Sistema Acetabular Zimmer Continuum. Técnica Quirúrgica

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1 Sistema Acetabular Zimmer Continuum Técnica Quirúrgica

2 2 Sistema Acetabular Zimmer Continuum Técnica Quirúrgica del dispositivo El cotilo Continuum tiene forma hemisférica y está recubierto de Trabecular Metal que está adherido a un sustrato de aleación de Tivanium. El cotilo tiene un surco de bloqueo de encaje instantáneo para acomodar insertos con ceja o neutros de polietileno altamente entrecruzado Longevity. Hay doce festones, colocados en espacios iguales separados por incrementos de 30 sobre la superficie del cotilo que se acoplan a doce lengüetas antirrotacionales en los insertos Longevity. El cotilo también incorpora un mecanismo cónico de bloqueo diseñado para acomodar insertos rígidos Metasul o BIOLOX * delta. Atención: Los cotilos de tamaño 40 no están diseñados para acomodar insertos rígidos y, por tanto, no incorporan un mecanismo cónico de bloqueo. * BIOLOX es una marca comercial de CeramTec AG.

3 Sistema Acetabular Zimmer Continuum Técnica Quirúrgica 3 Introducción Fresa acetabular Una fresa de 54 mm tiene un diámetro exterior de 54 mm Cotilo de prueba Un cotilo de prueba de 54 mm tiene un diámetro exterior de 54 mm Cotilo Un cotilo Continuum de 54 mm tiene un diámetro exterior de 54 mm El diámetro exterior que aparece en la etiqueta del cotilo acetabular representa el diámetro hemiesférico real del implante. Se debe utilizar una fresa de menor tamaño para preparar el acetábulo si se desea obtener un ajuste press-fit. 48 mm GG 50 mm HH La cantidad de ajuste a press-fit se debe determinar según la calidad ósea en el momento de la cirugía. 0 cm 28, 32 Heads 28, 32, 36 Heads Los implantes acetabulares incluyen en la etiqueta el tamaño exterior y un código correspondiente de dos letras (p. ej., 54 JJ). Los implantes del inserto correspondientes se identifican con el correspondiente código de letras y el diámetro de la cabeza (p. ej. 28 JJ, 32 JJ o 36 JJ). 52 mm II 54 mm JJ Plantillado El objetivo principal del plantillado es calcular el tamaño y la posición del implante acetabular. Para aumentar la precisión del plantillado, se deben utilizar imágenes digitales o radiografías con marcadores de aumento. El aumento de las radiografías y las plantillas se deben comparar al determinar el tamaño del implante. El plantillado debe empezar con la radiografía AP. (Fig. 1) 0 cm 0 cm 28, 32, 36 Heads 28, 32, 36, 40 Heads 56 mm KK 58 mm LL 28, 32, 36, 40 Heads 28, 32, 36, 40 Heads El componente no debe estar más medializado que la escotadura cotiloidea o que la lágrima radiográfica. Para evitar la colocación del cotilo en vertical, se deberá trazar una línea que intersecte entre el centro del ecuador del cotilo y el agujero polar. Puede resultar útil verificar el tamaño del componente acetabular en la radiografía lateral, ya que podría proporcionar una vista del hueso subcondral hemiesférico. Se debe seleccionar el componente de mayor tamaño que cumpla todos estos requisitos. No obstante, la decisión final en cuanto al tamaño del componente se debe tomar durante la cirugía, cuando todos los aspectos del acetábulo se pueden visualizar por completo. Fig. 1 Magnification 1.15:1 Continuum Acetabular System Lit. No Ed. 9/2009 WL +H /$090901I09B Vista de plantillado AP. 0 cm Note: Head centers are the same for all liner types. Note: This is intended to be used as a surgical planning aid and not as a measuring tool All rights reserved, Zimmer GmbH, CH-8404 Winterthur, Switzerland 0 cm

4 4 Sistema Acetabular Zimmer Continuum Técnica Quirúrgica Fresado cotiloideo A partir del plantillado y la planificación preoperatoria, determine la posición deseada de la cabeza. Empiece con una fresa más pequeña, después continúe con el siguiente tamaño más grande hasta exponer el hueso esponjoso sangrante. Atención: Tenga especial cuidado en evitar un fresado excéntrico sujetando firmemente la fresa. Aplique presión constante en la dirección final recomendada del implante con un ángulo de abducción de 45 grados y con una anteversión de 20 grados. Atención: El cotilo provisional IT de 38 mm se utiliza para evaluar el tamaño de la cavidad fresada. No implica correlación directa con el implante de 38 mm. Precaución: Durante todo el procedimiento, tenga cuidado al sostener implantes o instrumentos afilados. Inserción y alineación del cotilo de prueba Se deben tomar las precauciones adecuadas al evaluar la calidad del hueso y al determinar el tamaño y tipo adecuado del implante. Coloque el adaptador del impactor del cotilo con o sin control de rotación, en la punta del impactor del cotilo recto u offset. Coloque el cotilo de prueba seleccionado sobre una superficie plana y estéril. Introduzca la punta del mango del impactor conectado al adaptador del cotilo en el cotilo de prueba. La punta cuadrada del adaptador se acoplará a la ranura cuadrada del polo del cotilo de prueba. (Fig. 2) Inserte un destornillador hexagonal con punta de bola a través de la abertura y en el tornillo de bloqueo situado en la punta del impactor. (Fig. 3) Mientras sujeta el cotilo de prueba en su sitio, enrosque bien el tornillo de bloqueo en el orificio polar del cotilo de prueba. Acople el marco de alineación al impactor y apriete el tornillo. Consulte los diagramas que aparecen a continuación para obtener las instrucciones de uso para los abordajes lateral y supino (páginas 15, 16, 17 y 18). Fig. 2 Impactor del cotilo con adaptador que se acopla al cotilo de prueba. Fig. 3 Acoplamiento del cotilo de prueba al mango del impactor mediante destornillador hexagonal.

