Notas sobre la Ley 35/2014 (Ley de Mutuas)

Transcripción

1 Notas sobre la Ley 35/2014 (Ley de Mutuas) Secretaría de Salud laboral y medioambiente 1. Introducción Nueva definición de Mutua y objeto Mecanismos de control y transparencia de órganos de gobierno y participación de Mutuas Órganos de gobierno y participación Reclamaciones de los trabajadores frente a los servicios de la Mutua Patrimonio de las Mutuas Mayor control de Reservas Salida de las Sociedades Mercantiles de Prevención IT/CC: Mayor control de las mutuas sobre las IT/CC Propuesta de alta médica por Mutua en IT/CC, durante los primeros 365 días de la baja Determinación de Contingencias causantes de la IT Revisión de las altas medicas (CP) expedidas por la mutua

2 1. Introducción. La que ha venido en llamarse Ley de Mutuas, Ley 35/2014, de 26 de diciembre, por la que se modifica la Ley General de la Seguridad Social en relación con el régimen jurídico de las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social, se ha publicado definitivamente el pasado 29 de diciembre en el BOE. Como en otras ocasiones, el gobierno nos regala una exquisita publicación en el BOE en pleno periodo vacacional. Conocido el hábito del consejo de ministros de publicar recortes en periodos vacacionales no puede por menos que producir escalofríos la fecha de publicación en el BOE de esta norma. A lo largo de 36 páginas, la Ley 35/2014 modifica, entre otros, 11 artículos de la Ley General de Seguridad Social, uno de la Ley 31/1995, de Prevención de Riesgos Laborales y 9 artículos de la Ley 32/2010, sistema de protección por cese de actividad de trabajadores autónomos. Probablemente la Ley sea tanto más importante por lo que no dice que por lo que expresamente contempla: nada de codecisión, apertura de puertas a la sanidad privada en determinados aspectos, pérdida de músculo en la prevención de riesgos laborales, mayor capacidad de control sobre los procesos de IT/CC o el enrevesado mecanismo de entrega de dinero público a mutuas y empresas por aplicación de nuevos criterios en la entrega del Bonus. En todo caso, la norma implica cambios importantes en cuanto a la naturaleza, gobierno, régimen económico y control de las Mutuas por parte de la administración y, por otro lado, modifica aspectos asociados a la prestación de Incapacidad Temporal, en materia de coordinación entre Mutuas y Servicios Públicos de salud. Este último aspecto será de especial interés para trabajadores al asociarse y confluir con el contenido del RD 625/14 publicado en el mes de Julio, en relación al control de las IT/CC en los primeros 365 días.. Cierto es que también ha sido criticada por la propia AMAT 1 y diferentes asociaciones patronales. No han gustado mucho los sistemas de control establecidos, las limitaciones al gobierno interno de las mutuas, los regímenes de incompatibilidades, limitaciones salariales e indemnizatorias a sus directivos y la falta de algunas de las reivindicaciones patronales estratosféricas que proponían: privatización de la gestión, tratamiento de empresa privada para las mutuas, no retorno de excedentes al sistema público, reducción de cotizaciones a empresas y un largo etcétera de solicitudes que ponen realmente los pelos de punta. 2 Desde CC.OO. considerábamos necesario abordar un adecuado desarrollo legal del ámbito de las mutuas y por tanto, nos posicionamos a favor de que prosperase una ley en este sentido, pero no eran los contenidos que reclamábamos los que se han desarrollado en el texto. Las críticas a esta nueva norma son de diversa índole dado que: 1 Asociación de Mutuas de Accidentes de Trabajo 2 Entre otras la propia CEV, califico de ataque frontal y proceso de nacionalización de las mutuas el proyecto de ley el pasado día Nada más lejos de nuestra visión 2

3 a) Adolece de la participación de los agentes sociales. El gobierno, como ya nos tiene acostumbrados, únicamente ha llevado al ámbito parlamentario el debate sobre el contenido del texto de esta ley, sin haber abierto a los interlocutores sociales una mesa de diálogo al proyecto de ley. b) Reafirma el carácter privado de las mutuas, poniendo el énfasis en el valor de la colaboración privada de estas asociaciones de empresarios en la gestión de cuotas de la seguridad social. c) Peca de improvisación o falta del valor necesario para en un año electoral decir todo aquello que quiere decir, estando francamente falta de contenidos, existiendo aproximadamente 20 referencias a la necesidad de futuros desarrollos reglamentarios. d) La publicación de la norma, al igual que otras normas que merman los derechos de ciudadanía se publica, con la habitual nocturnidad y alevosía, en un periodo vacacional. Recordemos las fechas de publicación de la reforma de la IT/CC (julio 2014), FOGASA (julio 2012), subsidios de desempleo (julio 2012), etc... A continuación, resumimos los aspectos más destacados desde la perspectiva de los trabajadores y trabajadoras, el contenido de la Ley, así como algunas pinceladas del RD 625/14, por la estrecha relación del mismo con esta Ley. 3

4 2. Nueva definición de Mutua y objeto. Las Mutuas, conforme a la nueva redacción del Art. 68 LGSS, pasan a denominarse asociaciones privadas de empresarios constituidas mediante autorización del Ministerio e inscritas en el Registro especial dependiente de éste, que tiene por finalidad colaborar en la gestión de la seguridad social, bajo la dirección y tutela del mismo, sin animo de lucro y asumiendo sus asociados responsabilidad mancomunada. Las principales novedades de esta definición son la incorporación de la vieja reivindicación patronal de dar carácter privado a las Mutuas, sin embargo. Son funciones de la mutua las siguientes: 1. Gestión de las prestaciones económicas y de la asistencia sanitaria en caso de AT/EP, incluida la rehabilitación, así como las actividades de prevención de las mismas contingencias que dispensa la acción protectora. Su prestación clásica. Sin embargo, en este aspecto es necesario destacar que las prestaciones sanitarias por contingencias profesionales se establecerán por Convenios entre mutuas y sistema público de salud y por convenios con entidades privadas. Sale especialmente dañada la prevención de riesgos laborales de la ley, puesto que la única referencia existente a la misma en las competencias de la mutua es la realizada en el nuevo Art c) en relación a las actuaciones derivadas de los AT/EP, que no generan derechos subjetivos. 2. La Gestión de la prestación económica de: a) IT/CC. La regulación de la IT/CC fue modificada en el mes de julio por el RD 625/2014 de 18 de julio, que modifica los trámites administrativos y de control de las bajas durante los primeros 365 días de baja, que veremos en un apartado posterior. Se abre la posibilidad a que las pruebas diagnósticas y tratamiento de la IT/CC se realice por concierto entre una mutua y una entidad privada, claro guiño a la medicina privada en colaboración con las mutuas. b) Cese en la actividad de los trabajadores por cuenta propia, que recibe además una nueva regulación. Prestación similar a la prestación de desempleo de los trabajadores por cuenta ajena. 3. La Gestión de las prestaciones por Riesgo durante el embarazo y riesgo durante la lactancia natural, así como las derivadas del cuidado de menores afectados por cáncer u otra enfermedad grave. Respecto a las prestaciones por Riesgo durante el embarazo y la lactancia natural ninguna novedad, continuamos sin una regulación adecuada de las prestaciones que garantice el acceso en condiciones óptimas a las prestaciones, que quedan en manos de los mercantilistas criterios de los servicios médicos de las mutuas la concesión o no de este tipo de prestaciones Y todas aquellas actividades de la Seguridad que les sean atribuidas legalmente. 3 El único criterio existente es el Informe de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, (Informe SEGO) claramente insuficiente, intencionado, de parte y superficial para dirimir el momento y los factores de riesgo que pueden suponer un riesgo para el embarazo y/o la lactancia. 4

5 Este último apartado es necesario ligarlo con la Disposición Adicional Primera de la Ley, donde se fija la nueva denominación de las Mutuas como Mutuas colaboradoras con la Seguridad Social, aspecto este que es necesario reseñar puesto que implica desvincular la referencia al accidente de trabajo y la enfermedad profesional, para así abrir el abanico de colaboración de las mutuas hacia la gestión futura de otros derechos de la ciudadanía en materia de Seguridad Social u otras materias Mecanismos de control y transparencia de los órganos de gobierno y participación de las Mutuas. Con la nueva regulación, cargos, sueldos, contratos y cualquier otro mecanismo de funcionamiento estarán regulados por una norma que delimita claramente cuáles deben ser las funciones de presidente y gerente; cuantifica los sueldos de los miembros directivos de la mutua y articula la participación de los agentes sociales, incluidos los autónomos, en las comisiones de control y seguimiento de las mutuas. Esta comisión será informada permanentemente de la gestión que realiza cada entidad y propondrá medidas para mejorarla si se diera el caso Órganos de gobierno y participación. La nueva redacción del Art. 71 de la LGSS dada por la Ley de Mutuas, regula y limita las retribuciones de gerentes y altos cargos de la Mutua. Establece asimismo claros regímenes de incompatibilidades, indemnizaciones y retribuciones máximas, y estructura salarial de los mismos. Limitaciones a la contratación y subcontratación de obras o servicios con la mutua Probablemente asociado a las denuncias aparecidas en los últimos años en relación a los ineficientes controles por parte de la administración de los fondos de la mutua, se regula ahora sí de manera más clara la manera en la que la mutua contrata y subcontrata servicios, estando esta obligadas por la Ley de Contratos del Sector Público, existiendo un mayor control de la administración sobre estas áreas de contratación y debiendo garantizar los procedimientos de contratación con las mutuas los principios de publicidad, concurrencia, transparencia, confidencialidad, igualdad y no discriminación, a consecuencias de los diferentes casos de corruptelas aparecidos en los últimos años. También y para garantizar la transparencia de la gestión, se prohíbe a los miembros de las Juntas Directivas, de las Comisiones de Control y Seguimiento, de las Comisiones Especiales y a los directivos, celebrar con la Mutua contratos de obras, servicios o suministros, salvo las excepciones establecidas. La prohibición se extiende a los parientes de aquellos y a las empresas participadas desde el 10% - frente al 25% actual- o en las que cualquiera de ellos sea directivo. Es de especial relevancia para nosotros las mejoras introducidas en el Art en relación a las Comisiones de Control y Seguimiento, clarificando y ampliando la información a proporcionar a estos órganos de control, siendo particularmente 4 Las mutuas, ejercen hoy de gestores de prestaciones de desempleo para trabajadores autónomos, función esta que nada tiene que ver con las prestaciones clásicas vinculadas todas ellas. 5

6 interesante la obligación de proporcionar a estos órganos de informes periódicos sobre litigiosidad, reclamaciones y recursos, entre otras informaciones. Esta información será especialmente relevante a efectos de conocer número y clase de reclamaciones de cada mutua, tener información sobre el número de recursos presentados por los trabajadores, quejas, etc. Dada nuestra presencia en todas las comisiones de control y seguimiento de las mutuas, aglutinar esta información posibilitará realizar comparativas respecto a la calidad del servicio de las diferentes mutuas existentes y una buena fuente de información para los trabajadores y sus representantes en caso de propuesta de cambio de mutua. A pesar de esta potencial mejora en la información para la RLT, será exclusivamente en aquellos casos en los que así se pacte por vía de la negociación colectiva 5 o acuerdos de empresa donde pueda existir codecisión en la elección de mutua, puesto que el art. 72 expresamente indica que corresponderá a los empresarios asociados la opción de la adhesión a una u otra mutua. Sí se mantiene la duración de los convenios de asociación de un año, razón por la cual, todo cambio seguirá requiriendo del informe (preceptivo pero no vinculante) de la RLT, conforme al RD 1622/ Reclamaciones de los trabajadores frente a los servicios de la Mutua. Existe un interrogante en relación a los mecanismos que tendrán los trabajadores para presentar reclamaciones por el servicio proporcionado por las mutuas, dado que, por un lado, la Disposición final primera del RD 625/14, modificó los procedimientos de reclamación de los trabajadores frente a las mutuas indicando expresamente que: Los beneficiarios(trabajadores) podrán formular reclamaciones ante el órgano de dirección y tutela de las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social, dependiente del Ministerio de Empleo y Seguridad Social, con motivo de deficiencias en la gestión desarrollada por las entidades. Las mutuas dispondrán en todos sus centros, con independencia de los servicios que alberguen, de los libros de reclamaciones...de cuya existencia darán conocimiento público y que estarán a disposición de los interesados. Las reclamaciones que se formulen serán remitidas por la mutua, sin más trámites ni practicar comunicaciones, a la Dirección General de Ordenación de la Seguridad Social en el plazo máximo de diez días siguientes a su presentación, adjuntando informe de la entidad sobre los hechos y circunstancias en que aquella se fundamente y su consideración sobre el objeto de la misma. 5 En nuestro caso, existen sistemas de codecisión en el ámbito del convenio del vidrio y la cerámica (ver art. 134 Convenio) 6 Disposición Transitoria Primera: Convenios de Asociación y documentos de adhesión: A tal efecto, los referidos representantes de los trabajadores tendrán derecho a pedir informe a la nueva mutua así como a la anterior, en su caso, y a conocer el criterio de la administración de tutela al respecto, con una antelación mínima de tres meses a la tramitación ante los órganos de la Seguridad Social de la repetida decisión empresarial. Transcurrido dicho plazo sin haberse emitido los informes indicados, la empresa podrá promover la referida tramitación. 6

7 Sin embargo, no habiéndose modificado este contenido por la nueva ley, el nuevo art. 73.5, indica que los trabajadores...podrán dirigirse al órgano de dirección y tutela formulando quejas y peticiones con motivo de las deficiencias que aprecien... añadiendo que en cualquier caso, la Mutua dará contestación directamente a las quejas y reclamaciones que reciba y deberá comunicar éstas junto con la respuesta dada al órgano de dirección y tutela Estos extremos es necesario que queden clarificados puesto que en el redactado dado por el RD 625/14, será la administración quien deba responder a la queja mientras que en el segundo es la propia mutua quien atiende la misma, actuando a nuestro entender de juez y parte en el proceso de reclamación Patrimonio de las Mutuas. En el artículo 74 en relación al patrimonio de las mutuas, encontramos un auténtico despropósito pactado en el Senado, conforme al cual, las mutuas podrán percibir de las empresas que se beneficien del bonus (RD 404/2010) de una parte de este retorno, previo pacto. Este es un auténtico sin sentido puesto que es la propia mutua quien inicia el informe propuesta para obtener un bonus del que luego puede ser parte beneficiaria junto a la empresa para quien ayuda a su consecución. A pesar de la necesidad de un desarrollo reglamentario de este aspecto, queda claro en el propio texto la expresa voluntad del gobierno de hacer más fácil el acceso de las empresas al bonus y exclusivamente orientado a criterios estadísticos de siniestralidad. En definitiva, mutua y empresa, en connivencia y actitud simbiótica, se verán beneficiadas por la reducción ( ocultación?) de la siniestralidad laboral Mayor control de Reservas. La Ley reforzará el control sobre los fondos que gestionan las mutuas y extremará también los controles sobre estas entidades, que gestionan recursos y prestaciones públicas. En cuanto a las reservas y los excedentes, el texto normativo define el destino del excedente resultante de las cotizaciones destinadas a cada una de las contingencias comunes y profesionales- una vez descontadas las reservas correspondientes. A destacar la dotación presupuestaria que tendrán las Comisiones de Prestaciones Especiales para la labor de mejora de aquellos afectados o sus familiares por un AT/EP. Una doración del 10% del excedente tras dotar la estabilización (tres reservar de estabilización para contingencias profesinales, comunes y cese de actividad de autónomos) COMISIONES DE PRESTACIONES ESPECIALES Expresamente se hace hincapié en los posibles usos de estos fondos: pago de prestaciones de tales como rehabilitación y recuperación y reorientación profesional, medidas de apoto a la adaptación de medios esenciales y puestos de trabajo, 7 Todo ello no es incompatible con las reclamaciones por vía Inspección de trabajo, Oficina Virtual de Reclamaciones y Litigios frente a las mutuas o los procedimientos administrativos y judiciales existentes respecto a resoluciones de actos por parte de las Mutuas. 7

8 discapacidad (incapacidad) sobrevenida, ayudas a familiares de fallecidos por AT/EP, etc... Incidir en el uso de estas Comisiones de Prestaciones Especiales y, en particular, las posibilidades que las mismas nos dan para mejorar las condiciones de vida, empleo y salud de trabajadores afectados por AT/EP o sus derechohabientes, debe ser un objetivo sindical necesario a explotar Salida de las Sociedades Mercantiles de Prevención. Antes del 31 de marzo de 2015, deberán vender el 100% de su participación en las sociedades mercantiles de prevención constituidas por las Mutuas. Se ha criticado abiertamente 4. Incapacidad Temporal por Contingencias Comunes: Mayor control de las mutuas sobre las IT/CC. Aglutinamos en este apartado las modificaciones contenidas en el apartado segundo del artículo único de la Ley 35/2014 y las modificaciones ya conocidas introducidas por el RD 625/2014. De manera resumida, puesto que ya son conocidas estas modificaciones, indicamos lo siguiente: Se autoriza a las Mutuas a realizar la gestión y control de estos procesos desde el primer día de la baja (hasta ahora se iniciaba el control a partir del día 16º de la baja médica). Con ello se amplia el poder de control de las mutuas. Se regula procedimiento de propuestas de alta por ITCC formuladas por las Mutuas: Podrán realizar un propuesta de alta a las inspecciones médicas de los SPS que tendrán 5 días hábiles para responder tanto al INSS como a las Mutuas. Si no hay contestación o esta fuese negativa, la Mutua podrá enviar dicha propuesta de alta al INSS, que tendrá un plazo de 4 días para responder a la misma 8. Los trabajadores no tendrán que ir cada 7 días a por el parte Se concretan periodos y entrega de los partes de confirmación, en función de la duración estimada del proceso: Procesos de hasta 5 días de baja, se entregará baja y alta al mismo tiempo. Procesos de duración estimada entre 5 y 30 días, se entregará parte de confirmación cada 14 días. Procesos que duren entre 31 y 60 días, cada 28 días. Procesos con duración estimada de más de 60 días, se entregará parte de confirmación cada 35 días. La citación a los reconocimientos médicos por parte de la mutua para el control de la IT tendrá que hacerse con una antelación mínima de 4 días hábiles En el supuesto de incomparecencia a dicho reconocimiento se suspenderá de manera cautelar 8 Se establece un régimen transitorio de 6 meses (hasta el 1 de marzo de 2015) durante el cual se amplían los plazos de contestación del SPS (ampliado hasta 11 días) y del INSS (ampliado hasta 8 días) 8

9 el subsidio y se otorgará al trabajador un plazo de 10 días hábiles, a contar desde el día de la incomparecencia, para que justifique la misma. En cuanto a las propuestas de alta médica formulada por la mutua en los procesos de IT: Se establecen varias disposiciones que modifican aspectos relativos a las reclamaciones de los trabajadores, a las determinaciones de contingencia, a las revisiones/impugnaciones de altas médicas, así como aspectos relativos a las prestaciones por riesgo de embarazo y lactancia y a aspectos de la colaboración entre las Mutuas y las administraciones públicas sanitarias. Se modifica el procedimiento de propuestas de alta médica por parte de las mutuas para aquellos casos en los que la contingencia común estén cubiertos por la mutua. (Que ocurre en el 99% de los casos) 9

10 A la mutua Al interesado (2 copias, una para el y otra para la empresa) Al servicio público de salud Debe informar en el plazo de 1 día entregar: A la inspección médica del Servicio Público de Salud (SPS) Si el INSS da el alta El INSS puede: Confirmar la baja Admitir la propuesta de alta de la mutua Debe resolver en el plazo de 4 días desde su recepción* Hasta el 1º de marzo de 2015 el plazo es de 8 días (disposición transitoria segunda) Al facultativo responsable de la emisión de los partes de alta de ese proceso Debe contestar en el plazo de 5 días* Hasta el 1 de marzo de 2015 el plazo es de 11 días. (disposición transitoria 2º) Debe entregar: El diagnóstico El tratamiento médico Causa de la discrepancia Controles médicos necesarios La mutua puede solicitar el alta de Instituto Nacional de la seguridad social (INSS) El facultativo tiene 3 opciones: Confirmar la baja No contestar Admitir la propuesta de alta de la mutua Si no comunica en plazo o no contesta Si confirma la baja Si no contesta en plazo La inspeccion médica del SPS puede acordar el alta o mantener la baja En cualquier caso debe comunicarlo a la mutua en el plazo de 5 días Salud Laboral y Medioambiente 4.1. Propuesta de alta médica por parte de la Mutua en los casos de IT/CC, durante los primeros 365 días de la baja. La mutua hace propuesta de alta médica COMUNICA COMUNICA Trabajador 10

11 INSS SPS Inspección de trabajo Inicio del procedimiento Trabajador Mutua Empresa colaboradora Dependiendo de quien haya iniciado el procedimiento INSS comunica SPS Mutuas Empresa colaboradora Trabajador Empresa Mutuas SPS Trabajador Debe hacer alegación en el plazo de 10 días La resolución debe contener: Determinación de contingencia (si es o NO recaída) Efectos que correspondan. Sujeto responsable de las prestaciones económicas y sanitarias Si el trabajador esta de baja se le abonará la prestación hasta que se termine el procedimiento. Si resulta que es contingencia profesional la mutua debe abonar la diferencia que resulte a su favor El equipo de valoración de incapacidades (EVI) elabora un informe preceptivo Director provincial del INSS Debe dictar resolución en el plazo de 15 días desde que recibe la documentación de las partes Salud Laboral y Medioambiente 4.2. Procedimiento Determinación de Contingencias causantes de la IT. COMUNICA De oficio A instancias de: Se debe COMUNICAR a: 11

12 Ante el SPS 1º el trabajador puede solicitar baja por contingencia común ante el SPS 2º Si el SPS sospecha que la nueva baja tiene relación con la baja que le dio la mutua informa al trabajador de la posibilidad de reclamar 3º El SPS informa de manera inmediata al INSS y a la mutua de la existencia de dos procesos de IT que podrían ser relacionados. El SPS informa al trabajador sobre la posibilidad de en el plazo de 10 días hábiles siguiente a la notificación del alta médica emitida por la entidad colaboradora Ante el El trabajador entrega el parte de baja a la empresa y esta se lo debe comunicar al INSS presenta disconformidad ante el INSS* Plazo de 10 días hábiles * existe un modelo reglamentario colgado en Acompañado de: 4º el INSS determina el carácter común o profesional de la contingenciatrabajador comunica la reclamación a la empresa* Causa de la disconformidad. Historial médico Solicitud de historial a la mutua. 2º el trabajador comunica la reclamación a la empresa* Plazo: el mismo día de presentación de solicitud o el siguiente día hábil. * existe un modelo reglamentario colgado en 3º el INSS solicita información a la mutua, empresa Plazo: 4 días hábiles. La mutua tiene que aportar: Antecedentes relacionados con el proceso de IT Informe sobre las causas que motivaron la emisión del alta médica 4º La mutua comunica a la empresa de inicio de procedimiento. Plazo: 2 días hábiles. 5º El director provincial del INSS emite resolución. Plazo: 15 días hábiles. Confirma el alta de la mutua, con lo que se consideran indebidamente percibidas las prestaciones de IT pagadas a lo largo del proceso. Mantiene la IT al considerar que el trabajador todavía tiene dolencias. Determinación de la contingencia cuando coincidan procesos incurrentes en el mismo periodo de tiempo y por tanto existan distintas bajas médicas. Si el trabajador se recupera durante el proceso de reclamación se anula el alta de la mutua por considerarla prematura Salud Laboral y Medioambiente 4.3. Procedimiento de revisión de las altas medicas (CP) expedidas por la mutua. Frente a las altas médicas emitidas en los procesos de IT derivados de contingencias profesionales con anterioridad al agotamiento del plazo de los 365 días de duración de dicha situación, el interesado podrá iniciar ante la entidad gestora competente, el procedimiento administrativo especial de revisión de dicha alta, de acuerdo con lo previsto en el siguiente diagrama. INSS 1º el trabajador El trabajador no esta conforme con el alta emitida por la mutua Al iniciar la reclamación los efectos del alta quedan suspendidos y se prorroga el pago de la IT hasta que el INSS resuelva 12