Luxación tardía del complejo saco capsular y lente intraocular

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1 158 Luxación tardía del complejo saco capsular y lente intraocular Ramón Lorente, Victoria de Rojas INTRODUCCIÓN Se denomina luxación tardía del complejo saco capsular y lente intraocular con o sin anillo capsular, a la luxación espontánea ocurrida años después de una cirugía sin complicaciones, motivada por un debilitamiento zonular progresivo (Fig. 1). La facoemulsificación con capsulorrexis e implante de lente intraocular en saco capsular es la técnica habitual en cirugía de cataratas 1. La llegada de la capsulorrexis da sentido a la facoemulsificación al posibilitar el implante de una lente intraocular plegable en un lugar seguro y estable (Fig. 2). Sin embargo, tal técnica no está exenta de complicaciones, siendo la más importante a corto plazo el síndrome de contracción capsular 2, y a largo plazo, la falta de estabilidad del saco capsular en determinadas situaciones. La causa más frecuente de debilidad zonular progresiva es la pseudoexfoliación 3-6, aunque también es un factor importante el síndrome de contracción capsular 7, en cuyo mecanismo juega un papel fundamental la capsulorrexis. La luxación tardía del saco capsular, prácticamente desconocida hasta la llegada de la capsulorrexis, es cada vez más frecuente; tanto es así que se formó un grupo de trabajo sobre este tema «The dislocated in-the-bag intraocular lens study group» que publicó sus primeros resultados en el Dada la gravedad de la complicación es importante: 1. Reconocer los factores de riesgo para poder prevenir la luxación. Fig. 2. Capsulorrexis «estabilizando» una lente plegable multifocal. 2. Poner los medios para poder detectarla a tiempo. 3. Saber manejarla. Aspectos que son el objetivo de este capítulo. INCIDENCIA Como todas las patologías de escasa frecuencia, relativamente recientes y por tanto poco conocidas, resulta difícil conocer su incidencia real. En muchos casos, se describen descentramientos de la lente intraocular cuando en realidad son luxaciones tardías del saco capsular. Es importante saber diferenciar estas entidades, pues el mecanismo y, en muchos casos, el tratamiento son distintos (Fig. 3). Pero sin duda la frecuencia es mucho mayor que la de los casos publicados. Fig. 1. Luxación tardía del saco capsular + lente intraocular. Fig. 3. Descentramiento de la lente implantada, zónula íntegra. Es una entidad diferente de la luxación tardía del saco capsular. 1751

2 VIII. COMPLICACIONES Fig. 4. Retinitis pigmentosa. Puede ser un factor de riesgo de debilitamiento zonular progresivo. En 1993, Davison 2 publicó los dos primeros casos de luxación tardía del saco capsular, asociados a un síndrome de contracción capsular responsable del desequilibrio entre las fuerzas centrípetas y centrífugas en la zónula, que ocasionaba un debilitamiento zonular progresivo. Posteriormente se publican casos aislados con 1 ó 2 pacientes, sin emitir conclusiones definitivas respecto a su causa Breyer 11, en 1999, relaciona un caso con el síndrome de pseudoexfoliación que presentaba el paciente. Hay que esperar hasta el 2001 cuando Jehan 3 publica una serie importante de 8 casos, todos ellos asociados con el síndrome de pseudoexfoliación. La media de tiempo entre cirugía y luxación fue de 7 años. En todos los casos había una capsulorrexis íntegra y no se encontró otro factor que pudiera tener relación. Shigeeda 12 publica en 2002, 4 casos en los que el factor común es la contracción capsular y señala la importancia del tamaño de la rexis. Estos trabajos representan la confirmación del síndrome de luxación tardía como entidad propia y señalan (o implican) a la pseudoexfoliación y la contracción capsular como factores causantes más relevantes. A partir de estas publicaciones aparecen otras, presentando casos aislados con la pseudoexfoliación como causa principal 13,14. Así mismo, se publican los primeros casos de luxación tardía en los que el debilitamiento zonular progresivo se produce por otras causas: retinitis pigmentosa 15, dermatitis atópica 16, uveítis 17 y atrofia gyrata 18 (Fig. 4). En estos casos, posiblemente, la causa principal es la alteración de la barrera hemato-acuosa, más frecuente en este tipo de pacientes, y que según los trabajos de Kato 19 es el factor de riesgo más relevante en la contracción capsular junto a la edad. Otras causas publicadas son el glaucoma agudo 20 y la vitrectomía posterior 21, en este caso posiblemente, por trauma directo sobre la zónula durante la cirugía. Chang 22 publica una serie de recomendaciones que debemos tener en cuenta en pacientes con pseudoexfoliación para prevenir la posterior luxación del saco capsular. Aparecen los primeros casos en los que también se había implantado un anillo capsular: Strenn 23, Moreno-Montañés 24, Ahmed 25, Scherer 26 y Deka 27, Faschinger 28 de lo que se deduce que el anillo capsular no evita la luxación tardía del saco capsular (Fig. 5). En el año 2005 Gimbel 29 en una revisión bibliográfica exhaustiva analiza los 72 casos publicados hasta entonces. Los resultados más relevantes son que en el 95% de los casos se había realizado capsulorrexis y esta permanecía íntegra y que el 50% tenían pseudoexfoliación. Hayashi 30 en 2007 presenta la mayor casuística individual con 38 pacientes que tuvieron una luxación tardía del saco capsular, en el 45% de ellos el factor principal fue la pseudoexfoliación, y en un 10,5% la retinitis pigmentosa, dato realmente llamativo. En una consulta informal realizada por la Academia Americana de Oftalmología en el año 2001, el 20% de los cirujanos de catarata reconocían haber tenido esta complicación 22, en 2/3 de los casos había ocurrido en los últimos dos años sin que ninguno fuera publicado. En un Simposium sobre cirugía de cataratas, dirigido por el Lorente y Mendicute, celebrado en el Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología en el año 2007, se realizó una encuesta entre 400 asistentes. El 30% reconoció haber visto algún caso, el 10 % más de 5 casos y el 5 % más de 10 casos. Ningún caso había sido publicado (Tabla I). Es una patología que de producir- Tabla I. Incidencia de luxación tardía de saco capsular y LIO según encuesta realizada en el simposium «Controversias en cirugía de catarata» dentro del Congreso de la SEO 2007 (400 asistentes) Fig. 5. Luxación del saco capsular con lente intraocular más anillo capsular, este no evita la luxación. Algún caso 30% > 5 casos 10% > 10 casos 5% 1752

