'U=ROWDQ%HUJHU. o Se neutraliza por antitripsina o Se transporta hacia el sistem a ductular y

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2 3$1&5($7,7,6$*8'$ 'U=ROWDQ%HUJHU,),6,2/2*Ë$$ (&&,21'(3$1&5($6 El páncreas exocrino produce una gran variedad y cantidad de enzim as, entre ellas un grupo m uy im portante, las enzim as proteolíticas (tripsina, quim otripsina). Estas enzim as potentes digieren las proteínas de la com ida, pero tam bién son capaces de digerir cualquier com ponente proteico del propio organism o, y del páncreas m ism o. Una vez activas y se encuentran en el espacio intersticial, desencadenan una autodigestión del tejido pancreático, por otra parte, activan las otras proenzim as inactivas, generando una reacción en cadena, progresiva. Sin em bargo, en condiciones fisiológicas norm ales no ocurre este fenóm eno, dado que el páncreas dispone de m últiples sistem as de DXWRSURWHFFLyQ: 1. Las enzim as proteolíticas se producen, alm acenan y secretan en form a de SURHQ]LPDVLQDFWLYDV (tripsinógeno, quim otripsinógeno) 2. Estas proenzim as se alm acenan en los ]LPyJHQRV, separadas de las enzim as lisosom ales, que podrían activarlas y tam bién separadas del citoplasm a, el cuál podría ser el sustrato de las enzim as proteolíticas activas. 3. Juntos con las proenzim as proteolíticas, se produce y se alm acena en los zim ógenos una DQWLWULSVLQD, que es capaz de neutralizar incluso a la tripsina activa.. 4. Las enzim as se transportan a través del SRORDSLFDO de la célula acinar hacia el lum en de pequeños conductillos, luego hacia los conductos m ayores 5. El HSLWHOLR de los conductos representa una EDUUHUD, ni las enzim as activas pueden atravesarla hacia el parénquim a. En resum en, el páncreas esta protegido por P~OWLSOHVOtQHDVGHDXWRGHIHQVD: Alm acenaje en form a inactiva de las enzim as proteolíticas Si a pesar de esto, ocurre activación de dim inutas cantidades de tripsinógeno, o Se neutraliza por antitripsina o Se transporta hacia el sistem a ductular y 2

3 o No puede redifundir hacia el parénquim a,,),6,23$72/2*,$(92/8&,21 El proceso clave en la pancreatitis aguda es la entrada de la tripsina activa al intersticio, por la m em brana basal de la célula acinar, es decir por un cam ino opuesto a la secreción norm al. Los procesos intracelulares que resultan en una activación intracelular de tripsinógeno, son m ás y m ás conocidos. La fusión de lisosom as y zim ógenos, la form ación de vacuolas gigantes y la activación de la tripsina por las enzim as lisosom ales está dem ostrada en algunos m odelos experim entales. En la enferm edad hum ana, conocem os factores extrapancreáticos que provocan pancreatitis aguda y se detallan entre los factores de etiología. En los m odelos experim entales el evento inicial de la PA es el HGHPDintersticial de páncreas, el cuál se observa en todos los m odelos. En las etapas posteriores el proceso se desarrolla hacia la recuperación rápida com pleta o, al contrario, evoluciona hacia una pancreatitis m ás grave, con QHFURVLV\KHPRUUDJLD intrapancreática. Esta fase pancreática esta acom pañada por DFWLYDFLyQ GH PHGLDGRUHV GH LQIODPDFLyQ, que a su vez produce las PDQLIHVWDFLRQHVH[WUDSDQFUHiWLFDV conocidas tam bién en la patología hum ana. El proceso de la reparación del daño y la regeneración se inicia m uy precozm ente. El tej ido necrótico se reem plaza por fibrosis constituida por colágeno de vida m edia corta. Se observa una desdiferenciación de las células acinares, form ando una im agen pseudotubular ( tubular com plex en la literatura inglesa). El conj unto de estas alteraciones produce una im agen histológica m uy sim ilar a la pancreatitis crónica, pero com pletam ente reversible. Más adelante, al sobrevivir una pancreatitis aguda experim ental, la regeneración del páncreas es com pleta: la fibrosis desaparece, la estructura del parénquim a exocrino vuelve a la norm alidad.,,,3$1&5($7,7,6$*8'$(1/$3$72/2*,$+80$1$ Existen varios m odelos experim entales para producir y estudiar pancreatitis aguda en diferentes especies de anim ales. Sin em bargo, todos ellos difieren de la 3

4 pancreatitis hum ana en varios aspectos, por consiguiente, las conclusiones derivadas de trabaj os experim entales, tienen validez lim itada en la enferm edad hum ana. Una vez que se inicia el proceso de inflam ación aguda en el páncreas, los eventos clínicos básicos son ya independientes de la etiología: )$6(35(&2= o (9(1726,175$3$1&5(È7,&26: Se inicia la cascada de activación de tripsina y otras enzim as, edem a intersticial, necrosis de variable extensión. No se conocen los factores que determ inan la transición de edem a hacia la necrosis, la extensión de ella, o al contrario, el control rápido del proceso y regeneración. El rol de las prostaglandinas, PAF (Factor Activador Plaquetario), e interleuquinas está am pliam ente estudiado y docum entado, algunas de ellas ya tienen im portancia lim itada en el diagnóstico clínico (interleuquinas), otras en el tratam iento (antagonista de PAF). Trastornos de m icrocirculación, trom bosis en pequeños vasos agravan la evolución, facilitan el proceso necrótico. La extensión de la necrosis es el factor intrapancreático que determ ina la gravedad del cuadro, tanto en los m odelos experim entales com o tam bién en la patología hum ana. o (9(17266,67(0,&26(;75$3$1&5($7,&26 En m uy poco tiem po se activan m ediadores de inflam ación y se desarrolla un síndrom e de respuesta inflam atoria sistém ica. Una vez presentes, estas com plicaciones m arcan la gravedad de la pancreatitis aguda. El com prom iso cardiovascular (shock), pulm onar (Síndrom e de Distress Respiratorio del Adulto SDRA) y la insuficiencia renal aguda son las causas dom inantes de la m ortalidad precoz de la PA grave. )$6('(&203/,&$&,21(6/2&$/(6 o,qihfflyq GH OD QHFURVLV R GH ODV FROHFFLRQHV OtTXLGDV ± Esta com plicación puede ocurrir desde la segunda sem ana. Se postuló por los estudios experim entales que la translocación de las bacterias intestinales sería la causa m ás frecuente de esta infección, y esta hipótesis fue confirm ada tam bién por los estudios bacteriológicos de la necrosis y colecciones infectadas. Las colecciones líquidas peripancreáticas se infectan raram ente, probablem ente < 5% de todas las colecciones. La infección de la necrosis es m ás frecuente, y tiene una im portancia decisiva en el pronóstico 4

