INFECCION EN ARTROPLASTIAS PRIMARIAS EN EL HOSPITAL ALCIVAR PERIODO

Transcripción

1 INFECCION EN ARTROPLASTIAS PRIMARIAS EN EL HOSPITAL ALCIVAR PERIODO

2 Resumen: Objetivo: Conocer y determinar la incidencia, agentes microbianos y los factores de riesgo de infección en las artroplastias primarias realizadas en el hospital Alcivar, a través del estudio clínico, de laboratorio y radiológico; de manera que pódamos contribuir a disminuir la morbilidad de esta complicación Materiales y métodos : estudio retrospectivo, descriptivo y analítico de pacientes con diagnóstico de infección en prótesis primarias ingresados en el Hospital Alcivar desde el periodo enero 2002 a junio 2010, se utilizó la clasificación de coventry para la evaluación y tratamiento de la siguiente manera 1: Infección postoperatoria precoz (presencia de síntomas en los primeros 3 meses postoperatorio) 2: Infección postoperatoria intermedia (infección aparece en los 4-12 meses posoperatorio) 3:Infección tardía (a partir del año) 4: Infección hematógena precoz o tardía (focos primarios estaban en otro lugar y en un origen no articular y hemocultivos positivos ) Resultados: la tasa de infección global de artroplastias fue de %, sobre 8 casos de 593 implantes articulares, la edad donde se presentaron la mayoría de casos fue entre años. Se encontró factores de riesgo en un % la localización más frecuente fue rodilla 6 casos (75%), el germen mayormente aislado es el Staphylococus Aureus Meticilino Sensible con 75 %, al menos un signo clínico positivos se encontró en todos los casos, signos radiológicos de infección se presentó solo en 2 pacientes. Los resultados de laboratorio analíticos para VSG : 100 %, PCR : %El desbridamiento quirúrgico con conservación de la prótesis como tratamiento de la infección aguda logró la erradicación de la infección en el 100%de los casos ; en tanto que el desbridamiento y colocación de

3 espaciador + recambio protésico en dos tiempos mas antibioticoterapia tuvo una erradicación de la infección tardía del 87.5 % en 3-5 años de seguimiento. Conclusión: Es importante realizar una buena selección de pacientes quirúrgicos fundamentada en un diagnostico adecuado y manejar de manera integral todas las patologías asociadas. El desbridamiento amplio, la administración de antibióticos por vía parenteral y la retención protésica se erige como una buena opción en el manejo de la infección en el estadio 1 de coventry, mientras que el recambio en 2 tiempos para los estadios crónicos constituye el gold estandar para el tratamiento de estas infecciones. Palabras clave: infección, prótesis articulares.

4 Abstract: Objective: To know and determine the incidence, microbial agents and risk factors of infection in the primary arthroplasty performed at the hospital Alcivar, meaning through the clinical, laboratory and radiological studies pruned so contribute to reduce the morbidity of this complication. Materials and methods: The following is a retrospective, analytival and descriptive study of patients with a diagnosis of infection as a complication in primary joint replacements Alcivar admitted to the Hospital from the period January 2002 to June 2010 which were evaluated by Scale for Coventry evaluation and classifying treatment as follows 1: early postoperative infection (presence of symptoms in the first 3 months postoperative) 2: intermediate postoperative infection (infection appears in the 4 to 12 months after operation) 3: Infection late (after the year ) 4: Early and late hematogenous infection (primary outbreaks were somewhere else and not articular origin and positive blood cultures) Results: The rate of global infection was 1. 34%, about 8 cases of 593 joint implants, the age where the majority of cases presented between years. Risk factors was found in 87. 5%. the most common location was the knee 6 cases (75%), mostly isolated germ is methicillin-sensitive Staphylococcus aureus with 75% negative cultures with abundant polymorphonuclear 25%, positive clinical signs was found in 100%, radiological signs of infection only in two cases. The laboratory analytical vsg: 100%, pcr: 87. 5%. For acute infection surgical debridement with retention of the prosthesis and antibiotic therapy had an eradication of infection in 100% of cases. Debridement, placement of spacer + prosthetic

5 replacement in two times more chemotherapy had an infection eradication 87.5% in 3 to 5 years of follow up respectively Conclusion: It is important to have a good selection of surgical patients based on a proper diagnosis and comprehensively manage all associated pathologies. The wide debridement, the administration of intravenous antibiotics and prosthetic retention and stands as a good option in the treatment of the infection and the stage 1 Coventry, the conveter in 2 times is used to chronic stage, known as gold standard procedure in American literature, offered a very good evolution in Which it was carried out. Keywords: infection, prosthetic joints.

