PANCREATITIS AGUDA EN EL NIÑO

Transcripción

1 PANCREATITIS AGUDA EN EL NIÑO Ignacio Tapia P Internado de Pediatría Universidad de La Frontera Hospital Hernán Henríquez Aravena

2 DEFINICIÓN Enfermedad inflamatoria originada por activación, liberación intersticial y autodigestión del páncreas exocrino por sus propias enzimas Constituye una entidad poco frecuente en niños, aunque algunos estudios sugieren un aumento en el numero de casos por año En los niños corresponde a un cuadro leve con un excelente pronostico De curso autolimitado con una baja mortalidad

3 ETIOLOGÍA A diferencia de los adultos, en los niños las causas de pancreatitis aguda son muy diversas: Traumática: responsable del 20%, pudiendo ser trauma cerrado o abierto Infecciosa: 15%, de causa viral principalmente, por virus de parotiditis, sarampión, epstein barr, CMV entre otros. Bacteriales como E. coli, Mycoplasma, Salmonella y hongos como cryptospotidium Fármacos y toxinas: 13%, Acido Valproico, Paracetamol, salicilatos, citotóxicos, tiazidas, furosemida, eritromicina, sulfonamidas y ultimamente se han agregado los corticoides

4 Asociada a obstrucción biliar: Congenita o adquirida (litiasis, quistes de coledoco, pancreas divisum) Hereditaria: En casos de PA familiar, mutación del gen del tripsinógeno Enfermedades sistémicas: Fibrosis Quística, SHU, enfermedad de Kawasaki, síndrome de Reye, Schöenlein Henoch, EEI, LES, hiperparatiroidismo Metabólicas: deficit a1-antitripsina, hipercalcemia, hiperlipidemia Idiopática en el 20 a 30% de los casos

5 CLASIFICACIÓN Desde 1992 se utiliza la clasificación de Atlanta para unificar criterios: Pancreatitis Aguda Leve: Edema intersticial del páncreas y mínima repercusión sistémica Pancreatitis Aguda Grave: Se asocia a falla orgánica y/o complicaciones locales como necrosis, pseudoquistes, o abscesos. Generalmente consecuencia de necrosis pancreatica Necrosis: localizadas o difusas, generalmente asociada a la grasa peripancreatica Colecciones líquidas agudas

6 Pseudoquiste: formacion de densidad líquida con pared de tejido fibroso o granulatorio, que aparece a las 4 semanas de inicio del cuadro. Corresponde a la complicación mas frecuente en niños cursando con PA grave (10-17%) Absceso pancreático

7 FISIOPATOLOGÍA Proceso de autodigestión por activación precoz de las proenzimas que activan las enzimas digestivas dentro del páncreas Se ignora el mecanismo de secuencia de reacciones enzimáticas Hay evidencia que se inicia en las celulas acinares, cuyo gradiente de Ca a traves de la membrana plasmática desencadenaría la liberación de enzimas desde el polo apical Se produce activación del tripsinogeno que provoca edema intersticial con necrosis de grasa peripancreática con una posterior intensa necrosis de la grasa intra y peripancreática con posterior necrosis del parenquima

8 CLÍNICA En niños suele ser muy variable, pudiendo ir desde un leve dolor abdominal hasta compromiso sistémico Los signos mas frecuentes: Dolor abdominal de inicio súbito o progresivo Irradiación al dorso en un 10-30% Vómitos persistentes y/o nauseas Fiebre Resistencia muscular Ruidos hidroaéreos disminuidos En la PA grave podemos encontrar derrame pleural, ascitis, shock, SDR, CID

9 ESTUDIO Enzimas pancreáticas: la magnitud de su elevación no se correlaciona con la severidad ni duración del cuadro Para el diagnóstico se espera una elevación de 3 veces el valor normal Amilasa: 10-15% de los pacientes pueden tener niveles normales, con una sensibilidad de entre 80-90%, menor especificidad por elevación en otras patologías Lipasa: con una sensibilidad y especificidad cercana a un 95%, se mantiene elevada de 8 a 14 días mas que amilasa

10 IMÁGENES Ecografía abdominal: mala visualización del páncreas entre el 25 a 50% de los casos, puede aportar al diagnóstico inicial. Debe realizarse dentro de las primeras 48 horas y repetirla al menos una vez al menos que el estudio sea negativo. TAC: permite clasificar al evaluar la extensión del proceso inflamatorio y la existencia de necrosis. Tiene rendimiento entre el 3er y 10mo día de evolución ERCP: Debe realizarse en forma precoz cuando se

11 CRITERIOS DE GRAVEDAD Multiples criterios como APACHE II, Ranson y Glasgow. Estos criterios son elaborados con parámetros de adultos que no son aplicables a niños En el 2002 DeBanto realizó un score de gravedad para edad pediátrica demostrando una mayor sensibilidad que Ranson y Glasgow (70 vs 30%) Los resultados en el score de Debanto permiten establecer un pronóstico del cuadro, asignandole a cada parámetro evaluado un punto

12 SCORE DE DEBANTO Edad < 7 años Peso < 23 kg Leucocitos > LDH > 2000 UI/l al inicio Calcemia total a las 48h <8,3 mg/dl Albumina a las 48h <2,6 mg/dl BUN a las 48h > 5 mg/ dl Secuestro de líquido a

13 TRATAMIENTO Hospitalizar: ingreso a unidad crítica de cuidados intermedios o intensivos dependiendo de gravedad Asistencia Nutricional: PA Leve, no se ha demostrado beneficio de nutrición parenteral. Reposo pancreático, con reinicio de régimen líquido hidrocarbonado a las h de evolución, por boca o SNG PA Grave: privilegiar nutricion enteral precoz mediante SNY ya que no aumentaría la secreción pancreática, con aporte de fórmulas altas en proteinas y bajas en grasas.

14 Analgesia: Síntoma importante que debe asegurarse un buen manejo La SNG en caso de retención gástrica reduce el dolor Los opiaceos son altamente eficaces para el control del dolor pancreático, recordando que la petidina y metadona no producen espasmo del esfinter de oddi Se recomienda la petidina en dosis de 2mg/kg/ dosis cada 46 horas ev AINE si bien son efectivos, debido a sus complicaciones de su uso prolongado ocupa un lugar secundario

15 Profilaxis antibiótica: sin evidencia de beneficio en PA leve, por lo que no se recomienda en estos pacientes Pacientes con PA grave o con necrosis se denota una reducción de la mortalidad. Se recomienda de primera línea el uso de cefalosporinas de 3ra generación asociado a metronidazol y de segunda línea sulperazona asociado a metronidazol. En casos seleccionados se recomienda el uso de vancomicina o meropenem No esta recomendado el uso de Ceftriaxona por