermedad ( especie morbosa ) Diagnóstico individual: conocimiento del individuo enfermo o caso clínico. Individualización: Cuantitativa: forma clínica, intensidad, Cualitativa: Individualidad personal P. Laín Entralgo, 1970 Individualización cualitativa: En todo enfermo pueden aparecer síntomas que no aparecen en los restantes casos del mismo trastorno. Cada caso clínico puede expresarse por síntomas que no corresponden a lo que los esquemas de los libros le asignan. Y este puede se cierne, como una amenaza implacable, sobre cada diagnóstico La experiencia clínica se crea en gran parte con enfermos que presentaban precisamente los síntomas que, según el catedrático y el texto, no se debieran presentar (G. Marañón)

14 Individualización personal: Descriptivamente. Cual es la oportunidad biográfica? Originalidad imprevisible del cuadro clínico. El niño o el adolescente es quien es, y, por ser quien es, manifiesta de tal o cual manera el cuadro patológico. Etiológicamente. El trastorno afecta a personas, individuos distintos: afección personal. El paciente (y su entorno) participa en la elaboración del cuadro clínico. Existe una elaboración personal de los síntomas, de manera que el paciente es co autor y co actor de su trastorno. P. Laín Entralgo, 1970 CAUSA INMEDIATA Constelación causal externa Causa dispositiva interna REACCIÓN ORGÁNICA Reacción somática y psíquica Constitución específica (edad, sexo, raza, constitución, ) Y pasado biológico REACCIÓN PERSONAL Individual, según condición personal: libre, inteligente, íntima; y propia biografía vital P. Laín Entralgo, 1970

15 Diagnóstico Del TDAH Puntos clave: El diagnostico es CLÍNICO Es crucial obtener información de otras fuentes (padres) sobretodo en referencia a historia personal. Entrevista clínica Diagnóstico Valoración déficits funcionales en el trabajo,en casa y a nivel social Historia del desarrollo Descartar otros trastornos y detectar patología comorbida Historia familiar Examen físico( trauma craneal, epilepsia, hormonas) Factores estrés Valoración neuropsicológica

16 Déficit de Atención (Inatención) Académica, Laboral, Socio Familiar Poca atención a los detalles, descuidado Dificultad para mantener la atención sobre una cosa Parece no escuchar "en las nubes" No termina las tareas que empieza Desorganizado Evita tareas que suponen una concentración Frecuentemente pierde u olvida cosas importantes Distraible Olvidadizo Hiperactividad Impulsividad Intraquilo Taconea o juega con las manos Se levanta de la silla Todo lo hace de prisa No puede jugar calmado Parece que lleva un motor Habla en exceso No espera para contestar No espera su turno Interrumpe a los demás Entrometido No piensa en las consecuencias de sus actos

17 DSM IV TR INATENCIÓN A. :(1) seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo: Desatención (a) a menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades (b) a menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas (c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente (d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones) (e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades (f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos) (g) a menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej., juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas) (h) a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes (i) a menudo es descuidado en las actividades diarias Hiperactividad impulsividad (2) seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo: Hiperactividad (a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento (b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado (c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud) d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio (e) a menudo "está en marcha" o suele actuar como si tuviera un motor (f) a menudo habla en exceso Impulsividad (g) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas (h) a menudo tiene dificultades para guardar turno (i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej., se entromete en conversaciones o juegos)

18 B. Algunos síntomas de hiperactividad impulsividad o desatención que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 años de edad. C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (p. ej., en la escuela [o en el trabajo] y en casa). D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral. E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad). Tipos Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado: Si se satisfacen los Criterios A1 y A2 durante los últimos 6 meses Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio del déficit de atención: Si se satisface el Criterio A1, pero no el Criterio A2 durante los últimos 6 meses Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo impulsivo: Si se satisface el Criterio A2, pero no el Criterio A1 durante los últimos 6 meses

19 Variabilidad de la sintomatología Repercusión Los síntomas pueden variar Intensidad Frecuencia Diferencias en criterios diagnósticos entre CIE 10 (hipercinesia) y DSM IV (TDAH) CIE 10 Se requieren síntomas en todos los dominios: Déficit de atención Hiperactividad Impulsividad La presencia de ansiedad o alts del ánimo son criterios de exclusión diagnóstica. Apartado especial para los trastornos de conducta DSM IV Basta que aparezcan síntomas en uno de los dominios Déficit de atención Hiperactividad/Impulsivid ad Permite la presencia y diagnóstico de alteraciones comórbidas No separa los trastornos de conducta

20 EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL MÉTODOS PARA EL DIAGNÓSTICO 1. DIAGNÓSTICO INTUITIVO: EXPERIENCIA CLÍNICA. MÉTODO INSUFICIENTE. 2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. 3. DIAGNÓSTICO INDUCTIVO: CAPACIDAD DE BUSCAR, ENCONTRAR, CONTEMPLAR, OBSERVAR, 4. DIAGNÓSTICO HIPOTÉTICO: DIAGNÓSTICO EX IUVANTIBUS ET NOCENTIBUS 5. DIAGNÓSTICO NECRÓPSICO P. Laín Entralgo, 1970

21 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DESTACAR del cuadro sintomático el síntoma más llamativo y rememorar todos los trastornos a los que este síntoma puede pertenecer, e indagar ordenadamente si las restantes manifestaciones clínicas del caso estudiado son o no son compatibles con los distintos trastornos que el síntoma inicialmente destacado mostró posibles. OPERACIÓN MENTAL repetida, como tanteo o comprobación, ante cada síntoma o signo. Conduce a: Conclusión afirmativa. Conclusión exclusiva. En orden a la identificación nosográfica de un caso cualquiera, nada más formativo para el médico que el doble ejercicio de convertir metódicamente en diagnósticos intuitivos los diagnósticos diferenciales y de transformar confirmativamente éstos en aquellos (P. Laín Entralgo, 1970)

22 Retos del diagnóstico diferencial Muchos cuadros psicopatológicos presentan síntomas propios del TDAH. Muy difícil la evaluación transversal: riesgo de visión fragmentada de lo que le pasa al niño/a. Hay que seguir la biografía del paciente y anotar su evolución. No tener prisas. Hay que evitar el diagnóstico precipitado. RECOMENDACIONES Es del todo necesaria una evaluación clínica completa Para el diagnóstico diferencial Para la evaluación de las condiciones comórbidas Para reconocer deterioro y los problemas asociados ("la carga de la ADHD") Para establecer una línea base de las características clínicas e impedimentos para que el tratamiento se puede evaluar Peter Hill