5 del cuadro: la m ortalidad de los casos con necrosis infectada es aproxim adam ente 3 veces superior a la de los portadores de necrosis estéril. o )RUPDFLyQ GH FROHFFLRQHV OtTXLGDV GHPDUFDGDV SVHXGRTXLVWHV ± generalm ente no se ven antes de la cuarta-quinta sem ana de la evolución, su form ación requiere tiem po. Gran parte de ellos (> 50% ) se resuelve espontáneam ente, sin intervención alguna. Sin em bargo, una m inoría no despreciable requiere resolución invasiva, sea endoscopica, percutánea o quirúrgica. Los pseudoquistes pueden representar peligro al ƒ producir trastornos del transito gastrointestinal (por su tam año y/ o ubicación), ƒ infectarse ƒ presentar una ruptura espontánea ƒ raram ente pueden ser causa de hem orragia catastrófica por ruptura de aneurism as en el interior de la colección. )$6('(5(*(1(5$&,21: El proceso de la regeneración com o en los m odelos experim entales en la patología hum ana tam bién se observa m uy precozm ente, paralelam ente con la progresión del daño agudo. Se detecta transitoriam ente una im agen histológica que es prácticam ente idéntica a una pancreatitis crónica focal (fibrosis, desdiferenciación acinar = com plejos tubulares), seguido por una UHJHQHUDFLyQ FRPSOHWD en la inm ensa m ayoría. Paralelam ente al proceso m orfológico, en la fase aguda precoz la secreción exocrina basal y estim ulada del páncreas baja prácticam ente a cero. Más adelante, paulatinam ente vuelve a la norm alidad proceso que puede requerir desde algunas sem anas hasta algunos años. En una m inoría, la pancreatitis aguda grave puede dejar VHFXHODV: o I nsuficiencia exocrina y/ o endocrina no progresiva del páncreas o Pseudoquistes pueden dejar cicatrices en el conducto pancreático, produciendo estenosis, que a su vez causa una pancreatitis obstructiva proxim al de este segm ento. o Aunque sigue siendo discutido, en algunos casos la pancreatitis aguda grave recurrente puede evolucionar hacia una pancreatitis crónica (teoría secuencia necrosis-fibrosis, apoyada por descubrim iento de m utaciones del gen de tripsinógeno en pancreatitis hereditaria) 5

6 ,9'(),1,&,21(6 La fisiología del páncreas, sus enferm edades y particularm ente la pancreatitis aguda es m ás conocida en las últim as décadas. Aunque no se identificó la causa precisa de la enferm edad, se aclararon m uchos detalles, las posibilidades diagnósticas y la conducta terapéutica sufrieron algunos cam bios im portantes. En Atlanta (1992) aceptaron una term inología com ún, cuyo uso se recom ienda en el m undo entero, para facilitar la com paración de experiencias de diferentes centros, países. Al m ism o tiem po, desestim aron el uso de otros térm inos considerados poco precisos, com o flegm ón o pancreatitis hem orrágica. Se recom ienda el uso de las siguientes definiciones: - 3DQFUHDWLWLV DJXGD OHYH: proceso inflam atorio pancreático agudo en que el hallazgo patológico fundam ental es el edem a intersticial de la glándula y existe m ínim a repercusión sistém ica. - 3DQFUHDWLWLV DJXGDJUDYH: es la que se asocia a fallas orgánicas sistém icas y/ o com plicaciones locales com o necrosis, pseudoquiste o absceso. Generalm ente es consecuencia de la existencia de necrosis pancreática aunque ocasionalm ente las pancreatitis edem atosas pueden presentar evidencias de gravedad. - 1HFURVLV: zonas localizadas o difusas de tejido pancreático no viable que, generalm ente, se asocian a necrosis grasa peripancreática. En la tom ografía se aprecian com o zonas con densidad m enor que la del tej ido norm al pero m ayor que la densidad líquida y no captan el m edio de contraste - &ROHFFLRQHV OtTXLGDV DJXGDV: colecciones de densidad líquida que carecen de pared y se presentan precozm ente en el páncreas o cerca de él. - 3VHXGRTXLVWH: form ación de densidad líquida caracterizada por la existencia de una pared de tejido fibroso o granulatorio que aparece no antes de las 4 sem anas desde el inicio de la pancreatitis. - $EVFHVRSDQFUHiWLFR: colección circunscrita de pus, en el páncreas o su vecindad, que aparece com o consecuencia de una pancreatitis aguda y contiene escaso tejido necrótico en su interior. - 6

