5º año [PARTO EN PRESENTACIÓN. Derechos Reservados de Autor. Prohibida su copia total o parcial. Propiedad de la Facultad de Medicina UNAM.

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1 5º año Página 1 Centro de Enseñanza y Certificación de Aptitudes Medicas (CECAM) [PARTO EN PRESENTACIÓN PÉLVICA]

2 Página 2 PARTO EN PRESENTACIÓN PÉLVICA OBJETIVO GENERAL: 1. Realizar el diagnóstico de presentación pélvica 2. Manejo adecuado del parto en presentación pélvica OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 1. Adecuada relación médico paciente 2. Reafirmar los datos importantes de la historia clínica ginecológica y examen general 3. Realizar adecuadamente las maniobras de Leopold 4. Determinar el ingreso de la paciente a la sala de expulsión 5. Realizar aseo de la región. 6. Realizar adecuadamente la colocación de los campos esteriles 7. Indicaciones y técnica de episiotomía 8. Realizar adecuadamente las maniobras para un parto en presentación pélvica INTRODUCCIÓN El porcentaje de incidencia de un parto en presentación pélvica disminuye conforme avanza la edad gestacional: a las 28 SDG es de 25%, a las 32 SDG de 7% y en un embarazo a término de 3-4%. Cuando la edad gestacional avanza el feto se gira de manera espontánea a una posición cefálica para que las nalgas ocupen el fondo uterino que contiene mas espacio y la cabeza quede en relación directa con la pelvis materna. DEFINICIÓN Presentación en la cual las nalgas y/o extremidades inferiores del feto se relacionan directamente con el estrecho superior de la pelvis materna y la cabeza fetal se encuentra en el fondo uterino. TIPOS DE PRESENTACIÓN 1. Franca. Las caderas se encuentran flexionadas mientras las rodillas están extendidas. Quedando los pies del feto en contacto directo con su cara. 2. Completa. Ambas rodillas se encuentran flexionadas. 3. Incompleta: una o ambas caderas no se encuentra flexionada. Franca Completa Incompleta

3 Página 3 FACTORES PREDISPONENTES 1. Anomalías fetales: anencefalia, hidrocefalia, cromosomopatías. 2. Anomalías uterinas: útero tabicado o bicorne. 3. Distensión uterina excesiva: polihidramnios, gestación múltiple. 4. Multiparidad debido a que la musculatura uterina y abdominal se tornan laxa 5. Obstrucción pélvica: placenta previa, tumores. DIAGNOSTICO 1. Exploración abdominal Por medio de las maniobras de Leoplold, con la primer maniobra se palpa la cabeza redonda, dura, en la segunda maniobra encontramos podemos describir la espalda del feto que esta en relación con el lado derecho o izquierdo de la madre, la tercer maniobra describe el encajamiento del feto 2. Exploración vaginal En ocasiones se puede llegar a confundir la presentación de cara con una presentación pélvica de la siguiente manera: la boca se puede confundir con el ano, este ultimo presenta tono, y al examinar el guante posterior al tacto vaginal puede estar manchado con meconio; y las eminencias malares pueden confundirse con las tuberosidades isquiáticas, estas se diferencian porque las tuberosidades isquiáticas forman una línea recta con el ano, y las eminencias malares forman un triangulo con la boca. El sacro es el punto que se palpa para determinar la variedad de posición del feto en las siguientes: sacro anterior, sacro posterior, sacro transverso derecho, sacro transverso izquierdo, sacro anterior izquierda, sacro anterior derecha, sacro posterior derecha, sacro posterior izquierda. 3. Técnicas diagnósticas Ultrasonido: es el método de elección para confirmar el diagnostico, también nos provee de información como el tipo de presentación y el ángulo del cuello. Otros métodos son: tomografía computarizada, resonancia magnética, pelvimetria

4 Página 4 METODOS DE EXTRACCIÓN VAGINAL 1. Nacimiento espontaneo. En la cual el producto nace de manera espontanea sin la manipulación o tracción del recién nacido. 2. Extracción parcial. El obstetra interviene con maniobras para ayudar al producto en su nacimiento una vez que este se ha detenido. 3. Extracción total. El cuerpo entero del feto es extraído por el obstetra. MANIOBRAS DE EXTRACCIÓN Nacimiento de caderas en presentación franca: Idealmente se debe dejar nacer al producto lo mas espontaneo posible, una vez que el nacimiento se detenga entonces se deben realizar las maniobras. La maniobra que se utiliza para extraer las estremidades es traccionar de manera suave y continua al feto, colocando los dedos inidces sobre las ingles del mismo y los pulgares sobre las crestas iliacas posteriores. Posteriormente para la extracción de las extremidades se procede a colocar 2 dedos sobre la cara interna del muslo y se realiza una rotacion externa de la extrmeidad para extraerla, luego se realiza la misma maniobra con la otra extremidad. Maniobra de Pinard Se utiliza en fetos que permanecen mas de 30 minutos en el canal de parto la tecnica consiste en introducir las manos sobre el canal de parto y colocar el segundo y tercer dedo sobre la cara interna del muslo para llevarlo hacia afuera de la linea media en un movimientoabduccion