6 INTRODUCCION: El concepto de reemplazo de la cadera fue introducido por Willes en 1938 ( 7 ), quien fijó una esfera de acero inoxidable mediante un vástago al cuello femoral y un capuchón de acero inoxidable fijado a la pelvis mediante placas y tornillos de igual material. Sir John Charnley merece el reconocimiento especial por sus trabajos pioneros en todos los aspectos de la artroplastia total de cadera, que incluyen los conceptos de artroplastia con par de fuerzas de baja fricción, alteración biomecánica de la cadera, la lubricación, los materiales, el diseño y el medio ambiente del quirófano( 8 ) Hoy en día, la infección de sitio quirúrgico (SSI) es la tercera infección nosocomial más frecuente (14-16%) y la primera entre los pacientes quirúrgicos (38%). De éstas dos tercios fueron de la incisión y el resto de órgano/espacio. La causa del 77% de los fallecimientos de pacientes quirúrgicos con SSI se puede atribuir a dicha infección que, en un 93% de los casos era de órgano/espacio. Cada SSI supone un incremento medio de 7,3 días de estancia postoperatoria ( 16 ) Estos datos justifican el interés que deben tener todos los cirujanos en controlar y disminuir en lo posible la propia tasa de infecciones. DEFINICIONES RELACIONADAS CON LA INFECCIÓN DE SITIO QUIRÚRGICO Las infecciones asociadas al cuidado de la salud son un problema para la seguridad de los pacientes y todas las estrategias para su prevención deben de ser consideradas como prioridad. Las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) siguen siendo una de las complicaciones con alta morbimortalidad de los procedimientos quirúrgicos ubicándose

7 en frecuencia detrás de las infecciones urinarias relacionadas a sonda vesical en lo referente a infecciones hospitalarias. Debido a lo antes mencionado, las ISQ se consideran actualmente un problema de salud pública tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo 16 Estas definiciones permiten diagnosticar y clasificar las infecciones nosocomiales con unos criterios uniformes. Para establecer un diagnóstico de infección nosocomial se tienen que cumplir los siguientes principios: 16 Hay que combinar los hallazgos clínicos obtenidos del examen directo del paciente o de su historia clínica, con los resultados del laboratorio de microbiología o inmunología, y los estudios de imagen (radiografías, ecografías, TAC, resonancia nuclear magnética o gammagrafía). El diagnóstico de infección realizado por el médico, y derivado del examen clínico o de alguna otra prueba diagnóstica, es suficiente salvo que existan datos concluyentes que demuestren lo contrario. No debe existir ninguna evidencia de que dicha infección estuviera presente, o se estuviera incubando, en el momento del ingreso. Si la infección se detecta después del alta del paciente, hay que analizar cada caso individualmente para que se pueda considerar como una infección nosocomial. No se considerarán infecciones nosocomiales aquéllas que sean una complicación o extensión de una infección que estuviera presente en el momento del ingreso, a no ser que

8 se acompañe de un cambio significativo en la sintomatología o en los gérmenes causales que nos haga pensar que se trata de una infección nueva. El diagnóstico de infección periprotésica sigue siendo un problema complejo, pues no hay ninguna modalidad diagnóstica única con sensibilidad y especificidad absolutas. A menudo el diagnóstico exacto exige una combinación de pruebas y una firme sospecha clínica. Las pruebas serológicas (recuento leucocitario, eritrosedimentación y nivel de proteína C reactiva) representan la investigación de primera línea y por lo general tienen una buena sensibilidad pero menor especificidad. 19 Se puede recurrir a estudios por imágenes, como gammagrafía de leucocitos marcados, para avalar mejor un diagnóstico de infección cuando los hallazgos serológicos son anormales o en casos equívocos. La aspiración de la articulación tiene una alta especificidad y es especialmente útil para diagnosticar presuntas infecciones de rodilla. Corresponde realizar cultivos Intraoperatorios en todos los pacientes con sospecha de infección periprotésica Se debe tener un extremo cuidado para evitar la contaminación de estas muestras 19. Los análisis de cortes congelados intraoperatorios tienen limitaciones, relacionadas en su mayor parte con la experiencia del patólogo que interpreta los cortes y los métodos de obtención de las muestras aplicados Por el cirujano. En instituciones con recursos de patología adecuados la interpretación de cortes congelados puede ser muy útil en la artroplastia de revisión, así como en el momento del reimplante en una revisión de dos etapas de una artroplastia complicada por infección. La estrecha comunicación entre cirujano y patólogo, junto con el seguimiento de los casos límite

