Enfermedades del páncreas, vesícula y vía biliar

Transcripción

1 Enfermedades del páncreas, vesícula y vía biliar Santos Santolaria Unidad de Gastroenterología y Hepatología Hospital San Jorge Huesca Enfermedades del páncreas, vesícula y vía biliar Aproximación a la patología biliar Litiasis biliar o colelitiasis Colelitiasis sintomática: Cólico biliar Colelitiasis complicada Colecistitis aguda Ictericia obstructiva Colangitis aguda Ileo biliar Pancreatitis aguda y sus complicaciones. Pancreatitis crónica Manifestaciones clínicas Complicaciones Unidad de Gastroenterología y Hepatología

2 Litiasis biliar o colelitiasis Bilis ml /día Composición Acidos biliares (67%) Fosfolipidos (22%)(lecitina) Proteínas (4,5%) Colesterol (4%) Colesterol (80%) Bilirrubina (0,3%) Disminución ácidos biliares Disminución fosfolipidos Cálculos biliares Aumento colesterol Bilirrubina (20%) Estasis vesícula biliar (negro) Infecciones bacterianas (pardo)

3 Litiasis biliar: Factores de riesgo Colesterol Pigmentario negro Pigmentario pardo Composición Monohidrato colesterol Sales de calcio Glucoproteínas Polímeros bilirrubinato Monómeros biirrubinato Colesterol Sales ácidos grasos Factores riesgo Edad Mujer Estrógenos, embarazo Diabetes Obesidad Hipertrigliceridemia Ayuno prolongado Adelgazamiento rápido Enfermedad ileal Fibrosis quística Hemólisis crónica Cirrosis hepática Régimen rico en proteínas Infecciones biliares Cuerpos extraños Régimen bajo en proteínas Litiasis biliar: Magnitud del problema Entidad frecuente (10-15%) Asintomática en la mayoría de los casos (80%) Síntomas (cólico biliar) Riesgo anual de inicio de los síntomas 1-4% Incidencia anual de complicaciones 1-2% Probabilidad de recurrencia 2 años 65% Probabilidad de colecistitis a los 10 años 10%

4 Litiasis biliar: síntomas y complicaciones Colico biliar Colecistitis aguda Ictericia obstructiva Colangitis aguda Pancreatitis aguda Ileo biliar Colelitiasis asintomática Hallazgo casual en una ecografía realizada por otra causa No precisa tratamiento ni seguimiento clínico NO indicación de colecistectomía

5 Enfermedades del páncreas, vesícula y vía biliar Aproximación a la patología biliar Litiasis biliar o colelitiasis Colelitiasis sintomática: Cólico biliar Colelitiasis complicada Colecistitis aguda Ictericia obstructiva Colangitis aguda Ileo biliar Pancreatitis aguda y sus complicaciones. Pancreatitis crónica Manifestaciones clínicas Complicaciones Unidad de Gastroenterología y Hepatología Colelitiasis sintomática: Cólico biliar Obstrucción temporal c. cístico Dolor abdominal Gran intensidad Epigastrio hipocondrio derecho Irradiación a region escapular u hombro derecho Sudoración, nauseas, vómitos Duración 4-6 horas

6 Colelitiasis sintomática: Cólico biliar Diagnostico Rx simple Visualización litiasis radiopacas Ecografía abdominal Prueba diagnostica de elección Imagen hiperecogenica con sombra acústica posterior Colelitiasis sintomática: Cólico biliar Tratamiento AINE Alivio del dolor Menos riesgo colecistitis Colecistectomía electiva 1º laparoscopia abierta

7 Colelitiasis complicada: Colecistitis aguda Obstrucción prolongada conducto cistico Distensión Isquemia, necrosis, infección Dolor abdominal = cólico biliar + Hipersensibilidad en hipocondrio dcho Signos de respuesta inflamatoria (fiebre) Dolor abdominal puede estar ausente en ancianos o diabéticos Colelitiasis complicada: Colecistitis aguda Diagnostico Analítica Signos de respuesta inflamatoria Leucocitosis, VSG, PCR Ecografía Prueba diagnostica de elección Litiasis Engrosamiento pared vesicular Hipersensibilidad

8 Colelitiasis complicada: Colecistitis Tratamiento Colecistectomía precoz (< 7 días) 1º laparoscopia Abierta Tratamiento médico soporte Reposo digestivo Fluidoterapia Analgesia (AINE) Profilaxis antibiótica Colelitiasis complicada: Colecistitis aguda Colecistitis aguda grave (15-20%) CA gangrenosa (7,6%) Empiema o hidrops vesicular (6,3%) Perforación (3,3%) Absceso Peritonitis biliar

9 Colelitiasis complicada: Colecistitis aguda Colecistitis aguda grave Riesgo de Sepsis / SRIS Presencia de al menos 2 de los siguientes: 1.Temperatura > 38º 2.Frecuencia cardiaca > 90 x 3.Frec respiratoria > 20 rpm 4.Leucocitosis > Sepsis grave / MODS Deterioro nivel de conciencia Insuficiencia respiratoria Hipotensión Insuficiencia renal Hiperbilirrubinemia Leucocopenia / trombopenia Hemorragia digestiva Escalas e índices Gravedad: APACHE II, SAPS, POSSUM Grado de disfunción orgánica: SOFA, MODS, LOD... Colelitiasis complicada: Colecistitis aguda Colecistitis aguda grave Factores de riesgo asociados Historia medica Edad > 75 años Diabetes Enf. Cardiovascular Inmunodeficiencia Síntomas y signos Fiebre > 38,5º Taquicardia Hipotensión Taquipnea Deterioro nivel conciencia Signos de peritonitis Laboratorio Leucocitosis > I Renal Acidosis metabólica

10 Colelitiasis complicada: Colecistitis aguda Colecistitis aguda Monitorización estrecha Tª, TA, FC Diuresis Nivel de conciencia Diagnostico precoz colecistitis aguda grave ASA I o II Colecistectomía urgente ASA III o IV Colecistostomia urgente Confirmación pruebas imagen (TC abdominal) Caso clínico (1) Paciente varón de 75 años: HTA, Diabetes mellitus insulinodependiente, Hipercolesterolemia ACV isquemico parietooccipital izdo Neumonía Pólipos adenomatosos en colon ERGE IQ: Hernia discal lumbar Tratamiento: Plavix; karvea; cardyl; omeprazol Motivo de ingreso Deterioro del estado general de tres días de evolución, junto con sensación nauseosa y vómitos Fiebre precedida de escalofríos en las horas previas

11 Caso clínico (2) Exploración física: Consciente, orientado, somnoliento Tª 37,9ºC; FC 95x ; TA 11/7; Sequedad piel y mucosas Abdomen: Blando, depresible, doloroso de forma difusa. Murphy (-). Ausencia de signos de irritación peritoneal. Peristaltismo disminuido Analítica Hemograma: leucocitos (91,9% neutrófilos) Bioquímica: Glucosa 305 mg/dl; Urea/creatinina 74/2,10 mg/dl; Bilirrubina 1,7 mg/dl; ALT/AST normales; ALP/GGT normales; Amilasa normal; Albumina 3,2 mg/dl; iones normales Coagulación: Act protrombina 91%; fibrinogeno 814 mg/dl Caso clínico (2) Paciente 74 años con diabetes mellitus insulinodependiente Deterioro del estado general con vómitos Signos de respuesta inflamatoria Fiebre (37,8ºC) Leucocitosis (neutrófilos 91.9%) Elevación de fibrinógeno (814 mg/dl) Ausencia de dolor e hipersensibilidad abdominal

12 Caso clínico (3) Ecografía abdominal: Imagen densa en lecho vesicular con sombra acústica posterior inespecífica Diagnostico de sospecha: Colecistitis aguda Tratamiento conservador: Reposo digestivo, reposición hidroelectrolítica, antibioterapia (piperacilina-tazobactam) Caso clínico (4) A las 12 horas: Persiste fiebre Hipotensión (TA 9/5) Deterioro de la función renal (urea/creatinina 94/3 mg/dl) Acidosis metabólica Colecistectomía urgente Colecistitis gangrenosa Sepsis grave con síndrome de disfunción multiorgánica Clostridium perfringens en hemocultivos

13 Colecistitis alitiasica 10% colecistitis Pacientes críticos Sepsis Inmunosupresión Politraumatismos Grandes quemados Ventilación mecánica Alta mortalidad Colecistostomia urgente Infecciosa fiebre tifoidea, leptospirosis, fiebre Q ) Colelitiasis complicada: Colecistitis Resumen Dolor abdominal + sensibilidad hipocondrio derecho + fiebre El dolor abdominal puede estar ausente Tratamiento médico de soporte Indicación de colecistectomía precoz 15-20% colecistitis aguda grave Sepsis grave disfunción orgánica Detección precoz (monitorización Tª, TA, FC, diuresis, nivel conciencia) Colecistectomía colecistostomía urgente

14 Colelitiasis complicada: Colangitis aguda Ictericia obstructiva Obstrucción prolongada del colédoco Colangitis aguda Cuando se asocian signos y síntomas de infección Dolor abdominal = cólico biliar Ictericia o colestasis Fiebre y/o signos de respuesta inflamatoria sistémica Taquicardia, taquipnea Leucocitosis, VSG, PCR Colelitiasis complicada: Colangitis aguda Triada de Charcot Dolor abdominal Fiebre ictericia Pentasa de Reynolds Además confusión mental e hipotensión Indica colangitis supurativa grave

15 Colelitiasis complicada: Colangitis aguda Diagnostico Analítica: Colestasis, citolisis, leucocitosis, VSG, PCR,... Ecografía abdominal Prueba diagnostica de elección Dilatación de vías biliares TC abdominal Diagnostico de lesiones en páncreas RMN pancreato- biliar Localización obstrucción biliar En caso de duda diagnostica Colelitiasis complicada: Colangitis aguda Tratamiento Tratamiento médico de soporte Reposo digestivo Fluidoterapia Analgesia Antibioterapia Drenaje biliar (CPRE) Esfinterotomía endoscópica Extracción de cálculos Colocación de prótesis

16 Colelitiasis complicada: Colangitis aguda Colangitis aguda grave Sepsis / SRIS Presencia de al menos 2 de los siguientes: 1.Temperatura > 38º 2.Frecuencia cardiaca > 90 x 3.Frec respiratoria > 20 rpm 4.Leucocitosis > Sepsis grave / MODS Deterioro nivel de conciencia Insuficiencia respiratoria Hipotensión Insuficiencia renal Hiperbilirrubinemia Leucocopenia / trombopenia Hemorragia digestiva Colelitiasis complicada: Colangitis aguda Colangitis aguda grave Factores de riesgo asociados Historia medica Edad > 75 años Diabetes Enf. Cardiovascular Inmunodeficiencia Síntomas y signos Fiebre > 38,5º Taquicardia Hipotensión Taquipnea Deterioro nivel conciencia Laboratorio Leucocitosis > I Renal Acidosis metabólica Drenaje biliar urgente (CPRE o cirugía)

17 Colelitiasis complicada: Colangitis aguda Colangitis aguda grave Drenaje biliar urgente Colelitiasis complicada: Ileo biliar Colecistitis crónica Fistula colecistoduodenal Paso calculo gran tamaño a I.Delgado Obstrucción I.Delgado: Tratamiento quirúrgico

18 Pancreatitis aguda Pancreatitis aguda Causas más frecuentes (80%) Litiasis biliar Abuso de alcohol Clínicamente Dolor abdominal Aparición brusca Epigastrio Irradiado a espalda Sudoración profusa Nauseas, vómitos Elevación Ez. Pancreáticas Amilasa Lipasa

19 Pancreatitis aguda Diagnostico Dolor abdominal compatible Amilasa-lipasa (x2-3 veces) Ecografía Dx litiasis biliar La presencia de gas interfiere visualización páncreas TC abdominal Prueba de elección Permite visualizar páncreas y afectación extrapancreatica (colecciones) Pancreatitis aguda Formas clínicas Pancreatitis aguda leve Mínima disfunción pancreática Evolución favorable Pancreatitis aguda grave (necrotizante) Se asocia a disfunción orgánica y/o complicaciones locales Seudoquiste Necrosis pancreatica Absceso pancreatico Elevada morbilidad y mortalidad (25-30%)

20 Pancreatitis aguda Complicaciones locales Pseudoquiste Colección líquida delimitada por una pared de tejido fibroso o granulación Necrosis Tejido pancreático no viable Ausencia captación contraste en TC Absceso Colección de pus con pared definida dentro o cerca del páncreas Pancreatitis aguda Factores predictivos de gravedad Importante identificar de un modo precoz una PA grave Marcadores pronósticos Factores clínicos Sistemas multifactoriales o multiparamétricos Criterios Ranson Escala APACHE II (UCI) Sistema SOFA (Disfunción orgánica) Parámetros biológicos: PCR, péptido activador tripsinógeno Pruebas de imagen (TC abdominal) Valor predictivo positivo < 60%

21 Pancreatitis aguda Factores predictivos de gravedad Práctica clínica: cuándo sospechar una pancreatitis grave? Edad avanzada, obesidad, pluripatología Dolor abdominal refractario a la analgesia Signos que sugieren tercer espacio: Oliguria, hemoconcentración, elevación urea Derrame pleural en RxTorax Signos de disfunción orgánica Oliguria Hipotensión, taquicardia Taquipnea, hipoxemia Confusión mental Pancreatitis aguda Factores predictivos de gravedad Monitorización hemodinámica en primeras horas Tª, TA, FC y diuresis cada 6 horas Analítica urgente cada 24 horas Sospecha de pancreatitis aguda grave Valorar traslado a UVI Vía central Monitorización presión venosa central (PVC) Aporte de líquidos según PVC

22 Pancreatitis aguda Tratamiento general Reposo digestivo Fluidoterapia Analgesia Profilaxis trombosis venosa profunda (heparina sc) Alimentación oral, si no existe dolor abdominal y peristaltismo (+) Pancreatitis aguda grave UVI Soporte nutricional (nutrición enteral por sonda nasoyeyunal) Profilaxis antibiótica? Pancreatitis aguda Tratamiento complicaciones Pseudoquiste Controles periódicos Drenaje solo si: Sintomas Compresión organos vecinos Seudoaneurisma Infección Drenaje quirúrgico o endoscópico

23 Pancreatitis aguda Tratamiento complicaciones Necrosis Observación Sospecha necrosis infectada PAAF cultivo Imipenem PAAF (+) necrosectomía quirúrgica o endoscopica Absceso Drenaje quirúrgico, endoscópico o percutaneo Pancreatitis crónica Enfermedad inflamatoria crónica del páncreas Cambios histopatológicos y morfológicos Insuficiencia pancreatica endocrina y exocrina

24 Pancreatitis crónica Etiología (TIGAR-O) Toxico-metabólica Alcohol Hipercalcemia Idiopática Genetica Fibrosis quistica Autoinmune Recidivante Obstructiva Causa más frecuente Pancreatitis crónica Manifestaciones clínicas Dolor abdominal Epigastrio, aparición postprandial, irradiado a espalda Dispepsia, hinchazón abdominal Diarrea crónica con esteatorrea Manifestación tardía (requiere perdida > 90%) Hiperglucemia (2ª a insuficiencia pancreatica endocrina) Perdida de peso

25 Pancreatitis crónica Diagnóstico Sospecha clínica Pruebas función pancreática Pruebas de imagen TC abdominal RMN pancreatica Ultrasonografía endoscópica Calcificaciones Estenosis y dilataciones en los conductos pancreaticos Alteraciones parenquima Quistes Pancreatitis crónica Tratamiento 1. Tratamiento del dolor 1. Abstención absoluta alcohol (eficaz en hasta un 50%) 2. Dieta pobre en grasas 3. Analgesia escalonada 1. Analgesicos no opiaceos 2. Tramadol 3. Opiaceos (morfina, fentanilo, etc) 4. Bloqueo plexo celiaco mediante inyección percútanea o guiada por ecoendoscopia de etanol o corticoides 5. Antioxidantes?

26 Pancreatitis crónica Tratamiento 1. Insuficiencia pancreática exocrina 1. Dieta pobre en grasas 2. Trigliceridos de cadena media 3. Preparados enzimáticos (lipasa) 4. Diarrea refractaria 1. Añadir inhibidor bomba protones 2. Tratamiento empírico sobrecrecimiento bacteriano 5. Suplementos nutrición enteral? Pancreatitis crónica Complicaciones Carcinoma de páncreas Riesgo 2% a los 10 años y 4% a los 20 años Abstención alcohol y tabaco Control analítico y ecografía anual Ultrasonografía endoscópica cada 2-3 años Especialmente en PC hereditaria Pseudoquiste Observación Drenaje quirúrgico o endoscopico si sintomas o complicaciones

27 Colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE) Colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE) Exploración endoscópico radiológica Diagnostico y tratamiento enfermedades via biliar y pancreas Esfinterotomía endoscópica Extracción de cálculos Drenaje via biliar (prótesis) Sala de radiología Duración minutos Sedoanalgesia o sedación profunda

28 Colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE) Indicaciones Sospecha de coledocolitiasis Ictericia obstructiva Colangitis aguda Pancreatitis aguda biliar Previa a colecistectomía laparoscópica Sospecha estenosis neoplásica via biliar (ca pancreas, ampuloma, colangiocarcinoma) Complicaciones post-colecistectomía Otras Fugas o fistulas biliares Estenosis postquirúrgica de la vía biliar Complicaciones pancreatitis crónica (estenosis, litiasis, etc) Colangiopancreatografía por RMN si la indicación es únicamente diagnostica Colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE) Complicaciones Procedimiento endoscópico complejo con complicaciones (5-6%) y mortalidad (0,5%) Pancreatitis aguda (2-7%) Pancreatitis aguda leve (90%) con resolución en 2-3 días Hemorragia digestiva (0,7-2%) Hematoquecia o melena Resolución endoscópica Colangitis aguda (< 1%) Perforación intestinal (< 1%) Importante diagnostico precoz Tratamiento médico conservador

29 Colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE) Protocolo previo a la exploración Estudio coagulación reciente Act. Protrombina > 60% Plaquetas > Suspender antiagregantes (7 días) y anticoagulación (3 días Consentimiento informado Vía venosa en brazo derecho Ayunas 6 horas previas Fluidoterapia Antibioterapia a criterio médico (Tazocel 4 gr iv/6 h) Colangitis aguda Obstrucción biliar (bilirrubina > 5 mg/dl) Colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE) Protocolo post-exploración Reposo en cama Dieta absoluta durante 6 horas y/o si existe dolor/disconfort abdominal Analgesia si dolor Constantes / 2 horas Hipotensión, taquicardia, fiebre Dolor abdominal refractario a analgesia Melena o hematoquecia Avisar medico de guardia