7 9(7,2/2*,$ Nuestro conocim iento de la etiología de la pancreatitis aguda no es com parable a las enferm edades bacterianas: no hay ningún factor que cum pla con los postulados de Koch. Sin em bargo, por la asociación frecuente de algunos factores con la pancreatitis aguda, se estableció una relación causa-efecto (por ejem plo: los cálculos biliares solo en una m inoría causan pancreatitis, pero, si un paciente con pancreatitis aguda es al m ism o tiem po portador de colelitiasis, m ás aún, de coledocolitiasis, el cálculo biliar es considerado con altísim a probabilidad com o etiología de la pancreatitis). 1. &2/(/,7,$6,6 3$1&5($7,7,6 %,/,$5: Constituye la causa m ás frecuente de la pancreatitis aguda en el m undo entero, con im portancia particularm ente alta en Chile, donde la asociación cálculo pancreatitis parece sobrepasar 50% de todos los casos. No está claram ente identificado el m ecanism o, con el cual el cálculo biliar provoca la pancreatitis. Las teorías son: a. &RQGXFWR FRP~Q ± la observación y teoría clásica de Opie. La obstrucción de la papila por el cálculo perm itiría que la bilis entre en el conducto pancreático b. 5HIOXMRGXRGHQRSDQFUHiWLFR: el esfínter de Oddi, dañado por el paso del cálculo, perm itiría el reflujo del jugo duodenal en el conducto pancreático, que a su vez activaría las proenzim as proteolíticas. c. 2EVWUXFFLyQ GHO FRQGXFWR SDQFUHiWLFR: la estasis de la secreción pancreática, sin presencia de bilis en el conducto pancreático, sería suficiente para inducir pancreatitis. d. 2EVWUXFFLyQVLPXOWiQHDGHOFRQGXFWRSDQFUHiWLFR\GHOFROpGRFR: lo im portante en este caso es tam bién el aum ento de la presión en los conductos pancreáticos Todas estas teorías tienen sus puntos débiles. I ndependientem ente de hecho, cuál de ellas es m ás cercana a la realidad, hay una característica com ún: el cálculo tiene que ubicarse en el FROpGRFR D QLYHO GH OD SDSLOD, im pactado, obstruyendo conductos o dañar el m ecanism o esfinteriano al pasar por el orificio papilar. Cualquier ubicación diferente del cálculo parece sin riesgo para el páncreas. 7

8 7$%/$&$86$6'(3$1&5($7,7,6$*8'$ &ROHOLWLDVLV $OFRKRO +LSHUSDUDWLURLGLVPR +LSHUWULJOLFHULGHPLD 7UDXPD,DWURJHQLD,QIHFFLRQHV $QRPDOtDVFRQJpQLWDVGHSiQFUHDV 7XPRUHVGHOSiQFUHDV,VTXHPLD 'URJDV 3DQFUHDWLWLVFUyQLFD 2. & '( $/&2+2/: El alcohol ej erce m últiples efectos sobre el páncreas norm al: en cantidades pequeñas estim ula la secreción pancreática. En individuos acostum brados a tom ar bebidas alcohólicas regularm ente, dosis m ás altas tam bién producen estim ulación, j unto con una contracción del esfínter de Oddi es decir, una obstrucción funcional parcial, por consiguiente, un aum ento de la presión en el conducto pancreático. Aparte de esta teoría, el alcohol tiene efecto directo toxico sobre la célula pancreática, se m etaboliza en el páncreas, favorece la acum ulación de la grasa en el páncreas, la m ayoría de estos efectos podrían explicar eventos en pancreatitis crónica, no tanto en la enferm edad aguda. Todavía sigue la discusión en la literatura m undial, si se puede considerar el consum o de alcohol, com o potencial causa de pancreatitis aguda, o solo de crónica. Sin em bargo, la pancreatitis crónica evoluciona frecuentem ente con brotes agudos recurrentes. Al observar el prim er brote agudo de una pancreatitis crónica, previam ente no diagnosticada, el m édico tratante de este brote se enfrenta a un paciente con enferm edad aguda, y la 8

9 pregunta si es la prim era m anifestación de una enferm edad crónica o no, no tiene im portancia práctica. En la gran m ayoría de las estadísticas, la patología biliar y el consum o del alcohol son responsables de70-80% de la pancreatitis aguda. 3. )$&725(60(7$%2/,&26 a. +LSHUSDUDWLURLGLVPR La hipercalcem ia estim ula la secreción pancreática. Solo en una m inoría se asocia a un daño pancreático m ás bien crónico. b. +LSHUWULJOLFHULGHPLD Aum ento de los triglicéridos es relativam ente frecuente en pancreatitis aguda. Sin em bargo, se puede considerar com o factor etiológico solo si su nivel es superior a 1000 m g/ dl. 4. ³,$752*(1,$ : a. &35(&RODQJLR3DQFUHDWRJUDItD5HWUyJUDGD(QGRVFySLFDEl caso m ás frecuente. La pancreatitis aguda es la com plicación de 1-3% de CPRE diagnóstica o terapéutica. A pesar de evitar todos los factores técnicos conocidos, se logra solo dism inuir la frecuencia y gravedad de esta com plicación, pero no se puede elim inarla com pletam ente. b. 3RVWRSHUDWRULD Com plicación rara, pero generalm ente grave. En la m ayoría de los casos se asocia con operaciones bilio-pancreáticas o gástricas, pero tam bién con cirugía de corazón. Es decir, los factores responsables no son obligatoriam ente ligados a la técnica quirúrgica. c. 0HGLFDPHQWRV se aceptan tres categorías: 1. DVRFLDFLyQSRVLEOH cuando hay algún otro factor, que puede causar pancreatitis. 2. DVRFLDFLyQSUREDEOH cuando no hay otra causa posible 3. DVRFLDFLyQGHPRVWUDGDGHILQLWLYD adem ás de ser el único factor sospechoso, la reiniciación de la droga produce recaída, se reproduce la pancreatitis generalm ente después de un tratam iento significativam ente m ás corto. 5. $120$/,$6&21*(1,7$6'(/3$1&5($6 a. 3iQFUHDV GLYLVXP la anom alía m ás frecuente: no hay com unicación entre los conductos Wirsung y Santorini. Parte dom inante de la secreción pancreática es drenada por el conducto Santorini por la papila m enor, lo 9

10 que puede traducirse en una presión intrapancreática elevada y producir pancreatitis recurrente. Sin em bargo, aunque la anom alía es frecuente (aproxim adam ente 5% de la población sana), el páncreas se enferm a solo en la m inoría de los casos. b. 3iQFUHDVDQXODU la cabeza del páncreas rodea al duodeno, causando trastornos del vaciam iento gástrico, úlceras duodenales, obstrucción biliar parcial y raram ente pancreatitis aguda o crónica. 7DEOD'URJDVTXHSXHGHQSURGXFLUSDQFUHDWLWLV '(02675$'2 352%$%/( 326,%/( Azatioprina L- asparaginasa Salicilatos Hidroclorotiazida Chlortalidon Anfetam ina Estrogenos Esteroides Cim etidina Acido valproico Sulfasalazina I NH Furosem ida Procainam ida Morfina Tetraciclina Enalapril Rifam picina Toxina de escorpion Fam otidina Codeina Doxiciclina I buprofeno Mesalazina Sulindaco 10