5 Sistema Acetabular Zimmer Continuum Técnica Quirúrgica 5 Atención: El marco de soporte de la guía del impactor del cotilo no debe situarse en vertical con respecto al suelo y no se debe utilizar como una guía de posicionamiento (Fig. 4). Los brazos de la guía se utilizan para colocar correctamente el cotilo de prueba y/o el cotilo definitivo. Una vez alineado correctamente el cotilo de prueba, utilice un mazo para golpear el mango del impactor. Una vez asentado totalmente el cotilo de prueba, gire el destornillador en sentido contrario a las agujas del reloj para aflojar el tornillo de fijación del impactor. Retire el impactor. El cotilo de prueba tiene fenestraciones para evaluar el asentamiento correcto del cotilo en el acetábulo. Inserción del inserto de prueba Inserción del inserto de prueba Seleccione el tamaño de inserto de prueba correspondiente al tamaño del cotilo de prueba. El cotilo de prueba seleccionado se identificará mediante un tamaño y un código de dos letras (p. ej., 50 HH). Existen implantes con diferentes diámetros interiores disponibles para cada tamaño de cotilo. El inserto de prueba se identificará mediante el código de letras correspondiente al diámetro del cotilo y el diámetro interior deseado (p. ej., HH 32). Los insertos neutros de prueba no tienen lengüetas antirrotacionales, mientras que los insertos de prueba con ceja sí las tienen. Utilice un destornillador hexagonal para insertar el tornillo de bloqueo provisional a través del orificio polar del inserto de prueba. El tornillo de bloqueo provisional contará con un anillo plateado. Los insertos más pequeños con tamaños de cabeza de 28 mm, 32 mm, 36 mm y 40 mm (28 DD, 32 FF, 36 HH y 40 JJ) no disponen de tornillo de bloqueo y se asientan con un tetón. Inserte manualmente el inserto de prueba en el cotilo de prueba. Fig. 4 No utilice la barra de soporte para alinear el cotilo de prueba o el cotilo definitivo. Atención: No golpee el inserto de prueba ya que pueden producirse daños. Enrosque el tornillo de bloqueo en el orificio polar del cotilo de prueba. Prueba del rango de movimiento Inserte una cabeza/cuello provisional en el vástago implantado o en la raspa, y realice la reducción de prueba. Compruebe la estabilidad y el rango de movimiento. Retire los componentes provisionales. Atención: Nota: Consulte el sitio web de compatibilidad de productos de Zimmer en zimmer.com, para determinar la compatibilidad de todos los componentes seleccionados.

6 6 Sistema Acetabular Zimmer Continuum Técnica Quirúrgica Inserción del implante Tal como se ha mencionado anteriormente, existen dos adaptadores para mangos del impactor. El adaptador con control de rotación dispone de bloqueos para impedir que el implante gire libremente en el mango del impactor. Si este adaptador se utiliza con un cotilo de 3 orificios, el grabado oscuro en el adaptador debe estar en alineado con el marco de alineación del mango del impactor para permitir la colocación del cotilo de 3 orificios en los cuadrantes posterosuperior y posteroinferior. Atención: El adaptador del impactor de cotilo sin control de rotación permite que el implante gire libremente en el impactor. Utilice este adaptador cuando necesite situar los orificios de tornillos en una ubicación específica dentro del acetábulo. El adaptador del impactor de cotilo con control de rotación tiene dos clavos que se acoplan a las ranuras de la punta del mango del impactor. Dichos clavos no existen en el adaptador del impactor de cotilo sin control de rotación. Coloque el adaptador del impactor del cotilo sobre la punta del mango del impactor seleccionado. Coloque el implante seleccionado sobre una superficie plana y estéril. Introduzca la punta del mango del impactor conectado con el adaptador del impactor del cotilo en el implante. La punta cuadrada del adaptador se acoplará a la ranura cuadrada del polo del implante. Inserte un destornillador hexagonal con punta de bola a través de la abertura y en el tornillo de bloqueo situado en la punta del mango del impactor. Mientras sujeta el implante en su sitio, enrosque con firmeza el tornillo de bloqueo en el orificio polar del implante. Asegúrese de que el paciente está en posición correcta para el abordaje quirúrgico seleccionado. Acople la guía al impactor y apriete el tornillo de bloqueo. Con la prótesis final conectada al mango del impactor del cotilo, introduzca el implante en el acetábulo preparado. Para lograr un ángulo de abducción de 45 grados y una anteversión hacia delante de 20 grados: Al utilizar la guía de alineación lateral, asegúrese de que la guía lateral esté en posición paralela con respecto al suelo y que la barra anterior de la guía esté alineada con el torso del paciente. (Fig. 24 página 15) Al utilizar la guía de alineación supina, alinee el brazo lateral de la guía con eje largo del cuerpo. (Fig. 26 página 17) Fig. 5 Anterior Superior Posterior Superior Anterior Inferior Posterior Inferior Ubicación correcta para el tornillo en áreas sombreadas. Atención: Para reducir al máximo el riesgo de lesiones neurovasculares, coloque los tornillos transacetabulares en los cuadrantes posteriores.* Para ello, sitúe el cotilo de forma que los tornillos queden colocados en los cuadrantes posterosuperior y/o posteroinferior del acetábulo (Fig.5). Los orificios de los tornillos Continuum se sitúan más cerca de la zona polar que en el caso del cotilo de Trabecular Metal. Una vez colocado y alineado correctamente el implante, utilice un mazo para golpear el mango del impactor. Una vez asentado totalmente el implante, gire el destornillador en sentido contrario a las agujas del reloj para aflojar el tornillo de bloqueo del impactor. Retire el mango del impactor. Atención: La calidad del hueso determinará cómo golpear el implante para asentarlo. Atención: No haga palanca en el cotilo ni en el mango del impactor del cotilo para recolocar el implante, ya que podría dañar las roscas o el diámetro interior del cotilo. * Wasielewski RC, Cooperstein LA, Kruger MP, Rubash HE. Acetabular anatomy and the transacetabular fixation of screws in total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg. 1990:72-A(4);

7 Sistema Acetabular Zimmer Continuum Técnica Quirúrgica 7 Inserción de tornillos Si se desea colocar los tornillos: Si se siguen con exactitud estos pasos a la hora de insertar los tornillos, se puede minimizar la probabilidad de que se fuerce o se desenrosque el tornillo después de la implantación inicial. Perfore un orificio piloto tanto con una broca flexible de una sola pieza como con una modular. Si utiliza un taladro modular flexible, acople la broca seleccionada usando la llave hexagonal (Fig. 6). Asegúrese de que la broca no sea roma. Coloque la guía de broca ajustable y la taladro flexible en el orificio del tornillo seleccionado. (Fig. 7) En caso de un hueso esclerótico, una alternativa sería aterrajar el orificio del tornillo. Acople el eje de terraja modular al mango modular por presión con cierre rápido y alineando el orificio del mango en el eje de la terraja con la línea grabada. Acople la terraja adecuada al eje de terraja modular. El aterrajado bicortical hasta el fondo se debe realizar con cuidado girando el mango de terraja en el sentido de las agujas del reloj. Fig. 6 Acoplamiento de la broca al taladro flexible mediante la llave hexagonal. Retirada del tornillo Para aflojar el tornillo, gírelo en el sentido contrario a las agujas del reloj hasta que la rosca quede totalmente liberada del vástago flexible. El tornillo quedará fijado en el vástago del taladro flexible entre las roscas y el tope del tornillo. (Fig. 8) Por otro lado, se puede retirar el tornillo girándolo en el sentido de las agujas del reloj hasta que quede totalmente liberado y, a continuación, colocarlo en el soporte de tornillos de la bandeja de instrumental. Tras aflojar o retirar el tornillo, retire la broca. Fig. 7 Inserción de la guía de broca ajustable y del eje flexible modular en el cotilo. Fig. 8 Aflojar el tornillo del taladro flexible.