3 158. LUXACIÓN TARDÍA DEL COMPLEJO SACO CAPSULAR Y LENTE INTRAOCULAR Tabla II. Incidencia de pseudoexfoliación en pacientes con cataratas seniles EUROPA Finlandia - 25% Grecia - 24% Islandia - 24% MUNDO Arabia Saudi - 25% Sudáfrica - 26% ESPAÑA Galicia - 28% Navarra - 10% Madrid - 0,5% se de una manera aislada, no suele publicarse. Schmidbauyer 31 realiza un estudio sobre 2663 casos de lentes intraoculares explantadas y observa que el 0.3% de ellos, fue debido a una luxación tardía del saco capsular. Como vemos la incidencia exacta es imposible de definir. Si tenemos en cuenta que la facoemulsificación con capsulorrexis no fue utilizada por la mayoría de los cirujanos hasta hace relativamente poco tiempo y que el intervalo entre cirugía y luxación espontánea varía entre 5 y 16 años 29 es de esperar un incremento en el número de casos, especialmente en los países o regiones donde la pseudoexfoliación es importante (Fig. 6). En Europa existe una alta incidencia de pseudoexfoliación entre los pacientes con cataratas seniles: en Finlandia el 25% de la población, en Grecia el 24%, en Islandia el 24%. Resaltar las cifras altas en países dispares del mundo como Sudáfrica el 26% 32 y Arabia Saudí el 25%. Dentro del mismo país la incidencia varía según regiones. Por ejemplo en Francia la media es de 5,5% pero en Bretaña es del 20% 32. En España también hay mucha diferencia entre Galicia con un 28% 32, Navarra con un 10 % 33 y Madrid con un 0,5% (Tabla II). MECANISMOS ETIOPATOGÉNICOS La luxación tardía del saco capsular se produce siempre por un debilitamiento zonular progresivo. Para mantener la estabilidad del saco capsular tiene que haber un equilibrio entre las fuerzas centrípetas que ejerce el reborde de la capsulorrexis sobre la zónula y las fuerzas centrífugas que ejerce ésta sobre el saco capsular 2. Las causas del debilitamiento zonular progresivo son: 1. Debilitamiento zonular previo. 2. Trauma quirúrgico sobre la zónula. Fig. 6. Pseudoexfoliación capsular. Importante factor de riesgo. 3. Síndrome de contracción zonular. 4. Trauma postquirúrgico. La asociación de 2 ó más factores, como debilitamiento zonular previo y contracción capsular, lógicamente, agrava el problema (Tabla III). 1. Debilitamiento zonular previo La causa más frecuente de debilitamiento zonular progresivo es, sin duda, la pseudoexfoliación; más importante cuanto más avanzada esté y cuánto más joven sea el paciente. La luxación del cristalino y las complicaciones zonulares son de hecho conocidas en pacientes con pseudoexfoliación 3-7, El acúmulo de material pseudoexfoliativo contribuye a la alteración de las fibras zonulares mediante mecanismos proteolíticos que facilitan la desintegración zonular El material pseudoexfoliativo es producido por células epiteliales cristalinianas, células del iris y células del epitelio ciliar. Destruyen las fibras zonulares a tres niveles: En su anclaje al cuerpo ciliar. En la pars plicata del cuerpo ciliar por donde transcurren. En su anclaje a la cápsula anterior. Cuando el grado de pseudoexfoliación es avanzado se produce la facodonesis o temblor del cristalino, consecuencia de la rotura o debilidad de fibras zonulares. Tabla III. Causas de debilitamiento zonular progresivo 1. Debilitamiento zonular previo. 2. Trauma quirúrgico sobre la zónula. 3. Síndrome de contracción capsular. 4. Trauma postquirúrgico. Fig. 7. Pacientes con mayor debilidad zonular Alteración del tejido conectivo: Síndrome de Marfan Alta miopía. 1753

4 VIII. COMPLICACIONES También se produce una mayor debilidad zonular en pacientes con alta miopía 36, con alteración del tejido conectivo 30 como: síndrome de Marfan, homocistinuria, hiperlisinemia, síndrome Ehler-Danlos, esclerodermia y síndrome de Weill-Marchesani 30 (Fig. 7). 2. Trauma quirúrgico zonular Si durante la cirugía provocamos alguna lesión en la zónula, es lógico pensar que va a haber una cierta inestabilidad del saco capsular. Si nos damos cuenta, es importante implantar un anillo capsular para minimizar el avance de la lesión zonular. Si no es así, la luxación parcial o total suele producirse pronto. También es posible dañar la zónula durante una vitrectomía posterior 21, produciéndose poco tiempo después la luxación del saco capsular. Así mismo, Yasuda 21 refiere que al eliminar la hialoides anterior en una vitrectomía posterior es más fácil que se luxe el saco capsular al disminuir el apoyo. Cuando se produce un mecanismo traumático difiere del tema que estamos tratando en este capítulo, por lo que no nos extenderemos más. 3. Síndrome de Contracción Capsular La contracción del saco capsular se produce por una transformación fibrogénica de las células epiteliales cristalinianas, tanto ecuatoriales como subcapsulares anteriores 2. Comienza por la interacción entre la óptica de la lente y las células epiteliales de la cápsula anterior. Es lógico pensar que cuanta más pequeña sea la rexis habrá una mayor superficie de contacto entre la óptica y las células produciéndose una mayor contracción. Además estas células predominan en el centro capsular, disminuyendo considerablemente hacia periferia. Con la edad van decreciendo en número, por lo que en pacientes mayores la contracción es menor. También el material de la lente juega un papel importante. Cuanto más biocompatible es la lente provoca una reacción menor en las células epiteliales y con ello menor contracción, por lo que es importante en estos casos (y posiblemente siempre) implantar las lentes más biocompatibles. El material con mayor biocompatibilidad es el acrílico hidrófobo seguido del PMMA, siendo menos compatible, la silicona 31. Sin embargo Kato 19 afirma que el tanto por ciento de reducción del área de la rexis no está relacionado con el tamaño original de la capsulorrexis, sino principalmente con el grado de ruptura de la barrera hemato-acuosa, siendo éste, junto con la edad, el factor de riesgo más importante en la contracción capsular. Por este motivo, los pacientes diabéticos y especialmente los que tienen retinopatía diabética 37,38, retinitis pigmetosa 39-40, uveítis 2,17,41,42 o pseudoexfoliación 2-5, al tener alterada la barrera hemato-acuosa, son más proclives a tener contracción capsular (Tabla IV). La formación del anillo fibroso ejerce una acción centrípeta sobre la zónula; según la capacidad de la misma para contrarrestar esta acción se producirá mayor o menor contracción capsular. Por este motivo, la contracción es mayor cuando hay una inestabilidad zonular, como es el caso de la pseudoexfoliación 2. El síndrome de contracción comienza en los primeros días tras la cirugía y cesa entre el 2º y 3º mes 2, aunque algún autor considera que hay contracción capsular hasta el 5º mes 38 (Fig. 8). Es de destacar que la contracción capsular puede ser causa o efecto de la rotura zonular, ya que una lesión zonular facilita y provoca una contracción capsular y a su vez la contracción aumenta la fragilidad zonular. De ahí la importancia de mantener el equilibrio entre las fuerzas centrípetas y centrífugas que mantienen la estabilidad del saco capsular. El papel del anillo capsular es importante pues, aunque no evita totalmente la contracción, si la disminuye y lo que es muy importante, distribuye la tensión zonular en los 360º Si no implantamos anillo, la contracción suele ser asimétrica, mayor en la zona que los hápticos no están en contacto con el saco capsular 29. Debemos implantar el anillo de mayor tamaño posible y, según Nishi 45, de bordes cuadrados, ya que ambas características lo hacen más efectivo para evitar la contracción capsular 25,45 (Fig. 9). No debemos olvidar que en un 10% de los Tabla IV. Factores de riesgo de contracción capsular Fig. 8. Síndrome de contracción capsular. Comienza en los primeros días tras la cirugía. 1. Alteración de la barrera hemato-acuosa intraoperatoria. 2. Edad. 3. Tamaño de la rexis pequeña. 4. Material de la lente intraocular: Biocompatibilidad. 5. Pacientes con la barrera hemato-acuosa ya alterada: 5.1. Diabetes Retinitis pigmentosa Uveitis. 6. Debilidad zonular 7. Pseudoexfoliación 1754

5 158. LUXACIÓN TARDÍA DEL COMPLEJO SACO CAPSULAR Y LENTE INTRAOCULAR Fig. 9. Anillo capsular con bordes cuadrados de Nishi. Además de minimizar la contracción capsular disminuye la opacificación capsular. casos implantar un anillo puede agravar el estado zonular 25, por lo que es importante colocarlo sin provocar estrés sobre la zónula: en dirección de la parte más afectada. Es importante vigilar a los pacientes con mayor riesgo de desarrollar una contracción capsular por cualquiera de los factores que hemos mencionado, durante los primeros meses, ya que es cuando se produce la contracción. En el momento que empieza a producirse, debemos realizar capsulotomías anteriores relajantes con láser Nd: YAG, para romper el reborde de la rexis (Fig. 10). Una vez formado el anillo fibroso a partir del tercer mes, es difícil romperlo. En estos casos es posible realizar un «pelado» de la membrana fibrosa, según la técnica de Koizumi 48 : levantamos con un gancho de Sinskey la zona más fácil de pelar y con unas micropinzas o pinzas de vítreo vamos eliminando despacio y con cuidado la membrana. Fig. 10. Contracción capsular Al mes de la cirugía Tras realizar capsulotomías relajantes para frenar la contracción. También es importante realizar una rexis grande durante la cirugía. Debido a la mala dilatación en pacientes con pseudoexfoliación avanzada, a veces, resulta difícil realizarla del tamaño adecuado. Si al finalizar la facoemulsificación tenemos una rexis pequeña, tenemos dos posibilidades: Ampliarla una vez implantada la lente intraocular (Fig. 11), o bien realizar una capsulotomía relajante del reborde de la rexis con láser Nd: YAG en el postoperatorio, en cuanto veamos los primeros signos de contracción. 4. Trauma externo postquirúrgico Es lógico que en estos casos pueda romperse la zónula, pero no lo trataremos en este capítulo ya que es una luxación traumática del saco capsular. Fig. 11. Ampliación de la rexis Con una tijera Vannas de rama larga hacemos un corte tangencial en el reborde de la rexis Con una pinza Utrata ampliamos la capsulorrexis. 1755

6 VIII. COMPLICACIONES Tabla V. Pacientes con factores de riesgo de tener luxación tardía del saco capsular 1. Pseudoexfoliación avanzada 2. Facodonesis 3. Patología que debilitan la zónula: uveítis, dermatitis atópica, retinitis pigmentosa, alteración tejido uveítico, etc. 4. Diabetes con retinopatía diabética por tener alterada la barrera hematoacuosa. subluxación. En la Fig. 12 observamos un paciente de nuestra casuistica en la misma situación. PREVENCIÓN Fig. 12. Luxación tardía del saco capsular asociada a desprendimiento de retina. CLÍNICA En los primeros estadios suele ser asintomática y a medida que avanza aparecen los primeros síntomas que son halos y diplopia monocular, relacionados con el descentramiento del saco capsular. Sin embargo, en esta fase, el paciente no suele darle importancia por lo que no acude al oftalmólogo. Posteriormente se produce una disminución de la visión, que suele ser brusca al luxarse el saco capsular por debajo del eje pupilar. En este estado es frecuente la elevación de la tensión ocular, difícil de controlar médicamente, siendo necesaria en ocasiones realizar una cirugía antiglaucomatosa. Nosotros hemos encontrado elevaciones tensionales en un 33% de nuestros pacientes con mala respuesta, en general, al tratamiento médico. Parece lógico pensar que la pseudofacodonesis podría producir, por diversos mecanismos, un aumento tensional. Si se tarda en diagnosticar el cuadro, el paciente tendrá un glaucoma avanzado con afectación importante del nervio óptico. Hay que tener en cuenta, por otra parte, que la pseudoexfoliación es un factor que influye en el desarrollo de glaucoma. Se ha descrito un caso con desprendimiento de retina 49, posiblemente secundario a la tracción vítrea producida por la Puesto que conocemos las causas y los mecanismos de la luxación tardía del saco, debemos poner los medios para prevenir esta complicación. La prevención tiene como primer paso esencial, el reconocimiento de los factores predisponentes más importantes que son (Tabla V): 1. Pseudoexfoliación avanzada, caracterizada por: mala dilatación, cámara anterior algo profunda, presencia de ribete blanquecino peripupilar, alteración melánica en el iris, etc. El grado de pseudoexfoliación puede ser mayor en un ojo que en otro. En nuestra experiencia, los peores casos se producen cuando existe una importante asimetría entre ambos ojos. (Fig. 13). 2. Facodonesis. 3. Pacientes con patologías que debilitan la zónula: uveítis, dermatitis atópica, retinitis pigmentaria, alteraciones del tejido conectivo, etc. 4. Pacientes diabéticos con retinopatía diabética por tener aumentada la permeabilidad de la barrera hemato-acuosa. En todos estos pacientes, para no dañar la zónula, debemos ser muy estrictos con las medidas preventivas a seguir: 1. Realizar una cirugía atraumática y limpia. 2. Implantar la lente en un lugar estable a largo tiempo. 3. Vigilar la evolución del saco capsular. 1. Realizar una cirugía lo más atraumática y limpia posible El objetivo es estabilizar el saco a corto y largo plazo. Para ello debemos: Tabla VI. Medidas preventivas en pacientes con factores de riesgo Fig. 13. Pseudoexfoliación asimétrica Importante grado de pseudoexfoliación con facodonesis asociada en ojo izquierdo Ojo derecho del mismo paciente sin signos de pseudoexfoliación. 1. Realizar una cirugía lo más atraumática posible 2. Implantar una lente (gran biocompatibilidad) en un lugar estable a largo plazo 3. Vigilar atentamente la evolución del saco capsular 1756

7 158. LUXACIÓN TARDÍA DEL COMPLEJO SACO CAPSULAR Y LENTE INTRAOCULAR Fig. 14. Técnica de facoemulsificación Maniobras de estiramiento Rotación bimanual Técnica supracapsular. Tras «voltear» el núcleo lo colocamos encima de la cápsula anterior, donde lo emulsificamos Con la técnica de chop vertical producimos menos estrés sobre la zónula. Minimizar el estrés intraoperatorio sobre la zónula. Disminuir la posibilidad de contracción capsular. Para cumplir con este objetivo debemos tener en cuenta una serie de normas quirúrgicas: Es preferible anestesia tópica a anestesia peribulbar, para evitar la colocación del balón de Honan que puede ser nocivo para una zónula ya debilitada. Utilizar pequeñas cantidades de viscoelástico cohesivo para no presurizar la cámara anterior. En pacientes con pseudoexfoliación es frecuente tener que ampliar el tamaño pupilar. Es conveniente utilizar métodos no agresivos para el iris como inyectar lidocaina más adrenalina o por medio de viscoelásticos. Si estos métodos no son suficientes tenemos que utilizar ganchos retractores de iris, anillo pupilar o realizar maniobras de estiramiento pero sabiendo que cualquiera de los tres métodos alteran la barrera hemato-acuosa. (Fig. 14). Capsulorrexis grande ±5,5 mm y centrada. En estos casos puede ser útil utilizar un dispositivo-anillo de 6 mm presentado por Tassignon, que colocamos sobre el cristalino para realizar una rexis de la medida deseada 50. Hidrodisección multizonal 4-5, liberar el núcleo y córtex del saco capsular y evitar tensión sobre la zónula durante la facoemulsificación. Hidrodelaminación para separar el núcleo del córtex. Rotación bimanual y cuidadosa del núcleo. La técnica de facoemulsificación menos traumática para la zónula es la supracapsular, siempre que la maniobra de luxar el núcleo al espacio supracapsular resulte sencilla y atraumática. En casos de núcleos duros grandes y rexis pequeñas es dificultosa. Entre las técnicas intrasaculares, la que menos afecta a la zónula es el chop vertical 29,51 (Fig. 14). La aspiración de masas es peligrosa. Es conveniente hacerlo tirando de las masas de forma tangencial y no perpendicular, en casos de inestabilidad sacular evidente es preferible realizarlo con la cánula de Simcoe, más sensible que la mecánica (Fig. 15.1). Otra posibilidad es realizarla de forma bimanual, de manera que tenemos mejor acceso a la zona incisional: realizamos una segunda paracentesis a 120º de la primera e intercambiamos las puntas de irrigación y aspiración (Fig. 15.2). Si hemos implantado previamente un anillo capsular, la aspiración de masas se hace más complicada y requiere una mayor tracción, por lo que es aconsejable hidratar primero las masas. Si con esta maniobra no conseguimos liberar las masas es preferible implantar la lente y rotarla en saco capsular, de esta manera liberamos en mayor medida las masas del anillo siendo fácil aspirarlas a la vez que el viscoelástico. Hay un anillo especial diseñado por Henderson 52 (Fig. 15.3), ondulado, útil para implantarlo antes de hacer la facoemulsificación ya que facilita la extracción de masas. Implantar el anillo no está exento de riesgos; tenemos que tener cuidado al colocarlo pues en ocasiones puede agravar el estado zonular 25, 52,53. Es importante iniciar la introducción del anillo en el saco en dirección de la zona alterada 52,53. Curiosamente la media de tiempo de aparición de la subluxación es menor cuando se pone anillo, de 7 años sin anillo, a 4 años con anillo. Ello podría ser debido a que se implanta el anillo cuando el caso es peor 54. Algunos autores consideran una complicación si el «complejo» capsular con anillo, cae a vítreo posterior, por la dificultad que entraña extraerlo 11,55. Sin embargo hay trabajos que explican métodos sencillos para realizarlo sin mayor dificultad que extraer el saco y lente intraocular sin anillo 56, 57.A pesar de las posibles complicaciones descritas, consideramos que en estas situaciones siempre debemos implantar un anillo capsular ya que, además de estabilizar el saco capsular, facilita su posterior recolocación en caso de luxación tardía. Excepto en casos especiales debemos utilizar siempre el anillo de mayor tamaño pues previene mejor la contracción 25,46,54. En los pacientes con factores de riesgo es aconsejable pulir la cápsula anterior para minimizar el número de células subcapsulares remanente tras la cirugía. Estas células mediante proliferación y metaplasia fibrosa son las responsables de la opacificación de la cápsula anterior y de la contracción capsular. Sacu y Menapace 53 encuentra que en los ojos a los que se les había realizado pulido capsular de 360º la opacificación de Fig. 15. Aspiración de masas Aspiración tangencial de las masas con cánula de Simcoe Bimanual Anillo de Henderson. 1757

8 VIII. COMPLICACIONES Fig. 16. Pulido de la cápsula anterior: necesidad de hacerlo bimanulalmente para acceder a los 360º. Implantar la lente en un lugar estable a largo tiempo. la cápsula anterior fue de un 16%, mientras que en los ojos que no se había realizado, la opacificación fue de un 26%. Para poder aspirar los 360º capsulares tenemos que hacer otra paracentesis a 120º de la primera, de manera que separando la irrigación y la aspiración tenemos acceso a todo el saco capsular (Fig. 16). Es importante además de pulir, aspirar el material celular. Menapace diseñó una «cureta» especial para el aspirado 53. Si respecto a las medidas preventivas durante la cirugía en este tipo de pacientes hay consenso, en la cuestión sobre dónde colocar la lente intraocular en pacientes con factores de riesgo, para que permanezca estable a largo plazo, existe mayor debate. Tenemos las siguientes posibilidades (Tabla VII). Implantarla en saco capsular pero tomando medidas que impidan la luxación posterior del saco capsular como: Implantar un anillo capsular grande 25,45. Con este método sabemos que a largo plazo el saco capsular no está seguro y en algunos casos se producirá la luxación Implantar la lente acrílica en saco capsular con un anillo de Cionni o segmento capsular de Ahmed que se sutura a sulcus. Posiblemente sea la técnica más segura en cuanto a estabilidad a largo plazo, pero tiene algunos inconvenientes: * Complicaciones inherentes a la sutura en esclera que analizaremos más tarde. * Complicaciones inherentes a la sutura en esclera que analizaremos más tarde. * Tracción excesiva al anudar que produzca un rasgado de la rexis o aumente la lesión en la zónula inferior 60. * Aumento de la opacificación de la cápsula posterior. Una explicación podría ser que el gancho que tiene el anillo deforma la rexis no permitiendo en esa zona la fusión entre cápsula anterior y posterior lo que facilita la emigración de células epiteliales 60. * Tracción asimétrica si utilizamos el anillo de Cionni. Capsulotomías relajantes de la rexis. Puesto que la capsulorrexis íntegra es responsable en gran parte del problema, se podría, una vez implantada la lente en saco, realizar pequeñas incisiones relajantes en el reborde de la rexis evitando así la posterior contracción. Lo que no sabemos es si se producirá algún descentramiento de la lente dentro del saco. Habrá que esperar para valorarlo. Sutura transcapsular del anillo. Otra posibilidad sería suturar directamente y de forma transcapsular el anillo capsular a sulcus. Esta técnica que dio buenos resultados (fue presentada en vídeo por Mendicute en el Congreso de la ASCRS Boston 97), dejó de realizarse con la llegada del anillo de Cionni. Sin embargo una vez observadas las complicaciones que presentan a largo plazo estos anillos, podemos decir que los resultados son parecidos. En conclusión, cuando el paciente presenta pseudoexfoliación avanzada o facodonesis y deseamos implantar la lente intraocular en saco capsular, lo más seguro es fijar la cápsula a esclera con el anillo de Cionni o de Ahmed, o suturar el anillo transcapsularmente con la técnica de Mendicute. Lugares alternativos al saco capsular para implantar la lente intraocular, tras una cirugía sin complicaciones son: Sulcus, iris (suturada o anclada), Cámara anterior (Fig. 17). Vamos a analizar las ventajas e inconvenientes de cada opción. Lente implantada en sulcus. La inflamación y el descentramiento de la lente intraocular son las dos principales complicaciones que nos encontramos. La infla- Fig. 17. Lugares alternativos al saco capsular Lente suturada a iris Lente angular de cámara anterior Lente anclada a iris: Verisyse. 1758

9 158. LUXACIÓN TARDÍA DEL COMPLEJO SACO CAPSULAR Y LENTE INTRAOCULAR mación se produce por el roce de la óptica con la superficie posterior del iris 61, llegando en algún caso a producir hipertensión ocular secundaria. Para evitar esta complicación es aconsejable capturar la óptica con la rexis para impedir el roce con el iris 62. En los pacientes pseudoexfoliativos existe una mayor inflamación y mayor tendencia al glaucoma por lo que no parece la opción más aconsejable. Lente suturada a iris. Técnicamente no es difícil de realizar y resulta más sencilla por tener el soporte capsular ya que no tenemos que estar pendientes de la estabilidad de la lente mientras la suturamos. Con esta técnica debemos implantar una lente de tres piezas, con óptica hidrófoba, ya que suturar los hápticos de las lentes monobloques resulta más difícil. Entre las complicaciones que nos podemos encontrar están descritas: iritis, neovascularizaciones iridiana, dispersión de pigmento, glaucoma, ovalización pupilar y hemorragias recurrentes Lente de cámara anterior. En una cirugía sin complicaciones no nos planteamos implantar una lente rígida en cámara anterior, a pesar de las evidentes mejora de diseño que han tenido estas lentes, por diversos motivos: Ampliar la incisión a 5,5 mm, con el consiguiente aumento del astigmatismo inducido. Complicaciones a largo plazo en el ángulo. Mayor incidencia de uveítis postquirúrgica. Opinión final. Actualmente nuestra indicación en casos de riesgo importante, es implantar la lente en saco capsular con un segmento capsular de Ahmed. Nos parece más sencillo e igual de eficaz que el de Cionni. Lo que es aconsejable es que el cirujano conozca las ventajas e inconvenientes de cada técnica y basándose en su experiencia, escoja la técnica más acorde a sus posibilidades y al estado del paciente. 2. Vigilar atentamente la evolución del saco capsular En los primeros meses tras la cirugía debemos vigilar la posible contracción capsular y, posteriormente, los primeros signos de luxación del saco capsular: pseudofacodonesis. Cuando aparecen los primeros signos de subluxación es importante no mantener una actitud expectante ya que la progresión de la luxación es segura. Al comenzar la contracción capsular debemos realizar capsulotomías relajantes con láser Nd: YAG; técnica efectiva y fácil de realizar 46,47 (Fig. 10). CUADROS DE PRESENTACIÓN Tabla VII. Lugares de implantación de lente intraocular SACO CAPSULAR + ALTERNATIVOS AL SACO CAPSULAR Anillo capsular Anillo suturado Capsulotomías relajantes de la rexis Sutura transcapsular del anillo Sulcus Iris Cámara anterior Cionni Ahmed Suturada Anclada La zónula que primero se altera, es la situada en la zona superior 3,8,15,25. Jehan 3 y Ahmed 25 describen algún caso aislado de rotura zonular inferior. El tiempo medio de presentación desde la cirugía, es de siete años 29,54. Sin embargo en los casos con anillo, es de cuatro años 54 ; posiblemente porque se puso el anillo al ser casos más avanzados. Según el grado de luxación vamos a tener 4 «estadios» evolutivos de la luxación. I. Importante alteración zonular: Pseudofacodonesis. Normalmente en esta fase el paciente no tiene síntomas y la visión es estable. En caso de descubrirlo es importante tomar alguna medida para estabilizar el saco capsular (Fig. 18.1). II. Rotura de las fibras zonulares superiores: Subluxación del saco capsular quedando anclado generalmente por algunas fibras zonulares superiores y las fibras inferiores y con el reborde superior del saco capsular situado en el plano medio pupilar. El paciente presenta síntomas y disminución de la agudeza visual aunque en muchas ocasiones no alarmante (Fig. 18.2). III. Al poco tiempo se rompen todas las fibras zonulares superiores y queda anclado únicamente por las fibras zonulares inferiores con el reborde superior del saco capsular situado por debajo del plano medio pupilar. Este es la presentación más frecuente, ya que el paciente al sufrir una gran disminución de visión de forma brusca acude al oftalmólogo. Se ha descrito algún caso, en el que la óptica se luxa a cámara anterior 9,13, aunque lo normal es que se sitúe en el espacio retropupilar (Fig. 18.3). IV. Caída del saco capsular a vítreo posterior. Se produce cuando el saco capsular cae a vítreo posterior. Es importante actuar ante los primeros signos aunque el paciente se encuentre asintomático y la agudeza visual sea buena, ya que la solución en estadios precoces es menos traumática y con mejores resultados que en estadios más avanzados. Con el saco capsular únicamente sujeto por la zónula inferior debemos actuar rápidamente, y no mantener una actitud expectante, pues la evolución al estadio III es muy rápida. En los 3 primeros estadios el cuadro puede ser resuelto por un cirujano de polo anterior con las técnicas que explica- 1759

10 VIII. COMPLICACIONES Fig. 18. Grado evolutivos de luxación sacular Grado I: alteración zonular superior. Pseudofacodonesis Grado II Rotura de fibras zonulares superiores. Óptica en el plano medio pupilar Rotura completa de las fibras superiores, óptica por debajo del eje pupilar y pérdida de agudeza visual. mos a continuación. No así cuando está totalmente luxado en vítreo posterior, situación en la que debemos remitirlo a un cirujano de polo posterior. TRATAMIENTO Tenemos dos posibilidades para solucionar la luxación del complejo sacular-capsular + lente intraocular con o sin anillo capsular que figura en la tabla VIII: 1. Recolocar el saco capsular. 2. Extracción del saco capsular + implante de nueva lente intraocular. La pregunta inmediata es: Qué técnica es la más segura y obtiene mejores resultados visuales? En un trabajo retrospectivo realizado por Sarrafizadeh 66 en el año 2000 sobre luxación y descentramientos de lente intraocular, se concluye que no hay diferencias sustanciales ni en tasa de complicaciones ni en agudeza visual final entre las dos opciones. Sí, encuentra, entre los pacientes a los que se les hizo un recambio de lente, que aquellos a los que se implantaba una lente de cámara anterior, obtenían un mayor aumento de la agudeza visual. Sin embargo, hay que tener en cuenta que desde el año 2000 la técnica de recolocación se ha ido perfeccionando día tras día con nuevas variantes, mientras que la extracción del saco capsular sigue siendo la misma. Además, la presencia de anillo en el saco capsular, cada vez más frecuente en estos casos, facilita la recolocación y posterior sutura a sulcus 24,25 aunque dificulta algo la explantación del complejo saco/lente intraocular/anillo. Vamos a analizar las ventajas e inconvenientes de ambas; así como su técnica quirúrgica. 1. Recolocación Requiere que el saco capsular no esté excesivamente luxado y tenga unas condiciones aceptables, sin una contracción excesiva de la rexis y sin excesivo material cortical en la zona entre óptica y háptico (Fig. 19). La principal ventaja de esta técnica radica en que es muy poco invasiva ya que se realiza en un sistema cerrado. No Tabla VIII. Tratamiento de la luxación tardía del saco capsular Tratamiento de la luxación tardía del saco capsular Recolocación + sutura a Lugar de implantación de la lente Iris Sulcus Recambio de L.I.O. + Implante 2º en Iris Suturada Anclada Sulcus Cámara anterior Fig. 19. Excesivo material cortical en saco capsular luxado que dificulta su recolocación y aconseja realizar una extracción. 1760

11 158. LUXACIÓN TARDÍA DEL COMPLEJO SACO CAPSULAR Y LENTE INTRAOCULAR precisamos una incisión limbar grande (5,5 mm), evitando el posterior astigmatismo corneal y disminuyendo las posibilidades de hemorragias coroideas. La evolución constante de esta técnica va siempre encaminada en 3 direcciones: simplificarla, asegurar la estabilidad permanente del saco capsular y minimizar los riesgos de endoftalmitis. Para recolocar el saco capsular tenemos dos opciones: a) suturarlo a sulcus o b) suturarlo a iris. Vamos a describir la técnica de ambas. Recolocación de Saco Capsular y sutura a sulcus Desde que Girard 67 primero, y Starks 68 poco después, describieron esta técnica, se han desarrollado numerosas variaciones, algunas de ellas muy «engorrosas». OSHIKA en el 97 describe una técnica bastante simple 69 : tras tallar un lecho escleral a las 12 h a través de una paracentesis corneal periférica ± en el meridiano horizontal, introduce una sutura de prolene de 10-0 con doble aguja curva de 13 mm (Ethilon STC G). La primera aguja penetra el saco capsular por debajo del háptico, del iris y sale por sulcus ciliar a esclera. La otra aguja sigue el mismo recorrido pero pasando por encima del háptico, sin atravesar el saco capsular y saliendo ±1 mm adyacente a la anterior. De esta manera hacemos una lazada sobre el háptico. Presenta los problemas inherentes de fijación ab interno: resulta más complicado asegurar la posición exacta en sulcus anatómico, por lo que es más aconsejable realizar técnicas de fijación ab externo. Tras una década de numerosas variaciones respecto a la técnica, hay un consenso respecto a los 3 aspectos más importantes para que la técnica sea segura (Tabla IX). Los nudos de la sutura deben quedar siempre cubiertos por esclera, para evitar filtraciones posteriores y la exposición del nudo. Realizar los pasos por esclera «ab externo» mediante agujas «guía»o «nido» que nos proporcionan la seguridad de saber que pasamos la sutura por el sitio exacto escleral. La sutura debe ser prolene (polipropileno) de 9-0 para evitar la erosión que se produce en la de El problema es que en España actualmente no se comercializa con aguja larga, aunque podemos conseguirlo a través de casa FCI de EEUU. Tenemos 3 opciones para que los nudos queden cubiertos por esclera: Tabla IX. Aspectos más importantes para realizar la técnica de un modo seguro Nudos de la sutura siempre recubiertos por esclera. Realizar los pasos por esclera ab externo. Utilizar prolene de 9-0 (Se puede conseguir a través de la casa FCI) La clásica, en la que tras disecar la conjuntiva hacemos un colgajo escleral, triangular, de base en limbo en la zona donde queremos fijar el saco capsular. Si necesitamos 2 puntos de fijación haremos otro a 180º del primero. Otra posibilidad descrita por Chan 54 consiste en realizar un túnel escleral desde una incisión escleral a 3 mm de limbo, previa disección de conjuntiva, con lo que al anudar el nudo queda dentro del túnel sin necesidad de hacer un tallado escleral. Para no tener que disecar conjuntiva ni esclera, Hoffman 70 hace una variante que consiste en hacer una incisión vertical en córnea clara a las 12 h de ±2 mm de longitud y ±300 micras de profundidad. Desde esta incisión talla un túnel córneo-escleral con un cuchillete tipo «crescent», de una longitud de 3 mm de manera que al anudar el nudo queda enterrado en el túnel. (Fig. 20). El inconveniente de esta técnica es que al no disecar la conjuntiva no podemos cauterizar, siendo más frecuentes los sangrados. Cualquiera de las fórmulas es válida aunque quizá para comenzar sea más sencilla hacer el colgajo escleral clásico. Es importante que el saco capsular quede fijado exactamente en el sulcus anatómico que según los trabajos de Duffey 71,72 se encuentra a 1 mm del limbo en el plano vertical y algo menos en el horizontal. En la práctica, la mayor parte de los autores la sitúan entre 1,25 y 1,50 mm del limbo 53, Otra posibilidad para localizar exactamente el sulcus anatómico de cada paciente es mediante transiluminación, ya que vemos claramente la zona del sulcus. Si la transfixión escleral se realiza más cerca del limbo, la aguja puede dañar la raíz del iris, pudiendo provocar una hemorragia intraocular por rotura de vasos del círculo arterial mayor; o también goniosinequias 75. Si la realizamos más posterior, al atravesar la «pars plicata» puede producir un sangrado por lesión de los vasos ciliares y también aumentan las posibilidades de que que se produzca un descentramiento o luxación posterior de la lente 75. Por estas consideraciones es importante precisar con exactitud la zona de la transfixión escleral siendo mucho más fácil, y sobre todo, más seguro realizarlo «ab externo», ya que visualizamos el lugar exacto en esclera por el que queremos introducir la aguja. Necesitamos utilizar 2 agujas: una aguja que servirá de guía o nido, de G (insulina) que penetra la esclera a ±1,5 mm del limbo en sentido perpendicular y atraviesa el saco capsular por debajo del háptico. Para realizar esta maniobra es conveniente utilizar unas micropinzas o un «botón de camisa» que haga contrapresión en el momento que atraviesa el saco, ya que facilita mucho la maniobra. Desde el meridiano opuesto (importante que sea a 180º), a través de una paracentesis corneal, se introduce una sutura de prolene 9/0 con doble aguja recta larga (16 mm) que se introduce en la aguja nido, sacamos entonces ésta con la sutura de prolene en su interior. Repetimos la acción con la aguja nido penetrando en esclera a 1 mm adyacente a la anterior 1761

12 VIII. COMPLICACIONES Fig. 20. Técnica de Hoffman Incisión vertical en córnea clara de 3 mm de longitud en la zona del háptico que vamos a recolocar Tallado del túnel escleral de ±3 mm de longitud Pasamos una aguja de insulina a través de la conjuntiva a 1,5 mm del limbo por encima del saco capsular. A 180 desde una incisión en córnea introducimos la aguja con la sutura en la aguja «nido» Repetimos la misma maniobra pero atravesando en saco capsular entre la óptica y el háptico Con una espátula exteriorizamos las suturas del túnel Anudamos las suturas quedando el nudo enterrado en el lecho escleral. En ocasiones que haya que suturar los dos hápticos realizamos la misma maniobra a y pasándola esta vez por encima del háptico. Introducimos la segunda aguja desde la paracentesis hasta situarla en la aguja nido. Al sacarla por esclera hemos hecho un lazo al háptico, que anudamos externamente quedando el nudo recubierto por la esclera tallada. El utilizar suturas de 9/0 en detrimento de las de 10/0 es debido a la erosión que se produce con el tiempo en las de 10º pudiendo volver a luxarse el saco capsular 63. En España actualmente no están comercializadas. En Estados Unidos lo hace la casa FCI. Fig. 21. Resultado con la técnica de Hoffman Saco capsular centrado con pupila Aspecto de la sutura transescleral. Recolocación y sutura a Iris Se realiza una técnica de McCannel 76 modificada. Utilizamos una aguja curva, larga (Alcon PC-7 o Ethilon CIF-4) de polipropileno de 10-0 que a través de una paracentesis corneal, atraviesa iris, cápsula fibrosada, háptico, otra vez iris para salir por otra paracentesis corneal enfrentada a la anterior. Para hacer el nudo, una vez cortados los extremos, podemos exteriorizarlos a través de una paracentesis creada en el lugar donde vamos a anudar, o bien utilizar la técnica del nudo corredizo de Siepser 77, que proporciona mayor seguridad y una tensión más equilibrada. Posteriormente repetimos la maniobra en el lugar del otro háptico. La mayor dificultad de esta técnica reside en mantener estable el saco capsular para poder pasar las agujas por el lugar adecuado. Si la luxación es pequeña y hay buena fijación en la zónula inferior, con un botón de camisa, espátula o micropinzas de vitrectomía, es fácil conseguirlo. 1762

13 158. LUXACIÓN TARDÍA DEL COMPLEJO SACO CAPSULAR Y LENTE INTRAOCULAR Cuando la luxación es mayor y no hay prácticamente apoyo zonular podemos inyectar viscoelástico a través de una esclerotomía en pars plana realizada en el meridiano donde todavía quede zónula residual y reflotar el saco capsular. A través de la esclerotomía con un segundo instrumento (espátula) mantenemos el saco capsular mientras se suturan los hápticos. Otra opción sería con una aguja recta (Ethilon STC-6) de limbo a limbo, atravesando el saco capsular y fijándolo temporalmente mientras se realiza la sutura de los hápticos al iris. Como en todas las técnicas es necesario no traccionar del vítreo, por lo que antes de movilizar el saco capsular, debemos realizar una vitrectomía para liberar las adherencias vítreas, si las hubiera. Al suturar el saco capsular al iris en vez de a sulcus, se reducen los riesgos de rotura de la sutura, endoftalmitis, descentramiento de la lente o hemorragia ciliar. Entre las desventajas figuran la posible ovalización pupilar, la dificultad que entraña mantener el saco capsular en posición adecuada para suturar los hápticos y que siempre vamos a tener que suturar los dos hápticos. Si la lente es monobloque, al ser los hápticos más gruesos, la técnica es más difícil. Esta opción nos parece la más difícil para recolocar el saco capsular por diversos motivos: La sutura se realiza cerca de la periferia del iris por lo que no debemos dilatar mucho al paciente, con la consiguiente falta de visibilidad en algunos casos. Para poder suturar el háptico vamos a tener que mantener temporalmente el saco capsular en posición estable mediante un instrumento que en muchas ocasiones tendremos que introducir por «pars plana». En todos los casos vamos a tener que fijar los 2 hápticos. Por todo lo que hemos comentado pensamos que esta técnica es buena en caso de recambio de lente pero no la más apropiada por su dificultad en caso de recolocación. 2. Extracción del saco y recambio de lente Si nos decidimos por extraer el saco capsular, dos aspectos son importantes: Elección de la vía de abordaje para la extracción. Dónde implantar posteriormente la lente intraocular. La vía de abordaje va a depender del lugar donde se encuentre luxado el saco capsular: Cuando se encuentra en el espacio retropupilar o en vítreo muy anterior; es aconsejable utilizar la vía anterior, es decir córneo-limbar, pues resulta menos problemática. Cuando la luxación es completa y el saco capsular se encuentra en el vítreo más posterior, la vía de abordaje debe ser por pars plana en cuyo caso debe ser realizado por un cirujano de vítreo-retina. Ventajas Desventajas Tabla X. Sutura lente recolocada a iris Riesgos de rotura de la sutura. Riesgos de endoftalmitis. Descentramiento de la lente. Hemorragia ciliar. Ovalización pupilar. Dificultad de la técnica. Siempre tenemos que suturar los dos hápticos. La extracción del saco capsular vía anterior, es una técnica sencilla con un objetivo claro: «no traccionar el vítreo». Si existe vítreo por delante del saco, o éste presenta adherencias vítreas debemos realizar en primer lugar una vitrectomía por vía anterior o por pars plana. Entre las ventajas de esta técnica está la facilidad de realizarla y la costumbre de los cirujanos de catarata de utilizar como vía de acceso anterior la córnea. Sin embargo tiene bastantes desventajas 54 : Necesidad de hacer una incisión de 5,5 mm, con lo que trabajamos en cámara abierta. Más traumática. Más riesgo de pérdida de vítreo. Mayor riesgo de edema macular cistoide. Mayor riesgo de daño endotelial. Mayor riesgo de hemorragia coroidea. Mayor astigmatismo postquirúrgico. La técnica quirúrgica es sencilla: Incisión de 5,5 mm en córnea clara (también puede realizarse en limbo escleral). Como hemos comentado previamente, en los casos que hay vítreo en cámara anterior ó el saco capsular tenga vítreo adherido, realizamos primero una vitrectomía anterior ó vía pars plana, para evitar la tracción retiniana. Una vez liberado el saco capsular, inyectamos viscoelástico debajo del saco capsular para «aislarlo» del vítreo anterior. Con unas pinzas corneales de 0,10 o con las antiguas pinzas de Clayman para implantar lentes de cámara anterior, extraemos fácilmente todo el complejo sacular. En el momento de realizar la incisión corneal, el saco capsular tiende a acercarse al plano pupilar lo que facilita la maniobra. Es frecuente que exista poca dilatación por lo que en determinados casos es aconsejable colocar unos retractores de iris para permitir buena visualización. Una de las cosas que más nos ha llamado la atención en nuestra casuística es la poca presencia de vítreo, y si existe se encuentra muy licuado, por lo que resulta fácil completar la vitrectomía por vía anterior. En los primeros casos, la realizamos vía pars plana, actualmente dadas las características del vítreo preferimos la vía anterior, separando la vía de irrigación del vitreotomo y dejamos la vía pars plana para casos con mayor presencia de vítreo. En algunos casos no es necesario realizar vitrectomía, pues no hay vítreo. 1763

14 VIII. COMPLICACIONES Fig. 22. Extracción del saco luxado Luxación tardía traumática del saco capsular + lente intraocular Incisión corneal con cuchillete de 5.2 tras realizar previamente una preincisión. Al abrir cámara anterior debido a los gradientes de presión la lente tiende a subir a subir a cámara anterior Viscoelástico debajo de la lente. Observamos como está todo el saco lleno de cortex que aconsejaba no recolocar la lente Vitrectomía por vías separadas Imagen final tras iridectomía e implante de la lente. Una vez extraído el saco capsular, existe discrepancia sobre cuál es el lugar más apropiado para implantar la nueva lente intraocular. Tenemos tres posibilidades: (pasaremos brevemente por este tema pues está ampliamente descrito en el capítulo de implantes secundarios). En cámara anterior. Suturadas a sulcus. Fijadas a iris bien mediante suturas o lentes de anclaje iridiano. Según la AAO en un estudio realizado en el 2002 no se pudo demostrar que ninguna técnica fuera superior a otra. En un estudio retrospectivo Sarrafizadeh 66 obtuvo los mismos resultados respecto a complicaciones, pero mejor AV media con la implantación de una lente de cámara anterior. La mayor casuística la aporta Hayashi 30 con 38 casos de extracción del saco capsular y posterior implante de lente suturada a sulcus. Encuentra como principales complicaciones: aumento de presión intraocular 26%, edema macular cistoide 5,3%, captura pupilar 5,3% y desprendimiento de retina 2,6%. Los resultados visuales son francamente buenos ya que el 64% de pacientes alcanzó una agudeza visual mejor de 20/40 y el 40% mejor de 20/25. I. Implante de cámara anterior Es la técnica con la que más cómodos se sienten los cirujanos de polo anterior. La implantación una vez realizada la vitrectomía y la iridectomía es sumamente sencilla. Tras contraer la pupila con acetilcolina, inyectamos viscoelástico cohesivo (poca cantidad) e implantamos la lente con unas pinzas de lente de cámara anterior, colocamos el háptico inferior en el ángulo, teniendo cuidado de no pinzar el iris. Posteriormente con un botón de camisa implantamos los hápticos superiores. Nuestra lente de elección es la MTA4 (Alcon), tipo Kelman con hápticos flexibles. Es importante asegurarnos que los puntos de apoyo de la lente se sitúan en el ángulo sin arrastrar el iris por lo que la pupila debe permanecer redonda. Una vez aspirado todo el viscoelástico suturamos la córnea intentando controlar al máximo el astigmatismo. Están descritas complicaciones inherentes a las lentes de cámara anterior con hápticos rígidos cerrados. Con los nuevos modelos de hápticos flexibles abiertos, las complicaciones son escasas. No se deben implantar en pacientes con sinequias periféricas anteriores, cámara anterior estrecha o alteración en la función corneal 53. II-III. Lentes suturadas a sulcus y lentes suturadas a iris Las técnicas de lentes suturadas a sulcus y lentes suturadas a iris se describe ampliamente en el capítulo de implantes secundarios por lo que se aconseja ver dicho capítulo. Analizando las ventajas e inconvenientes de las técnicas, aconsejamos en pacientes mayores de 70 años implantar una lente de cámara anterior, siempre y cuando el paciente no tenga una descompensación corneal, sinequias en el ángulo o problemas glaucomatosos, y dejar las técnicas de sutura, a esclera o a iris, para los menores de 60 años. Puesto que los resultados son semejantes, cada cirujano debe escoger según las características del ojo y su propia experiencia, la técnica que considere se adapte mejor a sus posibilidades. 1764