9 Ayuda al equipo médico a establecer sus propios umbrales de decisión. Los cultivos intraoperatorios aunque son considerados el patrón de referencia, pueden ser negativos en algunos casos de infección periprotésica clínicamente probada y en ocasiones se debe aplicar el criterio clínico para superar los hallazgos negativos o equívocos de las modalidades diagnósticas En el futuro los nuevos métodos moleculares de diagnóstico ayudarán a diagnosticar infecciones. MICROBIOLOGÍA No se han apreciado cambios en la distribución de los gérmenes causantes de las SSI durante la última década. Los más frecuentes siguen siendo el Staphylococus Aureus y los coagulasa negativos, Enterococcus spp. Y Escherichia coli, pero están aumentando los gérmenes multirresistentes, posiblemente como reflejo de la mayor gravedad o inmunodeficiencia de los enfermos quirúrgicos, o del uso indiscriminado de antibióticos de amplio espectro. 16 Antibioticoterapia En presencia del cuerpo extraño, los antibióticos son eficaces frente a las bacterias planctónicas de las biocapas más superficiales o las que se desprenden en el medio y a menudo controlan los síntomas inflamatorios durante el tratamiento, pero esta eficacia es muy limitada frente a La población sésil de las biocapas profundas y los síntomas reaparecen al suprimirlos o poco tiempo después Con frecuencia la infección no se cura hasta que no se retira el material protésico hecho que facilita mucho la acción antibiótica. Sin embargo, el objetivo prioritario del tratamiento es curar la infección, salvando la

10 artroplastia lo cual puede intentarse en los estadios precoces, hematógena y cultivos intraoperatorios (+) 2 En estas situaciones la antibioticoterapia debe dar respuesta a una máxima exigencia. Es indispensable la identificación de los microorganismos responsables para proporcionar una antibioticoterapia dirigida y administrada durante largos períodos. Los criterios farmacodinámicos habituales referidos a las infecciones bacterianas en estado planctónico no son aplicables a estas infecciones. Se deben alcanzar altas concentraciones en el interior de las biocapas, mantener una buena actividad frente a las bacterias estacionarias y ser poco tóxica en pautas prolongadas Tratamiento quirúrgico En las infecciones precoces y en la hematógena aguda es razonable plantear inicialmente un desbridamiento con retención de la prótesis, si ésta no se encuentra aflojada los tejidos blandos están en condiciones, disponemos de antibióticos efectivos para la microbiología responsable y el cuadro clínico no supera las 3 semanas de evolución. 2 Así la probabilidad de curar estas infecciones sin retirar la prótesis se relaciona fundamentalmente con el tiempo de evolución de la infección y por tanto con el grado de desarrollo de las biocapas bacterianas, que envejecen rápidamente y se vuelven Refractarias a la antibioticoterapia Algunos autores utilizan un período postquirúrgico algo más prolongado 2 o 3 meses, para definir la población con infección precoz Algunos Pacientes con Infección precoz se diagnostican más allá del mes posterior a la cirugía sin que por ello deban clasificarse como infección tardía. De hecho a menudo es difícil precisar el tiempo de evolución clínica ya que el inicio del dolor o la aparición de problemas en la herida quirúrgica pueden no resultar evidentes. Las tasas de curación con esta práctica quirúrgica han sido inferiores al 50% en series retrospectivas pero superiores al 70% en las prospectivas con utilización óptima de la antibioticoterapia.