8 8 Sistema Acetabular Zimmer Continuum Técnica Quirúrgica Después de haber perforado el orificio piloto u orificio del tornillo: Utilice el medidor de profundidad para medir la profundidad del orificio para atornillar. (Fig. 9) Seleccione la longitud adecuada del tornillo Trilogy. Utilice un destornillador para insertarlo en el orificio del tornillo. No se pueden insertar tornillos en el orificio polar situado en la cúpula del cotilo. (Fig. 10) Asegúrese de que las cabezas de los tornillos insertados queden dentro del diámetro interior del cotilo. Las cabezas de los tornillos que sobresalen del diámetro interior del cotilo podrían impedir el asentamiento correcto del inserto. (Fig. 11) Coloque tornillos adicionales si es necesario. Evalúe cuidadosamente la calidad del hueso y evite apretar excesivamente los tornillos. Para retirar un tornillo, acople el tornillo a un destornillador hexagonal y gírelo en sentido contrario a las agujas del reloj. Fig. 9 Uso del calibre de profundidad para medir la profundidad del orificio del tornillo. Advertencia: Evite colocar los tornillos a través del cotilo en los cuadrantes anterior inferior y anterior superior del acetábulo para no dañar las estructuras neurovasculares. Fig. 10 Uso de un destornillador para insertar tornillos. Fig. 11 Comprobación del asentamiento correcto de los tornillos.

9 Sistema Acetabular Zimmer Continuum Técnica Quirúrgica 9 Tapones opcionales para orificios de tornillo Tapón de agujeros para tornillos Coloque un tapón de orificios para tornillos en el destornillador hexagonal adecuado asegurándose de que esté en posición perpendicular respecto al tapón. Alinee el tapón con el orificio del tornillo hasta que el tapón caiga libremente en el orificio. Atención: Los tapones de orificios para tornillos son ligeramente ovalados y se bloquean mediante encaje a presión. Para bloquear el tapón, gírelo en cualquier dirección. El tapón se bloqueará en su sitio si se gira parcialmente. Para retirar el tapón de orificios, gírelo en sentido opuesto a fin de liberar el encaje a presión. (Fig. 12) Atención: No se pueden utilizar tapones de orificios para tornillos con cotilos de 40 mm y 42 mm, porque los orificios para tornillos en dichos cotilos no fueron diseñados para aceptar tapones de orificios para tornillos. Colocación del inserto de prueba Limpie y seque el cotilo con un paño, una toallita o una esponja estéril para eliminar restos de cuerpos extraños. Limpie todas las partes blandas alrededor del cotilo y valore el aspecto. Utilice un destornillador hexagonal para insertar el tornillo de bloqueo provisional a través del orificio polar del inserto de prueba. Los insertos más pequeños con tamaños de cabeza de 28 mm, 32 mm, 36 mm y 40 mm (28 DD, 32 FF, 36 HH y 40 JJ) no disponen de tornillo de bloqueo y se asientan con un tetón. Atención: No golpee el inserto de prueba ya que pueden producirse daños. Fig. 12 Inserción del tapón para el orificio del tornillo. Atención: No golpee el inserto de prueba ya que puede dañarse. Utilice un destornillador hexagonal para insertar el tornillo de bloqueo provisional a través del orificio polar del inserto de prueba. Una vez confirmada la selección del inserto correcto, retire el tornillo de bloqueo provisional. Retire el inserto de prueba. Tapones opcionales para orificios del cotilo Inserte un tapón en el orificio polar y enrósquelo en su sitio. Una vez introducido correctamente, el tapón estará ligeramente embutido en la superficie interior del cotilo, aunque sobresaldrá ligeramente dentro de la ranura cuadrada del polo. (Fig. 13) Tenga cuidado de no apretar excesivamente el tapón polar del cotilo. Fig. 13 Asentamiento correcto del tapón para el orificio polar.

10 10 Sistema Acetabular Zimmer Continuum Técnica Quirúrgica Instrumento de inserción del inserto Insertos Metasul o BIOLOX delta Antes de introducir el inserto rígido, asegúrese de que el interior del cotilo, el inserto y el instrumento de inserción del inserto estén limpios y secos. Inspeccione también el cotilo para asegurarse de que el cono, el tapón para orificio polar y los tapones para orificios de tornillos no estén dañados. Los insertos Metasul o BIOLOX delta se pueden introducir manualmente o bien con el instrumento de inserción del inserto. Si utiliza el instrumento de inserción del inserto, siga las instrucciones de montaje que aparecen a continuación: Inserte la ventosa de succión en el eje del instrumento hasta la línea grabada. Asegúrese de que el eje llega hasta el fondo de la ventosa. Puede utilizar solución salina o agua para lubricar la ventosa y así facilitar el montaje. Acople el inserto con el instrumento de inserción del inserto presionando la ventosa del inserto. Deposite el inserto en el cotilo. Retire el instrumento de inserción del inserto levantando la barra interior para liberar el vacío. (Fig. 14) Atención: No golpee el instrumento de inserción del inserto. Esto se indica en el instrumento con el símbolo siguiente. Fig. 14 Desenganche del instrumento de inserción del inserto. Seleccione el impactor de borde o el impactor polar de tamaño correcto, que corresponda al tamaño de la cabeza del implante (28, 32, 36 o 40 mm). Alinee los pines del mango universal recto o curvo con la ranura en la parte inferior de la cúpula del impactor. (Fig. 15) Empuje el impactor en el mango y gírelo en cualquier dirección para bloquearlo en su sitio. Fig. 15 Impactor polar.

11 Sistema Acetabular Zimmer Continuum Técnica Quirúrgica 11 Centre el inserto Metasul o BIOLOX delta balanceando el mango del impactor antes de la impactación (Fig. 16). De este modo, se verá reducida la posibilidad de que el inserto no se asiente correctamente. Palpe el inserto para asegurarse de que está asentado uniformemente antes de la colocación. Sitúe el adaptador de colocación del borde de inserto rígido sobre el inserto. Golpee con firmeza el mango universal con un mazo una vez para asentar el inserto por completo. Compruebe que el inserto se haya insertado correctamente. Una vez que esté totalmente insertado, debe estar alineado con la superficie del cotilo. (Fig. 17) Atención: El manejo y el montaje de los inserto Metasul y BIOLOX delta de tamaños más grandes puede resultar más complejo debido a su mayor peso. Fig. 16 Balanceo del mango del impactor para centrar el inserto para par rígido. Fig. 17 Compruebe que el inserto para par rígido esté asentado correctamente en el cotilo.

12 12 Sistema Acetabular Zimmer Continuum Técnica Quirúrgica Inserto de polietileno Longevity Antes de introducir el inserto Longevity, asegúrese de que el interior del cotilo está limpio y seco. Coloque manualmente el inserto final de polietileno en el cotilo implantado o utilice el instrumento de inserción del inserto. Si el inserto se deposita manualmente, gírelo hasta que los festones encajen. Atención: Antes de la colocación, el inserto de polietileno no estará alineado con el borde del cotilo. Atención: Puede que los insertos Longevity de diámetro interior más pequeño (es decir, de 22 mm) no se liberen fácilmente del instrumento de inserción del inserto. Seleccione un impactor polar de tamaño adecuado y acóplelo al mango universal. Alinee los pines del mango universal con la ranura de la parte inferior del impactor. Empuje el impactor en el mango y gírelo en cualquier dirección para bloquearlo. Compruebe que el inserto se encuentra en la posición deseada antes de impactarlo. Coloque el impactor en el inserto y golpéelo hasta que esté totalmente asentado. Fig. 18 Compruebe que el inserto neutro de polietileno esté asentado correctamente en el cotilo. Atención: Una vez asentado el inserto en el cotilo, no puede retirarse sin dañar el inserto, por lo que se precisa su retirada y eliminación. Comprobar el asentamiento del inserto Inserto neutro Comprobar que el inserto neutro de polietileno está debidamente asentado pasando el dedo por la superficie del cotilo para asegurarse de que está enrasado. (Fig. 18) Inserto elevado Comprobar que el inserto elevado de polietileno está asentado pasando un dedo por la parte expuesta de la superficie del cotilo para asegurarse de que el inserto está enrasado con respecto a la superficie del cotilo (Fig. 19). Si se desea proceder a más verificaciones del asentamiento del inserto, mover con cuidado la parte elevada del inserto para comprobar que está bloqueado. (Fig. 20) Fig. 19 Compruebe que el inserto elevado de polietileno esté asentado correctamente en el cotilo. Reducción final Realice una reducción final y evalúe el rango de movimiento, la estabilidad de la cadera y la longitud de la extremidad. Extracción del inserto Tras la extracción de cualquier inserto, inspeccione el cono y los mecanismos de bloqueo de polietileno para comprobar que no se han dañado. Se debe prestar especial atención para no hacer palanca en el cotilo durante la extracción del inserto. Una vez deformado el cono del cotilo por el ensamblaje de un inserto rígido (pieza de inserción BIOLOX delta o Metasul), el cotilo no se podrá utilizar con otro inserto rígido. Fig. 20 Compruebe que la parte elevada del inserto de polietileno esté asentada correctamente en el cotilo.

13 Sistema Acetabular Zimmer Continuum Técnica Quirúrgica 13 En caso de revisiones que impliquen una posible ruptura de los componentes de cerámica, se recomienda utilizar una articulación de cerámica sobre polietileno o de cerámica sobre cerámica. Si se revisa un inserto cerámico, el cirujano deberá revisar el cotilo. En esas situaciones, no se recomienda utilizar metal sobre polietileno o metal sobre metal, puesto que si se dejan partículas cerámicas se podría provocar un mayor desgaste de la superficie de fricción.** Después de retirar el cotilo del inserto, evalúe la estabilidad y la posición del inserto recién colocado mediante la reducción de prueba. Insertos Metasul o BIOLOX delta Acople el instrumento de inserción del inserto al inserto rígido presionando la copa de succión en el inserto. Acople el adaptador de extracción del inserto rígido al mango universal alineando los topes del mango universal con la ranura de la cerradura situada en la parte inferior del adaptador. Coloque la punta del adaptador de extracción en la pared exterior del cotilo con la pestaña de alineación situada entre el borde exterior del cotilo y el hueso, entre los festones de la parte más gruesa del cotilo. (Fig. 21) Coloque la punta del adaptador de extracción de forma que esté completamente alineada en el borde del cotilo metálico. (Fig. 22) Golpee con firmeza el mango universal con un mazo una vez para desenganchar el inserto del cotilo a la vez que tira del instrumento de inserción del inserto. Fig. 21 Colocación correcta del instrumento de extracción de insertos rígidos. Atención: El extractor de insertos rígidos no debe estar en contacto con el inserto en el momento de la colocación. Fig. 22 Colocación correcta del instrumento de extracción de insertos rígidos. **Matziolis G, Perka C, Disch A. Massive metallosis after revision of a fractured ceramic head onto a metal head. Arch. Orthop Trauma Surg. 2003: 123:

14 14 Sistema Acetabular Zimmer Continuum Técnica Quirúrgica Extracción del Inserto de polietileno (método de tornillos óseos) Utilice una broca de 3,2 mm o de 3,5 mm incluida en el kit de tornillos. Taladre un orificio en la cúpula del inserto entre el polo y el cono del cotilo. Utilice un tornillo no autorroscante e introdúzcalo en el orificio piloto manualmente hasta que el inserto se levante del cotilo. (Fig. 23) Hay que tener especial cuidado de no dañar el cono del cotilo o el mecanismo de bloqueo durante la extracción del inserto. Extracción intraoperatoria del cotilo Para retirar un cotilo, coloque un adaptador en el extremo del mango del impactor. Coloque el mango del impactor con el adaptador acoplado en el orificio polar del cotilo. Gire el tornillo de bloqueo en el sentido de las agujas del reloj para fijarlo. Retire el mango del impactor y el cotilo. Fig. 23 Atornillar un tornillo no autorroscante en la cúpula del inserto.

15 Sistema Acetabular Zimmer Continuum Técnica Quirúrgica 15 Colocación lateral del paciente A-Frame Inserte el cotilo de prueba o el implante en el acetábulo ya preparado. Para obtener un ángulo de abducción de 45 grados y una anteversión de 20 grados, asegúrese de que el marco de alineación esté paralelo con respecto al suelo y que la barra anterior del marco de alineación esté alineada con el eje longitudinal del cuerpo. (Fig. 24) Eje longitudinal del cuerpo Vista AP Eje longitudinal del cuerpo Fig. 24 Vista lateral

16 16 Sistema Acetabular Zimmer Continuum Técnica Quirúrgica Colocación lateral del paciente Gunsight Inserte el cotilo de prueba o el implante en el acetábulo ya preparado. La extensión de la alineación Gunsight tiene que ser paralela al eje longitudinal del eje para conseguir una inclinación de 45 (abducción). Se puede conseguir una anteversión de 10 º ó 20º dependiendo del tipo de guía de alineación elegida por el cirujano. (Fig. 25) Eje longitudinal del cuerpo Vista AP 10 o 20 Eje longitudinal del cuerpo Fig. 25 Vista lateral

17 Sistema Acetabular Zimmer Continuum Técnica Quirúrgica 17 Posicionamiento lateral del paciente A-Frame Inserte el cotilo de prueba o el implante en el acetábulo ya preparado. Para lograr un ángulo de abducción de 45 grados y una anteversión de 20 grados, asegúrese de que la guía esté paralela con respecto al suelo. El brazo lateral debe estar paralelo al eje longitudinal del cuerpo. (Fig. 26) Eje longitudinal del cuerpo Vista lateral Eje longitudinal del cuerpo Vista AP Fig. 26

18 18 Sistema Acetabular Zimmer Continuum Técnica Quirúrgica Colocación lateral del paciente Gunsight Inserte el cotilo de prueba o el implante en el acetábulo ya preparado. La extensión de la alineación Gunsight tiene que ser paralela al eje longitudinal del eje para conseguir una inclinación de 45 (abducción). Se puede conseguir una anteversión de 10 º ó 20º dependiendo del tipo de guía de alineación elegida por el cirujano. (Fig. 27) 10 o 20 Eje longitudinal del cuerpo Vista lateral Eje longitudinal del cuerpo Vista AP Fig. 27

19 Sistema Acetabular Zimmer Continuum Técnica Quirúrgica 19 Tabla de tamaños de cotilos e insertos Tamaño de cotilo (mm) Cotilos Continuum Longevity Polietileno Altamente Entrecruzado BIOLOX delta Insertos de cerámica compuesta Metasul Insertos metálicos * 80* CC DD EE FF GG HH II JJ KK LL MM NN OO PP QU RR SS TT UU VV VV Elevado de 22 mm Neutro y Elevado de 28 mm Neutro y Elevado de 32 mm Neutro y Elevado de 36 mm Neutro de 40 mm 28 mm 32 mm 36 mm 40 mm 28 mm 32 mm 36 mm 40 mm * Los cotilos Continuum de 78 mm y 80 mm tienen el mismo DI y comparten los mismos insertos.

20 20 Sistema Acetabular Zimmer Continuum Técnica Quirúrgica Implantes Cotilo Continuum, un orificio Cotilo Continuum, un orificio, 40 CC Cotilo Continuum, un orificio, 42 DD Cotilo Continuum, un orificio, 44 EE Cotilo Continuum, un orificio, 46 FF Cotilo Continuum, un orificio, 48 GG Cotilo Continuum, un orificio, 50 HH Cotilo Continuum, un orificio, 52 II Cotilo Continuum, un orificio, 54 JJ Cotilo Continuum, un orificio, 56 KK Cotilo Continuum, un orificio, 58 LL Cotilo Continuum, un orificio, 60 MM Cotilo Continuum, un orificio, 62 NN Cotilo Continuum, un orificio, 64 OO Cotilo Continuum, un orificio, 66 PP Cotilo Continuum, un orificio, 68 QU Cotilo Continuum, un orificio, 70 RR Cotilo Continuum, un orificio, 72 SS Cotilo Continuum, un orificio, 74 TT Cotilo Continuum, un orificio, 76 UU Cotilo Continuum, un orificio, 78 VV Cotilo Continuum, un orificio, 80 VV Cotilo Continuum, tres orificios Cotilo Continuum, tres orificios, 44 EE Cotilo Continuum, tres orificios, 46 FF Cotilo Continuum, tres orificios, 48 GG Cotilo Continuum, tres orificios, 50 HH Cotilo Continuum, tres orificios, 52 II Cotilo Continuum, tres orificios, 54 JJ Cotilo Continuum, tres orificios, 56 KK Cotilo Continuum, tres orificios, 58 LL Cotilo Continuum, tres orificios, 60 MM Cotilo Continuum, tres orificios, 62 NN Cotilo Continuum, tres orificios, 64 OO Cotilo Continuum, tres orificios, 66 PP Cotilo Continuum, tres orificios, 68 QU Cotilo Continuum, tres orificios, 70 RR Cotilo Continuum, tres orificios, 72 SS Cotilo Continuum, tres orificios, 74 TT Cotilo Continuum, tres orificios, 76 UU Cotilo Continuum, tres orificios, 78 VV Cotilo Continuum, tres orificios, 80 VV Cotilo Continuum, múltiples orificios Cotilo Continuum, múltiples orificios, 40 CC Cotilo Continuum, múltiples orificios, 42 DD Cotilo Continuum, múltiples orificios, 44 EE Cotilo Continuum, múltiples orificios, 46 FF Cotilo Continuum, múltiples orificios, 48 GG Cotilo Continuum, múltiples orificios, 50 HH Cotilo Continuum, múltiples orificios, 52 II Cotilo Continuum, múltiples orificios, 54 JJ Cotilo Continuum, múltiples orificios, 56 KK Cotilo Continuum, múltiples orificios, 58 LL Cotilo Continuum, múltiples orificios, 60 MM Cotilo Continuum, múltiples orificios, 62 NN Cotilo Continuum, múltiples orificios, 64 OO Cotilo Continuum, múltiples orificios, 66 PP Cotilo Continuum, múltiples orificios, 68 QU Cotilo Continuum, múltiples orificios, 70 RR Cotilo Continuum, múltiples orificios, 72 SS Cotilo Continuum, múltiples orificios, 74 TT Cotilo Continuum, múltiples orificios, 76 UU Cotilo Continuum, múltiples orificios, 78 VV Cotilo Continuum, múltiples orificios, 80 VV Tapones para orificio Continuum Tapón para orificios de la cúpula Envase individual Tapón de orificio para tornillos Envase de tres Paquete de tapones para orificios de la cúpula (1) y de tornillos (3) Tornillos óseos Los TORNILLOS están disponibles en incrementos de LONGITUD de 5 mm hasta 40 mm 6250-TAMAÑO-LONGITUD Tornillo óseo de 4,5 x 15 mm, autorroscante Hasta Hasta Tornillo óseo de 4,5 x 40 mm, autorroscante Tornillo óseo de 4,5 x 50 mm, autorroscante Tornillo óseo de 4,5 x 60 mm, autorroscante Tornillo óseo de 6,5 x 15 mm, autorroscante Hasta Hasta Tornillo óseo de 6,5 x 40 mm, autorroscante Tornillo óseo de 6,5 x 50 mm, autorroscante Tornillo óseo de 6,5 x 60 mm, autorroscante Tornillo óseo de 6,5 x 70 mm, autorroscante Tornillo óseo de 6,5 x 80 mm, autorroscante Advertencia: Estos tornillos mencionados anteriormente no se deben utilizar para acoplar o fijar tornillos en los elementos posteriores (pedículos) de la zona cervical, torácica o lumbar de la columna vertebral.

21 Sistema Acetabular Zimmer Continuum Técnica Quirúrgica 21 Implantes Inserto Longevity altamente entrecruzado, neutro, 28 mm Inserto Longevity, neutro, 44 EE x Inserto Longevity, neutro, 46 FF x Inserto Longevity, neutro, 48 GG x Inserto Longevity, neutro, 50 HH x Inserto Longevity, neutro, 52 II x Inserto Longevity, neutro, 54 JJ x Inserto Longevity, neutro, 56 KK x Inserto Longevity, neutro, 58 LL x Inserto Longevity, neutro, 60 MM x Inserto Longevity, neutro, 62 NN x Inserto Longevity, neutro, 64 OO x Inserto Longevity, neutro, 66 PP x Inserto Longevity, neutro, 68 QU x 28 Inserto Longevity altamente entrecruzado, neutro, 32 mm Inserto Longevity, neutro, 48 GG x Inserto Longevity, neutro, 50 HH x Inserto Longevity, neutro, 52 II x Inserto Longevity, neutro, 54 JJ x Inserto Longevity, neutro, 56 KK x Inserto Longevity, neutro, 58 LL x Inserto Longevity, neutro, 60 MM x Inserto Longevity, neutro, 62 NN x Inserto Longevity, neutro, 64 OO x Inserto Longevity, neutro, 66 PP x Inserto Longevity, neutro, 68 QU x Inserto Longevity, neutro, 70 RR x Inserto Longevity, neutro, 72 SS x Inserto Longevity, neutro, 74 TT x Inserto Longevity, neutro, 76 UU x Inserto Longevity, neutro, 78/80 VV x 32 Inserto Longevity altamente entrecruzado, neutro, 36 mm Inserto Longevity, neutro, 52 II x Inserto Longevity, neutro, 54 JJ x Inserto Longevity, neutro, 56 KK x Inserto Longevity, neutro, 58 LL x Inserto Longevity, neutro, 60 MM x Inserto Longevity, neutro, 62 NN x Inserto Longevity, neutro, 64 OO x Inserto Longevity, neutro, 66 PP x Inserto Longevity, neutro, 68 QU x Inserto Longevity, neutro, 70 RR x Inserto Longevity, neutro, 72 SS x Inserto Longevity, neutro, 74 TT x Inserto Longevity, neutro, 76 UU x Inserto Longevity, neutro, 78/80 VV x 36 Inserto Longevity altamente entrecruzado, neutro, 40 mm Inserto Longevity, neutro, 56 KK x Inserto Longevity, neutro, 58 LL x Inserto Longevity, neutro, 60 MM x Inserto Longevity, neutro, 62 NN x Inserto Longevity, neutro, 64 OO x Inserto Longevity, neutro, 66 PP x Inserto Longevity, neutro, 68 QU x Inserto Longevity, neutro, 70 RR x Inserto Longevity, neutro, 72 SS x Inserto Longevity, neutro, 74 TT x Inserto Longevity, neutro, 76 UU x Inserto Longevity, neutro, 78/80 VV x 40 Inserto Longevity altamente entrecruzado, elevado, 22 mm Inserto Longevity, elevado, 40 CC x Inserto Longevity, elevado, 42 DD x Inserto Longevity, elevado, 44 EE x Inserto Longevity, elevado, 46 FF x 22 Inserto Longevity altamente entrecruzado, elevado, 28 mm Inserto Longevity, elevado, 44 EE x Inserto Longevity, elevado, 46 FF x Inserto Longevity, elevado, 48 GG x Inserto Longevity, elevado, 50 HH x Inserto Longevity, elevado, 52 II x Inserto Longevity, elevado, 54 JJ x Inserto Longevity, elevado, 56 KK x Inserto Longevity, elevado, 58 LL x Inserto Longevity, elevado, 60 MM x Inserto Longevity, elevado, 62 NN x Inserto Longevity, elevado, 64 OO x Inserto Longevity, elevado, 66 PP x Inserto Longevity, elevado, 68 QU x 28 Inserto Longevity altamente entrecruzado, elevado, 32 mm Inserto Longevity, elevado, 48 GG x Inserto Longevity, elevado, 50 HH x Inserto Longevity, elevado, 52 II x Inserto Longevity, elevado, 54 JJ x Inserto Longevity, elevado, 56 KK x Inserto Longevity, elevado, 58 LL x Inserto Longevity, elevado, 60 MM x Inserto Longevity, elevado, 62 NN x Inserto Longevity, elevado, 64 OO x Inserto Longevity, elevado, 66 PP x Inserto Longevity, elevado, 68 QU x Inserto Longevity, elevado, 70 RR x Inserto Longevity, elevado, 72 SS x Inserto Longevity, elevado, 74 TT x Inserto Longevity, elevado, 76 UU x Inserto Longevity, elevado, 78/80 VV x 32

22 22 Sistema Acetabular Zimmer Continuum Técnica Quirúrgica Implantes Inserto Longevity altamente entrecruzado, elevado, 36 mm Inserto Longevity, elevado, 52 II x Inserto Longevity, elevado, 54 JJ x Inserto Longevity, elevado, 56 KK x Inserto Longevity, elevado, 58 LL x Inserto Longevity, elevado, 60 MM x Inserto Longevity, elevado, 62 NN x Inserto Longevity, elevado, 64 OO x Inserto Longevity, elevado, 66 PP x Inserto Longevity, elevado, 68 QU x Inserto Longevity, elevado, 70 RR x Inserto Longevity, elevado, 72 SS x Inserto Longevity, elevado, 74 TT x Inserto Longevity, elevado, 76 UU x Inserto Longevity, elevado, 78/80 VV x 36 Inserto cónico Metasul, 28 mm Inserto cónico Metasul, 42 DD x Inserto cónico Metasul, 44 EE x Inserto cónico Metasul, 46 FF x Inserto cónico Metasul, 48 GG x 28 Inserto cónico Metasul, 32 mm Inserto cónico Metasul, 46 FF x Inserto cónico Metasul, 48 GG x Inserto cónico Metasul, 50 HH x Inserto cónico Metasul, 52 II x 32 Inserto cónico Metasul, 36 mm Inserto cónico Metasul, 50 HH x Inserto cónico Metasul, 52 II x Inserto cónico Metasul, 54 JJ x Inserto cónico Metasul, 56 KK x Inserto cónico Metasul, 58 LL x Inserto cónico Metasul, 60 MM x Inserto cónico Metasul, 62 NN x Inserto cónico Metasul, 64 OO x Inserto cónico Metasul, 66 PP x Inserto cónico Metasul, 68 QU x Inserto cónico Metasul, 70 RR x Inserto cónico Metasul, 72 SS x Inserto cónico Metasul, 74 TT x 36 Inserto cónico Metasul, 40 mm Inserto cónico Metasul, 54 JJ x Inserto cónico Metasul, 56 KK x Inserto cónico Metasul, 58 LL x Inserto cónico Metasul, 60 MM x Inserto cónico Metasul, 62 NN x Inserto cónico Metasul, 64 OO x Inserto cónico Metasul, 66 PP x Inserto cónico Metasul, 68 QU x Inserto cónico Metasul, 70 RR x Inserto cónico Metasul, 72 SS x Inserto cónico Metasul, 74 TT x Inserto cónico Metasul, 76 UU x Inserto cónico Metasul, 78/80 VV x 40 Cabeza femoral Metasul, 28 mm Cab. fem. Metasul, 12/14, 28 x -3, Cab. fem. Metasul, 12/14, 28 x Cab. fem. Metasul, 12/14, 28 x +3, Cab. fem. Metasul, 12/14, 28 x Cab. fem. Metasul, 12/14, 28 x +10,5 Cabeza femoral Metasul, 32 mm Cab. fem. Metasul, 12/14, 32 x -3, Cab. fem. Metasul, 12/14, 32 x Cab. fem. Metasul, 12/14, 32 x +3, Cab. fem. Metasul, 12/14, 32 x Cab. fem. Metasul, 12/14, 32 x +10,5 Cabeza femoral Metasul, 36 mm Cab. fem. Metasul, 12/14, 36 x -3, Cab. fem. Metasul, 12/14, 36 x Cab. fem. Metasul, 12/14, 36 x +3, Cab. fem. Metasul, 12/14, 36 x Cab. fem. Metasul, 12/14, 36 x +10,5 Cabeza femoral Metasul, 40 mm Cab. fem. Metasul, 12/14, 40 x -3, Cab. fem. Metasul, 12/14, 40 x Cab. fem. Metasul, 12/14, 40 x +3, Cab. fem. Metasul, 12/14, 40 x Cab. fem. Metasul, 12/14, 40 x +10,5 Cabeza femoral Metasul, 28 mm Longitud del cuello, 4,0 mm Cab. fem. Metasul, 12/14, 28 x Cab. fem. Metasul, 12/14, 28 x Cab. fem. Metasul, 12/14, 28 x Cab. fem. Metasul, 12/14, 28 x +8 Cabeza femoral Metasul, 32 mm Longitud del cuello, 4,0 mm Cab. fem. Metasul, 12/14, 32 x Cab. fem. Metasul, 12/14, 32 x Cab. fem. Metasul, 12/14, 32 x Cab. fem. Metasul, 12/14, 32 x +8 Cabeza femoral Metasul, 36 mm Longitud del cuello, 4,0 mm Cab. fem. Metasul, 12/14, 36 x Cab. fem. Metasul, 12/14, 36 x Cab. fem. Metasul, 12/14, 36 x Cab. fem. Metasul, 12/14, 36 x +8 Cabeza femoral Metasul, 40 mm Longitud del cuello, 4,0 mm Cab. fem. Metasul, 12/14, 40 x Cab. fem. Metasul, 12/14, 40 x Cab. fem. Metasul, 12/14, 40 x Cab. fem. Metasul, 12/14, 40 x +8

23 Sistema Acetabular Zimmer Continuum Técnica Quirúrgica 23 Implantes Inserto cónico BIOLOX delta, 28 mm Inserto cónico BIOLOX delta, 44 EE x Inserto cónico BIOLOX delta, 46 FF x Inserto cónico BIOLOX delta, 48 GG x Inserto cónico BIOLOX delta, 50 HH x 28 Inserto cónico BIOLOX delta, 32 mm Inserto cónico BIOLOX delta, 48 GG x Inserto cónico BIOLOX delta, 50 HH x Inserto cónico BIOLOX delta, 52 II x Inserto cónico BIOLOX delta, 54 JJ x 32 Inserto cónico BIOLOX delta, 36 mm Inserto cónico BIOLOX delta, 52 II x Inserto cónico BIOLOX delta, 54 JJ x Inserto cónico BIOLOX delta, 56 KK x Inserto cónico BIOLOX delta, 58 LL x Inserto cónico BIOLOX delta, 60 MM x Inserto cónico BIOLOX delta, 62 NN x Inserto cónico BIOLOX delta, 64 OO x Inserto cónico BIOLOX delta, 66 PP x Inserto cónico BIOLOX delta, 68 QU x Inserto cónico BIOLOX delta, 70 RR x Inserto cónico BIOLOX delta, 72 SS x Inserto cónico BIOLOX delta, 74 TT x 36 Cabeza femoral cerámica BIOLOX delta, 28 mm Cabeza fem. cer., 12/14, 28 x -3, Cabeza fem. cer., 12/14, 28 x Cabeza fem. cer., 12/14, 28 x +3,5 Cabeza femoral cerámica BIOLOX delta, 32 mm Cabeza fem. cer., 12/14, 32 x -3, Cabeza fem. cer., 12/14, 32 x Cabeza fem. cer., 12/14, 32 x +3, Cabeza fem. cer., 12/14, 32 x +7 Cabeza femoral cerámica BIOLOX delta, 36 mm Cabeza fem. cer., 12/14, 36 x -3, Cabeza fem. cer., 12/14, 36 x Cabeza fem. cer., 12/14, 36 x +3, Cabeza fem. cer., 12/14, 36 x +7 Cabeza femoral cerámica BIOLOX delta, 40 mm Cabeza fem. cer., 12/14, 40 x -3, Cabeza fem. cer., 12/14, 40 x Cabeza fem. cer., 12/14, 40 x +3, Cabeza fem. cer., 12/14, 40 x +7 Inserto cónico BIOLOX delta, 40 mm Inserto cónico BIOLOX delta, 56 KK x Inserto cónico BIOLOX delta, 58 LL x Inserto cónico BIOLOX delta, 60 MM x Inserto cónico BIOLOX delta, 62 NN x Inserto cónico BIOLOX delta, 64 OO x Inserto cónico BIOLOX delta, 66 PP x Inserto cónico BIOLOX delta, 68 QU x Inserto cónico BIOLOX delta, 70 RR x Inserto cónico BIOLOX delta, 72 SS x Inserto cónico BIOLOX delta, 74 TT x Inserto cónico BIOLOX delta, 76 UU x Inserto cónico BIOLOX delta, 78/80 VV x 40