11 6. De los otros factores asociados el WXPRU del páncreas causa pancreatitis por m ecanism o obstructivo la pancreatitis aguda en estos casos puede ser la prim era manifestación del tum or. La LVTXHPLD raram ente es factor único en la pancreatitis aguda, pero trastornos de la m icrocirculación tienen gran im portancia en la evolución m ás grave. 9,',$*1267,&2 1. &8$'52&/,1,&2 a. 'RORU DEGRPLQDO El síntom a m ás frecuente, dom inante de la pancreatitis aguda, presente en m ás de 95% de los pacientes. El dolor se localiza generalm ente en el hem iabdom en superior, con frecuencia se irradia hacia la espalda, típicam ente en form a de cinturón. No es de tipo cólico, casi perm anente, se intensifica al com er. b. 9yPLWRV presentes en el 75% de los casos, generalm ente vóm itos biliosos, recurrentes, sin alivio de las m olestias después. c. $QRUH[LD: en la gran m ayoría de los casos. d. ËOHRSDUDOtWLFR: m eteorism o, hinchazón, inhabilidad de expulsar gases 50-60% de los casos, particularm ente acentuado en form as graves. e. )LHEUH : En el período inicial la pancreatitis puede presentarse con fiebre, que generalm ente no es m uy alta, de corta duración. Si la fiebre es séptica, dura varios días y aum enta, lo m ás probable es que su causa sea otra condición asociada (p.ej.: colangitis). El cuadro clínico no es típico en pancreatitis aguda: perm ite sospechar el diagnóstico, pero varias otras patologías pueden presentar sintom atología m uy sim ilar. (;$0(1 ),6,&2: Los hallazgos no perm iten confirm ar el diagnóstico. Generalm ente se encuentra un abdom en m uy sensible difusam ente, con predom inio en el hem iabdom en superior, sin encontrar abdom en en tabla. El m eteorism o con frecuencia no perm ite encontrar m atidez hepática percutiéndola en la línea m edioclavicular (m am ilar), pero sí, en la línea axilar 3RUFRQVLJXLHQWHHQ WRGRV ORVFDVRVFRQVRVSHFKD GH DEGRPHQDJXGR VH GHEH EXVFDU OD PDWLGH] KHSiWLFD HQ OD OtQHD D[LODU Los ruidos hidroaereos están dism inuidos o ausentes. Los signos Cullen, Mayo-Robson son 11

12 poco frecuentes, su ausencia no descarta el diagnóstico de pancreatitis. Se puede observar ictericia leve, taquicardia, polipnea, hipotensión, encontrar derram e pleural izquierdo signos generales de gravedad del paciente o de las com plicaciones. Resum iendo SDFLHQWH FRQ LQWHQVR GRORU YLVLEOHPHQWH FRPSURPHWLGRJUDYHVLQHQFRQWUDUVHPLRORJtDGHDEGRPHQTXLU~UJLFR /$%25$725,2 D 0pWRGRVGLDJQyVWLFRV (Q]LPDV SDQFUHiWLFDV VpULFDV las enzim as que en circunstancias norm ales se vacían por los conductos hacia el duodeno, se reabsorben en la circulación. Por consiguiente, se encuentra una alza de ellas en el suero, (tam bién en la orina). La am ilasa, lipasa y tripsina aum enta significativam ente. En la práctica clínica, una alza de la lipasem ia a > 3 veces o de am ilasem ia > 4 veces tiene sensibilidad y especificidad alta. La m edición de estas m ism as enzim as en la orina o la determ inación de tripsina sérica no m ej ora la certeza diagnóstica. Es im portante enfatizar, que o el valor num érico de estas enzim as no da inform ación de la gravedad de la pancreatitis. o el nivel de am bas enzim as dism inuye rápidam ente: la am ilasem ia es frecuentem ente norm al ya en el día 3-4 de la evolución, la lipasem ia queda elevada por m ás largo tiem po. o la elevación de la am ilasem ia se observa en m últiples otras enferm edades, entre ellas en cuadros agudos im portantes en el diagnóstico diferencial. 3HSWLGR GH $FWLYDFLyQ GH 7ULSVLQyJHQR 7$3 3URWHLQD $VRFLDGD D 3DQFUHDWLWLV 3$3: La m edición de TAP ya es accesible en form a com ercial, podría ayudar en el diagnóstico precoz. La PAP - si fuera factible sería no solam ente de valor diagnóstico, tam bién de valor pronóstico. b. 0pWRGRV SURQyVWLFRV: No se ha encontrado un m étodo ideal, que perm ita identificar precozm ente a los pacientes con probable evolución com plicada y los con una probable evolución benigna, recuperación 12

13 rápida. La alza de SURWHtQD&UHDFWLYD3&5\GHODLQWHUOHXTXLQD,/serían m arcadores pronósticos, los 2 últim os inespecíficos. F ([iphqhvjhqhudohvhem ogram a, electrólitos, parám etros de función renal, análisis de gases, glicem ia: todos estos caracterizan la gravedad del cuadro, ayudan a detectar eventuales com plicaciones ext rapancr eát icas. G 'LDJQyVWLFRHWLROyJLFR 1. SUXHEDVKHSiWLFDVla alza rápida de 6*276*37 > 3 veces del valor norm al es de alta sensibilidad en detectar la presencia de cálculos obstructivos. La bilirrubina, y sobre todo las fosfatasas alcalinas aum entan m ás tardíam ente. 2. SHUILOOLStGLFRWULJOLFpULGRV> 1000 m g/ dl está considerado com o causa de pancreatitis 3. &DOFHPLD 4.,0$*(1(6± a. 5DGLRJUDItDDEGRPHQVLPSOH\GHWyUD[antes de la introducción de ultrasonido en el diagnóstico, solo podíam os obtener inform ación m orfológica indirecta de la pancreatitis aguda: se observó asa centinela intestinal, raram ente calcificación intrapancreática, com o evidencia de pancreatitis crónica, aum ento del arco duodenal, com presión en el duodeno o en el estóm ago; derram e pleural, elevación de diafragm a, etc. Actualm ente la radiografía sim ple m ás bien la del tórax es útil, frecuentem ente indispensable en el diagnóstico diferencial, para descartar la presencia de aire subdiafragm ática, m ientras la radiografía del abdom en sim ple sirve para descartar un íleo m ecánico. b. (FRWRPRJUDItD DEGRPLQDO Fue el prim er m étodo que perm itía visualizar el parénquim a pancreático. Sin em bargo, por el m eteorism o en la pancreatitis aguda no se observa el páncreas en 30-40% de los casos. Sus ventajas son: o Detección de colecciones líquidas o Dem ostración de colelitiasis, evaluación de vía biliar 13