5 Página 5 y liberar la extremidad con lo cual se consigue transformar la presentacion completa a incompleta. Se realiza la misma maniobra con la otra extremidad Nacimiento del cuerpo Maniobra de Rojas Se colocan las manos sobre partes óseas del paciente los pulgares sobre el sacro del feto y los otros 4 dedos sobre las crestas iliacas anteriores, se debe evitar colocar las manos sobre zonas blandas para evitar laceraciones internas de vísceras. Se rota al producto 90 grados en sentido horario, se debe observar como nace primero la escapula y posteriormente la axila, una vez que se visualiza la axila se procede a liberar esa extremidad, se colocan dos dedos sobre el humero y se tracciona hacia abajo para extraer la extremidad, una vez liberada esta se procede a rotar 180 grados al feto en sentido anti horario para que nazca la escapula y posteriormente la axila, una vez visualizando esta se feruliza el húmero y se tracciona la extremidad hacia abajo para liberarla, finalmente se gira al producto 90 grados para regresarlo a la posición sacro pubis. Presentación completa:

6 Página 6 Se toman los tobillos del feto con segundo, tercer y cuarto dedo y se traccionan de manera continua fuera del introito vaginal, existen dos técnicas: 1. Una vez que nacen las pantorrillas se puede recorrer la mano hacia las pantorrillas y rodillas y posteriormente se liberan las extremidades con la maniobra de Rojas. 2. La otra opción es traccionar en haciendo palanca sobre los tobillos del recién nacido y apoyarse en el hombro contralateral para liberar primero el hombro posterior y extremidad superior después. Posteriormente se hace palanca hacia abajo para liberar el hombro anterior. Maniobra de Pajot En caso de que al intentar liberar una extremidad superior esta no logra salir, entonces se debe sospechar que el brazo se encuentra en la nuca. Se debe utilizar la maniobra de Pajot la cual consiste en girar al feto en sentido contrario de la mano atorada y con este movimiento se produce fricción de los tejidos sobre la extremidad provocando la liberación de esta. Nacimiento de la cabeza Maniobra de Mauriceau

7 Página 7 Consiste en hacer cabalgar la región ventral del feto sobre el antebrazo izquierdo del operador. Se introduce la mano izquierda en el canal de parto y se introduce el dedo medio en la boca o el segundo y tercer dedo se coloca en las eminencias malares; la mano derecha se coloca sobre los hombros del feto. Una tercer persona ejerce una presión por encima de la sínfisis del pubis para ayudar a mantener la flexión forzada de la cabeza. Se efectúa un movimiento de flexion para lograr la expulsión de la cabeza. Maniobra de Praga Consiste en la extracción de la cabeza fetal cuando el feto se encuentra en la variedad de posición sacro- sacro. Consiste colocar una mano sosteniendo los hombros del feto y con la otra mano tomar los tobillos del feto con segundo, tercer y cuarto dedo y llevar al feto al abdomen de la madre en un movimiento. Fórceps de Piper

8 Página 8 Se aplican posterior a la extracción de los hombros, la aplicación de estos es cefálica, se coloca al feto sobre un paño precalentado y se tracciona al feto hacia arriba y hacia atrás para liberarlo. Incisión de Dührssen Esta incisión se realiza sobre el cérvix en pacientes en los cuales existe un atrapamiento de la cabeza, la incisión se realiza a las 2 horas seguido por una incisión a las 10 horas, si a pesar de estas incisiones la cabeza continua atrapada se puede utilizar una tercera incisión a las 6 horas. MORBILIDAD MATERNA 1. Laceraciones del tracto genital como son ruptura o laceración cervical, vaginal o uterina, debido a las maniobras que se realizan para extraer al producto. 2. Hemorragia postparto 3. Mayor riesgo de infecciones por la manipulación que existe en el canal de parto MORBILIDAD NEONATAL 1. Retención de los hombros o la cabeza 2. Aspiración de líquido amniótico

9 Página 9 3. Fracturas óseas principalmente del humero y clavícula 4. Parálisis de las extremidades secundarias secundario a compresión del plexo braquial 5. Luxaciones de cintura escapular y pélvica 6. Hemorragia cerebral 7. Convulsiones generalmente secundarias a la hipoxia causada por la compresión del cordón umbilical BIBLIOGRAFIA 1. Scott J. Tratado de Obstetricia y Ginecología de Danforth. 9a ed. México: McGraw- Hill Interamericana Editores; Cunningham FG, et al. Obstetricia de Williams. 22 ed. México: McGraw- Hill Interamericana Editores; Berek J. Ginecología de Novak. 13a ed. México: McGraw- Hill Interamericana Editores; Normas oficiales mexicanas vigentes (NOM) para el conocimiento de las recomendaciones y procedimientos que deben ser aplicadas por el alumno: a) NOM SSA Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio.