I. ANATOMÍA... 1 II. SISTEMA DE CONDUCCIÓN ESPECÍFICO DEL CORAZÓN O CARDIONECTOR... 18

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2 II Índice I. ANATOMÍA... 1 A. ANATOMÍA EXTERNA Cara anterior Cara izquierda Cara diafragmática Base... 6 B. SUPERFICIE INTERNA Aurícula derecha Aurícula izquierda Ventrículo derecho Ventrículo izquierdo Anomalías valvulares más frecuentes...11 C. ESTRUCTURA DEL CORAZÓN Endocardio Miocardio...12 D. ESQUELETO FIBROSO DEL CORAZÓN: PERICARDIO...14 E. VÁLVULAS Válvulas sigmoides Válvulas mitrales y tricúspides...17 II. SISTEMA DE CONDUCCIÓN ESPECÍFICO DEL CORAZÓN O CARDIONECTOR A. SISTEMA NERVIOSO INTRÍNSECO Centros Haces Funcionamiento...21 B. SISTEMA NERVIOSO EXTRÍNSECO Propiedades del miocardio Experiencia De Loewi Conclusión Origen Del Tono Cardio-Moderador...26 III. VASCULARIZACIÓN DEL CORAZÓN A. ARTERIAS CORONARIAS Arteria coronaria derecha Arteria coronaria izquierda...28 B. DRENAJE VENOSO Vena coronaria mayor Vena coronaria menor Vena interventricular posterior Vena posterior del ventrículo izquierdo...30

3 III Índice IV. FISIOLOGÍA DEL CORAZÓN A. REVOLUCIÓN CARDÍACA...32 B. MECANISMO ELÉCTRICO DE CONTRACCIÓN CARDÍACA Generación y conducción del impulso cardíaco Alteraciones del ritmo y de la frecuencia cardíaca: arritmias...36 C. CONTROL DE LA FUNCIÓN CARDÍACA Regulación de la frecuencia y del ritmo cardíacos Regulación de la frecuencia cardíaca Regulación de la fuerza de contracción...40 D. CICLO CARDÍACO Variaciones de presión en aurículas, ventrículos y arterias Flujos de sangre a través de los orificios Fenómenos eléctricos que pueden estudiarse mediante el ECG Ruidos cardíacos originados por el cierre de las válvulas y los flujos de sangre Ruidos cardiacos anormales: soplos...47 E. GASTO CARDÍACO O VOLUMEN MINUTO Estudio de los fenómenos hemodinámicos intracardiacos Modificación del gasto cardíaco en distintas situaciones fisiológicas Regulación del gasto cardíaco...50 F. FISIOLOGÍA DE LA CIRCULACIÓN CORONARIA Flujo coronario Insuficiencia cardíaca...56 G. PRESIÓN ARTERIAL Presión media o eficaz Regulación...58 H. VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN CARDÍACA Radiografía de tórax Electrocardiograma Ecocardiograma Angiocardiografía Cateterismo cardíaco Estudio especial del ECG. Bases fisiológicas...62

4 CARDIOLOGÍA I ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA I. ANATOMÍA El corazón es una masa carnosa cónica, roja, del tamaño de un puño, situada en el tórax entre los dos pulmones. Es un órgano muscular hueco con forma de pirámide triangular con base posterior, cumbre anterior y un gran eje oblicuo hacia abajo, hacia delante y hacia fuera (a la izquierda) y forma con la horizontal un ángulo medio de 40 grados. La base está fija ya que se conecta a los grandes vasos, la punta está libre y se desplaza (variación del eje eléctrico). Pesa más o menos 300 g en el hombre y 250 g en la mujer (100 g para el corazón derecho y 150 g para el izquierdo) y funciona permanentemente. Se observa la existencia de fases de contracción o sístole seguidas de fases de relajación o diástole. Estos fenómenos son contemporáneos en sentido transverso y sucesivos en el sentido longitudinal. Son reproducidos rítmicamente a una determinada frecuencia estable en un paciente sano en reposo (más o menos 76 pulsaciones por minuto). Esta frecuencia es muy variable ya que traduce el grado de adaptación del organismo; varía en función de la temperatura, de la altitud y, sobre todo, según los ejercicios musculares. PARA SABER MÁS Taquicardia: aceleración que traduce una buena adaptación al ejercicio dinámico (correr): la diástole soporta la taquicardia (toda taquicardia provoca una disminución de la diástole). Bradicardia: disminución que traduce una buena adaptación al ejercicio muscular estático. El entrenamiento muscular tiene 2 efectos sobre el corazón: Musculación de las paredes (ejercicios estáticos). Dilatación de las cavidades (ejercicios dinámicos). Son los ejercicios de resistencia que se recomiendan en el joven. El corazón está constituido de 2 partes: Corazón izquierdo, donde circula la sangre oxigenada. Corazón derecho, donde circula la sangre venosa. Cada mitad comprende una aurícula y un ventrículo (estos últimos más musculosos). El hemicorazón izquierdo está separado del hemicorazón derecho por un tabique auriculoventricular medio o septum. Las aurículas comunican con los ventrículos gracias a orificios auriculoventriculares. El ventrículo izquierdo tiene una pared más musculosa que el ventrículo derecho.

5 2 Anatomía Figura 1. Hemicorazón derecho e izquierdo. PARA SABER MÁS Puedes repasar toda esta información visualmente a través de estos vídeos Desde una perspectiva mecanicista, el corazón puede definirse como el conjunto de dos bombas de tipo aspirante-impelente que están adosadas formando un solo órgano. Por ello, a menudo se utilizan los términos «corazón derecho» y «corazón izquierdo» para referirse en cada caso al conjunto de las dos cavidades, aurícula y ventrículo, que constituyen cada una de estas bombas. El corazón y el pericardio están albergados en la cavidad torácica, ocupando la porción anteroinferior del mediastino. A los lados se sitúan las paredes mediastínicas pleuropulmonares; por debajo, el músculo diafragma y por arriba los grandes vasos y los bronquios principales. Hacia atrás, el esófago, la arteria aorta y la vena ácigos se interponen entre el pericardio y la columna vertebral. Por delante, se relaciona con el peto esternocostal. El espacio descrito corresponde al comprendido entre los niveles de las vértebras D5 y D8, aunque es más interesante en la práctica conocer la proyección de la silueta cardíaca en la pared

6 3 Anatomía anterior del tórax, entre el 2º y el 5º espacios intercostales, con ⅔ del corazón a la izquierda de la línea media (Fig.2). Figura 2. Proyección de la silueta cardíaca sobre la pared anterior del tórax. Cuatro son las cavidades cardíacas: dos aurículas o atrios, izquierdo y derecho, coronan la base del corazón, separadas entre sí por un tabique interauricular. Los ventrículos izquierdo y derecho forman la mayor parte del cono cardíaco, separados también por un tabique interventricular. El vértice o punta del corazón corresponde al ventrículo izquierdo. La aurícula y el ventrículo del mismo lado se relacionan a través del correspondiente orificio auriculoventricular, ocupado en cada caso por un sistema valvular. El músculo cardíaco o miocardio es el efector de la función del corazón. Está envuelto por una membrana serosa o pericardio compuesto por dos porciones: externamente reforzado por tejido fibroso (capa superficial) y otra membrana profunda interna serosa, con dos hojas; visceral que tapiza las cavidades cardíacas y los vasos y parietal que recubre la hoja anterior. A. ANATOMÍA EXTERNA Para su estudio descriptivo, la forma del corazón puede compararse con una pirámide triangular, de aristas redondeadas, cuyas caras estuviesen orientadas: una hacia delante (cara anterior o esternocostal), otra hacia la izquierda (cara izquierda) y la tercera hacia abajo (cara inferior o diafragmática). El vértice de la pirámide queda así orientado con la triple oblicuidad mencionada: hacia la izquierda, adelante y abajo, y su base, mirando justamente en sentido contrario: hacia la derecha, atrás y arriba. 1. Cara anterior Relacionada con el peto esternocostal. Corresponde en su mayor parte al ventrículo derecho. Un surco interventricular anterior delimita el territorio del ventrículo izquierdo.

7 4 Anatomía En la parte más craneal de esta cara, las dos aurículas flanquean la salida de las grandes arterias (aorta y pulmonar), cuyo origen está parcialmente cubierto por las orejuelas auriculares, prolongaciones carnosas, sacciformes, de las aurículas. Entre la corona que forman los atrios y la porción correspondiente a los ventrículos se define un surco auriculoventricular, poco visible en la cara que nos ocupa, ya que se oculta en parte tras el origen de los grandes vasos. 2. Cara izquierda Figura 3. Cara anterior del corazón Pertenece al ventrículo izquierdo y se relaciona con la pleura mediastínica del pulmón izquierdo. Tanto el surco auriculoventricular o coronario como los interventriculares están ocupados por vasos propios del corazón, denominados justamente coronarios, cuyo trayecto es seguido por regueros de grasa. Por encima y detrás del surco auriculoventricular aparece la base del corazón.

8 5 Anatomía 3. Cara diafragmática Figura 4. Cara izquierda del corazón. Está ocupada fundamentalmente por los ventrículos. Los territorios izquierdo y derecho se hallan limitados en esta cara por el surco interventricular posterior. El surco auriculoventricular es más visible que en la cara anterior. Tanto el surco auriculoventricular o coronario como los interventriculares están ocupados por vasos propios del corazón, denominados justamente coronarios, cuyo trayecto es seguido por regueros de grasa. Por encima y detrás del surco auriculoventricular aparece la base del corazón. Figura 5. Cara diafragmática y base del corazón.

9 6 Anatomía 4. Base Está constituida por las dos aurículas, los grandes vasos que en ellas desembocan y las grandes arterias aorta y pulmonar que surgen de los ventrículos. La aurícula derecha aparece como un saco vertical que recibe las dos grandes venas cavas superior e inferior, así como el seno coronario, colector de la sangre venosa del corazón, que sigue el surco auriculoventricular en su lado posterior. Junto a la desembocadura de la cava superior, bajo el epicardio, subyace el nódulo sinusal: un grupo de células especializadas en la generación de impulsos eléctricos y que forma parte del sistema específico de conducción del corazón (sistema cardionector). El atrio izquierdo se muestra, en cambio, como un saco horizontal, que recibe a cada lado dos venas pulmonares. El ápex o punta del corazón corresponde al ventrículo izquierdo y se localiza al nivel del 5º espacio intercostal izquierdo. B. SUPERFICIE INTERNA El miocardio da forma al corazón y se adapta a las necesidades funcionales de cada cavidad, constituyendo muchos de los accidentes morfológicos que se describen. En su cara interna está revestido en toda su extensión por el endocardio, continuamente adaptado a las formas del músculo cardíaco y cuyos pliegues terminan de dibujar el paisaje del corazón: algunas de las estructuras características del corazón, como las válvulas, son esencialmente formaciones endocárdicas. 1. Aurícula derecha Recibe la sangre venosa, muy distensible presenta 4 orificios: V.C.S cerrada por las válvulas de Tenedius. V.C.T cerrada por las válvulas de Eustachi. Seno coronario. Orificio auriculoventricular derecho cerrado por las válvulas tricúspides (3 láminas). Es un saco dispuesto verticalmente en el lado derecho de la base del corazón. Su cavidad, como ocurre también en el atrio izquierdo, se amplía hacia delante por una prolongación cónica, la orejuela auricular, donde el miocardio auricular, músculos pectíneos, adopta un llamativo aspecto reticulado. La aurícula derecha, destino de la sangre venosa sistémica, muestra los orificios de desembocadura de tres importantes vasos: La vena cava superior, que recoge la sangre de la mitad superior del cuerpo y gran parte del dorso. La vena cava inferior, que drena el hemicuerpo inferior.

10 7 Anatomía El seno coronario, principal colector venoso cardíaco. Tanto el orificio de la cava inferior como el del seno coronario muestran sendos pliegues endocárdicos que ocluyen una pequeña parte de la desembocadura. Son restos de la primitiva «válvula del seno venoso», que en el embrión evita el reflujo de sangre durante la contracción cardíaca. En el adulto reviste escaso interés. Más interesante es otro resto embriológico ubicado en el tabique interauricular; la fosa oval, que representa el primitivo agujero oval o de Botal, que en la vida intrauterina permite la comunicación interauricular. Un conflicto de presiones en el momento de la expansión pulmonar (grito del recién nacido) termina de cerrar esta vía, que en algunos niños puede persistir como malformación congénita. El suelo de la aurícula se encuentra perforado por el gran orificio auriculoventricular derecho. El paso de sangre a través de este agujero está regulado por la válvula tricúspide, cuyo nombre hace referencia a los tres velos o valvas que la constituyen. Entre la fosa oval, la desembocadura del seno coronario y el orificio auriculoventricular queda limitado un espacio triangular donde subyace, bajo el endocardio, el nódulo auriculoventricular: un grupo de células pertenecientes, como el nódulo sinusal, al sistema cardionector. 2. Aurícula izquierda Algo más pequeña y de paredes más gruesas que la derecha, es la cavidad cardíaca situada más posteriormente, por lo que su pared se relaciona, a través del pericardio, con el esófago. Recibe la sangre oxigenada por cuatro venas pulmonares. Presenta un orificio auriculoventricular izquierdo que está cerrado por las válvulas mitrales (dos láminas). La desembocadura de las cuatro venas pulmonares (dos de cada lado) confiere a la aurícula izquierda el aspecto de saco alargado en sentido transversal. En ella, la orejuela auricular, larga y estrecha, se dispone abrazando el tronco arterial pulmonar. Los músculos pectíneos son más gruesos que en el atrio derecho, ya que se hallan sometidos a mayores presiones sanguíneas. En la pared interauricular se puede distinguir la cicatriz fibrosa del agujero de Botal, pero es menos perceptible y excavada que la fosa oval del atrio derecho. El orificio auriculoventricular izquierdo está ocupado por la válvula mitral o bicúspide (con sólo dos valvas). 3. Ventrículo derecho Es el lugar de nacimiento de la arteria pulmonar cuyo orificio está proveído de válvulas sigmoides pulmonares en nido de paloma. De esta cavidad parte el tronco arterial pulmonar que lleva la sangre venosa a los pulmones para su oxigenación. En el origen de la gran arteria, otro sistema valvular (válvula sigmoide pulmonar) impide el flujo retrógrado cuando el ventrículo se dilata (diástole).

11 8 Anatomía El miocardio ventricular, mucho más desarrollado que en las aurículas, confiere un aspecto rugoso a la superficie. Algunos haces musculares se disponen como columnas carnosas que, a modo de puentes, unen dos puntos de la pared ventricular. Entre ellos destaca una formación constante, la trabécula septomarginal, que algunos denominan «banda moderadora». Se trata de un fascículo muscular que salta desde la pared del tabique interventricular a la pared anterior. Esta vía es utilizada por algunas fibras del sistema específico de conducción del corazón, que de esta manera acceden directamente a la base de los músculos papilares. Las columnas carnosas más importantes emergen como prominencias cónicas hacia la cavidad ventricular. Reciben el nombre de músculos papilares y, en su vértice, soportan las cuerdas tendinosas. Éstas consisten en pliegues de endocardio, ricos en fibras colágenas, que fijan los velos valvulares para evitar su eversión hacia la aurícula, durante la contracción o sístole ventricular. Complejo valvular tricuspídeo Consta de: Anillo fibroso auriculoventricular derecho. Es una condensación fibrosa, rica en fibras colágenas, alrededor del orificio auriculoventricular. Soporta la inserción de haces miocárdicos y sirve de fijación a las valvas de la tricúspide. Valvas tricuspídeas. Son tres (anterior, posterior y septal). Están constituidas por pliegues de endocardio que encierran una lámina conjuntiva. Esta lámina se continúa por un lado con el anillo fibroso y por otro con las fibras colágenas de las cuerdas tendinosas. Recuérdese que el desarrollo muscular es siempre proporcional al trabajo que un músculo debe realizar. Las aurículas deben vencer menos resistencias para enviar la sangre a los ventrículos que éstos para lanzar la sangre por las arterias hacia la circulación general. Por eso, cuando las válvulas auriculoventriculares no se abren bien (insuficiencia valvular), la resistencia a vencer aumenta y el músculo auricular se hipertrofia. Si se corta el anillo fibroso y se extiende la válvula tricúspide, se comprueba que se trata en realidad de una cortina continua con tres comisuras valvulares que delimitan los tres velos. Cuerdas tendinosas. También son pliegues endocárdicos que envuelven un tejido fibroso rico en colágeno. Llegan desde los músculos papilares al borde libre de los velos valvulares. Músculos papilares. En el ventrículo derecho hay dos o tres. Válvula sigmoide pulmonar Está formada por tres valvas, de forma semilunar, fijas a un engrosamiento fibroso de la pared arterial.

12 9 Anatomía Son también pliegues endocárdicos cuyo colágeno se continúa con el del anillo fibroso de la arteria. En el centro de su borde libre, un pequeño engrosamiento fibroso (nódulo) es el punto de origen de las laminillas fibrosas hacia la pared arterial. En la concavidad valvular, la pared arterial se dilata formando senos. Cuando la sangre es impulsada por la sístole ventricular, los velos valvulares se pliegan hacia la pared arterial. Cuando cesa la contracción, la sangre que tiende a refluir llena los senos valvulares cerrando de nuevo el paso. 4. Ventrículo izquierdo Es la cámara cardíaca que forma la punta del corazón. El ventrículo izquierdo se relaciona sobre todo con el pulmón izquierdo y el diafragma, representando sólo una pequeña parte de la cara esternocostal del corazón. Figura 6. Configuración interna del corazón Su cavidad es más larga y estrecha que la derecha. También presenta un aspecto más reticulado, sobre todo en la mitad inferior, donde las trabéculas, a veces muy finas, adquieren el falso aspecto de cuerdas tendinosas. Lugar de nacimiento de la aorta que presenta tres válvulas sigmoides aórticas en nido de paloma. PARA SABER MÁS Los ventrículos son más carnosos que las orejuelas. Sobre sus paredes, nacen los pilares y de ahí salen las cuerdas tendinosas que sostienen las válvulas auriculoventriculares.

13 10 Anatomía La pared del ventrículo izquierdo es tres veces más gruesa que la del derecho, como corresponde a la gran presión que debe desarrollar para enviar la sangre hasta los últimos rincones del organismo. Tanto el grosor de la pared como la alta presión determinan un abombamiento del tabique interventricular hacia el lado derecho. Esto se aprecia muy bien en un corte que interese ambos ventrículos. En relación con el tabique, no se debe pasar por alto un detalle morfológico importante: no toda la pared interventricular es muscular. La parte más alta, próxima al tabique interauricular, es fina y de tejido fibroso (porción membranosa del tabique). En este punto se produce uno de los defectos cardíacos congénitos más frecuentes: la comunicación interventricular. Si la anomalía es pequeña, puede ser asintomática toda la vida, pero si es importante, puede conducir precozmente a insuficiencia cardíaca derecha (el ventrículo derecho recibe sangre adicional del izquierdo, que está sometido a mayor presión). En condiciones de normalidad funcional, el flujo sanguíneo de salida se produce por el cono de eyección que da paso a la gran arteria aorta. Como ocurría en el lado derecho, el posible reflujo de sangre durante la diástole es evitado por la válvula sigmoidea aórtica, situada en el origen de la arteria. Llaman la atención los dos grandes músculos papilares, provistos de fuertes cuerdas tendinosas capaces de contener la eversión de los velos valvulares mitrales a pesar de la gran presión que la sístole (contracción) ventricular genera. Complejo valvular mitral Es semejante al tricuspídeo. El orificio auriculoventricular izquierdo es algo menor que el derecho, y la válvula mitral sólo presenta dos velos (anterior y posterior). Los dos músculos papilares están muy desarrollados. Válvula sigmoide aórtica. Tiene una estructura y una disposición semejantes a la pulmonar. Las valvas y los nódulos son más gruesos. El detalle morfológico más característico e importante está determinado por el origen de las arterias coronarias en dos de los senos aórticos (senos de Valsalva). La sangre que se remansa en estos senos permite un flujo no turbulento hacia los vasos coronarios.

14 11 Anatomía Figura 7. Base del corazón tras retirar las aurículas y los grandes vasos junto con el pericardio. El corazón se ha representado en diástole ventricular, con las válvulas auriculoventriculares abiertas y las sigmoides cerradas. PARA SABER MÁS Necesitas refrescar la configuración interna del corazón? 5. Anomalías valvulares más frecuentes Estenosis valvular Algunos procesos patológicos pueden provocar fusiones o calcificaciones de las valvas. En estas condiciones la válvula no puede abrirse bien. La sístole de la cavidad previa a la estenosis no consigue un vaciado suficiente, la sangre se acumula y conduce primero a dilatación de dicha cavidad y, luego, a hipertrofia de sus paredes, como mecanismo defensivo para expulsar el excedente de sangre. En la estenosis mitral se producirá hipertrofia de la aurícula izquierda. En situaciones graves, la aurícula fracasa en su esfuerzo por evacuar la sangre que llega y se producen congestión de las venas pulmonares y edema pulmonar. Si la estenosis es de la válvula aórtica, la hipertrofia afecta primero el ventrículo izquierdo, que también puede llegar a ser insuficiente. Insuficiencia valvular En este caso la válvula afectada no puede cerrar bien el orificio valvular. El defecto se puede producir por retracciones valvulares tras un proceso infeccioso o reumático.

15 12 Anatomía La cavidad previa a la válvula insuficiente recibe, además del volumen sanguíneo normal, una cantidad adicional procedente de la cámara distal a la lesión, por lo que nuevamente se plantea una situación hemodinámica que puede conducir a la insuficiencia cardíaca. Los defectos valvulares producen «soplos» en la auscultación cardíaca. C. ESTRUCTURA DEL CORAZÓN De forma clásica se describe el corazón como un órgano esencialmente muscular, en el que se distinguen tres capas: Interna o endocardio. Media o miocardio: es la capa muscular y constituye la mayor parte de la masa cardíaca. Externa o pericardio: es una serosa reforzada por fuera por un saco fibroso. A esta estructura básica hay que añadir los tejidos conjuntivos del corazón que, en diversas formas, constituyen un verdadero «esqueleto funcional» de la arquitectura cardíaca. 1. Endocardio Membrana endotelial que, apoyada en una capa fina de tejido conjuntivo, reviste las cavidades cardíacas, los velos valvulares y las cuerdas tendinosas. Se continúa con el endotelio de los vasos. Es un epitelio de revestimiento o pavimentoso simple (endotelio). 2. Miocardio Formado por células musculares estriadas cardíacas (miocardiocitos), de contracción involuntaria. Los nexos que unen las células permiten su acción coordinada. Como ocurre con los demás tejidos musculares, las células están envueltas en membranas conectivas (endomisio) y agrupadas en haces cubiertos por perimisio. El músculo cardíaco es un músculo estriado que funciona como un músculo liso y que presenta particularidades. Núcleos axiales. Trabéculas donde se encuentran las fibras musculares recorridas por estrías escalariformes. Condrioma. Tejido conjuntivo vascularizado. Sarcoplasmo abundante. De lugar en lugar, manchas o tractos pálidos que corresponden al tejido nodal.

16 13 Anatomía Figura 8. Histología del miocardio. PARA SABER MÁS Al microscopio electrónico, las estrías escalariformes se presentan como límite celulares donde se insertan las miofibrillas. Permiten el sincronismo de la contracción de las fibras. La disposición de los haces musculares es diferente en las aurículas y los ventrículos y, además, es muy compleja, debido a las torsiones que el órgano sufre en el desarrollo embrionario. En esencia, puede decirse que: En las aurículas existen haces musculares profundos, propios de cada atrio, y haces superficiales comunes. Figura 9. Imagen microscópica de la histología del miocardio. En los ventrículos: Las fibras superficiales se disponen en varios tipos de fascículos que, desde el esqueleto fibroso, llegan a los diferentes músculos papilares.

17 14 Anatomía Los haces profundos llegan desde los músculos papilares de un ventrículo a los del otro, rodeando las cavidades ventriculares con trayectos en «S» o en «8». Otro tipo de células que aparecen en el miocardio son las cardionectoras: células especializadas en la generación autónoma de impulsos contráctiles, en la conducción de estos impulsos y en la comunicación de su potencial de acción a los miocardiocitos «normales». Se consideran células cardíacas primitivas y se han descrito varios tipos. En conjunto forman el sistema de conducción específico del corazón o sistema cardionector. PARA SABER MÁS Quieres saber más sobre la función de los fibroblastos en el músculo cardíaco?: D. ESQUELETO FIBROSO DEL CORAZÓN: PERICARDIO Está formado por el conjunto de anillos fibrosos de las válvulas auriculoventriculares y sigmoides. Los cuatro anillos se sitúan aproximadamente en un plano que coincide con la base ventricular: el más anterior es el anillo de la sigmoide pulmonar, inmediatamente detrás y un poco a la izquierda, se halla el aórtico, y luego los auriculoventriculares. La función del esqueleto fibroso puede resumirse en la siguiente relación: Sirve de inserción al miocardio y a los velos valvulares. Mantiene la posición cardíaca, pero son estructuras elásticas, deformables con los movimientos del corazón, no rígidas. Es un eficaz aislamiento electrofisiológico entre aurículas y ventrículos; si no existiera este aislamiento, la contracción de las bases ventriculares sería previa a la de la punta del corazón, con lo que se alteraría la dirección del flujo de salida hacia las arterias.

18 15 Anatomía Figura 10. Esquema que representa la estructura del corazón y del pericardio. En el recuadro se ha ampliado la imagen. El pericardio es el saco de tejido fibroso que envuelve el corazón y el origen de los grandes vasos. Permite que en su interior se puedan realizar los movimientos cardíacos y, al mismo tiempo, que se mantenga la situación del corazón en el mediastino. Para ello se fija por uniones conjuntivas al centro frénico del diafragma y al peto esternocostal. También mantiene uniones más o menos laxas con el tejido conectivo que envuelve a los vasos (adventicia) y otros órganos mediastínicos (esófago, tráquea, etc.). Lateralmente se relaciona con la pleura mediastínica de ambos pulmones. Entre el pericardio y la pleura desciende el nervio frénico, motor del diafragma. En realidad, este saco (pericardio fibroso) no está en contacto directo con el corazón, sino que se interpone una bolsa (pericardio seroso) en la que el corazón está inmerso. La serosa pericárdica, al igual que las serosas pleural y peritoneal, consiste en una bolsa cerrada, membranosa (un epitelio pavimentoso simple o mesotelio que se apoya en tejido conjuntivo) que envuelve a un órgano, en este caso el corazón, y donde se pueden diferenciar:

19 16 Anatomía Una hoja visceral o epicardio (parte de la serosa que se fija al músculo cardíaco). Bajo el epicardio y siguiendo los surcos auriculoventricular e interventriculares, se sitúan los vasos coronarios y tejido adiposo. Una hoja parietal, que se fusiona con el pericardio fibroso. Una cavidad virtual o cavidad pericárdica, que contiene ml de líquido pericárdico. Esta cavidad se hace real en algunos puntos, debido a la formación de «fondos de saco» denominados senos pericárdicos, que son: Figura 11. Pericardio. Figura 12. Diafragma desinsertado (A) y pericardio (B) de un hombre adulto, 47 años, colocado en una superficie plana. Se observa el límite irregular del pericardio (puntas de flecha), foramen de la vena cava (C) de forma circular, esófago (D), hojuela izquierda del tendón central del diafragma (E).

20 17 Anatomía Seno oblicuo, posterior, entre las venas pulmonares y la desembocadura de la vena cava inferior. Seno transverso, entre las venas pulmonares y las grandes arterias aorta y pulmonar. Cuando el líquido pericárdico se acumula en exceso (derrame pericárdico) puede comprometer gravemente la movilidad del corazón, sobre todo si su acumulación se produce en forma súbita (taponamiento cardíaco) o si el derrame se organiza o se calcifica (pericarditis constrictiva). E. VÁLVULAS 1. Válvulas sigmoides Cierran la aorta y la arteria pulmonar en la diástole y se abren en la sístole. 2. Válvulas mitrales y tricúspides Se cierran en la sístole y se abren en la diástole. Figura 13. Constitución de una válvula auriculoventricular.

21 18 Sistema de conducción específico del corazón o cardionector II. SISTEMA DE CONDUCCIÓN ESPECÍFICO DEL CORAZÓN O CARDIONECTOR La bomba cardíaca debe mantener una actividad continua ( latidos/min) durante muchos años. Sólo en un día nuestro corazón se contrae unas veces. La contracción debe tener una fuerza y un ritmo adecuados y, además, efectuarse de forma ordenada y coordinada. La sístole auricular tiene que completarse antes del comienzo de la sístole ventricular. Existe, por tanto, un «retraso», necesario de unas centésimas de segundo, en la conducción entre las aurículas y los ventrículos. También la contracción ventricular ha de tener una secuencia adecuada: primero se contraen los músculos papilares evitando la eversión de las válvulas. En seguida, la onda contráctil avanza desde la punta hacia las bases, exprimiendo el contenido ventricular hacia la correspondiente arteria. Para que todo esto sea posible, los vertebrados disponemos de un sistema específico, capaz de generar de forma autónoma (miogénica) los impulsos electrofisiológicos necesarios. El sistema nervioso sólo actúa modificando el ritmo o la intensidad de la contracción en función de las necesidades del organismo. Todas las células musculares cardíacas tienen la propiedad de despolarizarse-repolarizarse (automatismo) rítmicamente (cronotropismo) y de conducir los impulsos generados (excitabilidad o dromotropismo) para producir una contracción de fuerza (inotropismo) determinada. Pero el automatismo es más rápido en las células del sistema cardionector, las cuales, por tanto, organizan la despolarización de las demás. A. SISTEMA NERVIOSO INTRÍNSECO 1. Centros Las células especializadas, clásicamente descritas como miocardiocitos primitivos, se agrupan en varias formaciones: Nódulo sinusal, sinoauricular o de Keith y Flack. Nódulo auriculoventricular o de Aschoff y Tawara. Fascículo de His. Ramas izquierda y derecha del fascículo de His y red de Purkinje. Nódulo de Keith y Flack Junto a la desembocadura de la vena cava superior (surco terminal), bajo el epicardio, subyace este cúmulo de células cardionectoras, capaces de despolarizarse con una frecuencia de veces por minuto. Al ser el nódulo de automatismo más rápido, impone el ritmo de su descarga al resto de las células cardíacas, actuando como un verdadero «marcapasos fisiológico».

22 19 Sistema de conducción específico del corazón o cardionector Está relacionado con la arteria del nódulo, cuya adventicia actúa al parecer como un monitor de presión y ritmo. De esta manera, el nodo sinoauricular dispone de un «circuito de retroalimentación» que estabiliza la velocidad de su descarga. Nudo de Aschoff-Tawara No está conectado con el primero por ningún tejido particular (excepto fibras musculares), está situado en la base del tabique interauriculoventricular y sirve de relevo a los impulsos nacidos del 1º nudo. Está situado también en la aurícula derecha, bajo el endocardio del tabique interatrial, en el triángulo delimitado por la fosa oval, el agujero auriculoventricular y la desembocadura del seno coronario. Figura 14. Sistema cardionector. Su automatismo es más lento y, por tanto, se halla supeditado a las descargas despolarizadoras del nódulo sinusal. Hay evidencias electrofisiológicas de la existencia de varios fascículos internodales, es decir, que la conducción entre los nódulos sinoauricular y atrioventricular no se efectúa sólo por las fibras cardíacas «normales», sino que se desplaza preferentemente por vías especializadas. Se trata de los fascículos internodales anterior, medio y posterior, el primero de los cuales incluye un grupo de fibras, el fascículo interauricular de Bachmann, que se distribuye por las paredes de la aurícula izquierda. El nódulo atrioventricular recoge así la onda excitadora de las aurículas y la conduce hacia el fascículo de His. La conducción en el nódulo es «lenta» (retardo en la conducción), lo que permite que la sístole auricular se complete antes del inicio de la contracción ventricular.

23 20 Sistema de conducción específico del corazón o cardionector 2. Haces Haz auriculoventricular de His Es un grueso fascículo de fibras cardionectoras que desde el nódulo atrioventricular se dirige hacia el tabique interventricular. Se dispone «cabalgando» sobre la parte muscular del tabique, donde se divide en dos ramas: izquierda y derecha. Toma nacimiento en el 2º nudo por una rama que se bifurca en dos para ir al ventrículo izquierdo y al ventrículo derecho. La rama del ventrículo izquierdo se divide en dos ramas: anterior y posterior. Se termina por una red delgada. Red de Purkinje Figura 15. Sistema nervioso intrínseco del corazón. Es la terminación del haz de His en el endocardio. Cada una de las ramas desciende por la parte correspondiente del tabique para luego desviarse hacia los músculos papilares y las paredes de sus respectivos ventrículos en una amplia red de fibras de Purkinje. Parte de la rama derecha utiliza la trabécula septomarginal para llegar al músculo papilar y la pared ventricular anterior. El curso de la corriente despolarizadora ocasiona en cada instante un vector de descarga cuya dirección e intensidad pueden detectarse mediante electrodos situados en la piel. El registro gráfico de estos datos constituye el electrocardiograma (ECG). Llamamos bloqueos en la conducción cuando una lesión (por ejemplo, un infarto), afecta a un elemento del sistema de conducción. Los efectos que ello pueda tener sobre la dinámica del corazón dependen de la magnitud de la lesión y de su localización; por ejemplo, el bloqueo auriculoventricular completo puede llevar a que las aurículas y los ventrículos se contraigan de

24 21 Sistema de conducción específico del corazón o cardionector modo independiente. El ritmo auricular sería en estas condiciones más rápido que el ventricular, debido a la mayor frecuencia de descarga del nódulo sinusal. En el bloqueo de una de las ramas del fascículo de His, hay un retraso en la activación del ventrículo correspondiente. 3. Funcionamiento Experiencia Si se extrae el corazón de una rana, sigue latiendo: este automatismo depende del tejido nodal. Mecanismo La activación va del nudo de Keith y Flack a la frecuencia de 2 m/s. La activación llega al nudo de Aschoff-Tawara, hay un doble enlentecimiento, la frecuencia pasa a 76/min a una velocidad de 1/2 m/s. La activación va en el haz de His a 5 m/s. En Purkinje: ídem. Es el ejemplo del ritmo sinusal (ritmo normal de un corazón sano). Una vez se produce la activación del impulso en el nudo de Keith y Flack, llega a través de las vías internodales al nudo de Aschoff-Tawara en 0.03 segundos. Después, existe un retraso en el nódulo aurículo-ventricular de 0.09 segundos antes de que el estímulo se adentre en la porción penetrante del haz aurículo-ventricular, por donde pasa a los ventrículos. En este haz se produce un retraso final de 0.04 segundos. Por tanto, existe un retraso final de 0.16 segundos desde que se crea el impulso hasta su llegada al haz de His. La velocidad de conducción de las vías internodales es de 0.02 a 0.05 m/s. En el nudo aurículo-ventricular la velocidad es de 0.05 m/s. Ésta es también aproximadamente la correspondiente a la porción penetrante del haz aurículo-ventricular. Figura 16. Conformación interior del corazón y sistema cardionector.

25 22 Sistema de conducción específico del corazón o cardionector PARA SABER MÁS Este vídeo puede ayudarte a repasar de manera rápida los elementos clave del sistema cardionector para que entiendas mejor el funcionamiento intrínseco del corazón: Patología: (ritmos anormales) El electrocardiograma nos muestra el ritmo del corazón. Cuando hay lesión entre la orejuela y el ventrículo (disociación auriculoventricular), la activación parte del nudo de Aschoff-Tawara. Se trata de un ritmo nodal, el corazón latirá a un ritmo de 60/min, lo que hace que Aschoff-Tawara tenga un ritmo de 60/min. Si el nudo de Aschoff-Tawara está afectado, la activación parte del haz de His; habrá un ritmo idioventricular cuya frecuencia será de 30/min (pulso lento permanente o enfermedad de Adam Stocks): Si hay ruptura en una rama de His (bloqueo de rama), la corriente pasará por el miocardio, lo que provoca una disminución o ensanchamiento de las curvas, fibrilación o contracciones anárquicas de las fibras musculares miocárdicas. Figura 17. ECG normal. B. SISTEMA NERVIOSO EXTRÍNSECO El ritmo basal del corazón, determinado por la actividad del nódulo sinusal, puede modificarse en función de la demanda del organismo. El ejercicio físico, una hemorragia, la simple intuición de un peligro, etc., son ejemplos de situaciones en las que la necesidad de oxígeno o de nutrientes está incrementada. El corazón no es autónomo, está bajo control permanente del sistema neurovegetativo: Sistema simpático. Sistema parasimpático.

26 23 Sistema de conducción específico del corazón o cardionector El sistema nervioso vegetativo se encarga, a través de ramos simpáticos (procedentes de los ganglios cervicales y torácicos) y de ramos parasimpáticos (a través del nervio vago) de la adecuación del ritmo basal. Todos ellos configuran el plexo cardíaco. El estímulo simpático acelera la frecuencia cardíaca (taquicardia) y la fuerza de contracción. Este esfuerzo puede duplicar el volumen/minuto. Lógicamente, el aumento del trabajo cardíaco exige también un incremento en la demanda sanguínea del propio corazón: para ello, el mismo sistema simpático se encarga de dilatar las arterias coronarias. El parasimpático produce justamente los efectos contrarios, afectando, sobretodo, a la frecuencia cardíaca (bradicardia). Esto ocurre, por ejemplo, durante el sueño. Un estímulo vagal intenso puede llegar a provocar una parada cardíaca transitoria (desmayo o síncope). Figura 18. Nervios cardíacos centrífugos (en rojo), aceleradores (simpático) [línea continua], moderador (neumogástrico) [línea discontinua].

27 24 Sistema de conducción específico del corazón o cardionector El plexo cardíaco lleva también fibras aferentes, procedentes de los barorreceptores presentes en los grandes vasos (cayado de la aorta y vena cava superior) y que utilizan la vía vagal para informar al sistema nervioso central (SNC) de la situación hemodinámica. 1. Propiedades del miocardio La punta aislada del resto del corazón de rana permite precisar la fisiología del miocardio. Excitabilidad Es la propiedad Bathmotropa (capacidad de responder a un estímulo contrayéndose); la fibra miocárdica es excitable a partir de una intensidad umbral. Obedece a la ley del todo o nada, pero es intetanizable. Existe una fase de inexcitabilidad (período refractario). El corazón es solamente excitable al final de la sístole y la diástole. La contracción es lenta (1 segundo), 10 veces más lento que la del músculo estriado (1/10s). Amplitud de las contracciones Es la propiedad inótropa: I+ = aumento de amplitud. I = disminución de amplitud. Frecuencia de las contracciones (C) Esto es la propiedad cronotrópica: C = bradicardia. C+ = taquicardia. Velocidad de conducción del impulso nervioso (IN) Es el efecto dromótropo. Tonos (T) Es el efecto tonótropro (tono diastólico): T+ = aumento de tono. T = disminución de tono.

28 25 Sistema de conducción específico del corazón o cardionector 2. Experiencia De Loewi Dos corazones de rana A y B son interrelacionados por 2 perfusiones, solo A está inervado por el sistema nervioso vegetativo. Se seccionan los 2 neumogástricos (doble vagotomía), hay aceleración del ritmo lo que traduce la existencia de un tono moderador en los neumogástricos o freno vagal. Se estimula la extremidad distal, la 1ª sístole o sístole inevitable está normal, hay, a continuación, una disminución que provoca un paro provisional, luego un escape vagal. Loewi observa los mismos efectos en el corazón B pero después de un tiempo de latencia, lo que se debe a un neurotransmisor liberado por A; es la acetilcolina (liberada por los 2 neumogástricos). El parasimpático corresponde al sistema nervioso cardiomoderador. Una sección del simpático cardíaco no provoca ningún efecto. Si se secciona el simpático, hay enlentecimiento. El parasimpático es predominante. Se estimula la extremidad periférica; hay un tiempo de latencia, luego un aumento de las amplitudes de contracción. Después de un tiempo de latencia, debido a un neurotransmisor liberado por A o noradrenalina (simpático), hay aparición de estos fenómenos en B. 3. Conclusión El sistema nervioso cardíaco es extrínseco y comprende 2 partes: Sistema cardiomoderador Sistema parasimpático o colinérgico gracias a los 2 neumogástricos que tiene cuatro efectos: C o bradicardia. I o disminución de la amplitud de la contracción. T o disminución del tono. E+ o aumento de la excitación. Sistema cardioacelerador Sistema simpático noradrenérgico bajo control cardiomoderador que tiene cuatro efectos: C+ o taquicardia. I+ o aumento de la amplitud de la contracción. T+ o aumento del tono. E o disminución de la excitación.

29 26 Sistema de conducción específico del corazón o cardionector Figura 19. Vías reflejas de la cardioregulación. A la derecha, vías centrípetas esenciales (inicio cardiovascular). Arriba, vías centrípetas accesorias. A la izquierda, vías centrífugas. Para la claridad del esquema se representó un único nervio cardíaco simpático de cada lado. 4. Origen Del Tono Cardio-Moderador Existe un estimulante permanente que es la presión arterial pulsátil que estimula receptores sensitivos o barorreceptores situados en lugares selectivos: Cayado de la aorta: Nervios de Ludwig y Cyon (Xe). Bifurcación carotidea: 2 nervios de Hering (IXe). Todo aumento de presión arterial provoca el estímulo de estos receptores y, a través de estos nervios depresores (por vías reflejas), hay estímulo del parasimpático o bradicardia. Estos nervios barosensibles pueden calificarse de nervios depresores y poseen fibras inhibidoras y fibras quimiosensibles (estas fibras son excitadoras de los centros respiratorios).

30 27 Sistema de conducción específico del corazón o cardionector Figura 20. Centros vasomotores bulbares participantes en el tono cardio-moderador.

31 28 Vascularización del corazón III. VASCULARIZACIÓN DEL CORAZÓN Los vasos que nutren el corazón reciben el nombre de coronarios puesto que se disponen como una «corona», bordeando el surco auriculoventricular. Al regar un órgano vital, cualquier lesión vascular que los afecte tendrá repercusiones graves: las cardiopatías isquémicas (lesiones cardíacas de causa coronaria: angor, infarto, etc.) constituyen una de las causas más frecuentes de muerte. A. ARTERIAS CORONARIAS Son dos, izquierda y derecha, ambas originadas en los senos aórticos (de Valsalva); desde su origen se dirigen hacia la parte anterior del surco auriculoventricular. 1. Arteria coronaria derecha Bajo la orejuela derecha, sigue el borde derecho del surco auriculoventricular y termina en la cara diafragmática como arteria descendente o interventricular posterior, ocupando el surco del mismo nombre. Esta porción terminal da ramas (septales) para el tabique. En su trayecto por el surco coronario emite ramas auriculares (entre ellas, la arteria del nódulo sinusal) y ventriculares. Una de estas últimas, de mayor calibre, llega casi hasta la punta del corazón: arteria marginal derecha. 2. Arteria coronaria izquierda Algo más gruesa y mucho más corta que la coronaria derecha. En realidad se habla de tronco coronario izquierdo para referirse al tramo arterial que desde su origen llega al surco coronario, donde termina bifurcándose en dos ramas: Arteria descendente o interventricular anterior Da ramas septales anteriores y ventriculares izquierdas y derechas, a medida que desciende hacia el ápex. Una colateral más amplia es la arteria diagonal izquierda destinada, como puede intuirse, al ventrículo izquierdo.

32 29 Vascularización del corazón Figura 21. Configuración externa del corazón Figura 22. Vista posterior del corazón (cara diafragmática). A: Seno coronario; B. Vena cardiaca magna; C. Vena cardiaca media; D. Vena posterior del ventrículo izquierdo; E. Arteria coronaria derecha.

33 30 Vascularización del corazón Arteria circunfleja izquierda Es el otro ramal del tronco coronario. Sigue el surco atrioventricular y da ramas auriculares y ventriculares. Destaca la arteria marginal izquierda que, a su vez, emite también ramas ventriculares. Existen anastomosis entre las dos grandes arterias coronarias, pero quizá demasiado distales para que el déficit de una sea suplido por la otra. Para tales efectos han de considerarse como arterias terminales: la oclusión de una rama lleva a menudo a la necrosis de su territorio (infarto de miocardio, más o menos extenso según la localización de la lesión). Cuando el defecto de riego (isquemia) no es total, la hipoxia hística ocasiona un cuadro algo menos grave: la angina de pecho o angor pectoris. El dolor que se produce en estas situaciones es causado por la acumulación de metabolitos. El estímulo nociceptivo (doloroso) es conducido por las fibras simpáticas del plexo cardíaco y sentido como un dolor urente, retroesternal, que irradia a la extremidad superior (con mayor frecuencia, al lado izquierdo). B. DRENAJE VENOSO Una parte de la sangre venosa del corazón es recogida por pequeñas venas que desembocan directamente en las cavidades cardíacas del lado derecho (venas mínimas, venas cardíacas anteriores), pero el principal colector venoso es el seno coronario. El seno coronario ocupa la mitad derecha del surco atrioventricular, en su cara diafragmática. Se forma por la confluencia de las siguientes venas: 3. Vena coronaria mayor Comienza como interventricular anterior y luego sigue el surco coronario por el lado izquierdo. Antes de conformar el origen del seno coronario, recibe la vena marginal izquierda. 4. Vena coronaria menor Procede del ventrículo derecho (vena marginal derecha) y sigue el surco atrioventricular hasta el seno coronario. 5. Vena interventricular posterior 6. Vena posterior del ventrículo izquierdo La desembocadura del seno es directa en la aurícula derecha, junto a la llegada de la cava inferior. PARA SABER MÁS Explicación clara y sencilla del sistema arterial propio del corazón y su drenaje venoso:

34 31 Vascularización del corazón PARA SABER MÁS Utiliza estos vídeos de disección, para poder visualizar todo lo explicado: Disección humana: Disección animal (cerdo):

35 32 Fisiología del corazón IV. FISIOLOGÍA DEL CORAZÓN El corazón es una bomba formada por tejido muscular con un mecanismo contráctil de filamentos de actina y miosina casi idéntico al del músculo esquelético; además, presenta un sistema de fibras especializadas para la generación y la conducción del impulso nervioso. El músculo cardíaco es un sincitio funcional, es decir, que los impulsos generados en él se transmiten a través de todo el corazón sin perder intensidad porque la resistencia eléctrica entre célula y célula es mínima. Hay dos sincitios musculares, el auricular y el ventricular, separados entre sí por tejido fibroso; cuando se estimula el músculo auricular en cualquier punto, el potencial de acción se extiende por ambas aurículas, y éstas se contraen en forma simultánea impulsando la sangre hacia los ventrículos. A continuación, el potencial de acción se propaga a los ventrículos a través de un sistema conductor, el haz auriculoventricular, y provoca la contracción simultánea de estas dos cavidades. A. REVOLUCIÓN CARDÍACA Es el conjunto de fenómenos observados en el corazón, desde un fenómeno dado, tomado al origen, principio de la sístole auriculoventricular o hasta la 1ª repetición de este fenómeno. SA (sístole auricular) = ⅕ de revolución cardíaca. DA (diástole auricular) = ⅘ de revolución cardíaca. SV (sístole ventricular) = ⅖ de revolución cardíaca. DV (diástole ventricular) = ⅗ de revolución cardíaca. DG (diástole general) = ⅖ de revolución cardíaca. Frecuencia: Si f = 80/min, 1/5= 0, 15 s entonces: SA =0, 15 s DA = 0,60 s SV = 0,30s DV =0,45 s DG = 0,30 s Figura 23. Revolución cardiaca o ciclo cardíaco.

36 33 Fisiología del corazón B. MECANISMO ELÉCTRICO DE CONTRACCIÓN CARDÍACA Las células que forman el sistema de conducción del corazón, especialmente las del nódulo sinusal o sinoauricular, son capaces de autoexcitarse, es decir, pueden generar impulsos de forma espontánea y rítmica que se transmiten al resto del músculo cardíaco, haciendo que se contraiga con un ritmo determinado. Este proceso ocurre de la siguiente manera: El potencial de reposo en las células nodales oscila entre 80 y 60 mv, menos negativo que el del resto de las células musculares cardíacas, lo que constituye una mayor facilidad para despolarizarse ya que están más cerca del umbral de excitación. En condiciones de reposo, la membrana de las fibras del nodo sinoauricular es muy permeable al sodio ya que están abiertos los canales propios de este ion; por lo tanto, difunden grandes cantidades de iones sodio hacia el interior de la célula aprovechando el gradiente de concentraciones (el sodio está más concentrado fuera de la célula que dentro) y el gradiente eléctrico (el interior es negativo respecto al exterior celular y atrae al sodio, que es un ion positivo); el paso de cargas positivas provoca que el potencial de reposo se haga menos negativo (despolarización), hasta que llega a un punto crítico denominado umbral (-40 mv, aproximadamente) en el cual se abren los canales de calcio que favorecen la entrada de este ion, se dispara el potencial de acción, y el impulso generado se transmite al resto de las células cardíacas. Como el interior celular se hace más positivo por la despolarización, el gradiente eléctrico es poco favorable a la entrada de sodio y facilita la salida de potasio al abrirse los canales de este ion. El paso de cargas positivas hacia el exterior provoca la negativización del potencial de membrana (proceso denominado repolarización) hasta hacerse más negativo que en el estado de reposo (hiperpolarización). Después de una fracción de segundo, la permeabilidad vuelve a ser como al inicio; nuevamente pasan iones sodio al interior celular y se genera un nuevo potencial de acción, repitiéndose todo el proceso anterior de forma cíclica. Normalmente, el potencial de acción originado en el nódulo sinoauricular se propaga al tejido muscular cardíaco y determina la aparición de un potencial diferente al del nódulo, que provoca la contracción de las fibras musculares. Este potencial de acción del músculo cardíaco presenta, al comienzo de la repolarización, un período de meseta debido a que siguen entrando en la célula iones calcio, una vez que ha terminado la despolarización; esta meseta hace posible que la repolarización se realice de forma más lenta y, por lo tanto, el potencial de acción muscular dura más que el sinusal. Estos iones calcio favorecen el acoplamiento de los filamentos de actina y miosina, necesario para que se produzca la contracción del corazón; si no entrara calcio extracelular en la fibra cardíaca, este acoplamiento no ocurriría porque no hay depósitos intracelulares de este ion como en el músculo esquelético. 1. Generación y conducción del impulso cardíaco La excitación de las fibras del nódulo sinusal se repite cíclicamente durante toda la vida con un ritmo en reposo de unas veces por minuto. La despolarización iniciada en el nódulo sinoauricular, situado en la zona posterosuperior del corazón, se propaga hacia la región anterior e invade todo el músculo auricular de arriba hacia abajo, de atrás hacia delante y de derecha a izquierda, provocando su contracción. El impulso no puede pasar directamente de las aurículas a los ventrículos debido al tejido fibroso que los