11 El tipo de desbridamiento quirúrgico es decisivo en las posibilidades de curar la infección sin retirar la prótesis y debe ser exhaustivo e incluir el cambio de polietileno con lo que se puede Acceder a todos los recovecos articulares. En casos de prótesis no cementadas se puede aprovechar el procedimiento quirúrgico para retirar temporalmente los componentes Protésicos ampliar el desbridamiento y reimplantarlos de nuevo tras su esterilización. Algunos autores fijan en pocos días de evolución clínica el límite para obtener una buena tasa de éxitos Los resultados dependen también de la dualidad microorganismo responsable-oferta Antibioticoterapia, con un peor pronóstico para las infecciones por S. Aureus, y en especial por SARM y un pronóstico más favorable para las debidas a estreptococos y enterobacterias. La retirada de la prótesis se considera necesaria, seguida de un recambio en uno o dos tiempos o de una artrodesis. Los resultados obtenidos con estos procedimientos quirúrgicos son difícilmente comparables, ya que se basan en estudios retrospectivos, con pautas heterogéneas de antibioticoterapia Su elección depende en parte de las diferentes escuelas quirúrgicas pero la cirugía en dos tiempos ha sido la principal referencia. El recambio de la prótesis en dos tiempos incluye la retirada inicial de la prótesis, colocación de un espaciador de Cemento impregnado con antibióticos, antibioticoterapia sistémica durante 6 semanas y retirada del espaciador y colocación de una nueva prótesis en el intervalo de pocas semanas. Es el tratamiento más utilizado con una curación cercana al 90% y el procedimiento de elección en infecciones crónicas con tejidos blandos dañados, presencia de pus, fístulas o microorganismos de difícil erradicación. 2 El recambio en un tiempo consiste en la colocación de una segunda prótesis en el mismo tiempo quirúrgico en que se retira la infectada y permite un más fácil reimplante y una

12 recuperación funcional más rápida. Algunos estudios refieren tasas de curación del %, pero su eficacia es tema de controversia. Debería reservarse para casos con buenas condiciones quirúrgicas locales y debidas a microorganismos poco virulentos Si bien se ha considerado condición sine qua non para su uso la fijación con cemento con antibióticos esto ha sido recientemente cuestionado. Los pacientes con Cultivos intraoperatorios positivos no suelen requerir una nueva intervención quirúrgica y siguen una buena evolución con una pauta antibiótica de unas 6 semanas, aunque no está Bien establecido el período mínimo necesario de antibioticoterapia. 2 PREVENCION La aplicación del ABC de los pacientes gravemente enfermos mejoró su manejo y disminuyó la morbimortalidad de los mismos de igual manera, en los pacientes quirúrgicos el ABC corresponde a mantener una temperatura, oxigenación y manejo de fluidos adecuados. Siendo necesario la implementación del ABCD, lo antes mencionado más drogas; y el ABC plus 16 que consiste en añadir a lo antes mencionado un control adecuado de glucosa y procesos y técnicas relacionados a remoción del vello, una adecuada asepsia de la piel, equipo y procedimiento quirúrgico adecuado Está establecido que los factores de riesgo para desarrollar una ISQ varía de acuerdo al procedimiento operatorio y a las características clínicas específicas del paciente según la National Nosocomial Infectious Surveillance System son tres los parámetros que están relacionados:

13 1.- Riesgo ASA, determinado por la Sociedad Americana de Anestesiología, que refleja el estado de salud de los pacientes previo a la cirugía. 2.- Tipo de herida, que refleja el grado de contaminación y que se clasifica en: limpia, limpia contaminada, contaminada y sucia. 3.- Duración de la intervención que refleja los aspectos técnicos de la cirugía. Además existen análisis multivariados que han identificado un gran número de factores de riesgo específicos que colocan al paciente en un riesgo más alto para desarrollar ISQ, como son, en relación al paciente: edad incrementada, estado nutricional, diabetes, tabaquismo, obesidad, coexistencia de infección remota al momento de la operación, colonización con microorganismos resistentes, pacientes inmunodeprimidos, hospitalización prolongada, demora en la administración de profilaxis antibiótica. Entre los factores relacionados a la cirugía tenemos: duración del lavado quirúrgico, asepsia de la piel, baño prequirúrgico, duración de la cirugía, profilaxis de antibióticos, ventilación del quirófano, esterilización instantánea de instrumentos quirúrgicos, material extraño en el sitio quirúrgico, drenajes quirúrgicos, pobre hemostasia, presencia de espacios muertos, trauma de tejidos. Si bien estos factores de riesgo no son independientes unos de otros, pueden brindar acciones para el desarrollo de medidas de prevención; es así como, las tasas de ISQ pueden variar desde el 1% en cirugías con heridas limpias hasta el 13.2% en heridas contaminadas. 16 En general las alternativas quirúrgicas que se contemplan son: Supresión antibiótica, Limpieza quirúrgica con preservación de la prótesis, Recambio en un tiempo, Recambio en dos tiempos, Artrodesis, Artroplastia de resección, Amputación. 17