14 o Exam en no-invasivo, sin riesgo, barato, portátil, se puede repetir aún en UTI, sin lim itaciones. c. 7$&±7RPRJUDItD$[LDO&RPSXWDGD±actualm ente es el m étodo de elección para el diagnóstico diferencial, adem ás, de gran valor pronóstico. Se ve claram ente el parénquim a y conducto del páncreas, se puede evaluar edem a, necrosis intra- y extrapancreática y su extensión. Am pliam ente utilizada la clasificación original de Balthazar, m odificada posteriorm ente por el m ism o autor (ver tabla). El puntaje final obtenido (0-10 puntos) m uestra una buena correlación con el pronóstico. Adem ás, si se detecta aire en la área necrótica, esto com prueba indirectam ente la presencia de bacterias, es decir, se establece el diagnóstico de necrosis infectada. La realización de TAC abdom inal en pancreatitis aguda es ~WLO o En los casos JUDYHV, generalm ente GHVSXpVGHKRUDV de evolución, para evaluar la gravedad, extensión de necrosis (realizandola m ás precozm ente, el proceso necrótico todavía esta en evolución, por lo tanto, se subestim a la gravedad del cuadro). o En casos de GXGD GLDJQyVWLFD, la realización de TAC abdom inal puede ser XUJHQWH, para establecer el diagnóstico de la pancreatitis y no para la evaluación de su gravedad; adem ás, se puede descartar o confirm ar otra patología abdom inal. o Durante la HYROXFLyQ en cualquier m om ento, cuando hay un FDPELR FOtQLFR deterioro que hace sospechar una com plicación local. o Para JXLDUSXQFLyQSHUFXWiQHD diagnóstica o terapéutica. o Puede ser útil aunque raram ente necesario en pancreatitis aguda biliar leve, cuando la dem ostración de ausencia de un daño m orfológico significativo de páncreas perm ite resolver precozm ente la patología biliar, clínicam ente dom inante. /DVOLPLWDFLRQHVde TAC son: o I rradiación 14

15 o Medio de contraste endovenoso prohibido en insuficiencia renal. o Baja sensibilidad en detectar patología biliar d. 5HVRQDQFLD 1XFOHDU 0DJQpWLFD &RODQJLRUHVRQDQFLD El exam en podría dem ostrar prácticam ente todas las alteraciones del parénquim a al igual, que la TAC, adem ás, al com plem entar con colangioresonancia, su sensibilidad a dem ostrar la presencia de cálculo en la vía biliar es superior a cualquier otro m étodo non-invasivo. Podría ser el m étodo del futuro próxim o en la actualidad, en la realidad cotidiana de los hospitales Chilenos, es prácticam ente inaccesible para los casos agudos, graves. 5. ',$*1267,&2 ',)(5(1&,$/: Varias enferm edades abdom inales producen un cuadro sim ilar a la pancreatitis aguda. La duda principal en el diagnóstico difer encial: (VXQDEGRPHQTXLU~UJLFRRQR" Aunque las consecuencias en casos individuales no siem pre son inm ediatos, evidentes, la laparotom ía exploradora innecesaria es de alto riesgo en pancreatitis aguda: la infección de un tejido necrótico previam ente estéril ocurre en 30-50% de los casos, deteriorando dram áticam ente el pronóstico del enferm o, alargando la hospitalización, triplicando la m ortalidad. Por otra parte, retrasar la operación de una patología quirúrgica, tam bién trae consecuencias fatales. Los pasos a seguir en el diagnóstico diferencial: 1. Realizar los exám enes de laboratorio pertinentes en el diagnóstico de la pancreatitis aguda, solicitar enzim as pancreáticas lo m ás precozm ente posible. Lim itante: hiperam ilasem ia frecuente en otros cuadros abdom inales. 2. Descartar patología quirúrgica el exam en físico es de gran valor (abdom en en tabla y Blum berg solo excepcional, m atidez hepática presente); Radiografía de tórax para descartar aire libre subdiafragm ática, y de abdom en sim ple para descartar íleo. 3. Si todavía no queda claro el diagnóstico, ecotom ografía abdom inal ayuda en dem ostrar patología biliar, apendicitis, patología ginecológica, renal, etc., pero en los casos difíciles la realización de TAC abdom inal puede ser indispensable: puede 15

16 com probar el com prom iso pancreático (cuadro clínico grave prácticam ente nunca Balthazar A), o al contrario, dem ostrar páncreas norm al y enferm edad sea quirúrgica o no - de otro órgano abdom inal. Tabla 3. Causas extrapancreáticas de hiperam ilasem ia Enferm edades de glándulas salivares I nfecciones (parotiditis) Cálculo obstrucción del conducto Úlcera duodenal activa, perforación I squem ia m esentérica Í leo m ecánico Apendicitis Enferm edades ginecológicas Quistes o tum or de ovario Em barazo extrauterino Tum or o inflam ación de próstata Enferm edades renales, nefrolitiasis Tabla 4. Clasificación de hallazgos de TAC según Balthazar Grado Hallazgos Puntaje $ 3iQFUHDVQRUPDO % $XPHQWRGHWDPDxRIRFDORGLIXVR & 3iQFUHDVDQRUPDOFRQLQIODPDFLyQ SHULSDQFUHiWLFD ' FROHFFLyQLQWUDRH[WUDSDQFUHiWLFD ( RPiVFROHFFLRQHV\RJDVUHWURSHULWRQHDO Puntaje de necrosis con TAC con contraste 16

