Química Clínica JTP Clelia Innocente

Transcripción

1 Química Clínica JTP Clelia Innocente

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3 CRITERIOS DIAGNOSTICOS Tokyo 2010 Dolor abdominal agudo y sensibilidad con localización en el hemiabdomen superior. Aumento en los niveles de enzimas pancreáticas en sangre u orina. Hallazgos sugestivos de pancreatitis por imagen (US, TC, RM) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL de otras patologías que causan dolor abdominal súbito localizado en hemiabdomen superior Recomendación A

4 CRITERIO CLINICO P.A.R. P.C.R. Edad de comienzo Mayor a 50 años Menor a 45 años Sexo H menor o igual a M H mucho mayor a M Causa principal Colelitiasis Alcoholismo

5 SINTOMAS Dolor abdominal (90-95%) Náuseas, vómitos (70-75%) Distensión abdominal, Meteorismo EXPLORACION FISICA Taquicardia Hipotensión Fiebre Signos pulmonares, de peritonitis, de shock Ictericia Derrame pleural

6 CAUSAS: Alcoholismo crónico (30%) Ingesta copiosa de grasas, proteínas y alcohol Colelitiasis (40%) Embarazo (tercer trimestre), Puerperio Infecciones (paperas, hepatitis, salmonelosis, parasitosis) Medicamentos (esteroides, tiazidas, sulfas, citostáticos, anticonceptivos) Obstrucción del conducto (estenosis, obstrucción duodenal, carcinoma periampollar) Stress Trastornos vasculares, Traumatismos, Intervenciones quirúrgicas, CPRE Trastornos metabólicos (HiperTG >500, Hiperparatiroidismo) Sin causa conocida: Idiopáticas (20%)

7 ETIOLOGIA: Factores causales de daño acinar (mcs protectores/act protasa-anti) Activación tripsina Activación kalicreína edema, inflamación Activación quimotripsina edema, daño vascular Activación elastasa daño vascular, hemorragia Activación fosfolipasa A2 necrosis, coagulación Activación lipasa necrosis grasa

8 PANCREATITIS AGUDA Proceso inflamatorio agudo del páncreas con involucramiento variable de otros tejidos regionales o sistemas remotos CRITERIOS PARA CLASIFICAR PA SEVERA Manifestaciones Clínicas (irritación peritoneal, ausencia de peristalsis) Ranson > 3, APACHE > 8 Falla Orgánica Necrosis Pancreática Más de 3cm de Páncreas sin captación de contraste o > 30% de la glándula Necrosis de grasa peri pancreática

9 Según la severidad del cuadro: LEVE (80%) cuadro inflamatorio < 3 criterios de Ranson SEVERA (20%) necrosis con complicaciones sistémicas: Sepsis Sindrome de distrés respiratorio (SDRA) Insuficiencia renal Fallo multiorgánico, shock Otras > 3 criterios de Ranson

10 SEVERA (20%) necrosis con complicaciones locales: Exudados Absceso Necrosis Seudoquiste Otras: Ascitis (GASA < 1,1 g/dl) > 3 criterios de Ranson

11 Según el tipo de lesión y daño estructural: EDEMATOSA INTERSTICIAL NECROTIZANTE (focal o difusa) NECROSIS INFECTADA (mortalidad 34 40%) NECROSIS ESTERIL (mortalidad 10%)

12 DIAGNOSTICO DE LABORATORIO Amilasa > 3 veces límite superior normal Lipasa (es la más útil Recomendación A) > 3 veces límite superior normal Tripsina Elastasa

13 Inicio del aumento Pico del aumento Normalización Método cinético Amilasa en suero 2 6 hs hs 3 5 días h/ 200 UI/l (37ºC) Amilasa en orina (ajustar ph 7) hs Según diuresis 4 7 días h/800 UI/l (O esp. - 30ºC) h/1000 UI/l (O 24 hs - 30ºC) Lipasa en suero 6 hs 2 6 días días h/160 UI/l (37ºC)

14 Sensibilidad al ingreso

15 Falsos (+) en la determinación de amilasemia Enfermedades pancreáticas Trastornos no pancreáticos Otros trastornos abdominales Pancreatitis crónica Insuficiencia/litiasis renal Colecistitis Traumatismo pancreático Cáncer de páncreas Lesión de las glándulas salivales - Parotiditis Cáncer de pulmón, esófago, mama, ovario Macroamilasemia Quemaduras Embarazo Embarazo ectópico roto Traumatismo cerebral Litiasis del colédoco Ulcera perforada Obstrucción o Infarto intestinal Peritonitis Aneurisma de aorta Hepatopatía crónica Apendicitis aguda

16 Falsos (-) en la determinación de amilasemia Tiempo de obtención de la muestra Pancreatitis crónica como trastorno subyacente Hipertrigliceridemia

17 Falsos (+) en la determinación de lipaasemia Patología biliar aguda Ulcera perforada Obstrucción intestinal Trombosis mesentérica Apendicitis aguda

18 AMILASA TOTAL AMILASA PANCREATICA LIPASA SENSIBILIDAD S ESPECIFICIDAD E VALOR PRED PBA (+) VPPP VALOR PRED PBA (-) VPPN % % % 70% Influenciado por el nivel de corte 40-97% Influenciado por el nivel de corte 99% Por arriba del límite normal 15-72% 50-96% 90% % % %

19 la leucocitosis puede sugerir inflamación, infección; un hematocrito >47% puede sugerir pancreatitis necrotizante (tercer espacio lleva a la hemoconcentración). valores aumentados de GOT, GPT, FAL y bilirrubina sugieren colecistopancreatitis. valores patológicos pueden determinar la etiología o complicaciones de la pancreatitis (hipocalcemia, resultante de la saponificación de las grasas en el retroperitoneo). disfunción pancreática endocrina, insuficiencia renal, hipoxemia en un paciente taquipneico (debida tanto irritación diafragmática como a síndrome de distress respiratorio).

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21 PRONOSTICO Sistemas de puntaje multifactoriales RANSON Glasgow (grupo Imrie) APACHE II POP-SCORE (>sensibilidad, recolección variables en 24 hs, no validado prospectivamente) Técnicas de imagen (TAC dinámica con contraste) Marcadores bioquímicos PCR Péptido activado del tripsinógeno (TAP) Elastasa PMN Interleuquina 6 FNT Fosfolipasa A2 Antiproteasas

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26 Escala POP-SCORE para identificar pancreatitis aguda severa. La puntuación es de A mayor puntuación correlaciona con mayor mortalidad32 Edad (años) TAM (mmhg) PaO2/FiO2 ph arterial Urea (mg/dl) Calcio(mg/dL)

27 Ventajas Realización temprana (ingreso) Monitorización continua (curso clínico) Limitaciones Disponibilidad analítica Clasificación Marcadores de necrosis (methemalbúmina, ribonucleasa) Marcadores de activación proteásica (TAP) Marcadores de respuesta inflamatoria (E-PMN,PCR,Il6,PLA2, PCT)

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30 PCR hs (72 96 hs) 150 mg/l TAP hs EIA (orina) Elastasa-PMN hs (Elevación previa a signos clínicos de gravedad) 250 µg/l

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34 DIAGNOSTICO DE LABORATORIO Pruebas funcionales directas (Test de Secretina) Pruebas reflejas (Prueba de Lundh) Pruebas funcionales indirectas Determinación directa de enzimas Quimotripsina en heces (Pep-PNA) Determinación indirecta de enzimas Lipasa en heces (Van de Kamer, Esteatocrito) Quimotripsina en orina (Prueba del BT-PABA) Esterasa en orina (Prueba del Pancreolauryl)