14 Dado el interés que suscita la infección de prótesis totales, se pretende describir la experiencia en el diagnostico tratamiento y erradicación de la infección de los pacientes con esta patología en el periodo enero 2000 enero 2010 en el hospital Alcivar (Guayaquil) En el presente trabajo nos propusimos conocer la epidemiologia infecciosa, y manejo clínico / quirúrgico, revisión del protocolo de prevención en nuestro hospital en la infección en artroplastias primarias para poder reforzar y establecer protocolos de manejo preoperatorio intraoperatorio postoperatorio de esta manera prepararse para realizar diagnostico y tratamiento adecuados cuando esta complicación se presente. MATERIALES Y MÉTODOS DISEÑO DE ESTUDIO - CRITERIOS DE INCLUSIÓN- EXCLUSIÓN A continuación se presenta un estudio prospectivo, descriptivo y analítico de pacientes con diagnostico de infección como complicación en prótesis articulares primarias ingresados en el Hospital Alcívar desde el periodo enero 2002 a enero 2010 los cuales fueron evaluados mediante la clasificación de Coventry de la siguiente manera 1: Infección postoperatoria precoz (presencia de síntomas en los primeros 3 meses postoperatorio) 2: Infección postoperatoria intermedia (infección aparece en los 4-12 meses posoperatorio) 3:Infección tardía (a partir del año) 4: Infección hematógena precoz o tardía (focos primarios estaban en otro lugar y en un origen no articular y hemocultivos positivos ) 13

15 Se definieron los casos como aquellos pacientes con artroplastia total de rodilla o cadera, hombro o codo de nueva implantación (sólo el primer episodio) e infectada. La recogida de la información se realizó a partir de la historia clínica. Record operatorio y fichas de control, consultas con el servicio de imagenología, microbiología, radiología En el presente trabajo Se recogió información sobre, edad, sexo, los días de estancia hospitalaria, factores de riesgo asociados, agentes bacterianos más frecuentes clasificación de la infección y procedimientos clínico / quirúrgicos según escala de coventry, Los criterios diagnósticos de infección que se aceptaron fueron a)clínicos (fístula, presencia externa de signos inflamatorios o de pus en el acto operatorio) unidos al menos a uno de los siguientes: b) analíticos laboratorio (elevaciones de la velocidad de sedimentación globular VSG + 30 y de la proteína C reactiva PCR + 10, leucocitos , neutrofilia mayor del 80% ); y c) imagen (radiolucencia de la interface cementohueso, reabsorción en sacabocado o reacción laminada periostial en la radiografía simple. OBJETIVOS: OBJETIVO GENERAL: Conocer y determinar la incidencia, agentes microbianos y los factores de riesgo de infección en las artroplastias primarias realizadas en el hospital Alcivar, a través del estudio clínico de laboratorio y radiológico de manera que pódanos contribuir al disminuir la morbilidad de esta complicación OBJETIVOS ESPECIFICOS:

16 Identificar los casos de infección presentadas en las artroplastias primarias realizadas en el hospital alcivar durante los años a través del registro de historias clínicas obtenidas de estadística. Identificar posibles factores de riesgo que hayan tenido los pacientes que tuvieron esta complicación a través de la revisión de historias clínicas. Establecer los métodos utilizados para el diagnostico de infección a través del registro de las historias clínicas, exámenes de laboratorio, exámenes radiológicos. Establecer el tipo de tratamiento que recibieron estos pacientes mediante el estudio del expediente clínico, pruebas de laboratorio, exámenes radiológicos. Establecer un protocolo de seguimiento y tratamiento preventivo que sirva de base para disminuir el proceso de la casuística de esta complicación. Criterios de inclusión Pacientes que hayan sido sometidos a artroplastia articular primaria por cualquier patología en el periodo de enero 2002 junio 2010 Pacientes que en el transcurso de este tiempo hayan tenido como complicación infección periprotésica. Pacientes que cuenten con historial clínico, record operatorio actualizado y seguimiento por consultorio periódico Criterios de exclusión: Pacientes que hayan sido sometidos a recambios protésicos anteriormente.

17 Pacientes que no tengan historial clínico, record operatorios, no hayan tenido un seguimiento periódico de por lo menos 1año RESULTADOS De enero del 2002 al 2010 se realizaron en el hospital Alcivar se realizaron 593 reemplazos articulares primarios; de los cuales fueron 366(61.7%) correspondieron artroplastia de cadera, 219 (36.9%) artroplastia de rodilla, 6 (1.0%) artroplastia de hombro y 2 (0.3%) artroplastia de codo. Se identificó ocho pacientes que presentaron infección postquirúrgicas es decir el 1.34% de las artroplastias primarias. No se produjo ninguna en las artroplastias de codo y hombro lo cual corresponde a una incidencia del 0 %. El grupo etario mayormente comprometido es el de años con mayor predisposición en las mujeres. La estancia hospitalaria 5 pacientes (62.5 %) estuvo hospitalizado 8 días, mientras que 3 pacientes (37.5 %) estuvo hospitalizado 14 días, con un promedio de 11 días aproximadamente, la misma que es menor comparada con otros estudios cuya estancia oscila entre días (gaine - hullin) respectivamente Seis pacientes presentaron infección post artroplastia de rodilla, lo que corresponde a una tasa de infección 2. 7 % para este procedimiento; dos pacientes presentaron infección post artroplastia de cadera, corresponde a una tasa de infección 0.5 %. Los signos clínicos encontrados fueron, dolor en todos los casos (100%), eritema en cuatro (50%), edema cuatro (50%), fistula tres (37.5) y limitación funcional cinco (62.5%).

18 Los datos de laboratorio mostraron leucocitosis mayor y neutrofilia mayor 80% en tres casos (37.5%), PCR mayor a 10 en siete pacientes (87.5%) y VSG mayor a 30 en ocho pacientes (100%). Los signos radiológicos encontrados son: Radiolucencia de la interface cemento hueso en dos pacientes (25%), no presentando ningún signo la mayoría de pacientes (75%). El germen aislado con más frecuencia fue Staphylococus Aureus Meticilino Sensible en seis (75 %) casos, en dos (25%) casos no se aisló germen causal. En cuanto a los factores de riesgo asociados se encontró que siete de los ocho pacientes que presentaron infección periprotésica tenían al menos un factor de riesgo asociado: artritis reumatoide dos (25%), diabetes mellitus tres (37.5), obesidad mórbida uno (12.5%), mieloma múltiple uno (12.5%), drepanositemia uno (12.5%). El diagnostico se realizo según la Clasificación COVENTRY; Infección aguda en tres pacientes (37.5%); intermedia un paciente (12.5%); tardía cuatro pacientes (50%); infección hematógena no se encontró en el estudio. En lo que respecta al tratamiento tres pacientes con infección aguda post artroplastia de rodilla, fueron tratados con desbridamiento quirúrgico, con conservación de la prótesis y antibioticoterapia; en el seguimiento de tres a cuatro años de estos pacientes no existe recurrencia de la infección, los cinco casos restantes se realizó desbridamiento, colocación de espaciador + recambio protésico en dos tiempos mas antibioticoterapia. En 4 pacientes no se encontró recurrencia de infección; un paciente que tenia de base mieloma múltiple presentó recidiva de la infección al 1 año de seguimiento, el paciente falleció por causas propias de su enfermedad en los primeros tres años de evolución.

19 Discusión En el presente trabajo encontramos factores de riesgo para infección en un 87. 5% en su mayoría con diabetes y artritis reumatoide superior a otros estudios que tienen un 56 % como promedio. Esto refuerza la importancia de un análisis exhaustivo e individual de cada paciente. 17 La variabilidad en los criterios diagnósticos confirma la dificultad del mismo, en nuestro estudio el criterio clínico estuvo presente en los 8 pacientes es decir en el 100% de casos, los criterios analíticos o de laboratorio se encontró leucocitosis + neutrofilia en 3 de los 8 pacientes es decir en un 37.5 %, PCR elevado se encontró en 7 de 8 pacientes es decir en un 87.5 %, v.s.g elevado se encontró en los 8 pacientes es decir en el 100 % de casos. Los criterios imagenológicos solo fueron importantes en la evaluación del aflojamiento de la prótesis por causa de la infección en dos pacientes crónicos (Coventry 3) similar a otros estudios que encontraron criterios diagnósticos en un 66 %. 24 Encontramos con mayor frecuencia la presencia de S. Aureus (75%) que concuerdan con otras series en las que se reportan incidencia del %, tuvimos 2 pacientes (25 %) a los que no se aisló gérmenes el diagnostico se hizo con cultivos negativos, el éxito del tratamiento no se relacionaba con el tipo de patógeno. Analizando en nuestro estudio con respecto al tratamiento encontramos resultados alentadores en lo que respecta a la erradicación de la infección en un % superando a otros estudios similares que tenían un éxito % ( 20 ) es de anotar que el presente estudio tiene limitaciones para ser comparado con la literatura mundial ya que este hospital

20 no es centro de referencia nacional, no existe en ecuador centros especializados únicamente en reemplazos articulares por lo que el número de casos es menor. Con respecto al tratamiento, el desbridamiento quirúrgico + conservación de la prótesis + antibioticoterapia dio resultados favorables en el 100 % de los pacientes superando a otros trabajos que reportan un éxito de 81.1 %. 20, 11 El recambio en 2 tiempos + colocación de espaciador que fue el procedimiento mayormente utilizado como tratamiento en nuestro hospital, que según otros estudios y en estadios crónicos da mejor resultados y es más seguro que el recambio realizado en 1 tiempo con una tasa de éxito de la erradicación de la infección del 87.5 % que es superior a las comparadas con otros estudios que reportan el 70%. 18 El tratamiento antibiótico parenteral es similar a los protocolos mundiales de tratamiento (1), sin embargo hay variabilidad en cuanto al tratamiento oral para lo cual no hay consenso ni en los reportes mundiales. No es posible evaluar la relación del tiempo de antibiótico oral y parenteral por las múltiples variables de confusión como el uso de espaciadores con antibiótico, las diferentes opciones terapéuticas y los diversos tipos de antibiótico, así como la variabilidad de los gérmenes Tsukuyama, Estrada y Gustilo reportan mayores tasas de infección en artroplastia de rodilla. Similar a la encontrada en nuestro Hospital. 25 Fitzgerald ( 14 ) publicó tasas de infección en prótesis de cadera del 0.6%. En nuestro estudio la tasa de infección para artroplastia de cadera es del 0. 5 %.En un estudio publicado por Werner en el New England ( 27 ) de 63 infecciones protésicas el 29% de los casos fueron infecciones tempranas, 41% fueron agudas tardías y 30% fueron infecciones crónicas. En nuestro estudio las infecciones fueron agudas y tardías Borden 6 Ante

21 cualquier dolor posterior a una artroplastia hay que pensar primero en infección pues no hacerlo podría tener consecuencias desastrosas. En nuestro estudio los 8 pacientes presentaron dolor. Shih LY, Wu JJ, Yang DJ 23 reportan una sensibilidad de la VSG y PCR mayor al 80%. Levitsky reportó una sensibilidad de 67% y especificidad del 96% para la aspiración preoperatoria de la articulación. Darouiche 12 el desbridamiento con retención de la prótesis es una opción razonable para pacientes con infección aguda temprana. La tasa de erradicación de la infección del 82 al 100%. Windsor RE, Insall JN 15 el recambio en dos tiempos constituye el gold estándar del tratamiento de las infecciones tardías con tasas de erradicación mayores al 90%. Conclusiones: Es importante realizar una buena selección de pacientes quirúrgicos fundamentada en un diagnóstico adecuado y manejar de manera integral todas las patologías asociadas. El desbridamiento amplio, la administración de antibióticos por vía parenteral y la retención protésica se erige como una buena opción en el manejo de la infección e el estadio 1 de coventry, el recambio en 2 tiempos, conocido como el procedimiento estándar de oro en la literatura norteamericana como tratamiento para las infecciones tardías. Los cocos gram positivos son los principales microorganismos en estas infecciones. Son necesarios estudios amplios multicéntricos para valorar la eficacia de las distintas técnicas quirúrgicas, los nuevos antibióticos y las terapias antibióticas combinadas.

22 Bibliografía: 1. Amir a. prophylactic antibiotics in hip and knee artroplasty. Jbjs (10) Ariza j. Infecciones relacionadas con las prótesis articulares. Enferm clin. 26(6): Barrack rl, patient satisfaction and outcome after sepsis versus aseptic revisión total knee arthroplasty j arthroplasthy 2000 ; 15 : Bozick, the impact of infection after total hip arthroplasty on hospital and surgeon resourse utilization j bone joint surg ( a) : Bauer tw, saltarelli mg: infection vs. aseptic loosening in revision artroplasty: predictive value of frozen section and other laboratory tests orthop trans. 1993; 17: Borden ls, gearen pf: infected total knee artroplasty : a protocol for managemet.j artroplasty 1987 ; 1987 : 2: Campbell cirugía ortopédica, vol. uno, 11 va edición, 2007, editorial mosby 8. Charnley j: artroplasty of the hip: a new Operation, lancet 1: 1129, Charnley j: postoperative infection after total hip replacement with especial reference to air contamination in the operating room, clin. Orthop. 87:

23 10. Craig j. Analysis of frozen sections of intraoperative specimens obtained at the time of reoperation after hip or knee recection artroplasty for the treatment of infection. Jbjs 81: Crockarell jr, treatment of infection with debridement and retention of the components following hip arthroplasty j bone joint surg 1998 ; 80a : Darouiche ro. treatment on infections associated with surgical implants. N engl j med 2004; 350: Gaine w. wound infection in hip and knee arthroplasty.jbjs (br). 82: Fitzgerald rh jr : total hip arthroplasty : diagnostic and treatment ; j am acad orthop surg 1995 ; 3 : Insall jn, Thompson: two stage reimplantation for the salvage of infected total knee artroplasty, j bone join surg 65 a: 1087, Iñigo j. vigilancia y control de la infeccion de sitio quirúrgico.anales.suplemento 2, vol ( 23 ) : hppt / www. Cfnavarra.es / salud/ anales / textos / vol Jover Sáenz A. Infección de prótesis total de rodilla y cadera epidemiologia descriptiva terapéutica y evolución en un hospital de 2do nivel durante 10 años. An med. Int 24(1): Lieberman jr. treatment of the infected total hip arthroplasty with a two stage reimplantation protocol, clin orthop 1994 ; 301 :

24 19. Quanjun cui. Antibiotic impregnated cement spacer, s for the treatmen of infection associated with total hip or knee artroplasty.jbjs. 89: Rao n, long term suppression of infection in total joint arthroplasty clin orthop 2003; 414 : Sanzen l, Lindbergh it: revision operations on infected total hip artropleasties, clin.orthop. 229: 165, Salvati e. infection rates after 3175 total hip and total knee replacement performed with and without a horizontal unidirectional filtered air flow system. Jbjs. 64: Shih ly, wu jj, yang dj: erythrocyte sedimentation rate and c- reaptive protein values in patiens with total artroplasty. Clin orthop 1987; 225: Spangehl m. prospective analysis of preoperative and intraoperative,investigations for the diagnosis of infection at the sites of two hundred and two revision total hip arthroplasties jb. js 1999 ; 81 a : Tsukuyama DT; Estrada r; gustilo: infections after total knee arthroplasty j bone and joint surgery, 78 a: , Ure kj, direct echance arthroplasty for the treatment of infection after total hip replacement jbjs surg 1988 ; 80 ( a ) Werner z, peter ochsner : prosthetic joint infections, the new England journal of medicine, 351 : , 2004