17 Necrosis % de páncreas ±! Puntaje Puntaje total es la sum a de los dos, de 0 %DOWKD]DU$VLQQHFURVLV) a 10 ( QHFURVLV!GHSiQFUHDV 9,,(67,0$&,Ï1'(*5$9('$' La gran m ayoría de las pancreatitis agudas corresponden a una enferm edad leve, autolim itada, que no requiere otra terapia que no interferir con el proceso de autoreparación del organism o. Según las estadísticas internacionales, solo DSUR[LPDGDPHQWHGHORVFDVRVVRQJUDYHVFRQQHFURVLV\IDOODRUJiQLFD P~OWLSOH VLQ HPEDUJR GH ORV FDVRV IDWDOHV YLHQH GH HVWH JUXSR PLQRULWDULRUna vez que el diagnóstico de pancreatitis aguda queda establecido, es de gran im portancia práctica poder evaluar la gravedad del cuadro, sus potenciales com plicaciones, las cuáles repercuten en la conducta terapéutica. Se establecieron m últiples sistem as de puntaj e, entre ellos lo m ás aceptable actualm ente es el sistem a $3$&+(,,, utilizado am pliam ente en las unidades de tratam iento intensivo, independiente de la enferm edad de base. Previam ente se usó el sistem a de 5DQVRQ, cuya desventaja es que se puede obtener una inform ación evaluable solo después de 48 horas. El sistem a m ás sim ple evalúa ausencia o presencia de una o m ás FRPSOLFDFLRQHVH[WUDSDQFUHiWLFDV. Aunque existen varios m étodos de laboratorio que ayudan en la estim ación de la gravedad (leucocitosis con desviación izquierda, PCR; PAP, procalcitonina), ninguno de ellos es suficientem ente sensible y específico. La im portancia de 7$&DEGRPLQDO se describió previam ente. 'HVGHHOSXQWRGHYLVWDFOtQLFRODREVHUYDFLyQHVWULFWDGHOSDFLHQWHVX FRQWUROIUHFXHQWHGDHOPHMRUUHVXOWDGRDOWHUDFLRQHVHQODIUHFXHQFLDFDUGLDFD \ HQ OD SUHVLyQ DUWHULDO VHxDODQ FRPSOLFDFLRQHV FDUGLRYDVFXODUHV SROLSQHD HV OD SULPHUD PDQLIHVWDFLyQ GH 6'5$ PLHQWUDV OD GLVPLQXFLyQ GH OD GLXUHVLV 17

18 VHxDOD OD LQVXILFLHQFLD UHQDO /RV FDVRV SRWHQFLDOPHQWH JUDYHV UHTXLHUHQ KRVSLWDOL]DFLyQHQXQLGDGGHFXLGDGRVLQWHQVLYRV 9,,,75$7$0,(172 /DEDVHLQGLVFXWLEOHGHOWUDWDPLHQWRGHODSDQFUHDWLWLVDJXGDHV o FRQWURO GHO GRORU \ QDXVHDV GHVGH HVSDVPROtWLFRV \ DQDOJpVLFRVWUDGLFLRQDOHVKDVWD3HWLGLQD)HQWDQLO o DSRUWH KLGURHOHFWUROtWLFR DGHFXDGR FRQ VXHUR ILVLROyJLFR JOXFRVDOLQD FRQWURODQGR OD FRPSRVLFLyQ HOHFWUROtWLFDDGHFXDGDPHQWH o ³SDQFUHDWLFUHVW QRHVWLPXODUHOSiQFUHDVVHJXLGRSRU GLHWDHVWULFWDGHYDULDEOHGXUDFLyQ (QORVFDVRVOHYHV (casi 80% en las estadísticas internacionales, 40-45% en las estadísticas nacionales), estas m edidas perm iten la recuperación de la pancreatitis, solo quedaría establecer la etiología y resolverla, para evitar la recurrencia del cuadro. (Q ORV FDVRV JUDYHV hay un gran avance, que perm itió dism inuir la m ortalidad de la pancreatitis aguda en form a significativa, y llegar a un valor de < 10% desde un valor historico de 60-80%.. Se establecieron criterios m ás definidos: o LQGLFDFLRQHVGHLQWHUYHQFLRQHVTXLU~UJLFDV o LQGLFDFLRQHVGHLQWHUYHQFLRQHVHQGRVFySLFDV\SHUFXWiQHDV o PpWRGRVGHQXWULFLyQ o WUDWDPLHQWRSURILOiFWLFRFRQDQWLELyWLFRV o HPSOHRGHDUVHQDOFRPSOHWRGHODPHGLFLQDLQWHQVLYDTXHQRVH GLVFXWH HQ HVWH FDStWXOR TXH KD VLGR SUREDEOHPHQWH HO IDFWRU PiVLPSRUWDQWHHQODPHMRUtDGHUHVXOWDGRVFOtQLFRV,QGLFDFLRQHVTXLU~UJLFDVHQSDQFUHDWLWLVDJXGD La pancr eat it is aguda fue considerada com o HQIHUPHGDGTXLU~UJLFDXQRV DxRV DWUiV, luego el péndulo llegó a su otro extrem o: la pancreatitis aguda se consideró com o FRQWUDLQGLFDFLyQDEVROXWDSDUDLQWHUYHQFLRQHVTXLU~UJLFDV. Sin em bargo, en los años 60-70, resurgió nuevam ente la cirugía aguda en esta enferm edad, realizando SDQFUHDWHFWRPtDV WRWDOHV DJXGDV H[WLUSDFLyQ GH iuhdv 18

19 QHFUyWLFDVQHFURVHFWRPtD, logrando dism inuir la m ortalidad de esta cuadro grave de un supuesto casi 100% (no existía control) hasta 35-40%. Una de las indicaciones m ás aceptadas de esta época fue la ausencia de m ejoría del paciente a pesar de un tratam iento intensivo adecuado de horas. El m étodo m ás aceptado fue la ODSDURWRPtD FRQWHQLGD DVHRV TXLU~UJLFRV UHLWHUDGRV para rem over el tej ido necrótico. Sin em bargo, se evidenciaron los siguientes hechos: No hay estudio random izado, controlado, que podría haber dem ostrado m ejores resultados después de la cirugía precoz La mortalidad, el pronóstico en la pancreatitis necrótica es directam ente dependiente de la presencia o ausencia de infección (Gram - > Gram + ) de la necrosis. Mientras m ás tardía es la cirugía, m ejores son sus resultados. La QHFURVLV HVWpULO no requiere resolución quirúrgica, el tratam iento conservador es suficiente en la inm ensa m ayoría de los casos. Más aún, la cirugía en necrosis estéril en vez de producir alguna m ej oría - causa infección del tejido necrótico en una proporción no despreciable, aum entando la m orbi-m ortalidad. La QHFURVLV LQIHFWDGD solo excepcionalm ente m ejora sin su rem oción, su m ortalidad es m uy alta con tratam iento conservador. La necrosis infectada dem ostrada sigue siendo una indicación absoluta de un tratam iento invasivo, en prim er lugar quirúrgico. Sin em bargo, ya aparecieron alternativas de drenaje percutáneo y/ o endoscópico, accesibles en algunos centros para casos seleccionados. En la actualidad, la cirugía debe ser considerada com o prim era opción para el tratam iento de la necrosis infectada en la gran m ayoría de los hospitales, con la condición que la infección de la necrosis se com prueba con aspiración por aguj a fina y exam en bacteriológico directo + posterior cultivo. Hay que tener en cuenta tam bién, que la infección de la necrosis casi nunca ocurre antes del 7º-10º día de la evolución. Por otra parte, la colecistectom ía laparoscópica en pancreatitis biliar es perfectam ente factible sin un riesgo elevado, antes que el paciente sea dado de alta, para evitar recurrencia rápida de la pancreatitis. Las indicaciones indiscutibles de la cirugía según las fases de la evolución de la pancreatitis son las siguientes: 19

20 &LUXJtD SUHFR]: solo aceptada la laparoscopia exploradora por duda diagnóstica, que debe ocurrir excepcionalm ente &LUXJtDDODVVHPDQDV: necrosis infectada, com probada. &LUXJtD!ž VHPDQD: resolución de com plicaciones (pseudoquistes, sobre todo infectados, abscesos). Si no hay infección, se pueden postergar las intervenciones, los pseudoquistes no com plicados se resuelven espontáneam ente en 40-50% de los casos, aunque esta resolución puede requerir 4-6 m eses. &LUXJtD ELOLDU: la patología biliar idealm ente se resuelva antes que el/ la paciente sea dado de alta.,qglfdflrqhvghlqwhuyhqflrqhvhqgrvfrslfdv&35( La pancreatitis aguda fue considerada com o contraindicación absoluta de la CPRE, hasta el inicio de los años 80, cuando el grupo de Neoptolem os dem ostró su factibilidad segura en pancreatitis aguda. La CPRE no tiene rol en el diagnóstico de la pancreatitis aguda, pero si en el tratam iento de la pancreatitis biliar. Después de algunos estudios grandes, la discusión no esta cerrada, pero la opinión dom inante es la siguiente: CPRE es IDFWLEOHHQFXDOTXLHUIDVH de la pancreatitis aguda, independiente de su etiología. Sin em bargo, en un estudio m ulticéntrico, aunque m uy criticado, encontraron un aum ento de com plicaciones pulm onares en el grupo de los enferm os, donde se realizó CPRE urgente. Estos resultados enfatizan la necesidad de estar alerta, de no realizar CPRE sin indicación clara. CPRE QR DSRUWD QDGD en el tratam iento de pancreatitis QR ELOLDU, por consiguiente, es aconsejable HYLWDUOD. /DUHVROXFLyQGHODREVWUXFFLyQELOLDU, extracción de cálculo im pactado en la papila, r esuelv e la colangit is asociada, PHMRUD OD SDQFUHDWLWLV DJXGD ELOLDU JUDYH\HVGHXUJHQFLD No se puede decidir todavía, en form a categórica, la indicación de CPRE en pancreatitis biliar leve, o en casos graves sin signos de obstrucción biliar (el cálculo ya pasó o esta en el colédoco, lejos de la papila). Los m étodos sencillos para decidir presencia o ausencia de un cálculo obstructivo en el colédoco, son las pruebas hepáticas y la ecotom ografía abdom inal. Un gran alza 20

21 de transam inasas parece ser la m ej or señal del cálculo coledociano obstructivo: si esta alza se m antiene, el cálculo probablem ente sigue presente, m ientras que la dism inución rápida de SGOT y SGPT apunta a un paso espontáneo del cálculo a través de la papila. En el futuro, la colangioresonancia puede ser un procedim iento diagnóstico decisivo, tam bién en este sentido. La sensibilidad diagnóstica de endosonografía es aún superior, pero se trata de un m étodo algo invasivo, caro, disponible solo en m ayores centros. 7DEOD,QGLFDFLRQHV GH &35( SDSLORWRPtD HQ SDQFUHDWLWLV DJXGD ELOLDU JUDYH Decisión en función de resultados de parám etros sencillos (bilirrubina, transam inasas y ecotom ografía abdom inal). %LOLUUXELQD > 5 m g/ dl 6*276*37 > 3 x norm al (FRWRPRJUDItD Colédoco > 10 m m Cálculo v isible si o no 3UREDELOLGDG $OWD GH REVWUXFWLYD FROHGRFROLWLDVL V (5&3 8UJHQWH ÒWLO Diferida Sólo evita com plicaciones biliares Dificultada por com presión duodenal 1 5 m g/ dl 1-3 x norm al 6-10 m m si o no,qwhuphgld QRREVWUXFWLYD 'LVFXWLEOH Útil según evolución clínica < 1 m g/ dl 1-2 x norm al < 6m m no %DMD QRREVWUXFWLYD,Q~WLO Antes de colecistectom ía diferida, según indicaciones clásicas 21