24 24 Sistema Acetabular Zimmer Continuum Técnica Quirúrgica Kits de bandejas de instrumental Instrumento con mango recto para cotilo acetabular Nº de kit: KT Base de la caja en DIN completo Tapa de la caja en DIN completo Impactores de cúpula, tamaño Impactores de cúpula, tamaño Impactores de cúpula, tamaño Instrumento de inserción del inserto Tornillo de bloqueo provisional (6) Mango universal recto Adaptador del impactor de cotilo sin control antirrotacional Adaptador del impactor de cotilo con control antirrotacional Impactor híbrido recto Destornillador hexagonal con bola Destornillador recto no modular Instrumento MIS para atornillado polar Impactor de bordes HB, tamaño Impactor de bordes HB, tamaño Impactor de bordes HB, tamaño Extractor de insertos rígidos de un punto Instrumento para atornillar el cotilo acetabular Nº de kit: KT Base de la caja en DIN completo Tapa de la caja en DIN completo Guía de broca ajustable Pinzas sujetatornillos de Mango modular de carraca Vástago recto de 3,5 mm Vástago de junta universal de 3,5 mm Vástago modular flexible Llave hexagonal Broca modular flexible (15 mm) Broca modular flexible (30 mm) Broca modular flexible (45 mm) Medidor de profundidad Opcional Guía de macho de terraja 6, Vastago de macho de terraja Macho de terraja 6, Tornillo de bloqueo de sustitución Instrumento con mango curvo MIS para cotilo acetabular Nº de kit: KT (Igual que el Kit n.º KT , con los siguientes instrumentos de mango curvo en sustitución de los instrumentos de mango recto) Mango universal curvo Insertador de cotilo híbrido en offset Opcional (ha de incluir una de las siguientes guías de alineación) Guías de estructura en A Marco de alineación lateral Marco de alineación en supino Guías de alineación de Mira Guía de posicionamiento lateral de Guía de posicionamiento de radio lateral Guía de posicionamiento supino de Guía de posicionamiento de radio supino Elementos adicionales Impactores de cúpula, tamaño Impactores de cúpula, tamaño Impactor de borde de insertos rígidos, Tamaño Ventosa desechable para colocación del inserto

25 Sistema Acetabular Zimmer Continuum Técnica Quirúrgica 25 Componentes provisionales Bandeja de instrumental para cotilos e insertos de prueba Bandeja de instrumental Caja de cotilos provisionales Tapa de bandeja de instrumental Palpador provisional Palpador provisional IT, 38 mm Cotilos de prueba Cotilo provisional IT, 40 mm Cotilo provisional IT, 42 mm Cotilo provisional IT, 44 mm Cotilo provisional IT, 46 mm Cotilo provisional IT, 48 mm Cotilo provisional IT, 50 mm Cotilo provisional IT, 52 mm Cotilo provisional IT, 54 mm Cotilo provisional IT, 56 mm Cotilo provisional IT, 58 mm Cotilo provisional IT, 60 mm Cotilo provisional IT, 62 mm Cotilo provisional IT, 64 mm Cotilo provisional IT, 66 mm Cotilo provisional IT, 68 mm Cotilo provisional IT, 70 mm Cotilo provisional IT, 72 mm Cotilo provisional IT, 74 mm Cotilo provisional IT, 76 mm Cotilo provisional IT, 78 mm Cotilo provisional IT, 80 mm Insertos provisionales neutros de 28 mm Inserto provisional, neutro, 42 DD x Inserto provisional, neutro, 44 EE x Inserto provisional, neutro, 46 FF x Inserto provisional, neutro, 48 GG x Inserto provisional, neutro, 50 HH x Inserto provisional, neutro, 52 II x Inserto provisional, neutro, 54 JJ x Inserto provisional, neutro, 56 KK x Inserto provisional, neutro, 58 LL x Inserto provisional, neutro, 60 MM x Inserto provisional, neutro, 62 NN x Inserto provisional, neutro, 64 OO x Inserto provisional, neutro, 66 PP x Inserto provisional, neutro, 68 QU x 28 Insertos provisionales neutros de 32 mm Inserto provisional, neutro, 46 FF x Inserto provisional, neutro, 48 GG x Inserto provisional, neutro, 50 HH x Inserto provisional, neutro, 52 II x Inserto provisional, neutro, 54 JJ x Inserto provisional, neutro, 56 KK x Inserto provisional, neutro, 58 LL x Inserto provisional, neutro, 60 MM x Inserto provisional, neutro, 62 NN x Inserto provisional, neutro, 64 OO x Inserto provisional, neutro, 66 PP x Inserto provisional, neutro, 68 QU x Inserto provisional, neutro, 70 RR x Inserto provisional, neutro, 72 SS x Inserto provisional, neutro, 74 TT x Inserto provisional, neutro, 76 UU x Inserto provisional, neutro, 78/80 VV x 32 Insertos provisionales neutros de 36 mm Inserto provisional, neutro, 50 HH x Inserto provisional, neutro, 52 II x Inserto provisional, neutro, 54 JJ x Inserto provisional, neutro, 56 KK x Inserto provisional, neutro, 58 LL x Inserto provisional, neutro, 60 MM x Inserto provisional, neutro, 62 NN x Inserto provisional, neutro, 64 OO x Inserto provisional, neutro, 66 PP x Inserto provisional, neutro, 68 QU x Inserto provisional, neutro, 70 RR x Inserto provisional, neutro, 72 SS x Inserto provisional, neutro, 74 TT x Inserto provisional, neutro, 76 UU x Inserto provisional, neutro, 78/80 VV x 36 Insertos provisionales neutros de 40 mm Inserto provisional, neutro, 54 JJ x Inserto provisional, neutro, 56 KK x Inserto provisional, neutro, 58 LL x Inserto provisional, neutro, 60 MM x Inserto provisional, neutro, 62 NN x Inserto provisional, neutro, 64 OO x Inserto provisional, neutro, 66 PP x Inserto provisional, neutro, 68 QU x Inserto provisional, neutro, 70 RR x Inserto provisional, neutro, 72 SS x Inserto provisional, neutro, 74 TT x Inserto provisional, neutro, 76 UU x Inserto provisional, neutro, 78/80 VV x 40