22 7UDWDPLHQWRDQWLELyWLFRHQSDQFUHDWLWLVDJXGD ƒ La pancreatitis es una inflam ación del páncreas, no es una enferm edad bacteriana. Con esta lógica, se consideró innecesario un tratam iento antibiótico profiláctico en todos los casos de pancreatitis, reservando los antibióticos solo para las infecciones m anifiestas, donde la indicación de ellos ha sido indiscutible. No se logró dem ostrar ningún beneficio de antibióticos profilácticos en la pancreatitis aguda. Sin em bargo, la m orbi-m ortalidad de la pancreatitis aguda depende en prim er lugar de la presencia de la necrosis, luego, de su infección. Por consiguiente, el prim er objetivo del t rat am ient o de la pancreat it is aguda grav e, generalm ent e con necr osis, es OD SUHYHQFLyQGHODLQIHFFLyQ Una de las posibilidades para la prevención de la infección es un tratam iento antibiótico profiláctico.. El m ecanism o de la infección no esta totalm ente aclarado, pero la m ayor ía de las bact er ias que colonizan el t ej ido necr ót ico, pr ov ienen de la IORUD LQWHVWLQDO. Adem ás, la infección de la necrosis por Gram -negativos es m ucho m ás grave que por Gram -positivos. Dificulta aún m ás el tratam iento el hecho, que la circulación de la necrosis esta m uy dism inuida, por lo tanto, pocos antibióticos alcanzan una concentración eficiente. Se realizaron m últiples estudios controlados nuevam ente con diferentes antibióticos preventivos, logrando dem ostrar beneficio im portante con I m ipenem, m enor con Ciprofloxacino y Metronidazol (antibióticos con m uy buena llegada al páncreas y vía biliar). Sin em bargo, el uso de estos antibióticos m uy potentes favorece la resistencia, la infección por hongos, y deja al m édico con m uy poca opción, si a pesar del tratam iento preventivo se desarrolla una infección. Parece una alternativa válida el uso profiláctico de Cefalosporinas de tercera generación, junto con otras m edidas para la prevención de la infección. Una vez que la necrosis esta infectada, el antibiótico se elige según el hallazgo bacteriológico, y el tejido necrótico infectado debe ser rem ovido.,qglfdflrqhvfodudvghdqwlelywlfrsuhyhqwlyr 3DQFUHDWLWLV DJXGD JUDYH FRQ QHFURVLV H[WHQVD LQGHSHQGLHQWHPHQWHGHVXHWLRORJtD 3DQFUHDWLWLVDJXGDELOLDUFOtQLFDPHQWHJUDYH 22

23 7RGRVORVFDVRVGRQGHVHGHFLGHUHDOL]DU&35( 1R VH GHPRVWUy EHQHILFLR DOJXQR HQ SDQFUHDWLWLV DJXGD OHYH LQGHSHQGLHQWHPHQWHGHVXHWLRORJtD 1XWULFLyQHQSDQFUHDWLWLVDJXGD El rol de la nutrición en la terapia ha sufrido tam bién grandes cam bios en los últ im os años. Es indiscut ible, que los enferm os con SDQFUHDWLWLV DJXGD OHYH no requieren de un aporte nutricional especial, pueden volver a una dieta oral dentro de pocos días. Sin em bargo, es generalm ente aceptada la necesidad de aporte nutricional en una enferm edad grave, larga, con un estado catabólico y la SDQFUHDWLWLVDJXGDJUDYH tam poco es una excepción. El cam ino m ás utilizado hasta los últim os años ha sido la QXWULFLyQ SDUHQWHUDO WRWDO 137. La desventaja de la NPT es, que tiene sus com plicaciones conocidas, es cara y adem ás, al no entrar alim entos en el tubo digestivo, se produce rápidam ente una atrofia de la m ucosa intestinal con perm eabilidad aum entada y m ayor posibilidad de translocación bacteriana, infección de la necrosis. En la fase aguda precoz, las nauseas y el dolor im posibilitan la nutrición oral en la m ayoría de los casos. Adem ás, se ha considerado contraindicado el uso del tubo digestivo para nutrición en pancreatitis, m ientras la inflam ación este activa. Resultados experim entales dem ostraron, que la secreción pancreática es prácticam ente cero en esta fase aguda, no responde a ninguna estim ulación. Por otra parte, si los alim entos entran directam ente en el yeyuno, por una sonda distal del ángulo de Treitz, se liberan factores inhibidores de la secreción pancreática, y la estim ulación es m ínim a o no existente. El argum ento decisivo, que la QXWULFLyQ HQWHUDO evita la atrofia intestinal y la translocación bacteriana consecutiva, es un factor im portante en la prevención de la infección. (QFRQFOXVLyQ, la pancreatitis leve no requiere ningún tipo de nutrición. En los casos graves, desde la fase m uy precoz, se intenta iniciar una nutrición enteral por una sonda distal del Treitz lim itado solo por presencia de íleo paralítico. Si la NE no perm ite el aporte suficiente, se puede com plem entar con NPT. 23

24 %,%/,2*5$),$ 1. Balthazar E., Robinson D., Megibow A., Ranson J.: Acute pancreatitis: Value of CT in establishing prognosis. Radiology. 1990; 174: Bradley E.: A clinically based classification system for acute pancreatitis. Sum m ary of thei nternational Sym posium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Septem ber Arch Surg. 1993; 128: Beltrán C., Berger Z., Biagini L., Galvez S., Watkins G.: Consenso nacional sobre diagnóstico y tratam iento de la pancreatitis aguda. Rev.Chilena de Medicina I ntensiva 2001; 16: Petrov MS, van Santvoort HC, Besselink MGH et al: Early Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography Versus Conservative Managem ent in Acute Biliary Pancreatitis Without Cholangitis. A Meta-Analysis of Random ized Trials. Ann Surg 2008; 247: Marik P, Zaloga GP: Meta-analysis of parenteral nutrition versus enteral nutrition in patients with acute pancreatitis BMJ 2004; 328: Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zim m erm an JE.: APACHE I I : a severity of disease classification system. Crit Care Med 1985; 13 : McClave S., Spain D., Snider H.: Nutritional m anagem ent in acute and chronic pancreatitis. Gastroenterol. Clin. North Am 1998; 27: Neoptolem os J., Carr-Locke D., London N.; Controlled trial of urgent ERCP and endoscopic sphincterotom y versus conservative treatm ent for acute pancreatitis due to gallstones. Lancet 1988; 2 (8618): Ranson JH, Rifkind KM, Turner JW.: Prognostic signs and nonoperative peritoneal lavage in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 1976; 143 : Werner J, Hartwig W., Büchler MW: Antibiotic prophylaxis: An ongoing controversy in the treatm ent of severe acute pancreatitis. Scand J Gastroenterol 2007; 42: